Osseo­in­te­gra­ti­on bei trans­hu­me­ra­ler Ampu­ta­ti­on: Vor­tei­le, Her­aus­for­de­run­gen und Limitationen

A. Sturma, C. Gstöttner, St. Salminger, O. C. Aszmann
Die Versorgung hoher Armamputationen stellt nach wie vor eine große Herausforderung für das betreuende medizinische und orthopädietechnische Team dar. Obwohl meist viel Zeit und Energie von Chirurgen, Therapeuten und Orthopädietechnikern in eine gute prothetische Lösung investiert wird, sind Patienten oftmals mit dem Ergebnis unzufrieden und tragen ihre Prothesen wenig. Einer der Hauptgründe dafür ist fehlender Tragekomfort sowie durch den Schaft bedingte Bewegungseinschränkungen in der Schulter. Seit einigen Jahren bietet die Osseointegration einen Ansatz, um diesen Problemen entgegenzuwirken. Dabei wird ein Implantat im restlichen Oberarmknochen chirurgisch verankert. Dieses Implantat durchtritt dann die Haut und ermöglicht es somit, die Prothese direkt am externen Teil (“Abutment") zu fixieren. Dadurch wird eine Verankerung der Prothese über das Implantat am Knochen geschaffen, und ein Schaft im klassischen Sinne ist nicht mehr notwendig. Eine solche Versorgung wird auch als Endo-Exo-Prothese bezeichnet. Wie in diesem Artikel im Detail beschrieben wird, kann mit Hilfe von Osseointegration eine stabile Anbindung der Prothese an den Stumpf sowie ein Erhalt der Beweglichkeit in der Schulter erreicht werden.

Gleich­zei­tig ver­langt das Vor­ge­hen aller­dings einen chir­ur­gi­schen Ein­griff, eine struk­tu­rier­te und auf­wen­di­ge Reha­bi­li­ta­ti­on sowie spe­zi­fi­sche Son­d­er­kennt­nis­se sei­tens der Ortho­pä­die­tech­nik. Eben­so geht das Pro­ze­de­re mit dem Risi­ko von ober­fläch­li­chen oder tie­fen Infek­tio­nen und von Implan­t­at­lo­cke­run­gen ein­her. Im schlimms­ten Fall kön­nen die­se zu einer Ent­fer­nung des Implan­ta­tes und zu einer Rück­kür­zung des Stump­fes füh­ren. Bevor die Ent­schei­dung zur Osseo­in­te­gra­ti­on getrof­fen wird, müs­sen sich die Pati­en­tin­nen und Pati­en­ten die­ser Risi­ken bewusst sein. Im All­ge­mei­nen wird emp­foh­len, vor­ran­gig gesun­den und jun­gen Pati­en­ten eine Osseo­in­te­gra­ti­on anzu­bie­ten und gleich­zei­tig deren Moti­va­ti­on, rea­lis­ti­sche Erwar­tun­gen und Com­pli­an­ce genau zu eva­lu­ie­ren. Osseo­in­te­gra­ti­on stellt somit eine sinn­vol­le Opti­on dar, um bei einer gut aus­ge­wähl­ten Pati­en­ten­grup­pe die Pro­the­sen­an­bin­dung zu ver­bes­sern. Die Anwen­dung die­ser inva­si­ven Tech­nik soll­te aller­dings auf­grund der Risi­ken sorg­sam in Bezug auf indi­vi­du­el­le Prä­fe­ren­zen und Vor­stel­lun­gen abge­wo­gen werden.

Ein­lei­tung

Ampu­ta­tio­nen ober­halb des Ellen­bo­gens stel­len bezüg­lich ihrer pro­the­ti­schen Ver­sor­gung tra­di­tio­nell eine gro­ße Her­aus­for­de­rung dar. Denn im Ver­gleich zu Ampu­ta­tio­nen unter­halb des Ellen­bo­gens ist es wesent­lich schwie­ri­ger, die ver­lo­re­ne Arm­funk­ti­on zu erset­zen und gleich­zei­tig eine sta­bi­le und kom­for­ta­ble Anbin­dung der Pro­the­se an den Stumpf zu gewähr­leis­ten. Dies führt oft zu Unzu­frie­den­heit der Nut­zer und somit zu einer rela­tiv hohen Ableh­nungs­ra­te der Ver­sor­gun­gen 1. Die­ses Pro­blem eines ggf. unbe­que­men Schaf­tes, der die Schul­ter­be­weg­lich­keit ein­schränkt, ist ins­be­son­de­re bei sehr kur­zen Ober­ar­mam­pu­ta­tio­nen rele­vant. Bei ihnen muss oft auf ein Schaft­de­sign für eine glen­o­hu­me­ra­le Ampu­ta­ti­on zurück­ge­grif­fen wer­den. Somit ver­lie­ren die­se Pati­en­ten die Mög­lich­keit, ihre Schul­ter­be­we­gung mit der Pro­the­se ein­zu­set­zen. Zusätz­lich sind bei Schaft­ver­sor­gun­gen oft Gur­te zur kon­tralate­ra­len, gesun­den Sei­te not­wen­dig. Dies schränkt Pati­en­ten in ihrem All­tag zusätz­lich ein, was dazu bei­trägt, die Pro­the­se ver­mehrt als Belas­tung statt als Hil­fe­stel­lung wahrzunehmen.

