Plas­tisch-chir­ur­gi­sche Ver­fah­ren zur Ver­bes­se­rung der Stumpfqualität

S. Salminger, J. A. Mayer, A. Sturma, K. D. Bergmeister, O. Riedl, O. C. Aszmann
Der prothetische Ersatz bei Amputationen der oberen Extremität hat in den letzten Jahren einen immer höheren Stellenwert erlangt. Die Steuerung myoelektrischer Armprothesen konnte mittels Einsatz selektiver Nerventransfers im Stumpfbereich deutlich verbessert werden; somit steigen auch die Anforderungen an den Stumpf bzw. die Stumpf-Prothesen-Verbindung stetig. Hier gilt es, sowohl chirurgisch als auch orthopädietechnisch eine stabile Verbindung zwischen Stumpf und Prothese zu schaffen, um eine optimale Prothesenfunktion zu ermöglichen. Im folgenden Beitrag werden verschiedene Konzepte der chirurgischen Stumpfoptimierung bei Amputationen an der oberen Extremität dargestellt.

Ein­lei­tung

Die Erwar­tun­gen und Ansprü­che an die pro­the­ti­sche Ver­sor­gung von Hand- oder Arm-Ampu­tier­ten stei­gen ste­tig, und somit erhö­hen sich auch die Anfor­de­run­gen an den Ampu­ta­ti­ons­stumpf 1. Die tech­ni­schen, aber auch die chir­ur­gi­schen Errun­gen­schaf­ten der letz­ten Jah­re haben vor allem die Schnitt­stel­le Mensch/Maschine opti­miert und somit die Pro­the­sen­funk­ti­on und damit auch die Akzep­tanz myo­elek­tri­scher Pro­the­sen erhöht 2 3.

Vor allem bei hohen Ampu­ta­tio­nen der obe­ren Extre­mi­tät ist eine sta­bi­le Pro­the­sen­an­bin­dung und gleich­zei­tig ein hoher Infor­ma­ti­ons­fluss für eine zufrie­den­stel­len­de pro­the­ti­sche Ver­sor­gung essen­ti­ell. Ist bei der trans­ra­dia­len Ampu­ta­ti­on mit adäqua­ter Stumpf­län­ge auf­grund der quer­ova­len Form und der meist reich­lich vor­han­de­nen intui­tiv steu­er­ba­ren Mus­ku­la­tur eine rota­ti­ons­sta­bi­le Anbin­dung und sinn­vol­le Pro­the­sen­steue­rung ver­hält­nis­mä­ßig ein­fach, so stellt z. B. die trans­hu­me­ra­le Ampu­ta­ti­on das the­ra­peu­ti­sche Team vor deut­lich grö­ße­re Her­aus­for­de­run­gen 4 5.

Nicht nur die Stumpf­län­ge, son­dern auch die Beschaf­fen­heit und die Qua­li­tät spie­len eine ent­schei­den­de Rol­le. Als Fol­ge trau­ma­ti­scher Ampu­ta­tio­nen kommt es häu­fig zu einer unzu­rei­chen­den Weich­teil­de­ckung, wes­halb ein Weich­teil­ver­schluss erst durch Kür­zung des Kno­chens oder z. B. Spalt­haut­trans­plan­ta­ti­on ermög­licht wer­den kann. Aller­dings ist für eine suf­fi­zi­en­te pro­the­ti­sche Ver­sor­gung trans­hu­me­ral Ampu­tier­ter eine Hume­rus­län­ge von etwa 50 % der nor­ma­len Län­ge akzep­ta­bel, 70 % wären opti­mal 6. Die feh­len­den Epi­kon­dy­len, aus­ge­nom­men Exar­ti­ku­la­ti­ons-Ampu­ta­tio­nen, füh­ren auf­grund der run­den Form des Ober­arm­kno­chens mit den umlie­gen­den Weich­tei­len meist zu einer rota­ti­ons­in­sta­bi­len Situa­ti­on, die selbst mit Schul­ter­gur­ten schwer aus­zu­glei­chen ist, ohne dem Pati­en­ten jeg­li­che Mobi­li­tät im Schul­ter­ge­lenk zu neh­men 7 8.

