Neue Dimen­sio­nen in der pro­the­ti­schen Extre­mi­tä­ten­re­kon­struk­ti­on ‑TMR meets Osseointegration

J. Ernst, E. Andres, J. Bötticher, L. Jäger, R. Helbing, B. Oelßner, S. Reinelt, D. Wüstefeld, M. Wittich, W. Lehmann, R. Branemark, F. Braatz, G. Felmerer
Schaftprobleme und Schmerzen sind die häufigsten Probleme, die zu einer Ablehnung und zur insgesamt sehr niedrigen Akzeptanzrate insbesondere prothetischer Versorgungen der oberen Extremität führen. Durch die direkte Anbindung osseointegrierter Prothesen ans Skelett können die Probleme der Schaftprothesenversorgung vermieden werden.

Ein selek­ti­ver Ner­ven­trans­fer (“tar­ge­ted mus­cle rein­ner­va­ti­on”, TMR) erhöht nicht nur die Anzahl intui­ti­ver Steu­er­si­gna­le für eine myo­elek­trisch gesteu­er­te Pro­the­se, son­dern ver­rin­gert auch Neu­ro­mund Phan­tom­schmer­zen. Die Kom­bi­na­ti­on bei­der Ver­fah­ren stellt ein mög­li­ches Kon­zept inner­halb der Stumpf­re­vi­si­ons­chir­ur­gie dar und bie­tet neue Mög­lich­kei­ten, um die Akzep­tanz­ra­te geeig­ne­ter Pati­en­ten aus­zu­bau­en. Zukünf­ti­ge Aspek­te der Osseo­in­te­gra­ti­on ein­schließ­lich neu­er The­ra­pie­op­tio­nen unter Ver­wen­dung implan­tier­ter Elek­tro­den sind eine viel­ver­spre­chen­de Aus­sicht für die Kom­bi­na­ti­on bei­der Ver­fah­ren. Der Arti­kel schil­dert die prak­ti­schen Erfah­run­gen der Autorin­nen und Autoren mit der kom­bi­nier­ten Ver­sor­gung in der Uni­ver­si­täts­me­di­zin Göttingen.

Anzei­ge

Ein­lei­tung

Seit den acht­zi­ger Jah­ren eröff­net ein wesent­li­cher Fort­schritt inner­halb der Pro­the­sen­tech­no­lo­gie neue Ver­sor­gungs­mög­lich­kei­ten: Myo­elek­tri­sche Pro­the­sen nut­zen Mus­kel­kon­trak­tio­nen der resi­du­el­len Stumpf­mus­ku­la­tur, um die Pro­the­se zu steu­ern. Dabei dient die Akti­vi­tät des Mus­kels – ein soge­nann­tes Elek­tro­myo­gramm (EMG) – als Steu­er­si­gnal, das mit­tels Elek­tro­den auf der Haut gemes­sen und zur Steue­rung der Pro­the­sen­funk­ti­on genutzt wer­den kann 1. Für einen Men­schen mit trans­hu­me­ra­ler Ampu­ta­ti­on bedeu­tet dies, dass die Ell­bo­gen­ex­ten­si­on und ‑fle­xi­on des pro­the­tisch ersetz­ten Ellen­bo­gen­ge­lenks durch Bizeps- und Tri­zeps­Kon­trak­tio­nen gesteu­ert wer­den kann.

Um die Rota­ti­on des Hand­ge­lenks aus­zu­lö­sen, muss der Benut­zer dann jedoch eine soge­nann­te Ko-Kon­trak­ti­on gene­rie­ren. Dabei han­delt es sich um das gleich­zei­ti­ge Anspan­nen bei­der Mus­kel­grup­pen. Wei­te­re Kodie­rungs­mög­lich­kei­ten sind zwei schnell auf­ein­an­der fol­gen­de Bizeps­mus­kel-Kon­trak­tio­nen oder die manu­el­le Frei­schal­tung des Hand­ge­lenks mit­tels Schalter.