Vor­tei­le, Risi­ken und dar­aus abge­lei­te­te Patientenaufklärung

Ins­be­son­de­re bei kur­zen trans­hu­me­ra­len Ampu­ta­tio­nen bie­tet die Osseo­in­te­gra­ti­on eini­ge Vor­tei­le. Bei die­ser inva­si­ven Metho­de wird chir­ur­gisch ein Implan­tat in den Ober­arm­kno­chen ein­ge­bracht, das durch die Haut hin­durch­tritt und als soge­nann­tes Abut­ment eini­ge Zen­ti­me­ter über das Stump­fen­de hin­aus­ragt (Abb. 1). An die­sem Abut­ment kann eine Pro­the­se fixiert wer­den, die dadurch über das Implan­tat direkt mit dem Kno­chen ver­bun­den ist 2. Eine kon­ven­tio­nel­le Schaft­kon­struk­ti­on kann somit prin­zi­pi­ell ent­fal­len. Durch den Weg­fall eines Schaf­tes und vor allem even­tu­el­ler Gur­te oder Schul­ter­kap­pen ermög­licht die­se direk­te Anbin­dung an das Ske­lett, dass Bewe­gun­gen im Schul­ter­ge­lenk unmit­tel­bar auf die Pro­the­se über­tra­gen wer­den. Dies macht auch prä­zi­se Rota­ti­ons­be­we­gun­gen in der Schul­ter sowie Bewe­gun­gen seit­lich vom Kör­per und im Über­kopf­be­reich mit der Pro­the­se mög­lich, wie in Abbil­dung 2 dar­ge­stellt wird. Bei kon­ven­tio­nel­len Ver­sor­gun­gen ist dies meist nur bedingt zu bewerkstelligen.

Die­ser Erhalt der Beweg­lich­keit im Schul­ter­ge­lenk vor allem bei kur­zen Ober­arm­stümp­fen ist der größ­te Vor­teil im Ver­gleich zu kon­ven­tio­nel­len Schaft­ver­sor­gun­gen. Die Län­ge des ver­blie­be­nen Ober­arm­kno­chens und die Kno­chen­qua­li­tät bestim­men dabei, wel­ches Implan­tat gewählt wer­den kann. Aktu­el­le Stu­di­en konn­ten zudem zei­gen, dass Pati­en­ten mit einer Osseo­in­te­gra­ti­on von posi­ti­ven Effek­ten berich­ten, die über die rei­ne Funk­tio­na­li­tät hin­aus­ge­hen. So wird nach einer Osseo­in­te­gra­ti­on über eine gestei­ger­te Lebens­qua­li­tät berich­tet, und Pati­en­ten geben auch an, die Pro­the­se ten­den­zi­ell als eige­nes Kör­per­teil wahr­zu­neh­men 3. Dies deckt sich auch mit den Erfah­run­gen des Autoren­teams. Zudem wird ins­be­son­de­re bei Osseo­in­te­gra­tio­nen in der unte­ren Extre­mi­tät die soge­nann­te Osse­oper­zep­ti­on – das bes­se­re Wahr­neh­men von Bewe­gun­gen und Unter­grund durch das Implan­tat – posi­tiv beschrie­ben 4. Wie rele­vant dies auch für die obe­re Extre­mi­tät ist, ist Gegen­stand aktu­el­ler Forschung.