Bei hohen Ampu­ta­tio­nen – trans­hu­me­ral und glen­o­hu­me­ral – erhöht sich natur­ge­mäß die Anzahl der zu erset­zen­den Gelen­ke bei gleich­zei­tig deut­lich gerin­ge­rer Anzahl an ver­schie­de­nen Mus­kel­si­gna­len im Ver­gleich zu trans­ra­di­al Ampu­tier­ten. Des Wei­te­ren sind die vor­han­de­nen Mus­kel­si­gna­le zum Groß­teil nicht intui­tiv steu­er­bar. Dies führt unwei­ger­lich zu einer schlech­te­ren Akzep­tanz der Pro­the­sen auf die­sen hohen Amputationsniveaus.

Im fol­gen­den Bei­trag wer­den ver­schie­de­ne Kon­zep­te der chir­ur­gi­schen Stump­f­op­ti­mie­rung dar­ge­stellt, um die genann­ten Pro­ble­me und Limi­ta­tio­nen spe­zi­ell bei hohen Ampu­ta­tio­nen der obe­ren Extre­mi­tät zu verbessern.

Selek­ti­ve Ner­ven­trans­fers zur Opti­mie­rung der Prothesensteuerung

Die kon­ven­tio­nel­le Steue­rung myo­elek­tri­scher Arm­pro­the­sen erfolgt über zwei Ober­flä­chen-Elek­tro­den, die über zwei getrennt inner­vier­te Mus­kel­grup­pen der ver­blie­be­nen Stumpf­mus­ku­la­tur ange­steu­ert wer­den. Bei Pati­en­ten mit trans­hu­me­ra­len Stümp­fen wer­den der M. biceps und tri­ceps, bei glen­o­hu­me­ra­len Stümp­fen meist der M. pec­to­ra­lis major und der M. latis­si­mus dor­si ver­wen­det. Die ver­schie­de­nen Steue­rungs­ebe­nen wie Hand, Hand­ge­lenk und Ellen­bo­gen wer­den durch Ko-Kon­trak­tio­nen die­ser Mus­keln ange­wählt und in der jewei­li­gen Ebe­ne mit den­sel­ben Mus­keln line­ar gesteu­ert 9. Die Schwie­rig­keit dabei ist, dass ein und die­sel­be „Bewe­gung“ mit ver­schie­de­nen Funk­tio­nen belegt ist und somit für den Pati­en­ten nur unter größt­mög­li­cher Kon­zen­tra­ti­on ein­setz­bar ist. Ein har­mo­ni­scher, dem natür­li­chen Bewe­gungs­mus­ter ent­spre­chen­der Bewe­gungs­ab­lauf ist mit die­sem Steue­rungs­me­cha­nis­mus nicht mög­lich, da eine simul­ta­ne Bewe­gung meh­re­rer pro­the­ti­scher Gelen­ke nicht durch­führ­bar ist 10.

Die von Kui­ken 11 vor­ge­stell­te Tech­nik der TMR-Ope­ra­ti­on (TMR = Tar­ge­ted Mus­cle Rein­ner­va­ti­on) führt zu einer wesent­li­chen Erwei­te­rung die­ser Steue­rungs­mög­lich­kei­ten. Bei die­ser Ope­ra­ti­on wer­den die Ner­ven, die vor­mals für die ver­schie­de­nen Hand- bzw. Arm­funk­tio­nen zustän­dig waren, im Wesent­li­chen N. radia­lis, N. medi­a­nus, N. ulnaris und bei glen­o­hu­me­ra­len Ampu­ta­tio­nen auch N. mus­cu­lo­cu­ta­neus, auf Mus­keläs­te der ver­blie­be­nen Mus­ku­la­tur im Stumpf­be­reich trans­fe­riert. Dadurch wer­den neue, kogni­tiv sinn­vol­le und somit intui­ti­ve neu­ro­mus­ku­lä­re Ein­hei­ten geschaf­fen, die als Impuls­ge­ber für die Steue­rung myo­elek­tri­scher Pro­the­sen die­nen kön­nen. Die Ziel­mus­keln kon­tra­hie­ren schließ­lich ent­spre­chend der Akti­vi­tät der trans­fe­rier­ten Ner­ven (Tab. 1 u. 2). Das dadurch gene­rier­te elek­tro­myo­gra­phi­sche Signal kann dann über trans­ku­ta­ne Elek­tro­den an die Pro­the­se wei­ter­ge­lei­tet wer­den. Auf die­se Wei­se ist eine har­mo­ni­sche, intui­ti­ve, dem natür­li­chen Bewe­gungs­mus­ter ent­spre­chen­de Steue­rung gewähr­leis­tet, ohne dass der Pati­ent zwi­schen den ein­zel­nen Bewe­gungs­ebe­nen wech­seln muss 12. Ziel die­ser TMR-Ope­ra­ti­on ist es, trans­hu­me­ral bzw. glen­o­hu­me­ral Ampu­tier­te mit bis zu sechs indi­vi­du­el­len und intui­ti­ven Mus­kel­si­gna­len aus­zu­stat­ten 13.