Durch einen sol­chen Steue­rungs­me­cha­nis­mus kön­nen Ellen­bo­gen, Hand­ge­lenk und Hand jedoch nur nach­ein­an­der und nicht gleich­zei­tig bewegt wer­den. Somit sind die Ableh­nungs­ra­ten ent­spre­chen­der Ver­sor­gun­gen trotz der Fort­schrit­te ins­ge­samt sehr hoch, ins­be­son­de­re wenn nicht die domi­nan­te Hand betrof­fen ist. Bei Men­schen mit trans­hu­me­ra­ler Ampu­ta­ti­on wer­den Ableh­nungs­ra­ten von bis zu 57 %, bei Schul­ter­ex­ar­ti­ku­la­tio­nen Ableh­nungs­ra­ten von 60 % beschrie­ben 2. Die häu­figs­ten Gründe:

  • schlech­te Funktionalität,
  • Schmer­zen,
  • schlech­ter Komfort,
  • mecha­ni­sches Ver­sa­gen und
  • man­geln­de Sensibilität.

Zwar sind heu­te mul­ti­ar­ti­ku­lie­ren­de Hän­de mit über 30 unter­schied­li­chen Griff­mus­tern kom­mer­zi­ell erhält­lich. Der ent­wick­lungs­tech­ni­sche “Fla­schen­hals” bleibt jedoch wei­ter­hin der Wunsch nach einer intui­ti­ve­ren Ansteue­rung die­ser zahl­rei­chen Griff­mus­ter ent­spre­chend der phy­sio­lo­gi­schen Hand­funk­ti­on: schnell, prä­zi­se und sicher 3.

Selek­ti­ver Ner­ven­trans­fer — “tar­ge­ted mus­cle rein­ner­va­ti­on” (TMR)

Viel­ver­spre­chend ist in die­sem Zusam­men­hang eine Tech­nik, die “tar­ge­ted mus­cle rein­ner­va­ti­on” (TMR), wört­lich über­setzt “geziel­te Mus­kelRein­ner­va­ti­on”, genannt wird und die im Fol­gen­den beschrie­ben wird. Bei der TMR wer­den die Arm­ner­ven­stümp­fe im Ampu­ta­ti­ons­stumpf durch eine direk­te Ner­ven­naht auf die ver­blei­ben­den Arm­mus­keln trans­fe­riert. Die­se ori­gi­nä­ren Hand­ner­ven rein­ner­vie­ren somit den Ober­arm­mus­kel, auf den sie trans­fe­riert wur­den, ent­spre­chend ihrer ursprüng­li­chen Hand­funk­ti­on. Bei der Wahl der Mus­keln wer­den stumpf­na­he Mus­keln aus­ge­wählt, die nach der Ampu­ta­ti­on bio­me­cha­nisch nicht mehr rele­vant sind. Nach­dem sie von den Arm­ner­ven rein­ner­viert wur­den, die­nen die­se Mus­keln am Stumpf als “bio­lo­gi­sche Ver­stär­ker” und steu­ern die Pro­the­se. Die dar­aus resul­tie­ren­den Elek­tro­myo­gra­phie­si­gna­le (EMG) kön­nen simul­tan Hand­ge­lenk und Hand 4 kon­trol­lie­ren. Für TMR konn­ten nicht nur Vor­tei­le bezüg­lich der Kon­trol­le und Steue­rung der Pro­the­sen­funk­ti­on, son­dern auch für die Reduk­ti­on von Post­am­pu­ta­ti­ons­schmer­zen wie Neurom- und Phan­tom­schmer­zen nach­ge­wie­sen wer­den. TMR kann prä­ven­tiv gegen Neurom­bil­dung ein­ge­setzt wer­den 5 6 7 8.

Osseo­in­te­gra­ti­on (OI)

Die übli­che Schnitt­stel­le zwi­schen Stumpf und Pro­the­se ist ein tra­di­tio­nel­les Schaft­sys­tem. Damit der Stumpf im Pro­the­sen­schaft opti­mal sitzt, wer­den indi­vi­du­el­le Innen­schäf­te mit äuße­ren (Carbon-)Schalen oder Sili­kon­liner ein­ge­setzt. Die Mate­ri­al­ei­gen­schaf­ten der ver­wen­de­ten Werk­stof­fe sor­gen glei­cher­ma­ßen für Haf­tung, Sta­bi­li­tät und Fle­xi­bi­li­tät; ein opti­ma­les Schaft­sys­tem ist für die Pro­the­sen­funk­ti­on von größ­ter Bedeu­tung. Unbe­que­me, schmerz­haf­te und insta­bi­le Kon­struk­tio­nen zusam­men mit den limi­tier­ten Kon­troll­me­cha­nis­men sind ver­ant­wort­lich für die oben genann­ten hohen Ableh­nungs­ra­ten 9.