Auf­grund all der genann­ten Vor­tei­le erfreut sich die Osseo­in­te­gra­ti­on, die bei der unte­ren Extre­mi­tät bereits wesent­lich län­ger Anwen­dung fin­det, auch an der obe­ren Extre­mi­tät wach­sen­der Beliebt­heit. Trotz­dem darf nicht außer Acht gelas­sen wer­den, dass die­ses Vor­ge­hen mit min­des­tens einem chir­ur­gi­schen Ein­griff ver­bun­den ist und daher auch eini­ge Risi­ken mit sich bringt. Die­se rei­chen von ober­fläch­li­chen bis tie­fen Weich­teil­in­fek­tio­nen, die bei Betei­li­gung des Kno­chens bis hin zu einer Implan­t­at­lo­cke­rung und in wei­te­rer Fol­ge zu einer Ent­fer­nung des Implan­ta­tes füh­ren kön­nen. Ober­fläch­li­che Infek­tio­nen sind rela­tiv häu­fig, kön­nen aber gut mit­tels Anti­bio­ti­ka­ga­be behan­delt wer­den. Tie­fe Infek­tio­nen, also im Kno­chen, sind sel­te­ner und schwe­rer zu behan­deln. Im schlimms­ten Fall kann dadurch auch die Ent­fer­nung des Implan­ta­tes und ggf. eine Rück­kür­zung des Stump­fes not­wen­dig sein 5.

Ange­sichts der bis­lang klei­nen Fall­zah­len für Osseo­in­te­gra­tio­nen am Ober­arm­ni­veau kön­nen die tat säch­li­chen Kom­pli­ka­ti­ons­ra­ten jedoch noch schwer abge­schätzt wer­den. Tsikan­dy­la­kis et al. haben Kom­pli­ka­ti­ons­ra­ten bei trans­hu­me­ral Ampu­tier­ten über 5 Jah­re nach­un­ter­sucht. Ins­ge­samt muss­te das Implan­tat dem­nach bei 20 % der Pati­en­tin­nen und Pati­en­ten wie­der ent­fernt wer­den; 38 % waren zumin­dest ein­mal von einer Infek­ti­on betrof­fen 6. Dazu ist aller­dings anzu­mer­ken, dass eini­ge der Pati­en­ten nach der Explan­ta­ti­on wie­der mit einem neu­en Implan­tat ver­sorgt wur­den und dass Infek­tio­nen in der Regel gut behan­delt wer­den konn­ten. Eben­so kann davon aus­ge­gan­gen wer­den, dass Kom­pli­ka­ti­ons­ra­ten mit wach­sen­der Erfah­rung an inter­na­tio­na­len Zen­tren sin­ken wer­den, bedingt durch kon­ti­nu­ier­li­che Ver­bes­se­run­gen der Implan­ta­te, der Ope­ra­ti­ons­tech­nik und der Reha­bi­li­ta­ti­on 7.

Den­noch zei­gen die­se rela­tiv hohen Kom­pli­ka­ti­ons­ra­ten, dass Pati­en­ten, die sich für eine Osseo­in­te­gra­ti­on ent­schei­den, sich die­ser Risi­ken bewusst sein müs­sen. Dem­entspre­chend ist es unbe­dingt not­wen­dig, im ärzt­li­chen Auf­klä­rungs­ge­spräch auf die­se mög­li­chen Kom­pli­ka­tio­nen, ihr Manage­ment und die Ver­ant­wor­tung der Pati­en­ten bezüg­lich der Abut­mentreinigung und des recht­zei­ti­gen Mel­dens von Pro­ble­men ein­zu­ge­hen 8. Eben­so müs­sen die Reha­bi­li­ta­ti­on und ihre Dau­er the­ma­ti­siert wer­den. Zudem muss, wie nach­fol­gend beschrie­ben, gemein­sam mit den Pati­en­ten über­legt wer­den, ob eine Osseo­in­te­gra­ti­on wirk­lich die Behand­lung der Wahl ist.

Pati­en­ten­aus­wahl

Wie bei jeder medi­zi­ni­schen Inter­ven­ti­on muss also auch bei der Osseo­in­te­gra­ti­on zwi­schen poten­zi­el­lem Nut­zen und Risi­ko abge­wo­gen wer­den. Da das Nut­zen-Risi­ko-Pro­fil zwi­schen den Pati­en­ten mit Ampu­ta­ti­on stark vari­iert, ist eine adäqua­te Pati­en­ten­aus­wahl unbe­dingt erfor­der­lich. Klas­si­sche Indi­ka­tio­nen für eine Osseo­in­te­gra­ti­on sind die folgenden:

  • trau­ma­ti­sche Ampu­ta­tio­nen bei akti­ven, jun­gen Patienten;
  • Pro­ble­me bei der Nut­zung eines gut ange­pass­ten kon­ven­tio­nel­len Schaf­tes, etwa durch einen sehr kur­zen Stumpf;
  • sehr akti­ve Pati­en­ten mit hohen Anfor­de­run­gen und ent­spre­chen­der Moti­va­ti­on bzw. Com­pli­an­ce 9.

