Im Kno­chen ver­an­ker­te osseo­in­te­grier­te Implan­ta­te für Unter­schen­kel­am­pu­tier­te: chir­ur­gi­sche Aspek­te und Implan­tat­de­sign

R. Atallah, R.Leijendekkers, L. Verhamme, H. van de Meent, J.P. Frölke
Prothesen, die durch ein osseointegriertes Implantat im Knochen verankert sind, weisen – verglichen mit einem herkömmlichen Linersystem – mehrere nachweisliche Vorteile für Patienten mit einer transfemoralen Amputation auf, zum Beispiel Verbesserung von Laufvermögen, Prothesennutzung und Lebensqualität.

Ziel des maß­ge­schei­der­ten Tibia­implantates der Autoren war es, eine Implan­tat­form zu ent­wi­ckeln, die auf CT-Scans beruht, wel­che exakt mit der intra­me­dul­lä­ren Kavi­tät der Tibia kor­re­lie­ren. Des­halb nahm das Implan­tat schluss­end­lich eine Trop­fen­form an. Durch ein dich­tes Abschir­men des intra­me­dul­lä­ren Rau­mes soll­te die­ses Design für eine maxi­ma­le Prä­ven­ti­on einer Implan­t­at­lo­cke­rung sor­gen und eine auf­stei­gen­de Aus­brei­tung von Bak­te­ri­en in den intra­me­dul­lä­ren Raum blo­ckie­ren.

Anzei­ge

Ein­lei­tung

Jahr­hun­der­te­lang wur­den Unter­schen­kel­am­pu­tier­te mit­tels Schaft­pro­the­sen 1the­ra­piert. Trotz signi­fi­kan­ter tech­no­lo­gi­scher Inno­va­tio­nen sowohl in Bezug auf Schaft­ma­te­ria­li­en als auch auf das Design haben Ampu­tier­te wei­ter­hin mit Pro­ble­men an der Stumpf-Schaft-Schnitt­stel­le zu kämp­fen, die zu grund­le­gen­den Pro­ble­men wie einer her­ab­ge­setz­ten Pro­the­sen­an­wen­dung, weni­ger Mobi­li­tät und einer ver­rin­ger­ten Lebens­qua­li­tät füh­ren 2 3 4. Die­se Pro­ble­me an der Stumpf-Schaft-Schnitt­stel­le umfas­sen Infek­tio­nen an der Haut, Rei­zun­gen durch mecha­ni­sche Pro­bleme ver­usacht durch einen schlech­ten Sitz des Schafts, Schmer­zen und Pis­to­ning sowie Gleich­ge­wichts­pro­ble­me, die zu Stür­zen füh­ren 5 6 7 8. Die meis­ten die Lebens­qua­li­tät betref­fen­den Pro­bleme, von denen mit Schaft­pro­the­sen ver­sorg­te Unter­schen­kel­am­pu­tier­te berich­ten, wer­den von ihnen auf die kör­per­li­che Behin­de­rung, Schmer­zen und ein ver­min­der­tes Ener­gie­ni­veau zurück­ge­führt 9 10.

Im Ver­lauf der letz­ten drei Jahr­zehn­te ist eine neue inno­va­ti­ve Tech­no­lo­gie ent­stan­den, die die­se schaft­be­ding­ten Pro­ble­me durch die Besei­ti­gung der Stumpf-Schaft-Schnit­t­stel­le löst. Dies wird durch das Ver­fah­ren der Osseo­in­te­gra­ti­on erreicht, bei dem pro­the­ti­sche Tei­le am Ske­lett durch die Inte­gra­ti­on eines Implan­tats in den leben­den Kno­chen befes­tigt wer­den 11. Osseo­in­te­grier­te Implan­ta­te sind im Bereich der Den­tal­tech­nik seit vie­len Jah­ren zur Behand­lung zahn­lo­ser Kie­fer mit einer 10-jäh­ri­gen Über­le­bens­ra­te von Den­tal­im­plan­ta­ten im Unter­kie­fer­kno­chen von 95 % eta­bliert 12 13 14. Seit ihrer ers­ten Anwen­dung bei Ampu­tier­ten im Jah­re 1990 wur­den im Kno­chen ver­an­ker­te Pro­the­sen, bei denen ein osseo­in­te­grier­tes Implan­tat zum Ein­satz kommt, vor­wie­gend bei Per­so­nen mit Ampu­ta­tio­nen ober­halb des Knies (trans­fe­mo­ra­le Ampu­ta­tio­nen; TFA) ver­wen­det. Bei Pati­en­ten mit schaft­be­ding­ten Pro­ble­men zeig­te die Ver­wen­dung eines osseo­in­te­grier­ten Implan­tats Vor­tei­le wie eine ver­bes­ser­te täg­li­che Pro­the­sen­an­wen­dung, einen redu­zier­ten Ener­gie­ver­brauch, Osse­oper­zep­ti­on und eine ver­bes­ser­te Geh­fä­hig­keit, die mög­li­cher­wei­se eine höhe­re Lebens­qua­li­tät zur Fol­ge hat 15 16 17 18.