Der Aus­druck “Bio­nik” beschreibt die Syn­er­gie von Bio­lo­gie und Tech­nik. Bio­nik inner­halb von Pro­the­sen­tech­no­lo­gien kon­zen­triert sich ins­be­son­de­re auf Mensch-Maschi­ne-Schnitt­stel­len 10. Die Osseo­in­te­gra­ti­on (OI) schafft eine direk­te Schnitt­stel­le zwi­schen Implan­tat und Kno­chen: Die Archi­tek­tur intra­me­dul­lä­rer Implan­ta­te inte­griert über ein­wach­sen­de Osteo­b­las­ten und Bin­de­ge­we­be das Implan­tat in den Kno­chen und fun­giert auf die­se Wei­se als direk­te Ske­lett­be­fes­ti­gung für die Prothese.

Das Prin­zip der Osseo­in­te­gra­ti­on wur­de von Per-Ing­var Brå­ne­mark ent­wi­ckelt, der in den frü­hen 1960er Jah­ren osseo­in­te­grier­te Zahn­im­plan­ta­te fer­tig­te. Sein Sohn, der Ortho­pä­de Rickard Brå­ne­mark, Co-Autor die­ses Arti­kels, führ­te die­se Tech­no­lo­gie zur Reha­bi­li­ta­ti­on von Ampu­tier­ten in den 1990er Jah­ren ein und ent­wi­ckel­te in die­sem Zusam­men­hang das soge­nann­te OPRA-Sys­tem (“Osseo­an­cho­red Prost­he­sis for the Reha­bi­li­ta­ti­on of Ampu­tees”) in Schwe­den 11. Nach dem Erfolg des OPRA-Sys­tems wur­den wei­te­re Implan­ta­te mit kon­zep­tio­nell ein­zig­ar­ti­gen Designs und eige­nen ope­ra­ti­ven Ansät­zen ent­wi­ckelt. Bis­lang sind drei Sys­te­me kom­mer­zi­ell inter­na­tio­nal erhältlich:

  • das bereits erwähn­te OPRA-System,
  • das OPL-Sys­tem (“Osseo­in­te­gra­ti­on Prost­he­tic Limb”) aus Aus­tra­li­en sowie
  • das ILP-Sys­tem (“Inte­gral Leg Prost­he­sis”) aus Deutsch­land 12 13.

Vor­tei­le der Kno­chen­ver­an­ke­rung der Prothesen:

  • eine sta­bi­le­re Fixie­rung der Pro­the­se am Nutzer
  • bei gleich­zei­tig erhöh­ter Bewe­gungs­frei­heit und
  • gestei­ger­tem Kom­fort, z. B. durch schnel­les An- und Aus­zie­hen, sowie
  • eine bes­se­rer Kör­per­wahr­neh­mung, u. a. durch die über den Kno­chen­kon­takt ent­ste­hen­de soge­nann­te Osse­oper­zep­ti­on, die durch die sen­si­ble Inner­va­ti­on der Kor­ti­ka­lis ent­steht. Sekun­där füh­ren die­se Effek­te zur einer ver­bes­ser­ten Funk­ti­ons­fä­hig­keit und einer mess­ba­ren Stei­ge­rung der Lebens­qua­li­tät und der Nut­zungs­dau­er der Prothese.

Gegen­wär­tig lie­gen zwei Stu­di­en mit Lang­zeit­er­geb­nis­sen zur Osseo­in­te­gra­ti­on der unte­ren Extre­mi­tätIm Kno­chen ver­an­ker­te osseo­in­te­grier­te Implan­ta­te für Unter­schen­kel­am­pu­tier­te: chir­ur­gi­sche Aspek­te und Implan­tat­de­sign vor 14 15. Die Implan­tat-Über­le­bens­zei­ten nach 5 Jah­ren betru­gen dem­nach über 90 %; der revi­si­ons­freie Anteil der Pati­en­ten mit einer Impla­ta­ti­on nach 5 Jah­ren betrug 45 %. Ins­ge­samt muss­ten 7 % der Implan­ta­te ent­fernt wer­den. Ober­fläch­li­che Infek­tio­nen tra­ten bei etwa 50 %, tie­fe Infek­tio­nen bei 20 % der Pati­en­ten auf.