Vor­aus­set­zung für eine erfolg­rei­che TMR-Ope­ra­ti­on sind intak­te Mus­keln im Bereich des Ampu­ta­ti­ons­stump­fes und ein weit­ge­hend intak­tes pro­xi­ma­les Arm­ner­ven­ge­flecht. Um etwai­ge Vor­schä­di­gun­gen aus­zu­schlie­ßen, sind eine prä­ope­ra­ti­ve MRT-Unter­su­chung, hoch­auf­lö­sen­der Ultra­schall und bilan­zie­ren­de NLG und EMG des ver­blie­be­nen Arm­ner­ven­ge­flech­tes zu emp­feh­len. Post­ope­ra­tiv kann der Pati­ent die aus­ge­wähl­ten Mus­keln im Stumpf­be­reich auf­grund der not­wen­di­gen Dener­va­ti­on nicht ansteu­ern; somit ist die Steue­rung einer myo­elek­tri­schen Pro­the­se in der Zeit der Rein­ner­va­ti­on nur ein­ge­schränkt mög­lich. Etwa nach drei Mona­ten zei­gen sich meist die ers­ten Mus­kel­kon­trak­tio­nen der neu­en Signal­ge­ber. Abhän­gig von den ana­to­mi­schen Gege­ben­hei­ten und den not­wen­di­gen Rein­ner­va­ti­ons­stre­cken wird in den dar­auf­fol­gen­den Wochen und Mona­ten ein Signal nach dem ande­ren aktiv, bis nach ca. sechs bis neun Mona­ten alle (bis zu sechs) ver­schie­de­nen Mus­kel­si­gna­le im Stumpf­be­reich aktiv sind.

In die­sen Mona­ten ist neben klas­si­schem Hal­tungs- und Rumpf­sta­bi­li­sa­ti­ons­trai­ning ein kom­ple­xes Reha­bi­li­ta­ti­ons­pro­gramm not­wen­dig, um die ein­zel­nen Signa­le kogni­tiv exakt zu tren­nen und somit dem Pati­en­ten ein opti­ma­les Ergeb­nis zu ermög­li­chen 14. Im Rah­men des Signal­trai­nings wird mit einem eigens ent­wi­ckel­ten Bio­feed­back­sys­tem gear­bei­tet, mit dem auch ein vir­tu­el­ler Arm gesteu­ert wer­den kann. Sind alle zu erwar­ten­den Signa­le in guter Qua­li­tät und aus­rei­chen­der kogni­ti­ver Tren­nung vor­han­den, kann bei glen­o­hu­me­ral Ampu­tier­ten mit der ers­ten Pro­the­sen­an­pas­sung begon­nen wer­den. Bei trans­hu­me­ral Ampu­tier­ten kön­nen zu die­sem Zeit­punkt die rest­li­chen Signa­le in die Steue­rung der Pro­the­se inte­griert wer­den. In der Regel dau­ert die­ser Pro­zess der bio­ni­schen Rekon­struk­ti­on ca. ein Jahr nach TMR-Operation.

Selek­ti­ve Ner­ven­trans­fers zur Ver­bes­se­rung von Neurom- und Phantomschmerzen