In den letz­ten Jah­ren wur­den zahl­rei­che Stu­di­en ver­öf­fent­licht, die sich mit der Sicher­heit die­ses Ver­fah­rens beschäf­tig­ten, ins­be­son­de­re bei Per­so­nen mit TFA. Es wur­de davon aus­ge­gan­gen, dass die Inte­gra­ti­on trans­ku­ta­ner Metall­im­plan­ta­te in den Kno­chen zu Beden­ken bezüg­lich auf­stei­gen­der Infek­tio­nen und einer damit ein­her­ge­hen­den Locke­rung des Implan­tats oder Sep­sis füh­ren könn­te 19. Meh­re­re Stu­di­en haben nun gezeigt, dass dies trotz der unver­meid­li­chen Anwe­sen­heit bak­te­ri­el­ler Besie­de­lun­gen um die Haut-Implan­tat-Schnitt­stel­le her­um sel­ten zu nicht behan­del­ba­ren Infek­tio­nen und/oder einer sep­ti­schen Locke­rung des Implan­tats führt 20. Bei den häu­figs­ten Kom­pli­ka­tio­nen han­delt es sich um Weich­teil­in­fek­tio­nen als Ergeb­nis über­flüs­si­gen Weich­teil­ge­we­bes im Haut­pe­ne­tra­ti­ons­be­reich. Dies führ­te zur Anpas­sung und Ver­bes­se­rung der weich­teil­ori­en­tier­ten Ope­ra­ti­ons­tech­nik, die einen Rück­gang der Weich­ge­we­be­kom­pli­ka­tio­nen zur Fol­ge hat­te.

Im Kno­chen ver­an­ker­te Pro­the­sen, bei denen osseo­in­te­grier­te Implan­ta­te zum Ein­satz kom­men, wur­den in grö­ße­rem Umfang erfolg­reich zur Behand­lung von Per­so­nen mit TFA ver­wen­det. Die Autoren sind der Ansicht, dass aus­rei­chend Argu­men­te für einen Ver­such bei Per­so­nen mit trans­ti­bia­ler Ampu­ta­ti­on (TTA) vor­lie­gen. Bei einem Ver­gleich der Ampu­ta­ti­ons­hö­he wird deut­lich, dass die Prä­va­lenz von Unter­schen­kel­am­pu­ta­tio­nen sogar höher ist – oder zumin­dest gleich­mä­ßig ver­teilt ist – als die von Ober­schen­kel­am­pu­ta­tio­nen, je nach Land und Ätio­lo­gie der Ampu­ta­ti­on 21 22. Von den mit Schaft­pro­the­sen ver­sorg­ten Per­so­nen tritt bei 40 % min­des­tens ein Haut­pro­blem auf, wobei die Rate bei Per­so­nen mit TTA wesent­lich höher liegt (TTA: 45,8 %, TFA: 20 %; OR: 4,1). Dane­ben ist eine erhöh­te Rate von Stumpf­schmer­zen erkenn­bar 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 3536. Meu­len­belt et al. 37berich­te­ten sogar von einem Auf­tre­ten von Haut­pro­ble­men in bis zu 68 % der Fäl­le, wobei sich die Anzahl gleich­mä­ßig auf Per­so­nen mit TTA und TFA auf­glie­der­te. Die häu­fig auf­tre­ten­den Haut­pro­ble­me und Schmer­zen ste­hen in direk­tem Zusam­men­hang mit einer Unver­träg­lich­keit der Pro­the­se und beein­träch­ti­gen die Fähig­keit, unab­hän­gig mobil zu wer­den 38. Ein schlecht sit­zen­der Schaft tritt sowohl bei Per­so­nen mit TTA als auch bei Per­so­nen mit TFA auf (TTA: 59 %, TFA: 78 %) [22] 39. Es sind dabei hin­sicht­lich der Unzu­frie­den­heit mit Schaft­pro­the­sen kei­ne Unter­schie­de in Bezug auf die Ampu­ta­ti­ons­hö­he erkenn­bar, wobei ins­ge­samt nur 43 % mit dem Kom­fort ihrer Pro­the­se zufrie­den sind 40 41.

