Kom­pli­ka­tio­nen bei der Ansteue­rung von Pro­the­sen der unte­ren Extre­mi­tät bei Hypermobilitätssyndrom

K. Stahl
Bei der prothetischen Versorgung der unteren Extremität kann – auch bei technisch einwandfreien Prothesen und unkomplizierten Stumpfverhältnissen – der Fall auftreten, dass es zu einem unsicheren Stehen und Gehen des Patienten kommt. Im Rahmen der Ursachenforschung sollte dabei das Vorhandensein eines Hypermobilitätssyndroms nicht ausgeschlossen werden, von dem alle Gelenke im Bewegungsapparat betroffen sind und das beim Prothesenträger zu großen Problemen führen kann. Zu unterscheiden sind in diesem Zusammenhang die Hypermobility Spectrum Disorder (HSD) und das Ehlers-Danlos-Syndrom des hypermobilen Typs (EDS-HT). Eine entsprechende Diagnose ist mit Hilfe des Beighton-Score möglich.

Ein­lei­tung

Nach einer Ampu­ta­ti­on der unte­ren Extre­mi­tät – ob Vor­fuß, Unter- oder Ober­schen­kel und unab­hän­gig von der Ursa­che (Krank­heit, Unfall oder Trau­ma) – wer­den Pro­the­sen in der Regel heut­zu­ta­ge mit sehr hoch­wer­ti­gen Fuß- und Knie­ge­lenk­tech­ni­ken, Liner­tech­ni­ken sowie Mate­ria­li­en wie Car­bon pro­the­tisch ver­sorgt. Im Nor­mal­fall kann jede zur Ver­fü­gung ste­hen­de Tech­nik gezielt zum Ein­satz kom­men. Der Pati­ent wird mit einer auf ihn abge­stimm­ten und an ihn ange­pass­ten Pro­the­se ver­sorgt, wobei aller­dings fast immer damit zu rech­nen ist, dass das Volu­men des Stumpf­be­reichs sich ver­än­dert und dass der Ortho­pä­die­tech­ni­ker kon­ti­nu­ier­lich den Schaft den jewei­li­gen Stumpf­ver­hält­nis­sen anpas­sen muss. Auch kann sich der Akti­vi­täts­grad des Men­schen mit Ampu­ta­ti­on ver­än­dern, z. B. vom Innen- zum Außen­be­reichs­ge­her. Das kann zur Fol­ge haben, dass Pas­s­tei­le der Pro­the­se aus­ge­tauscht wer­den müs­sen. Im All­ge­mei­nen fin­det dies unter ärzt­li­cher Kon­trol­le statt. Mit Hil­fe von Reha-Maß­nah­men wird der Pati­ent auf das Ste­hen und Gehen mit der Pro­the­se vor­be­rei­tet und geschult. Nach einer gewis­sen “Ein­lauf­zeit” (die bei jedem Pati­en­ten unter­schied­lich ist) soll­te der Mensch mit Ampu­ta­ti­on mit sei­ner Pro­the­se zurecht­kom­men und ein unter den gege­be­nen Umstän­den nor­ma­les All­tags­le­ben füh­ren können.

Aller­dings ist dies immer noch eher die Aus­nah­me als die Regel: Vie­le Men­schen mit Ampu­ta­ti­on kom­men nicht sogleich oder über­haupt nicht mit ihrer Pro­the­sen­ver­sor­gung zurecht. Selbst­ver­ständ­lich soll­ten Ortho­pä­die­tech­ni­ker sich vor­ab ver­ge­wis­sert haben, dass die ana­to­mi­schen Gege­ben­hei­ten des Pati­en­ten berück­sich­tigt und dass alle Vor­schrif­ten im Auf­bau der Pas­s­tei­le ein­ge­hal­ten wur­den. Zwar hängt es immer auch von den Stumpf­ver­hält­nis­sen ab,

  • ob der Schaft einen guten Halt findet,
  • ob das Volu­men kon­stant ist,
  • ob die Pro­the­se am Stumpf anhaf­tet und nicht bei jedem Schritt Luft zieht und
  • ob der Fuß aus­rei­chend abrol­len und von der Schwung- in die Stand­pha­se und damit zur Knie­si­cher­heit gebracht wer­den kann.

Jedoch sind es immer wie­der auch dar­über hin­aus­ge­hen­de Ein­schrän­kun­gen in der Hand­ha­bung der Pro­the­se, die von Pati­en­ten­sei­te beschrie­ben wer­den: Oft emp­fin­den sie die Pro­the­se als “sehr schwer” und bemän­geln, dass sie sie nur unter gro­ßem Kraft­auf­wand anhe­ben kön­nen. Zudem wird häu­fig beklagt, dass der Pro­the­sen­schaft sich am Stumpf bewe­ge und dre­he und damit eine Unsi­cher­heit beim Ste­hen und Gehen bewirke.