Ein ein­zel­nes schmerz­haf­tes Neurom im Bereich des Ampu­ta­ti­ons­stump­fes kann das Tra­gen einer Pro­the­se für den Pati­en­ten unmög­lich machen und des Wei­te­ren auch zu einer beein­träch­ti­gen­den psy­cho­lo­gi­schen Belas­tungs­si­tua­ti­on füh­ren 15. Obwohl Odier bereits zu Beginn des 19. Jahr­hun­derts über das schmerz­haf­te Neurom berich­te­te 16, doku­men­tiert die Viel­zahl der in der Lite­ra­tur beschrie­be­nen Behand­lungs­mög­lich­kei­ten die Kom­ple­xi­tät und Kon­tro­ver­si­tät die­ses The­mas. Zur Behand­lung eines schmerz­haf­ten Neu­roms wur­den im Lau­fe des letz­ten Jahr­hun­derts zahl­rei­che chir­ur­gi­sche The­ra­pie­mög­lich­kei­ten beschrie­ben: ein­fa­che Resek­ti­on des Neu­roms, Koagu­la­ti­on, Gefrie­ren, che­mi­sche Ver­ät­zung, Ver­sie­ge­lung mit Sili­kon, Implan­ta­ti­on in den Kno­chen oder Mus­kel, Koap­t­ati­on mit sich selbst oder End-zu-End mit einem ande­ren Nerv, um nur eini­ge zu nen­nen 17 18 19 20 21. Das grund­le­gends­te Bedürf­nis eines Nervs besteht aller­dings aus einem funk­tio­nel­len End­ziel. Dies wird durch die eben genann­ten Metho­den miss­ach­tet. Dadurch kommt es meist zu einem Rezidiv.

Nach Durch­tren­nung eines peri­phe­ren Nervs suchen die rege­ne­rie­ren­den Axo­ne das dista­le Ner­ven­ende oder ein End­or­gan. Bleibt ihre Suche dabei aller­dings erfolg­los, kommt es am pro­xi­ma­len Stumpf des Nervs zur Aus­bil­dung eines Neu­roms. Falls die Axo­ne ein dista­les Ner­ven­ende vor­fin­den, rege­ne­rie­ren sie ent­lang die­ser. Somit führt eine End-zu-Seit- oder, wie im Fal­le der TMR-Ope­ra­ti­on, End-zu-End-Neu­ror­rha­phie des betrof­fe­nen pro­xi­ma­len Ner­ven­stump­fes an einen intak­ten sen­si­blen oder moto­ri­schen Nerv mit erhal­te­nem End­or­gan zur Zufrie­den­stel­lung des Nervs. Da Axo­ne ent­lang des koap­tier­ten Nervs rege­ne­rie­ren, wer­den eine erneu­te Neurom­bil­dung und somit auch schmerz­haf­te Sen­sa­tio­nen verhindert.

Bei hohen Ampu­ta­tio­nen der obe­ren Extre­mi­tät ist das chir­ur­gi­sche Vor­ge­hen ana­log der beschrie­be­nen TMR-Ope­ra­ti­on. Da auf­grund der Ampu­ta­ti­on der dista­le Ansatz der Ziel­mus­ku­la­tur ver­lo­ren gegan­gen ist, kann die­se kei­ne Gelenk­be­we­gung mehr aus­füh­ren, und die vor­han­de­ne Extre­mi­tä­ten­funk­ti­on wird durch die Neu­ro­to­mie im Zuge einer End-zu-End-Koap­t­ati­on nicht nega­tiv beein­flusst. Bestehen schmerz­haf­te Neu­ro­me bei wei­ter dista­len Ampu­ta­tio­nen mit erhal­te­ner Gelenk­ket­te, ist eine End-zu-Seit-Neu­ror­rha­phie durch­zu­füh­ren, um die Gelenk­mo­bi­li­tät nicht zu beein­flus­sen 22 23. Bei der End-zu-Seit-Neu­ror­rha­phie wird der betrof­fe­ne Nerv in sei­nem Ver­lauf an einer Stel­le durch­trennt, wo er leicht an einen benach­bar­ten Nerv anzu­la­gern ist. Für man­che Ner­ven mag das direkt im Bereich des Neu­roms selbst sein, für ande­re kann dies viel wei­ter pro­xi­mal sinn­voll sein. In jedem Fall soll­te die Naht­stel­le in einer mög­lichst gelenk­fer­nen Regi­on zu lie­gen kom­men, um bewe­gungs­in­du­zier­te Ver­la­ge­run­gen zu ver­mei­den. Die­se Ner­ven­ko­ap­t­atio­nen wer­den unter Lupen­ver­grö­ße­rung durchgeführt.

Das Phä­no­men des schmerz­haf­ten Phan­toms der Hand bzw. des Armes ist im Ver­gleich zu Neu­rom­schmer­zen noch deut­lich schwie­ri­ger zu ver­ste­hen und auch zu behan­deln. Auf­grund der feh­len­den Rück­mel­dung des ampu­tier­ten Kör­per­teils kre­iert das Gehirn ein meist schmerz­haf­tes Phan­tom der ver­lo­re­nen Extre­mi­tät 24. Die kli­ni­sche Erfah­rung mit die­sem Pati­en­ten­gut hat jedoch gezeigt, dass ein intui­tiv steu­er­ba­rer funk­tio­nel­ler pro­the­ti­scher Extre­mi­tä­ten­er­satz zu einer Reinte­gra­ti­on der Glied­ma­ße ins Kör­per­bild des Pati­en­ten führt und ähn­lich dem Prin­zip der Spie­gel­the­ra­pie zu einer deut­li­chen Schmerz­re­duk­ti­on füh­ren kann.