Bis­her lie­gen nur sehr weni­ge Daten zur Durch­führ­bar­keit und mög­li­chen Vor­tei­len osseo­in­te­grier­ter Implan­ta­te (OI) bei Per­so­nen mit TTA vor. Es wur­den nur sehr klei­ne Ver­suchs­rei­hen ver­öf­fent­licht, die zu unter­schied­li­chen Ergeb­nis­sen gelang­ten 42 43 44 45. Es sind For­schun­gen zum chir­ur­gi­schen Ansatz und zum Implan­tat­de­sign für die Osseo­in­te­gra­ti­on zur Behand­lung von Per­so­nen mit TTA nötig. Die­se Pati­en­ten mit OI behan­deln zu kön­nen, wür­de es ermög­li­chen, Pro­ble­me an der Stumpf-Schaft-Schnitt­stel­le signi­fi­kant zu sen­ken und Mobi­li­tät, Funk­ti­ons­wei­se und all­ge­mei­ne Lebens­qua­li­tät zu ver­bes­sern.

Über­wei­sung und Beur­tei­lung

Es gibt ver­schie­de­ne Mög­lich­kei­ten, Per­so­nen mit Unter­schen­kel­am­pu­ta­ti­on, bei denen schaft­be­ding­te Pro­ble­me auf­tre­ten, an Kli­ni­ken zur Osseo­in­te­gra­ti­on zu über­wei­sen. Pati­en­ten keh­ren zu ihrem Ortho­pä­die-Tech­ni­ker zurück, der Pati­en­ten wie­der­um zurück zu den Reha­bi­li­ta­ti­ons­me­di­zi­nern schi­cken kann. Die Nie­der­lan­de besit­zen ein brei­tes Netz­werk von  Reha­bi­li­ta­ti­ons­me­di­zi­nern, die sich auf Ampu­ta­tio­nen spe­zia­li­siert haben und über umfas­sen­de Kennt­nis­se neu­er Behand­lungs­ver­fah­ren wie der Osseo­in­te­gra­ti­on ver­fü­gen. Da Reha­bi­li­ta­ti­ons­me­di­zi­ner in Deutsch­land nicht regis­triert sind, umfasst die­ses Netz­werk haupt­säch­lich Ortho­pä­die-Tech­ni­ker und Phy­sio­the­ra­peu­ten. All­ge­mein­me­di­zi­ner oder Chir­ur­gen über­wei­sen Pati­en­ten eben­falls an die OI-Kli­ni­ken. Men­schen mit Ampu­ta­tio­nen sind in der Regel sehr gut durch Fern­se­hen, Inter­net und sozia­le Medi­en über Osseo­in­te­gra­ti­ons­lö­sun­gen infor­miert; dies schafft bei ihnen Bewusst­sein. Die Beur­tei­lung von Per­so­nen mit TTA ver­läuft ähn­lich zu der von Per­so­nen mit TFA. Die ein­zel­nen Per­so­nen fül­len vor ihrem Besuch der mul­ti­dis­zi­pli­nä­ren Grup­pen­kli­nik den Fra­ge­bo­gen für Per­so­nen mit einer trans­fe­mo­ra­len Ampu­ta­ti­on (Q‑TFA) aus. Bei Per­so­nen, die die Kli­ni­ken der Autoren besu­chen, wer­den stan­dard­mä­ßig Rönt­gen­auf­nah­men und ein muskulo­skelettaler CT-Scan durch­ge­führt. Im Rah­men einer Ple­nar­prä­sen­ta­ti­on wer­den Infor­ma­tio­nen zu Aus­wahl­ver­fah­ren, Ope­ra­ti­ons­er­geb­nis­sen, Behand­lungs­ri­si­ken und stan­dard­mä­ßi­gen Nach­sor­ge­plä­nen bereit­ge­stellt. Fach­pa­ti­en­ten sind Teil des Teams und stel­len poten­zi­el­len Kan­di­da­ten ihre Kennt­nis­se und Erfah­run­gen mit der Osseo­in­te­gra­ti­on zur Ver­fü­gung. Schließ­lich wird jede Per­son ein­zeln vom gesam­ten Behand­lungs­team zur Beur­tei­lung von Kran­ken­ge­schich­te, kör­per­li­cher Unter­su­chung, Radio­gra­phie und Q‑TFA begut­ach­tet, um einen gemein­sa­men Kon­sens in Bezug auf die Indi­ka­ti­on zur Behand­lung zu erzie­len. 2009 wur­de das aka­de­mi­sche Osseo­in­te­gra­ti­ons­zen­trum im medi­zi­ni­schen Zen­trum der Uni­ver­si­tät Rad­boud eröff­net und 2014 die Behand­lung von Per­so­nen mit trans­tibialer Ampu­ta­ti­on ein­schließ­lich aus­ge­wähl­ter Pati­en­ten mit peri­phe­ren Gefäß­er­kran­kun­gen fort­ge­setzt. In den letz­ten zehn Jah­ren wuchs die Zahl der dort behan­del­ten Pati­en­ten von eini­gen weni­gen auf über 50 pro Jahr im Jahr 2018. Bis April 2019 wur­den 213 Pati­en­ten nach einer Bein­am­pu­ta­ti­on (165 mit einer trans­fe­mo­ra­len Osseo­in­te­gra­ti­on und 48­ Pati­en­ten mit trans­ti­bia­ler Osseo­in­te­gra­ti­on) behan­delt.