Als Kon­tra­in­di­ka­tio­nen gel­ten für einen Groß­teil der Exper­ten im Feld die folgenden:

  • gerin­ge Kno­chen­dich­te und Durchblutung;
  • orga­ni­sa­to­ri­sche Pro­ble­me (Bei­spiel: Pati­ent lebt weit ent­fernt vom Behand­lungs­zen­trum und hat kei­ne loka­len Ansprechpartner);
  • Über­schät­zung des Nutzens;
  • psy­chi­sche Probleme;
  • insta­bi­les sozia­les Umfeld;
  • gerin­ger Eigen­an­trieb 10.

Genaue Kri­te­ri­en für den Ein­schluss wer­den der­zeit in einer inter­na­tio­na­len Del­phi-Stu­die unter Lei­tung der Haupt­au­torin die­ses Arti­kels erarbeitet.

Unter­schied­li­che Systeme

Wäh­rend alle Osseo­in­te­gra­ti­ons­sys­te­me sich dar­in glei­chen, dass sie die Pro­the­se mit dem Kno­chen ver­bin­den, kann zwi­schen zwei grund­sätz­li­chen Bau­ar­ten unter­schie­den werden:

  • jener, bei der das Implan­tat mit einem Gewin­de in den Kno­chen geschraubt wird, und
  • jener, bei der das Implan­tat mit hoher Druck­ein­wir­kung in den Kno­chen ein­ge­bracht wird (“Press­fit”).

Ein Bei­spiel für Ers­te­res ist das soge­nann­te OPRA-Sys­tem (Inte­grum, Schwe­den). Die­ses besteht aus einem rela­tiv kur­zen intra­me­dul­lä­ren Implan­tat (Län­ge 6–8 cm) mit einem Gewin­de an der Ober­flä­che. Die­ser Teil wird von innen mit der Kor­ti­ka­lis ver­schraubt, um so die mecha­ni­sche Sta­bi­li­tät zwi­schen Implan­tat und Kno­chen zu gewährleisten.

Ein am deut­schen Markt stark ver­tre­te­nes Implan­tat der Press­fit-Tech­nik ist das ILP-Sys­tem (ESKA Ortho­dy­na­mics GmbH, Deutsch­land). Die­ses ist deut­lich län­ger und kommt ­dafür ohne ein Gewin­de aus.

Wäh­rend bei­de Sys­te­me bereits seit vie­len Jah­ren erfolg­reich in der unte­ren Extre­mi­tät ein­ge­setzt wer­den 11, gibt es ins­be­son­de­re zum ILP-Sys­tem noch weni­ge Erfah­rungs­be­rich­te bei trans­hu­me­ra­len Amputationen.

Ope­ra­ti­ves Vorgehen

Das ope­ra­ti­ve Vor­ge­hen bei einer Osseo­in­te­gra­ti­on hängt grund­sätz­lich vom Typ des ver­wen­de­ten Implan­tats ab. Die Autoren haben dies­be­züg­lich rele­van­te Erfah­run­gen mit der Anwen­dung des OPRA-Sys­tems in der obe­ren Extre­mi­tät gesam­melt, wes­halb im wei­te­ren Ver­lauf auf das ope­ra­ti­ve Vor­ge­hen bei die­sem Sys­tem ein­ge­gan­gen wird.

Zur Ope­ra­ti­ons­pla­nung ist es sinn­voll, eine Com­pu­ter­to­mo­gra­fie des Stump­fes durch­zu­füh­ren – einer­seits, um die Kno­chen­qua­li­tät zu beur­tei­len, ande­rer­seits, um die not­wen­di­ge Implan­tat­grö­ße fest­zu­stel­len. Bei gesun­den Pati­en­ten mit guter Kno­chen­ver­fas­sung und lan­gem Stumpf füh­ren die Autoren die­ses Arti­kels mitt­ler­wei­le die Implan­ta­ti­on des OPRA-Sys­tems im Rah­men eines ein­zei­ti­gen ope­ra­ti­ven Ein­griffs durch. Bei dün­ne­ren Kno­chen oder sehr kur­zen Stumpf­län­gen ist dage­gen zu emp­feh­len, in einer ers­ten Ope­ra­ti­on nur das intra­me­dul­lä­re Implan­tat ein­zu­brin­gen. Im Rah­men des­sen kann zudem, falls not­wen­dig, eine chir­ur­gi­sche Ver­län­ge­rung des Kno­chens vor­ge­nom­men wer­den. Dazu wird Kno­chen­ma­te­ri­al aus dem Becken­kamm des Pati­en­ten ent­nom­men und am Stump­fen­de ein­ge­bracht. Nach einer Ein­hei­lungs­pha­se von etwa drei Mona­ten wird dann in einem zwei­ten Ein­griff der Haut­durch­tritt geschaf­fen und das exter­ne Abut­ment mit dem intra­me­dul­lä­ren Implan­tat ver­bun­den. Die­sem Schritt der Osseo­in­te­gra­ti­on kommt größ­te Bedeu­tung zu, da der Ope­ra­teur hier maß­geb­lich zum Erfolg oder auch Miss­erfolg der spä­te­ren Ver­sor­gung bei­tra­gen kann.