Bei der Behand­lung von Phan­tom­schmer­zen spielt auch der sozio­öko­no­mi­sche Hin­ter­grund eine beträcht­li­che Rol­le. Vie­le Pati­en­ten kön­nen auf­grund des Funk­ti­ons­ge­winns der Pro­the­se wie­der in den beruf­li­chen All­tag ein­stei­gen. Dies hat nicht nur einen sozia­len und wirt­schaft­li­chen Nut­zen, son­dern durch die Len­kung von Auf­merk­sam­keit und Kon­zen­tra­ti­on sicher­lich auch eine posi­ti­ve Aus­wir­kung auf den Phantomschmerz.

Weich­teil­erwei­te­rung im Stumpfbereich

Die Beschaf­fen­heit und vor allem die Län­ge des Ampu­ta­ti­ons­stump­fes spie­len eine ent­schei­den­de Rol­le für die opti­ma­le Anpas­sung eines Pro­the­sen­schaf­tes und somit für eine zufrie­den­stel­len­de Pro­the­sen­funk­ti­on. Auf­grund trau­ma­ti­scher Ampu­ta­tio­nen und im Zuge der Akut­ver­sor­gung oft feh­len­der Weich­teil­de­ckung wer­den vie­le Ober­arm­stümp­fe knö­chern gekürzt, um einen Weich­teil­ver­schluss zu ermög­li­chen. Für die suf­fi­zi­en­te pro­the­ti­sche Ver­sor­gung eines Ober­ar­mam­pu­tier­ten wäre aller­dings eine Hume­rus­län­ge von etwa 50 % akzep­ta­bel, 70 % wären opti­mal 25 26.

Bei die­sem Pati­en­ten­gut spie­len Ampu­ta­tio­nen im Kin­des- und Jugend­al­ter eine beson­de­re Rol­le. Die­se unter­schei­den sich von Ampu­ta­tio­nen Erwach­se­ner auf­grund der ste­ti­gen Ver­än­de­rung des Stump­fes in Län­ge und Brei­te. Auf­grund des oppo­si­tio­nel­len Wachs­tums ist bei Kin­dern vor allem bei trans­hu­me­ra­len Stümp­fen mit einer knö­cher­nen Durch­spie­ßung zu rech­nen 27. Die dro­hen­de Haut­per­fo­ra­ti­on hat trotz der bekann­ten Tech­ni­ken von Ernst Mar­quardt oft mehr­ma­li­ge Re-Ampu­ta­tio­nen zur Fol­ge, die wie­der­um zu einem kur­zen Stumpf und man­geln­der Sta­bi­li­tät der pro­the­ti­schen Ver­sor­gun­gen füh­ren kön­nen 28 29.

In den oben genann­ten Fäl­len mit adäqua­ter knö­cher­ner Län­ge, jedoch man­geln­den Weich­teil­ver­hält­nis­sen soll­te statt einer Rück­kür­zung eine Weich­teil­erwei­te­rung durch­ge­führt wer­den. Dies kann je nach den ana­to­mi­schen Gege­ben­hei­ten mit einem gestiel­ten oder aber auch frei­en Lap­pen erreicht wer­den. Hier bie­tet sich bei Ober­arm-Ampu­tier­ten ein an der A. und V. tho­r­a­codor­sa­lis gestiel­ter M.-latissimus-dorsi-Lappen zur Inte­gu­men­ter­wei­te­rung und Stumpf­de­ckung an (Abb. 1). Sel­bi­ges ist aller­dings auch mit diver­sen frei­en Lap­pen mög­lich. Um eine suf­fi­zi­en­te Weich­teil­de­ckung des Kno­chens zu gewähr­leis­ten, soll­ten aller­dings bevor­zugt Mus­kel­lap­pen ver­wen­det wer­den. Der Mus­kel des frei­en sowie des gestiel­ten Lap­pens kann in der Fol­ge auch als Ziel­mus­kel für Ner­ven­trans­fers im Rah­men der TMR-Ope­ra­ti­on her­an­ge­zo­gen wer­den. Somit kann ein wei­te­res Signal gewon­nen und die Mus­kela­tro­phie auf ein Mini­mum redu­ziert werden.