Neben den Vor­tei­len – schaft­freie, direk­te Pro­the­sen­ver­an­ke­rung, Osse­oper­zep­ti­on, Wie­der­her­stel­lung der ori­gi­nä­ren Kraft­vek­to­ren und Reduk­ti­on von Kom­pen­sa­ti­ons­be­we­gun­gen der benach­bar­ten Gelen­ke – birgt eine Osseo­in­te­gra­ti­on aller­dings auch Risiken:

  • erhöh­tes Infektrisiko,
  • Mate­ri­al­bruch und
  • peri­pro­the­ti­sche Frak­tu­ren 16 17.

Die direk­te Kno­chen­ver­an­ke­rung von Exo­pro­the­sen hat vor allem für die Anwen­dung in der unte­ren Extre­mi­tät eine brei­te Akzep­tanz gewon­nen. Auch für die obe­re Extre­mi­tät gilt, dass die Auf­recht­erhal­tung der mecha­ni­schen Inte­gri­tät an der Grenz­flä­che zwi­schen Kno­chen und Implan­tat für eine siche­re kli­ni­sche Behand­lung von ent­schei­den­der Bedeu­tung ist, ins­be­son­de­re wäh­rend der Nut­zung der Pro­the­se inner­halb des Bewe­gungs­rau­mes ober­halb von 90° Schul­ter­ab­duk­ti­on. Denn dann tre­ten extrem hohe Axi­al­kräf­te, Bie­ge- und Tor­si­ons­mo­men­te auf. Ergeb­nis­se bio­me­cha­ni­scher Unter­su­chun­gen zei­gen, dass pro­xi­ma­le­re (25 %) Ampu­ta­ti­ons­hö­hen (trans­hu­me­ral und glen­o­hu­me­ral) signi­fi­kant höhe­re Axi­al­kräf­te und Bie­ge­mo­men­te auf­wei­sen als dista­le­re Ampu­ta­ti­ons­ni­veaus. Die berech­ne­ten Belas­tun­gen lie­gen im Bereich des Ver­sa­gens der Implan­tat­fi­xie­rung. Peri­pro­the­ti­sche Frak­tu­ren kön­nen jedoch auch bei berüh­rungs­lo­sen ADLs auf­tre­ten (z. B. beim Sprin­gen). Die Ent­wick­lung von Über­last­schutz­ge­rä­ten und geeig­ne­te post­ope­ra­ti­ve Reha­bi­li­ta­ti­ons­pro­to­kol­le kön­nen die­se Risi­ken jedoch reduzieren.

Ampu­ta­tio­nen auf­grund vasku­lä­rer Ursa­chen wie z. B. peri­phe­re arte­ri­el­le Ver­schluss­krank­heit (pAVK) oder Mikro­an­gio­pa­thien wie z. B. beim Dia­be­tes mel­li­tus stel­len je nach Her­stel­ler­an­ga­ben abso­lu­te oder rela­ti­ve Kon­tra­in­di­ka­tio­nen dar, da eine ein­ge­schränk­te Per­fu­si­on Kno­chen­in­te­gra­ti­on und Wund­hei­lung kom­pro­mit­tie­ren kann. Glei­ches gilt für Pati­en­ten, die Che­mo­the­ra­peu­ti­ka oder eine Dau­er­me­di­ka­ti­on mit hoch­do­sier­ten Immun­sup­pres­si­va erhal­ten. Kri­tisch zu beur­tei­len sind zudem Erkran­kun­gen aus dem psych­ia­tri­schen For­men­kreis, eine man­geln­de Com­pli­an­ce oder auch Geschäfts­un­fä­hig­keit, die eine ver­läss­li­che Zusam­men­ar­beit zwi­schen Pati­en­ten, Arzt und Ortho­pä­die­tech­ni­ker gefähr­den kön­nen. Ein im Wachs­tum befind­li­ches Ske­lett kann bis­her nicht mit­tels OI ver­sorgt wer­den. Rau­chen stellt eine rela­ti­ve Kon­tra­in­di­ka­ti­on dar; es soll­te für min­des­tens 3 Wochen vor bis 4 Wochen nach der Inter­ven­ti­on ein­ge­stellt wer­den. Eben­so darf kein Anhalt für eine Min­der­per­fu­si­on des Stump­fes wie ein kal­ter Stumpf, eine ver­län­ger­te Reka­pil­la­ri­sie­rungs­zeit (> 2 Sekun­den) oder Ulzera­tio­nen vorliegen.