Um Sekre­tio­nen am Port sowie das damit ein­her­ge­hen­de Infek­ti­ons­ri­si­ko mög­lichst gering zu hal­ten, muss der Weich­teil­man­tel um den Haut­durch­tritt der Pro­the­se weit­ge­hend redu­ziert wer­den. Im Gegen­satz zu den Prin­zi­pi­en der klas­si­schen Stumpf­chir­ur­gie soll­te die Haut um den Port idea­ler­wei­se direkt am Kno­chen anlie­gen, um mit die­sem ver­wach­sen zu kön­nen. Sub­ku­ta­nes Fett muss ent­spre­chend ent­fernt wer­den, und die Mus­keln müs­sen um den Kno­chen fixiert wer­den. Ziel ist es, dass so wenig Rela­tiv­be­we­gung wie mög­lich zwi­schen Haut und Pro­the­se statt­fin­det. Dies ermög­licht eine sta­bi­le Ver­bin­dung zwi­schen Haut und Pro­the­se und hält die Ein­tritts­pfor­te für Kei­me somit gering. Post­ope­ra­tiv soll ein straf­fer Ver­band ange­legt wer­den, um einer Schwel­lung des Stump­fes vor­zu­beu­gen. Zur Infek­ti­ons­pro­phy­la­xe wer­den ora­le Anti­bio­ti­ka nach der Ope­ra­ti­on gege­ben, in der Regel bis zur Nahtentfernung.

Reha­bi­li­ta­ti­on bei einer Osseointegration

Reha­bi­li­ta­ti­ons­maß­nah­men soll­ten bereits vor der Ope­ra­ti­on begin­nen und auf eine Kräf­ti­gung und Ver­grö­ße­rung der Beweg­lich­keit im Schul­ter­be­reich abzie­len, um spä­ter die opti­ma­le Nut­zung der Pro­the­se zu ermög­li­chen. Die post­ope­ra­ti­ve The­ra­pie muss unbe­dingt in enger Koope­ra­ti­on mit dem chir­ur­gi­schen und ortho­pä­die­tech­ni­schen Team statt­fin­den und sich an den Emp­feh­lun­gen des jewei­li­gen Implanta­ther­stel­lers ori­en­tie­ren. Neben einem Wei­ter­füh­ren des Pro­gram­mes für den Erhalt bzw. die Ver­bes­se­rung von Kraft und Beweg­lich­keit steht die kon­ti­nu­ier­li­che Belas­tungs­stei­ge­rung im Fokus. Bei der Ver­wen­dung des OPRA-Sys­tems wird emp­foh­len, mit Hil­fe einer spe­zi­el­len Trai­nings­pro­the­se drei Wochen nach der zwei­ten Ope­ra­ti­on mit dem Belas­tungs­trai­ning zu begin­nen und die­ses kon­ti­nu­ier­lich zu stei­gern. Dabei wer­den wöchent­lich 50 bis 100 g zum Belas­tungs­ge­wicht hin­zu­ge­fügt. Eben­so wer­den Pati­en­ten instru­iert, das Implan­tat mit stei­gen­der Belas­tung axi­al gegen eine Waa­ge zu drü­cken. Zumeist wird mit einer Belas­tung von 5 kg begon­nen, die täg­lich zehn­mal für zehn Sekun­den auf die Waa­ge gebracht wird. Ziel der kon­ti­nu­ier­li­chen Belas­tungs­stei­ge­rung ist es, ein schritt­wei­ses Ein­wach­sen des Kno­chens an die Implan­tat­ober­flä­che zu ermög­li­chen. Der wich­tigs­te Indi­ka­tor für das Aus­maß der Belas­tung ist dabei der Schmerz, wobei eine Anga­be von 5 oder mehr auf der Visu­el­len Ana­logska­la (VAS) als Über­las­tung inter­pre­tiert wird und somit nicht pro­vo­ziert wer­den soll­te, da dies im schlimms­ten Fall zu einer Locke­rung des Implan­tats füh­ren kann 12. Im Lau­fe der Reha­bi­li­ta­ti­on wird dann die Belas­tung so lan­ge erhöht, bis das Gewicht der Pro­the­se inklu­si­ve gegrif­fe­ner Gegen­stän­de gut tole­riert wird. Zudem wird der Pati­ent bereits prä­ope­ra­tiv bezüg­lich der not­wen­di­gen Hygie­ne beim Haut­durch­tritt auf­ge­klärt, was auch wäh­rend der Reha­bi­li­ta­ti­on regel­mä­ßig the­ma­ti­siert wird. Je nach Beschaf­fen­heit des Weich­teil­man­tels wird es zu mehr oder weni­ger Sekre­tio­nen kom­men. Sind die­se aus­ge­prägt, ist es sinn­voll, z. B. ein Taschen­tuch um das Abut­ment zu bin­den. Außer­dem soll­ten die Pati­en­tin­nen und Pati­en­ten den Haut­durch­tritt zumin­dest zwei­mal täg­lich rei­ni­gen, etwa mit Des­in­fek­ti­ons­mit­tel (schleim­haut­ver­träg­lich) oder gän­gi­ger Kochsalzlösung.