Win­kel­os­teo­to­mie

1974 ent­wi­ckel­ten Mar­quardt und Neff die Win­kel­os­teo­to­mie für trans­hu­me­ral ampu­tier­te Pati­en­ten 30. Das Ziel der Win­kel­os­teo­to­mie war einer­seits, das Län­gen­wachs­tum des Kno­chens und somit die Gefahr der Haut­per­fo­ra­ti­on bei Kin­dern und Jugend­li­chen zu redu­zie­ren, ande­rer­seits eine mög­lichst rota­ti­ons­sta­bi­le und zug­fes­te Stumpf-Pro­the­sen-Anbin­dung zu ermög­li­chen 31. Bei der Win­kel­os­teo­to­mie nach Mar­quardt wird aus der Hume­rus-Dia­phy­se fünf bis sie­ben Zen­ti­me­ter pro­xi­mal des knö­cher­nen Stump­fen­des ein Keil mit einem Win­kel von 70 bis 90 Grad ent­fernt, um das dista­le Hume­rus-Frag­ment annä­hernd recht­wink­lig zum pro­xi­ma­len Hume­rus durch eine Kno­chen­schrau­be oder einen Kir­sch­ner-Draht zu fixie­ren 32 (Abb. 2). Dadurch ent­steht ein kon­tu­rier­tes Stump­fen­de mit der Mög­lich­keit, mit­tels spe­zi­el­ler Schaft­tech­ni­ken eine sta­bi­le Anbin­dung der Pro­the­se ohne Schul­ter­gur­te zu schaf­fen. Durch die­se Metho­de kommt es aller­dings unwei­ger­lich zu einer Ver­kür­zung der Stumpf­län­ge. Die Win­kel­os­teo­to­mie soll­te des­halb nur bei lan­gen trans­hu­me­ra­len Stümp­fen zur Anwen­dung kom­men. Nach­un­ter­su­chun­gen haben aller­dings eine Gerad­stel­lung des Kno­chen­frag­ments bereits in den ers­ten 24 Mona­ten vor allem bei Pati­en­ten unter 16 Jah­ren gezeigt 33.

Ver­län­ge­rung eines kur­zen Oberarmstumpfes

Die pro­the­ti­sche Ver­sor­gung eines kur­zen Ober­arm­stump­fes mit über­schüs­si­gem Weich­teil­ge­we­be stellt eine Her­aus­for­de­rung für den Ortho­pä­die-Tech­ni­ker dar. Auf­grund des rotie­ren­den Weich­teil­man­tels, gerin­ger Haut­auf­la­ge­flä­che und der schlech­ten Hebel­ver­hält­nis­se bei kur­zen Ober­arm­stümp­fen führt dies meist zu nicht sehr zufrie­den­stel­len­den Ergeb­nis­sen. Eine rele­van­te Ver­län­ge­rung und Kon­tu­rie­rung des Ober­arm­stump­fes kann des­halb zu einer soli­de­ren Stumpf-Pro­the­sen-Ver­bin­dung bei­tra­gen, um somit das best­mög­li­che funk­tio­nel­le Ergeb­nis für den Pati­en­ten zu erzielen.

In den frü­hen 70er Jah­ren wur­den Dis­trak­ti­ons­sys­te­me ver­wen­det, die über einen län­ge­ren Zeit­raum einen Län­gen­ge­winn von bis zu 6 cm ermög­lich­ten 34. Die­ses Ver­fah­ren führ­te zwar zu einer Ver­län­ge­rung des Stump­fes, resul­tier­te aller­dings in einer für die pro­the­ti­sche Ver­sor­gung man­geln­den Weich­teil­de­ckung des Stump­fes. Wei­te­re Mög­lich­kei­ten der bio­lo­gi­schen Stumpf­ver­län­ge­rung sind zum Bei­spiel ein osteo­mus­ku­lo­ku­ta­ner Latis­smus-Lap­pen mit Mit­nah­me einer Rip­pe, der gestiel­te Ska­pu­la-Trans­fer, die freie Fibu­la-Trans­plan­ta­ti­on, aber auch die Allo­trans­plan­ta­ti­on von Lei­chen­kno­chen 35 36 37. Die Ver­wen­dung der Fibu­la als frei­es Kno­chen­trans­plan­tat ist auf­grund der Beschaf­fen­heit des Kno­chens in Län­ge und Form eine ver­läss­li­che Mög­lich­keit der Stumpf­ver­län­ge­rung mit gerin­ger Hebe­de­fekt­mor­bi­di­tät 38.