Osseo­in­te­gra­ti­on – Implan­tat­sys­te­me

Ähn­lich wie bei femo­ra­len Osseo­in­te­gra­ti­ons­sys­te­men ste­hen Schrau­ben­sys­te­me und Press-Fit-Implan­ta­te zur Ver­fü­gung. Unter­schie­de zwi­schen Schrau­ben- und Press-Fit-Sys­te­men tre­ten u. a. bei der Art der Befes­ti­gung, mög­li­chem Kno­chen­wachs­tum im oder auf dem Implan­tat, dem Zeit­in­ter­vall zwi­schen den Ope­ra­tio­nen bei zwei­zei­ti­gen chir­ur­gi­schen Ein­grif­fen und dem Reha­bi­li­ta­ti­ons­pro­to­koll auf. Im Gegen­satz zu femo­ra­len OI-Implan­ta­ten sind der­zeit kei­ne stan­dard­mä­ßi­gen CE-zer­ti­fi­zier­ten Press-Fit-Tibia-Osseo­in­te­gra­ti­ons­sys­te­me ver­füg­bar. Für Per­so­nen mit Unter­schen­kel­am­pu­ta­ti­on wer­den maß­ge­fer­tig­te Implan­ta­te als intra­me­dul­lä­re Press-Fit-Ein­heit her­ge­stellt, die häu­fig eine Fixa­ti­on mit­tels Ver­rie­ge­lungs­schrau­ben für eine ver­bes­ser­te Pri­märsta­bi­li­tät beinhal­tet 46. Auf­grund der zufrie­den­stel­len­den Ergeb­nis­se der Press-Fit-Lösung für die trans­fe­mo­ra­le OI (OFP, OTNim­plants, Arn­hem, Nie­der­lan­de) ent­schied man sich in der Kli­nik der Autoren dazu, ein Tibia-Implan­ta­tim Press-Fit-Design mit ana­to­mi­scher Form zu ent­wi­ckeln, um eine soli­de Befes­ti­gung am Tibia-Stumpf zu ermög­li­chen; die­ser ist häu­fig kurz und ungleich­mä­ßig und besitzt eine schlech­te Kno­chen­qua­li­tät und Vasku­la­ri­sa­ti­on, ins­be­son­de­re bei Pati­en­ten mit peri­phe­ren vasku­lä­ren Erkran­kun­gen 47.