Kom­bi­na­ti­on von TMR und Osseointegration

Vor eini­gen Jah­ren wur­den erst­ma­lig bei­de inno­va­ti­ven Ver­fah­ren kom­bi­niert durch­ge­führt (März 2015, Dr. Richard McGough, Uni­ver­si­tät von Pitts­burg, Medi­cal Cen­ter; Fabri­kat des Implan­tats: Zim­mer Bio­met; Pati­ent mit trans­hu­me­ra­ler Ampu­ta­ti­on mit vor­he­ri­ger TMR-Ope­ra­ti­on) 18. Men­schen mit Ampu­ta­ti­on schil­dern häu­fig einem Sym­ptom­kom­plex von Post-Ampu­ta­ti­ons­schmer­zen. Den Haupt­an­teil stel­len schmerz­haf­te Stumpf­neu­ro­me dar (bis zu 80 %), aber auch Schmer­zen auf­grund von mecha­ni­schen Kom­pli­ka­tio­nen mit einem ein­ge­schränk­ten Tra­ge­kom­fort gehö­ren zu den Haupt­grün­den der Kon­sul­ta­ti­on eines Chir­ur­gen oder zur Indi­ka­ti­on zu einer chir­ur­gi­schen Stumpf­re­vi­si­on 19 20.

Im Fol­gen­den beschrei­ben die Autoren die ers­ten Erfah­run­gen mit die­sem Kom­bi­na­ti­ons­ver­fah­ren in der Uni­ver­si­täts­me­di­zin Göttingen.

Erfah­rungs­be­richt

Rekru­tie­rung der Pati­en­ten, Indikationsstellung

Im Rah­men der Inter­dis­zi­pli­nä­ren Spe­zi­al­sprech­stun­de für Ampu­ta­ti­ons­me­di­zin an der Uni­ver­si­täts­me­di­zin Göt­tin­gen stel­len sich jähr­lich bis zu 120 Pati­en­ten mit Schmer­zen am Ampu­ta­ti­ons­stumpf vor. Lei­den die Pati­en­ten an Phan­tom- und/oder Neu­rom­schmer­zen mit reli­a­blem Hoff­mann-Tinel-Zei­chen im Bereich der schmerz­haf­ten Stumpf­neu­ro­me, so ist dies eine mög­li­che Indi­ka­ti­on für einen selek­ti­ven Ner­ven­trans­fer. Ist der Stumpf sehr kurz, bestehen schwie­ri­ge Haut­ver­hält­nis­se (etwa bei Mesh­graft-Deckun­gen) oder war die bis­he­ri­ge Schaft­ver­sor­gung nicht zufrie­den­stel­lend und tra­ten Haut­ir­ri­ta­tio­nen, Pro­ble­me durch Schwit­zen oder Schmer­zen per­si­tie­rend auf, dann stellt eine Osseoing­ra­ti­on als schaft­freie Ver­sor­gungs­mög­lich­keit eine sinn­vol­le Ver­sor­gungs­al­ter­na­ti­ve dar.

Ein ein­ge­schränk­tes Bewe­gungs­aus­maß im Schul­ter­ge­lenk und eine pro­xi­ma­le Ver­let­zung des Ple­xus bra­chia­lis mit dener­vier­ten Arm­mus­keln soll­ten aus­ge­schlos­sen wer­den. Dazu wird das Bewe­gungs­aus­maß in Grad in Ante-/Re­tro­ver­si­on und Abduk­ti­on bzw. Ele­va­ti­on sowie der Kraft­grad nach Jan­da der ver­blei­ben­den Arm­mus­keln und der stumpf­na­hen Rumpf­mus­keln bestimmt (z. B. M. supra­spi­na­tus, M. pec­to­ra­lis major, M. latis­smus dor­si, M. biceps und tri­ceps hume­ri etc.) (Tab. 1).