Die Trans­plan­ta­ti­on einer vasku­la­ri­sier­ten Fibu­la ist die Stan­dard­ope­ra­ti­on in der Plas­ti­schen Chir­ur­gie zur Über­brü­ckung aus­ge­dehn­ter Kno­chen­de­fek­te, die in Kom­bi­na­ti­on mit homo­lo­gen Kno­chen der Lei­che als Capan­na-Tech­nik bekannt ist 39. Die­se wird häu­fig bei Rekon­struk­tio­nen an der unte­ren Extre­mi­tät oder in modi­fi­zier­ter Form auch zur Stumpf­ver­län­ge­rung bei Ober­arm­stümp­fen ange­wandt. In die­sem Fall wird eine Ver­län­ge­rung mit­tels frei­er Fibu­la und homo­lo­gem dista­lem Tibia-Ende zur Stumpf­kon­tu­rie­rung durch­ge­führt. Die Fibu­la wird sowohl in den Hume­rus als auch in die Tibia ver­senkt, um eine opti­ma­le Vasku­la­ri­sie­rung des Lei­chen­kno­chens zu gewähr­leis­ten. Mit die­ser Metho­de kann ein Län­gen­ge­winn von etwa 6 bis 7 cm erzielt und ein epi­kon­dy­len­ähn­li­ches dista­les Stump­fen­de rekon­stru­iert wer­den (Abb. 3).

Osseo­in­te­gra­ti­on

Die aus der Zahn­heil­kun­de stam­men­de Metho­de der Osseo­in­te­gra­ti­on wird mitt­ler­wei­le auf ver­schie­de­nen Ampu­ta­ti­ons­hö­hen ange­wandt, um eine sta­bi­le Stumpf-Pro­the­sen-Ver­bin­dung zu errei­chen 40. Hier­bei wird über ein aus der Endo­pro­the­tik bekann­tes intra­me­dul­lär ein­ge­brach­tes Implan­tat mit dista­lem Haut­durch­tritt eine direk­te Ver­bin­dung zwi­schen Ober­arm­kno­chen und Pro­the­se geschaf­fen. Somit ist ein äuße­rer Schaft nur noch zur Plat­zie­rung der Elek­tro­den not­wen­dig, und es kann bei opti­ma­ler Sta­bi­li­tät der gesam­te Bewe­gungs­um­fang des Schul­ter­ge­lenks erhal­ten blei­ben 41 42.

Der not­wen­di­ge Haut­durch­tritt der Titan-Pro­the­se ist aller­dings natur­ge­mäß eine Ein­tritts­pfor­te für Bak­te­ri­en, und es besteht somit die kon­stan­te Gefahr der Implan­tat­in­fek­ti­on bzw. Infek­tio­nen der Haut und des umlie­gen­den Weich­teil­ge­we­bes. Selbst in Zen­tren mit jahr­zehn­te­lan­ger Erfah­rung wer­den Infek­ti­ons­ra­ten von bis zu 18 % in den ers­ten drei Jah­ren nach Implan­ta­ti­on berich­tet 43.

Auf­grund der hohen Infek­ti­ons­ge­fahr die­ser Implan­tat-Sys­te­me wur­den auch sub­ku­tan gele­ge­ne osseo­in­te­grier­te Implan­ta­te ent­wi­ckelt 44 45. Die­se haben das Ziel, die ver­lo­ren gegan­ge­nen Hume­rus-Kon­dy­len nach­zu­bil­den, um eine suf­fi­zi­en­te und rota­ti­ons­sta­bi­le Stumpf-Pro­the­sen-Ver­bin­dung zu schaf­fen. Die­se Sys­te­me kom­men zwar ohne Haut­durch­tritt aus, sind aber auf­grund des Weich­teils über dem Implan­tat in Bezug auf kon­stan­te Belas­tung limitiert.