Prä­ope­ra­ti­ve Pla­nung und Implan­tat­de­sign

Vor­be­rei­tend wer­den kali­brier­te Rönt­gen­auf­nah­men vom Stumpf der Unter­schen­kel­am­pu­tier­ten sowie Rönt­gen­auf­nah­men im Ste­hen vom Bein in vol­ler Län­ge ange­fer­tigt. Die Mini­mal­län­ge des Tibia-Stump­fes sollte­ 50 bis 60 mm betra­gen, und es wird kei­ne Kür­zung vor­ge­nom­men, außer im Fal­le eines sehr lan­gen Tibia­rests. In die­sen Fäl­len muss die Tibia um 120 mm gekürzt wer­den, gerech­net vom dista­len Tibia­en­de des Knö­chel­ge­lenks. Dies schafft aus­rei­chend Platz für die osseo­in­te­grier­te Schnell­trenn­ver­bin­dung und den Pro­the­sen­fuß. Alle maß­ge­fer­tig­ten Implan­ta­te wer­den gemäß einem vor­ein­ge­stell­ten Pro­to­koll auf Basis stan­dard­mä­ßi­ger mus­ku­los­ke­let­ta­ler CT-Scans ent­wi­ckelt, die Tech­ni­ker durch ein gra­fi­sches Design­pro­gramm lau­fen las­sen. Obers­tes Ziel ist es dabei, Implan­ta­te zu ent­wi­ckeln, die eine Form auf­wei­sen, die der des trop­fen­ähn­li­chen tibia­len Mark­raums auf opti­ma­le Wei­se ent­spricht.

Mit solch einer opti­ma­len Form kann ein voll­stän­di­ger Press-Fit-Abschluss des Mark­raums erzielt wer­den (Abb. 1a–c); dies ermög­licht ein früh­zei­ti­ges Ein­wach­sen im Bereich der Kno­chen-Implan­tat-Schnitt­stel­le und ver­hin­dert auf­stei­gen­de Infek­tio­nen und sep­ti­sche Locke­run­gen mit anschlie­ßen­dem Implan­tat­ver­sa­gen 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67.

Sämt­li­che bei Per­so­nen mit einer TTA ver­wen­de­ten Implan­ta­te sind maß­ge­fer­tigt und wer­den auf Basis von Com­pu­ter­to­mo­gra­phie (CT) erstellt (Abb. 2). Ähn­lich wie die Implan­ta­te, die bei Per­so­nen mit einer TFA ver­wen­det wer­den, wei­sen alle Implan­ta­te eine makro­po­rö­se Beschich­tung bzw. Struk­tur auf, die eine Osseo­in­te­gra­ti­on ermög­licht.

Im Hin­blick auf die Fixie­rung bestehen bei tibia­len und femo­ra­len Implan­ta­ten eini­ge Unter­schie­de. Femo­ra­le Implan­ta­te sind häu­fig län­ger und besit­zen daher eine grö­ße­re Osseo­in­te­gra­ti­ons­flä­che. Sie wer­den in die dia­physä­re Kno­chen­sub­stanz ein­ge­fügt, die eine rela­tiv run­de Form auf­weist, wodurch das Implan­tat­de­sign weni­ger kom­plex ist. Bei Tibia-Implan­ta­ten ist häu­fig ein kür­ze­res Implan­tat erfor­der­lich, was eine klei­ne­re Osseo­in­te­gra­ti­ons­flä­che zur Fol­ge hat. Die Fixie­rung des Tibia-Implan­tats in der tibia­len Epi- und Meta­phy­se macht es bis­lang erfor­der­lich, dass kun­den­spe­zi­fi­sche Implan­ta­te ange­fer­tigt wer­den müs­sen, da Abwei­chun­gen in der Form des Mark­raums zu Pro­ble­men bei Implantat­design und Fixie­rung füh­ren (Abb. 3).