Nach der Pro­the­sen­an­pas­sung wird im Zuge der The­ra­pie außer­dem die Ansteue­rung der Pro­the­se trai­niert. Im Wesent­li­chen unter­schei­det sich das Pro­the­sen­trai­ning nach einer Osseo­in­te­gra­ti­on im Ver­gleich zur kon­ven­tio­nel­len Pro­the­sen­ver­sor­gung nur dar­in, dass dem ergo­no­mi­schen Aus­nüt­zen des gewon­ne­nen Bewe­gungs­aus­ma­ßes mehr Beach­tung geschenkt wird. Abge­se­hen davon wird – wie bei kon­ven­tio­nel­len Ver­sor­gun­gen auch – mit dem Üben iso­lier­ter Pro­the­sen­be­we­gun­gen begon­nen, spä­ter Objek­te gegrif­fen und posi­tio­niert, und schließ­lich wer­den all­tags­re­le­van­te Bewe­gungs­ab­läu­fe und Tätig­kei­ten trai­niert. Bei myo­elek­tri­schen Pro­the­sen kann außer­dem ein Signal­trai­ning mit­tels EMG-Bio­feed­backs sinn­voll sein.

Ortho­pä­die­tech­ni­sche Überlegungen

Gene­rell kön­nen sowohl mecha­ni­sche, kos­me­ti­sche als auch myo­elek­tri­sche Ver­sor­gun­gen mit einer Osseo­in­te­gra­ti­on kom­bi­niert wer­den. Die Wahl der pro­the­ti­schen Ver­sor­gung nach trans­hu­me­ra­ler Osseo­in­te­gra­ti­on rich­tet sich daher nach den Bedürf­nis­sen und Anfor­de­run­gen der jewei­li­gen Pati­en­ten. Wie bereits ein­gangs erwähnt, muss, da die Pro­the­se nun am Abut­ment fixiert wer­den kann, kein Schaft ange­passt wer­den. Aller­dings müs­sen geeig­ne­te Ver­bin­dungs­tei­le aus­ge­wählt und ggf. ein­ge­stellt wer­den. Zumeist ist dafür eine Zer­ti­fi­zie­rung über den Implanta­ther­stel­ler not­wen­dig. Im Fal­le myoelek­trischer Ver­sor­gun­gen ist es außer­dem not­wen­dig, die Ober­flä­chen­elek­tro­den am Stumpf zu fixie­ren. Die Elek­tro­den kön­nen dafür in einen kur­zen Sili­kon­schaft ver­baut wer­den, der eine Öff­nung für das Abut­ment auf­weist, an dem dann die Pro­the­se befes­tigt wird (Abb. 3). Alter­na­tiv kön­nen Kle­be­elek­tro­den ver­wen­det wer­den. Die­se müs­sen dann von den Pati­en­ten nach jedem Anzie­hen der Pro­the­se neu auf­ge­klebt wer­den. Sie erfor­dern dabei eine prä­zi­se Mar­kie­rung der pas­sen­den Stel­len, um sta­bi­le Signa­le zu gewährleisten.