Dis­kus­si­on

Die ste­ti­ge Wei­ter­ent­wick­lung im Bereich der Pro­the­tik stellt auch immer grö­ße­re Anfor­de­run­gen an die Stumpf-Pro­the­sen-Anbin­dung. Mit den dar­ge­stell­ten Metho­den und Kon­zep­ten zur chir­ur­gi­schen Stump­f­op­ti­mie­rung kann ein best­mög­li­cher pro­the­ti­scher Extre­mi­tä­ten­er­satz erreicht wer­den, um in wei­te­rer Fol­ge auch die Akzep­tanz myo­elek­tri­scher Pro­the­sen spe­zi­ell bei hohen Ampu­ta­tio­nen der obe­ren Extre­mi­tät zu stei­gern. Die ver­bes­ser­te Stumpf­qua­li­tät und dadurch sta­bi­le­re Pro­the­sen­an­bin­dung bei Ampu­ta­tio­nen an der obe­ren Extre­mi­tät ist eben­so sinn­voll für den Ein­satz mecha­ni­scher, zug­gesteu­er­ter oder auch Hybridprothesen.

Die­se kom­ple­xe pro­the­ti­sche Rekon­struk­ti­on bei hoher Ampu­ta­ti­on der obe­ren Extre­mi­tät benö­tigt eine funk­tio­nie­ren­de inter­dis­zi­pli­nä­re Zusam­men­ar­beit ver­schie­de­ner Dis­zi­pli­nen wie Plas­ti­scher Chir­ur­gie, Ortho­pä­die, Phy­sio­the­ra­pie und Phy­si­ka­li­scher Medi­zin, Tech­nik und Ortho­pä­die-Tech­nik, aber auch der Kli­ni­schen Psy­cho­lo­gie. An der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Wien ist hier­für ein eige­nes Zen­trum (Chris­ti­an Dopp­ler Labor für Wie­der­her­stel­lung von Extre­mi­tä­ten­funk­tio­nen) geschaf­fen wor­den, das aus einem ca. 15-köp­fi­gen Team besteht, um solch auf­wen­di­ge The­ra­pien anbie­ten zu kön­nen. Somit soll­te die kom­ple­xe Rekon­struk­ti­on mit den oben vor­ge­stell­ten Metho­den von Zen­tren durch­ge­führt wer­den, die über ent­spre­chen­de per­so­nel­le, aber auch infra­struk­tu­rel­le Res­sour­cen verfügen.

Für die Autoren:
Univ.-Prof. Dr. Oskar C. Aszmann
Lei­ter des Chris­ti­an Dopp­ler Labors für Wie­der­her­stel­lung von Extre­mi­tä­ten­funk­tio­nen, Abtei­lung für Plas­ti­sche und Rekon­struk­ti­ve Chir­ur­gie, Uni­ver­si­täts­kli­nik für Chirurgie,
Medi­zi­ni­sche Uni­ver­si­tät Wien
Wäh­rin­ger Gür­tel 18–20
A‑1090 Wien, Österreich
oskar.aszmann@meduniwien.ac.at

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
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Zielmuskeln/SignalgeberNervPothe­sen-Funk­ti­on
M. biceps caput longumN. mus­cu­lo­cu­ta­neusEllen­bo­gen-Fle­xi­on
M. biceps caput breveN. ulnarisHand schlie­ßen
M. bra­chia­lisN. medi­a­nusPro­na­ti­on
M. tri­ceps caput longum/medialeN. radia­lisEllen­bo­gen-Exten­si­on
M. tri­ceps caput lateralegeteil­ter Ramus prof. N. radialisHand öff­nen
M. bra­chio­ra­dia­lisgeteil­ter Ramus prof. N. radialisSupi­na­ti­on
Tab. 1 Ner­ven­trans­fers bei trans­hu­me­ral Amputierten.
Zielmuskeln/SignalgeberNervPothe­sen-Funk­ti­on
M. pec­to­ra­lis major Pars clavicularisN. mus­cu­lo­cu­ta­neusEllen­bo­gen-Fle­xi­on
M. pec­to­ra­lis minorN. ulnarisHand schlie­ßen
M. pec­to­ra­lis major Pars sternocostalisN. medi­a­nusUmwend­be­we­gung
M. pec­to­ra­lis major Pars abdominalisN. medi­a­nusUmwend­be­we­gung
M. latis­si­mus dorsiN. radia­lisEllen­bo­gen-Exten­si­on
M. infra­spi­na­tusRamus prof. N. radialisHand öff­nen
Tab. 2 Ner­ven­trans­fers bei glen­o­hu­me­ral Amputierten.
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