Chir­ur­gi­sches Pro­to­koll

In der Kli­nik der Autoren in den Nie­der­lan­den wer­den nor­ma­ler­wei­se Osseo­in­te­gra­tio­nen vor­zugs­wei­se im Rah­men zwei­zei­ti­ger Ope­ra­tio­nen in einem Inter­vall von sechs bis acht Wochen durch­ge­führt. Bei der ers­ten Ope­ra­ti­on wird das Implan­tat im ver­blei­ben­den Kno­chen ver­an­kert. Der Ein­griff erfolgt in Spi­nal­an­äs­the­sie oder Voll­nar­ko­se, und es wird eine periope­ra­ti­ve Anti­bio­ti­ka­pro­phy­la­xe ver­ab­reicht. Die Pati­en­ten wer­den in Rücken­la­ge posi­tio­niert, die Ope­ra­ti­ons­stel­le mit Chlor­he­xi­din-Alko­hol­lö­sung des­in­fi­ziert und die Extre­mi­tät mit einem spe­zi­el­len Schlitz­tuch abge­deckt. Auf Höhe des dista­len Stump­fes wird ein Ein­schnitt vor­ge­nom­men und über­schüs­si­ges Weich­teil­ge­we­be am dista­len Stumpf maxi­mal her­aus­ge­schnit­ten. Wann immer ange­zeigt, wird eine Neu­rek­to­mie durch­ge­führt. Der Mark­ka­nal wird retro­grad schritt­wei­se unter Rönt­gen­kon­trol­le erwei­tert.

Im Anschluss wird die intra­medulläre Kom­po­nen­te (Implan­tat) der Osseo­in­te­gra­ti­ons­ein­heit in Press-Fit-Tech­nik ein­ge­trie­ben. Es wer­den ein oder zwei Quer­ver­rie­ge­lungs­schrau­ben von medi­al nach late­ral ein­ge­fügt und die Wun­de anschlie­ßend ver­schlos­sen (Abb. 3a u.  b). Wäh­rend des zwei­ten Ein­griffs wird ein Sto­ma unter Ver­wen­dung eines Kreis­mes­sers ange­legt, das über einen in die intra­me­dul­lä­re Kom­po­nen­te inse­rier­ten Füh­rungs­draht geführt wird. Die trans­ku­ta­ne Kom­po­nen­te der Osseo­in­te­gra­ti­ons­ein­heit wird in die intra­me­dul­lä­re Kom­po­nen­te ein­ge­führt und mit einer inter­nen Ver­rie­ge­lungs­schrau­be gesi­chert. In eini­gen Fäl­len wird der Ein­griff als ein­zei­ti­ger Ansatz durch­ge­führt. Dies kann not­wen­dig sein, wenn nicht aus­rei­chend Haut- und Weich­teil­ge­we­be vor­han­den ist, um die intra­me­dul­lä­re Kom­po­nen­te abzu­de­cken. Nach Inser­ti­on des Implan­tats wird das Sto­ma ange­legt, gefolgt von der Befes­ti­gung der trans­ku­ta­nen Kom­po­nen­te. Die Phi­lo­so­phie, den Ein­griff zur Osseo­inte­gration vor­zugs­wei­se zwei­zei­tig durch­zu­füh­ren, ist in der Absicht begrün­det, einen Zeit­raum mit einer ste­ri­len Umge­bung für das Implan­tat zu erzeu­gen, um eine Osseo­in­te­gra­ti­on mit dem Kno­chen zu ermög­li­chen 68.

Reha­bi­li­ta­ti­ons­pro­to­koll

Die Reha­bi­li­ta­ti­on beginnt bei einer Osseo­in­te­gra­ti­on eine Woche nach einer zwei­zei­ti­gen Ope­ra­ti­on oder drei bis sechs Wochen nach einer ein­zei­ti­gen Ope­ra­ti­on, je nach Kno­chen­qua­li­tät 69. Ziel der Reha­bi­li­ta­ti­on ist es, die im Vor­aus fest­ge­leg­ten indi­vi­du­el­len Funk­ti­ons­zie­le wie eine Mini­mie­rung von Gang-Kom­pen­sa­ti­ons­stra­te­gien und ein erhöh­tes Akti­vi­täts­ni­veau zu erzie­len. Um die­se Zie­le zu errei­chen, wird der Schwer­punkt bei der Reha­bi­li­ta­ti­on auf eine Ver­bes­se­rung der Hüft­ad­duk­to­ren­kraft, der Rumpf­sta­bi­li­tät und der Gang­sym­me­trie gesetzt.