Nach der Erfah­rung der Autoren nut­zen Pati­en­ten nach erfolg­rei­cher Ope­ra­ti­on und Reha­bi­li­ta­ti­on ihre Pro­the­se ver­mehrt im täg­li­chen Leben, gege­be­nen­falls auch für hand­werk­li­che oder land­wirt­schaft­li­che Tätig­kei­ten. Durch die häu­fi­ge und inten­si­ve Ver­wen­dung kommt es in der Regel zu einem höhe­ren Ver­schleiß der ver­schie­de­nen Kom­po­nen­ten. Wo es mög­lich ist, soll­te also vor­ge­se­hen wer­den, eine robus­te Zweit­ver­sor­gung zur Ver­fü­gung zu stel­len. So kann eine myo­elek­tri­sche Ver­sor­gung für den All­tag in Kom­bi­na­ti­on mit einer robus­ten mecha­ni­schen Ver­sor­gung für grö­ße­ren Kraft­ein­satz und Out­door-Nut­zung eben­so wie unter­schied­li­che End­ge­rä­te und Adap­ter sinn­voll sein. Ein Bei­spiel einer robus­ten mecha­ni­schen Ver­sor­gung für land­wirt­schaft­li­che Arbeit zeigt Abbil­dung 4. Eini­ge Pati­en­ten wün­schen sich zudem eine ein­fa­che Schlaf­pro­the­se, die einen Schutz vor dem har­ten Abut­ment und auch ein ent­spre­chen­des Gewicht bie­tet, was vie­le Pati­en­ten als ange­nehm empfinden.

Zulas­sung arm­pro­the­ti­scher Passteile

Aktu­ell ist kein Ell­bo­gen­pas­s­teil auf dem Markt für Ver­sor­gun­gen nach einer Osseo­in­te­gra­ti­on zuge­las­sen. Alle Ein­zel­tei­le (Implan­tat, Adap­ter, Pro­the­sen­pas­s­tei­le) sind zwar indi­vi­du­ell CE-zer­ti­fi­ziert, jedoch fehlt eine gemein­sa­me Bewer­tung, wie sie für die unte­re Extre­mi­tät bereits vor­han­den ist. Sei­tens der Pro­the­sen- und Implanta­ther­stel­ler wird aber gene­rell eine sol­che Lösung ange­strebt: eine Zulas­sung des Kom­plett­sys­tems vom Implan­tat über den Adap­ter bis hin zum Ellen­bo­gen­pas­s­teil. Dafür bedarf es einer engen Zusam­men­ar­beit zwi­schen allen Her­stel­lern sowie einer Durch­füh­rung gemein­sa­mer Tests und Bewer­tun­gen unter Beach­tung aller regu­la­to­ri­scher Vor­ga­ben. Daher kön­nen die Autoren auch nicht abschät­zen, wie lan­ge der Pro­zess einer Gesamt­be­wer­tung dau­ern wird.

Kom­bi­na­ti­on mit TMR

Zur Ver­bes­se­rung der Steue­rung myo­elek­tri­scher Pro­the­sen haben sich in den ver­gan­ge­nen Jah­ren selek­ti­ve Ner­ven­trans­fers (auch bekannt als “tar­ge­ted mus­cle rein­ner­va­ti­on”, TMR) eta­bliert. TMR hat dabei einen posi­ti­ven Ein­fluss auf Phan­tom­schmer­zen, kann die Anzahl an gleich­zei­tig durch­führ­ba­ren Pro­the­sen­be­we­gun­gen erhö­hen und ermög­licht ins­ge­samt eine intui­ti­ve­re Kon­trol­le 13 14. Aller­dings konn­te das Autoren­team erst unlängst zei­gen, dass die­se Metho­de allei­ne die Ableh­nungs­ra­te nur bedingt posi­tiv beein­flusst 15. Dies ist unter ande­rem dadurch begrün­det, dass Ner­ven­trans­fers die Pro­ble­ma­tik eines ggf. unbe­que­men Schaf­tes, der die Schul­ter­be­weg­lich­keit ein­schränkt, nicht lösen. Wird nun TMR mit Osseo­in­te­gra­ti­on kom­bi­niert, kann eine intui­ti­ve­re Steue­rung gemein­sam mit einer ange­neh­men und funk­tio­nel­len Anbin­dung der Pro­the­se erreicht wer­den 16. Eine ers­te Fall­se­rie von fünf Per­so­nen mit trans­hu­me­ra­ler Ampu­ta­ti­on, die im Zen­trum der Autoren sowohl TMR als auch Osseo­in­te­gra­ti­on erhal­ten haben, zeigt hier­bei viel­ver­spre­chen­de Ergeb­nis­se, die dar­auf hin­deu­ten, dass Pro­the­sen­steue­rung und ‑anbin­dung als wesent­lich natür­li­cher und ange­neh­mer emp­fun­den werden.