Prä­ope­ra­ti­ve Diagnostik

Nach Erläu­te­rung der Vor- und Nach­tei­le bei­der inva­si­ver Ver­fah­ren folgt ein Auf­ent­halt mit umfas­sen­der Dia­gnos­tik zur Fest­stel­lung der Eig­nung für das geplan­te Kom­bi­na­ti­ons­ver­fah­ren (Abb. 1) Die Schnitt­bild­ge­bung (CT Arm/Schulter) soll­te in einer Schicht­di­cke von maxi­mal einem Mil­li­me­ter erfol­gen. Anhand der Schnitt­bil­der wird beur­teilt, ob die Kor­ti­ka­lis kräf­tig genug ist und somit die Kno­chen­qua­li­tät am dista­len Stumpf für eine erfolg­rei­che Osseo­in­te­gra­ti­on aus­reicht. Die Schnitt­bild­ge­bung dient eben­so der wei­te­ren Aus­wahl bzw. der Pla­nung des Implan­tats (Län­ge, Durch­mes­ser). Soll­ten vom Unfall­me­cha­nis­mus, bestehen­der Komor­bi­di­tä­ten oder eines kli­ni­schen Unter­su­chungs­be­fun­des Zwei­fel bestehen, ob eine beglei­ten­de Gefäß­ver­let­zung mit ein­ge­schränk­ter Per­fu­si­on des Armes vor­liegt, wird die Dia­gnos­tik um eine (CT-)Angiographie ergänzt. Bei Ver­dacht auf Ner­ven­schä­den wird eine neu­ro­lo­gi­sche Unter­su­chung inklu­si­ve EMG-Mes­sun­gen und/oder Neu­ro­gra­phien prä­ope­ra­tiv durchgeführt.

Des Wei­te­ren prü­fen Psy­cho­lo­gen, ob der Pati­ent Wesen und Trag­wei­te sei­ner Ent­schei­dung für die­sen inva­si­ven Revi­si­ons­schritt erfasst hat, und schlie­ßen Pati­en­ten mit insta­bi­len Per­sön­lich­keits­stö­run­gen aus, die ein erfolg­rei­ches Reha­bi­li­ta­ti­ons­ziel gefähr­den könnten.

Implan­tat und Operation

Der Ein­griff erfolgt in Voll­nar­ko­se und erfor­dert ein inter­dis­zi­pli­nä­res Team aus Ortho­pä­den und Plas­ti­schen Chir­ur­gen. In der Kli­nik der Autoren wird das OPRA-Implan­tat (“Osseo­an­cho­red Prost­he­sis for the Reha­bi­li­ta­ti­on of Ampu­tees”; Fa. Inte­grum, Schwe­den) ver­wen­det. In einer Ope­ra­ti­on wird der intra­me­dul­lä­re Anteil der Pro­the­se implan­tiert, mit Hil­fe eines Schraub­sys­tems ver­an­kert und dann der Haut­aus­tritt plas­tisch kon­stru­iert. Der exter­ne Anteil des Implan­tats wird aus­ge­lei­tet. Der prä­pa­rier­te Haut­man­tel wird dann inklu­si­ve des Haut­aus­tritts vor­sich­tig umge­schla­gen, damit der mikro­chir­ur­gi­sche Ner­ven­trans­fer nach Prä­pa­ra­ti­on der Arm­ner­ven­neu­ro­me und Emp­fän­ger­ner­ven erfol­gen kann (Abb. 2a–d).

Eine intra­ope­ra­ti­ve Durch­leuch­tung doku­men­tiert den exak­ten Sitz des Implan­tats im Mark­raum. Post­ope­ra­tiv erhal­ten alle Pati­en­ten 3 Mona­te lang 1000 mg Cal­ci­um und 2000 Ein­hei­ten Vit­amin D, um die Osseo­in­te­gra­ti­on zu unter­stüt­zen. Auf nicht­ste­ro­ida­le Anti­rheu­ma­ti­ka (Ibu­profen etc.) soll­te ver­zich­tet wer­den, da sie den Pro­zess beein­träch­ti­gen können.