Das Reha­bi­li­ta­ti­ons­team besteht aus einem Reha­bi­li­ta­ti­ons­me­di­zi­ner, einem Phy­sio­the­ra­peu­ten, einem Ergo­the­ra­peu­ten und einem Ortho­pä­die-Tech­ni­ker. Der Ortho­pä­die-Tech­ni­ker befes­tigt die Schnell­trenn-Osseo­in­te­gra­ti­ons­ver­bin­dung an der trans­ku­ta­nen Kom­po­nen­te des osseo­in­te­grier­ten Implan­tats und ver­sucht, alle exter­nen Kom­po­nen­ten wäh­rend des Reha­bi­li­ta­ti­ons­zeit­raums opti­mal auf­ein­an­der abzu­stim­men. Um eine Über­las­tung des Knie­ge­lenks durch Varus- oder Val­gus-Belas­tung zu ver­mei­den, ist eine opti­ma­le Aus­rich­tung der fron­ta­len Ebe­ne bei Per­so­nen mit trans­ti­bia­ler OI von beson­de­rer Bedeu­tung. Die Per­so­nen wer­den vom Phy­sio­the­ra­peu­ten dabei ange­lei­tet, wie sie schritt­wei­se ihre Pro­the­se belas­ten. Dabei wird zunächst eine Teil­be­las­tung durch Gehen zwi­schen Bar­ren­stan­gen und mit Hil­fe einer Geh­hil­fe vor­ge­nom­men, bevor dann zu einer Voll­be­las­tung ohne Geh­hil­fen über­ge­gan­gen wird. Gang und Mus­kel­kraft wer­den in einem funk­tio­nel­len Rah­men mit­tels moto­ri­scher Lern­prin­zi­pi­en trai­niert. Der Ergo­the­ra­peut gibt Anwei­sun­gen zur täg­li­chen Pfle­ge des Sto­mas (Abb. 4). Der Reha­bi­li­ta­ti­ons­me­di­zi­ner über­wacht den Reha­bi­li­ta­ti­ons­pro­zess und behan­delt anfäng­lich auf­tre­ten­de Beschwer­den wie Sto­maschmer­zen auf­grund von Sto­mair­ri­ta­tio­nen oder ‑infek­tio­nen und Mus­kel­schmer­zen. Die Reha­bi­li­ta­ti­on erfolgt zwei­mal pro Woche jeweils zwei Stun­den in The­ra­pie­grup­pen und dau­ert bei Per­so­nen mit trans­ti­bia­ler OI vier Wochen. Die Reha­bi­li­ta­ti­on kann je nach indi­vi­du­el­lem Fort­schritt und Ein­schrän­kun­gen wie z. B. auf­grund von Schmer­zen oder feh­len­der Mus­kel­stär­ke ver­län­gert wer­den. Die­se Ein­schrän­kun­gen kön­nen zu Abwei­chun­gen vom vor­de­fi­nier­ten Reha­bi­li­ta­ti­ons­pro­gramm und zu einer unter­schied­li­chen Reha­bi­li­ta­ti­ons­dau­er füh­ren 70.