Die diver­sen Ober­schen­kel­schaft­tech­ni­ken (bei­spiels­wei­se CAT-CAM- oder M.A.S.-Schäfte) 1 wei­sen ver­schie­de­ne Grad­zah­len der Adduk­ti­ons­stel­lung auf, um Bän­der und Mus­keln vor­zu­span­nen, damit eine ver­bes­ser­te Bio­me­cha­nik erzielt wer­den kann. Bei Unter­schen­kel­schäf­ten ist es die kon­dy­lä­re Schaft­si­cher­heit, etwa beim KBM-Schaft. Aber auch Liner­tech­nik­schäf­te mit einer late­ral nach ven­tral höhe­ren Anla­ge, um die Stand­pha­se des Knie­ge­len­kes zu sta­bi­li­sie­ren, wei­sen dies auf. Bei Vor­fuß­pro­the­sen wird die Pro­the­se mehr in Pro­na­ti­ons­stel­lung auf­ge­baut, um das Sprung­ge­lenk zu stabilisieren.

Fra­ge­stel­lung

Es gibt jedoch Fäl­le, bei denen man auf­hor­chen und eine genaue­re Ursa­chen­for­schung betrei­ben muss. Denn oft sind es weder der Pro­the­sen­schaft noch die ortho­pä­die­tech­ni­sche Umset­zung, die für Män­gel bei der Pro­the­sen­an­steue­rung ver­ant­wort­lich sind. Viel­mehr muss auch unter­sucht wer­den, ob bei dem Pati­en­ten mit Ampu­ta­ti­on even­tu­ell ein Hyper­mo­bi­li­täts­syn­drom vor­liegt. Die fol­gen­den Befun­de deu­ten dar­auf hin:Der Ober­schen­kel­stumpf bewirkt durch die Stel­lung des Pro­the­sen­schafts mit der vor­ge­schrie­be­nen Adduktions­gradzahl nicht die gewünsch­te Vor­span­nung der Bän­der und Mus­keln, und eine Zir­kum­duk­ti­on der Hüf­te macht das Gehen unsi­cher, wes­halb Geh­stüt­zen benutzt wer­den müssen.

  • Der Ober­schen­kel­stumpf bewegt und ver­dreht sich bei jedem Schritt im Prothesenschaft.
  • Das Knie­ge­lenk steht auf der ampu­tier­ten oder kon­tralate­ra­len Sei­te in Val­gus- oder Varusfehlstellung.
  • Durch ein Genu recur­va­t­um wird jeder Schritt zur Unsi­cher­heit oder ist fast unmöglich.
  • Durch Jus­tie­ren der Pro­the­se oder auch durch Ver­schie­ben des Pro­the­sen­roh­res in late­ra­le Rich­tung kann kei­ne Ver­bes­se­rung der Stand- und Geh­si­cher­heit erzielt werden.
  • Eine star­ke Hohl­kreuz­bil­dung führt beim Pati­en­ten zu einem unsi­che­ren Stand oder zu einem Gehen nur mit Stütze(n).
  • Das Knö­chel­ge­lenk sowohl der ampu­tier­ten als auch der kon­tralate­ra­len Sei­te ist nicht sta­bil genug und kippt bei man­chen Schrit­ten late­ral ab.

Hyper­mo­bi­li­tät als mög­li­che Ursache

Sowohl das Hyper­mo­bi­li­täts-Syn­drom (HMS) 2 als auch das Ehlers-Dan­los-Syn­drom des hyper­mo­bi­len Typs (hEDS) 3 zeich­nen sich durch eine ange­bo­re­ne Stö­rung im Bin­de­ge­we­be in einer hete­ro­ge­nen Grup­pe aus. Die genaue Ursa­che ist bei bei­den Grup­pen bis­lang noch nicht erforscht. Bekannt ist aber, dass sich die Gelen­ke bei Betrof­fe­nen über das nor­ma­le Maß hin­aus bewe­gen und dass es ver­stärkt zu Über­deh­nun­gen und Luxa­tio­nen der klei­nen und gro­ßen Gelen­ke kom­men kann, oft ver­bun­den mit diver­sen orga­ni­schen Begleitsymp­tomen: So lässt sich z. B. die Haut bei man­chen Pati­en­ten weit vom Kör­per weg­zie­hen (hyper­mo­bi­le Haut). Zur sel­ben Grup­pe der EDS-Bin­de­ge­webs­stö­run­gen zäh­len sowohl das Mar­fan-Syn­drom als auch die Osteo­ge­ne­sis imper­fec­ta. EDS gehört zur Grup­pe der sel­te­nen Krank­hei­ten, deren Auf­tre­ten in der Bevöl­ke­rung mit 1:5.000 ange­nom­men wird. Zum Hyper­mobilitäts­syndrom exis­tiert der­zeit kein sta­tis­ti­scher Wert. Wäh­rend mit Hil­fe einer DNA-Ana­ly­se EDS dia­gnostiziert und typi­siert wer­den kann, ist dies bei HMS noch nicht möglich.