Ope­ra­tiv kön­nen dabei die Ner­ven­trans­fers von ent­spre­chend geschul­ten Chir­ur­g­in­nen und Chir­ur­gen im Zuge der Implan­ta­ti­on durch­ge­führt wer­den. Die anschlie­ßen­de Reha­bi­li­ta­ti­on deckt dann sowohl die oben beschrie­be­nen Inter­ven­tio­nen zur Kraft‑, Beweg­lich­keits- und Belas­tungs­stei­ge­rung als auch ein TMR-spe­zi­fi­sches Trai­ning der neu geschaf­fe­nen Myo­si­gna­le ab. Beson­ders wich­tig ist dabei das struk­tu­rier­te Signal­trai­ning mit­tels EMG-Bio­feed­back 17. Da sowohl Osseo­in­te­gra­ti­on als auch TMR ope­ra­tiv und reha­bi­li­ta­tiv eine gro­ße Kom­ple­xi­tät auf­wei­sen, emp­feh­len die Autoren neu­en Zen­tren, zuerst getrennt Erfah­rung mit bei­den Tech­ni­ken zu sam­meln, ehe die­se gemein­sam ange­wen­det wer­den. Das Autoren­team hat­te bereits über 30 TMR-Ope­ra­tio­nen durch­ge­führt und reha­bi­li­ta­tiv beglei­tet, ehe die­se Tech­nik mit der Osseo­in­te­gra­ti­on kom­bi­niert wurde.

Im Rah­men der ortho­pä­die­tech­ni­schen Ver­sor­gung muss sicher­ge­stellt wer­den, dass alle der bis zu sechs Ober­flä­chen­elek­tro­den prä­zi­se in einem Schaft plat­ziert wer­den. Wäh­rend Kle­be­elek­tro­den prin­zi­pi­ell eben­falls genutzt wer­den kön­nen, wird eine kor­rek­te Anbrin­gung mit stei­gen­der Signal­an­zahl immer her­aus­for­dern­der. Des­halb hat sich bei den Pati­en­ten der Autoren eine Ver­sor­gung mit einem klei­nen Sili­kon­schaft bes­ser bewährt. Auch hier wird emp­foh­len, die Ver­sor­gung von Ortho­pä­die­tech­ni­ke­rin­nen und ‑tech­ni­kern mit Vor­er­fah­rung durch­füh­ren zu lassen.

Fazit und Ausblick

Wenn gleich Osseo­in­te­gra­ti­on für trans­hu­me­ral Ampu­tier­te eine rela­tiv neue Opti­on dar­stellt, erfreut sie sich auf­grund der ein­deu­ti­gen Vor­tei­le für die Pati­en­ten gro­ßer Beliebt­heit. Auf­grund der noch limi­tier­ten Erfah­rung und des Risi­ko­pro­fils sowie der rela­tiv auf­wen­di­gen Reha­bi­li­ta­ti­on ist es jeden­falls zu emp­feh­len, die Indi­ka­ti­ons­stel­lung vor­sich­tig zu wäh­len. Die Pati­en­ten müs­sen ent­spre­chen­de gesund­heit­li­che Anfor­de­run­gen erfül­len und soll­ten koope­ra­tiv sein und aus­rei­chen­de Moti­va­ti­on mit­brin­gen, um sowohl eine kom­pli­ka­ti­ons­ar­me Reha­bi­li­ta­ti­on zu ermög­li­chen als auch die not­wen­di­gen Maß­nah­men wie etwa regel­mä­ßi­ge Hygie­ne ein­zu­hal­ten. Sofern dies gewünscht und sinn­voll ist, kann gleich­zei­tig auch eine kom­bi­nier­te Behand­lung mit selek­ti­ven Ner­ven­trans­fers (TMR) erfol­gen. Somit kann nicht nur die mecha­ni­sche Schnitt­stel­le zur Pro­the­se ver­bes­sert wer­den, son­dern auch die Pro­the­sen­steue­rung ein­fa­cher und intui­ti­ver gestal­tet werden.

Für der­zei­ti­ge Pro­the­sen­steue­run­gen mit Ober­flä­chen­elek­tro­den kann aller­dings auf eine Art Schaft noch nicht ver­zich­tet wer­den, um die Elek­tro­den am Stumpf zu fixie­ren. Zukünf­tig könn­ten hier implan­tier­te Elek­tro­den Abhil­fe schaf­fen. Zwar wer­den eini­ge Sys­te­me bereits in der For­schung getes­tet, es ist aber nicht damit zu rech­nen, dass sie in naher Zukunft in den kli­ni­schen All­tag Ein­zug hal­ten wer­den 18.

Dank­sa­gung

Die Autorin und die Autoren bedan­ken sich bei Aron Cser­veny für den Ent­wurf von Abbil­dung 1.

Für die Autoren:
Dr. sci­ent. med. Agnes Stur­ma, MSc
Kli­ni­sches Labor für Bio­ni­sche Extremitätenrekonstruktion
Medi­zi­ni­sche Uni­ver­si­tät Wien
Wäh­rin­ger Gür­tel 18–20
A‑1090 Wien, Österreich
agnes.sturma@meduniwien.ac.at

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
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