Prä-post-Ergeb­nis­­­mes­sun­gen

Zur Ergeb­nis­mes­sung wer­den zu Behand­lungs­be­ginn (Base­li­ne) sowie ein, zwei, fünf und zehn Jah­re nach der Ope­ra­ti­on kon­ven­tio­nel­le Rönt­gen­auf­nah­men aus­ge­wer­tet 71. Funk­tio­nel­le Ergeb­nis­se wer­den anhand des Fra­ge­bo­gens von Per­so­nen mit trans­fe­mo­ra­ler Amputation­ ­(Q‑TFA) gemes­sen, um Pro­the­sen­an­wen­dung, Mobi­li­tät und pro­the­sen­be­zo­ge­ne Lebens­qua­li­tät zu beur­tei­len.­ Bis dato wur­de kein vali­dier­ter Fra­ge­bo­gen zu den funk­tio­nel­len Ergeb­nis­sen für Per­so­nen mit trans­ti­bia­ler Ampu­ta­ti­on kon­zi­piert. Der Q‑TFA erfasst jedoch Aspek­te, die auch für Unterschenkelamputierte­ aus­sa­ge­kräf­tig und rele­vant sind. Der Mobi­li­täts­grad wird mit Hil­fe des ­Timed-up-and-go-Tests (TUG) und die Geh­fä­hig­keit mit Hil­fe des Sechs-­Mi­nu­ten-Geh­tests (6MWT) beur­teilt.
Uner­wünsch­te Ereig­nis­se, die im Zusam­men­hang mit der Osseo­in­te­gra­ti­on ste­hen, wer­den durch Aus­wer­tung der Pati­en­ten­ak­te über­wacht. Infek­tio­nen in Ver­bin­dung mit der im Kno­chen ver­an­ker­ten Osseo­in­te­gra­ti­ons­pro­the­se wer­den wie in unse­rem ­vor­he­ri­gen Arti­kel beschrie­ben ein­ge­stuft 72.

Zukünf­ti­ge Ent­wick­lun­gen

Im Kno­chen ver­an­ker­te Pro­the­sen, bei denen osseo­in­te­grier­te Implan­ta­te zum Ein­satz kom­men, wer­den über­wie­gend für Ober­schen­kel­am­pu­tier­te beur­teilt. Im Ver­lauf der Jah­re wur­de reich­lich Know-how für wei­te­re Anpas­sun­gen des Implantat­designs und des Ope­ra­ti­ons­ver­fah­rens ange­sam­melt, was zu einem gerin­ge­ren Auf­tre­ten grö­ße­rer Kom­pli­ka­tio­nen bei Per­so­nen mit trans­fe­mo­ra­ler OI führ­te. Bei Unter­schen­kel­am­pu­tier­ten exis­tie­ren bis dato kei­ne grö­ße­ren Fall­se­ri­en zur Beur­tei­lung von funk­tio­nel­len Ergeb­nis­sen und Kom­pli­ka­tio­nen. Es ist daher unklar, ob die­sel­ben Prin­zi­pi­en im Hin­blick auf Sicher­heit und Leis­tung auch für Per­so­nen mit einer im Tibi­ak­no­chen ver­an­ker­ten Pro­the­se gel­ten. Es sind wei­te­re For­schungs­ar­bei­ten not­wen­dig, um dies zu klä­ren. Zukünf­ti­ge Stu­di­en soll­ten sich zudem auf die Anwen­dung von im Kno­chen ver­an­ker­ten Pro­the­sen zeit­gleich zur ers­ten Ampu­ta­ti­on kon­zen­trie­ren. Da im Kno­chen ver­an­ker­te Pro­the­sen zuneh­mend als Stan­dard­ver­sor­gung ange­se­hen wer­den, besteht eine wach­sen­de Nach­fra­ge nach die­sem Ver­fah­ren für Pati­en­ten, bei denen eine Ampu­ta­ti­on vor­ge­nom­men wer­den soll. Dies betrifft ins­be­son­de­re Men­schen, bei denen auf­grund einer peri­phe­ren arte­ri­el­len Ver­schluss­krank­heit oder von Dia­be­tes mel­li­tus eine Ampu­ta­ti­on der unte­ren Glied­ma­ßen erfol­gen soll. Es sind wei­te­re Unter­su­chun­gen erwünscht, um sinn­vol­le Ein­schluss­kri­te­ri­en fest­zu­le­gen, die zu einem annehm­ba­ren Nut­zen-Risi­ko-Ver­hält­nis in die­ser Grup­pe von Per­so­nen mit vasku­lär beding­ten Ampu­ta­tio­nen füh­ren 73.

Für die Autoren:
Jan Paul Fröl­ke
Ortho­pe­dic Trau­ma Sur­ge­on
Geert Groo­te­p­lein Zuid 10, rou­te 618
6525 GA Nij­me­gen
Nie­der­lan­de
janpaul.frolke@radboudumc.nl

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
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