Reha­bi­li­ta­ti­on

Die Reha­bi­li­ta­ti­on folgt den Her­stel­ler­an­ga­ben 21 22. Nach abge­schlos­se­ner Wund­hei­lung soll­te die Schul­ter­be­we­gung ohne Wider­stand und bis 90 Grad Abduk­ti­on beübt wer­den. Nach frü­hes­tens 6 Wochen und radio­lo­gi­scher Kon­trol­le wird dem Pati­en­ten gemein­sam mit einem hei­mat­na­hen The­ra­peu­ten ein soge­nann­tes Trai­ning-Kit mit einer “short trai­ning prost­he­sis” (dt. “kur­ze Trai­nings­pro­the­se”) zur stu­fen­wei­sen Gewichts­auf­stei­ge­rung aus­ge­hän­digt. Neben Phy­sio­the­ra­pie zum Erhalt und Aus­bau des Bewe­gungs­aus­ma­ßes der Schul­ter sowie Kräf­ti­gung der Rumpf- und Rücken­mus­ku­la­tur kann die “short trai­ning prost­he­sis” von nun an getra­gen wer­den. Das Eigen­ge­wicht die­ser Trai­nings­pro­the­se beträgt nur 400 Gramm.

Nach der 6. post­ope­ra­ti­ven Woche kann der Pati­ent mit einem Auf­las­tungs- und Belas­tungs­pro­to­koll, das wöchent­lich um 50 bis 100 Gramm gestei­gert wird, begin­nen. Das Trai­ning­Kit umfasst Gewich­te von 50, 100, 200 und 400 Gramm. Die Auf­las­tung ist been­det, wenn ca. 1300 Gramm erreicht sind (Abb. 3a u. b). Wenn die Schmer­zen über 4 von 10 auf der Visu­el­len Ana­logska­la lie­gen, soll­te eine wei­te­re Auf­las­tung in der Fol­ge­wo­che ent­fal­len. Nach abge­schlos­se­ner Auf­las­tung wird begon­nen, die end­gül­ti­ge Pro­the­se anzu­pas­sen. Die­se wird zunächst nur stun­den­wei­se getragen.

Nach abge­schlos­se­ner Wund­hei­lung folgt ent­spre­chend dem Reha­bi­li­ta­ti­ons­pro­to­koll ein stan­dar­di­sier­tes Trai­nings­pro­gramm zum Signal­trai­ning einer kon­ven­tio­nel­len TMR-Ver­sor­gung 23 (Abb. 4).

Ergeb­nis­se

Das Kom­bi­na­ti­ons­ver­fah­ren stellt eine schaft­freie Ver­sor­gun­gal­ter­na­ti­ve für ampu­tier­te Pati­en­ten mit Phan­tom- und/oder Neu­rom­schmer­zen dar, die zudem unter the­ra­pie­re­sis­ten­ten schaft­as­so­zi­ier­ten Pro­ble­men lei­den. Eine umfas­sen­de prä­ope­ra­ti­ve Dia­gnos­tik mit kli­ni­scher Unter­su­chung und appa­ra­ti­ver Dia­gnos­tik ist obli­gat, um zu prü­fen, ob ein Pati­ent für die­se Kom­bi­na­ti­ons­pro­ze­dur geeig­net ist (Abb. 5). Ein­schrän­kun­gen des akti­ven Bewe­gungs­aus­ma­ßes des Schul­ter­ge­lenks soll­ten aus­ge­schlos­sen wer­den und der Kno­chen eine suf­fi­zi­en­te Kor­ti­ka­lis­di­cke aufweisen.

Pati­en­ten mit einer pro­xi­ma­len Ver­let­zung des Ple­xus bra­chia­lis und insta­bi­ler Per­sön­lich­keits­struk­tur oder Such­ter­kran­kun­gen soll­ten von die­ser Pro­ze­dur aus­ge­schlos­sen wer­den. Ein fes­tes Reha­bi­li­ta­ti­ons­pro­to­koll mit einem inter­dis­zi­pli­nä­ren Team, das die Auf­las­tung mit der kur­zen Trai­nings­pro­the­se und die Ver­sor­gung mit einer Myo­pro­the­se nach eine einem selek­ti­ven Ner­ven­trans­fer (“TMR”) koor­di­niert, sind ele­men­tar für den post­ope­ra­ti­ven Rehabilitationserfolg.

Dis­kus­si­on & Fazit

In einem Revi­si­ons­ein­griff kön­nen bei­de Ver­fah­ren – TMR und Osseo­in­te­gra­ti­on – kom­bi­niert wer­den. Bei­de Tech­no­lo­gien ergän­zen sich. Zum einen wird durch den selek­ti­ven Ner­ven­trans­fer die Anzahl der sonst übli­chen Steu­er­si­gna­le aus­ge­baut. Zum ande­ren wird durch das direk­te Ando­cken der Pro­the­se das Pro­the­sen­ge­wicht nicht flä­chig über die Ober­flä­che des Schaf­tes und des Ober­arm­stump­fes über­tra­gen, son­dern direkt über den phy­sio­lo­gi­schen hume­ra­len Kraft­vek­tor. Dadurch kön­nen Stumpf­schmer­zen durch einen ein­ge­schränk­ten Schaft­kom­fort redu­ziert wer­den und auch sehr kur­ze trans­hu­me­ra­le Ampu­ta­ti­ons­stümp­fe ver­sorgt wer­den 24. Das Kom­bi­na­ti­ons­ver­fah­ren wird gegen­wär­tig dadurch limi­tiert, dass die Elek­tro­den zur Detek­ti­on der Myo­si­gna­le wei­ter­hin trans­ku­tan am Strumpf, in einem Band, Sili­kon­liner oder als Kle­be­elek­tro­den fixiert wer­den müssen.

Aus­blick

Das neue Sys­tem “e‑OPRA” ver­wen­det eine modi­fi­zier­te Abut­ment­schrau­be (implan­tier­ter Schrau­ben­an­teil), um den Durch­gang trans­kor­ti­ka­ler Dräh­te zwi­schen implan­tier­ba­ren Elek­tro­den (epi­mys­i­al, auf dem Mus­kel lie­gend) und dem End­ge­rät – der Pro­the­se – zu ermög­li­chen und das trans­ku­ta­ne Elek­tro­den­pro­blem zu adres­sie­ren. Die­ses Sys­tem wird in Euro­pa bereits kli­nisch ein­ge­setzt und zeigt ers­te sta­bi­le Ergeb­nis­se für eine EMG-Detek­ti­on direkt auf dem Mus­kel 25.

Für die Autoren:

Dr. med. Jen­ni­fer Ernst
Fach­ärz­tin für Plas­ti­sche Chirurgie
Uni­ver­si­täts­me­di­zin Göttingen
Kli­nik für Unfall­chir­ur­gie, Orthopädie
und Plas­ti­sche Chirurgie
Robert-Koch-Stra­ße 40
37075 Göt­tin­gen
jennifer.ernst@med.uni-goettingen.de

Prof. Dr. Frank Braatz
Lei­ter Schwer­punkt Orthobionik
Uni­ver­si­täts­me­di­zin Göttingen
Kli­nik für Unfall­chir­ur­gie, Orthopädie
und Plas­ti­sche Chirurgie
Pro­fes­sor für Medi­zi­ni­sche Orthobionik
Pri­va­te Hoch­schu­le Göt­tin­gen (PFH/
ZHT); Robert-Koch-Stra­ße 40
37075 Göt­tin­gen
braatz@pfh.de

PD Dr. Gun­ther Felmerer
Lei­ten­der Arzt Plas­ti­sche und
Ästhe­ti­sche Chirurgie
Uni­ver­si­täts­me­di­zin Göttingen
Kli­nik für Unfall­chir­ur­gie, Orthopädie
und Plas­ti­sche Chirurgie
Robert-Koch-Stra­ße 40
37075 Göt­tin­gen
gunther.felmerer@med.uni-goettingen.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

 

Inter­dis­zi­pli­nä­re Spe­zi­al­sprech­stun­de für Ampu­ta­ti­ons­me­di­zin Kli­nik für Unfall­chir­ur­gie, Ortho­pä­die und Plas­ti­sche Chir­ur­gie Uni­ver­si­täts­me­di­zin Göt­tin­gen Ter­min­ver­ein­ba­rung: 0551–39 20401

Zita­ti­on
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