In der Ortho­pä­die-Tech­nik las­sen sich kaum Ver­öf­fent­li­chun­gen oder Stu­di­en zum The­ma Hyper­mo­bi­li­täts­syn­drom ermit­teln. Eini­ge weni­ge in den letz­ten Jah­ren fokus­sier­te The­men­krei­se sind Hypo­mo­bi­li­tät und Sko­lio­se 4 5 6 7 sowie Hal­lux val­gus 8 9 10 11 12. Zum jet­zi­gen Zeit­punkt ist nur bekannt, dass alle Weich­tei­le des Kör­pers – ins­be­son­de­re die Bän­der und Seh­nen des Bewe­gungs­ap­pa­ra­tes — betrof­fen sind, was dazu führt, dass Men­schen mit Hyper­mo­bi­li­täts­syn­drom im All­ge­mei­nen Hal­tungs­feh­ler haben, die häu­fig mit diver­sen Funk­ti­ons­stö­run­gen ver­bun­den sind.

Mit Hil­fe des Beighton-Score (Abb. 1) 13, einer spe­zi­fi­schen kli­ni­schen Unter­su­chung, kann fest­ge­stellt wer­den, ob eine Hyper­mo­bi­li­tät vor­liegt. Unter­sucht wer­den – jeweils dif­fe­ren­ziert in drei Alters­grup­pen – acht ver­schie­de­ne Gelen­ke an Armen und Bei­nen sowie eine Kör­per­stel­lung. Wenn ent­spre­chend der jewei­li­gen Alters­grup­pe die erfor­der­li­chen Punk­te erreicht wer­den, kann das Hyper­mo­bi­li­täts­syn­drom dia­gnos­ti­ziert werden.

Fol­gen für den Pati­en­ten mit Amputation

Weist ein Pati­ent mit Bein­am­pu­ta­ti­on eine Hyper­mo­bi­li­tät auf, liegt eine Über­be­weg­lich­keit in allen Kör­per­ge­len­ken vor. Seh­nen und Bän­der kön­nen auf­grund ihrer Über­län­ge nicht genü­gend Kraft auf die Mus­keln über­tra­gen, was Aus­wir­kun­gen auf die Kör­per­hal­tung, den Stumpf sowie die Pro­the­se hat. Die Adduk­ti­ons­stel­lung eines Ober­schen­kel­schaf­tes erweist sich für die über­dehn­ten Bän­der und Sehen als nicht sinn­voll, auch dann nicht, wenn die Grad­zahl erhöht wird. Und auch die Kraft­über­tra­gung auf den Mus­kel­ap­pa­rat wird durch eine Late­ra­li­sie­rung des Pro­the­sen­roh­res inklu­si­ve Knie­ge­lenk nicht ermög­licht. Die Hüf­te kann auf der Sei­te mit Ampu­ta­ti­on oder auf der kon­tralate­ra­len Sei­te im Gelenk durch ihre Über­dehn­bar­keit ein zir­kum­du­zier­tes Gehen ver­ur­sa­chen. Ist die Haut betrof­fen, tre­ten in der Regel Schaft­ro­ta­ti­ons­pro­ble­me auf. Lässt sich die Haut nor­ma­ler­wei­se am Ober­schen­kel­stumpf in Längs­rich­tung bis zu 5 cm bewe­gen, ist sie bei man­chen Pati­en­ten mit Hyper­mo­bi­li­tät bis zu 10 cm oder sogar dar­über hin­aus ver­schieb­bar. Die Rota­ti­on des Stump­fes im Schaft sowie die Nicht­ver­an­ke­rung im Tuber­be­reich kön­nen auch auf die über­dehn­ba­re Haut zurück­zu­füh­ren sein.

Die Über­be­weg­lich­keit der Bän­der im Knie­ge­lenk auf der ampu­tier­ten wie auch auf der kon­tralate­ra­len Sei­te kann zu einer Val­gus- oder Varuspo­si­ti­on (Abb. 2a) füh­ren. Ein hyper­mo­bi­ler Mensch mit Ampu­ta­ti­on und Genu recur­va­t­um hat beim Ste­hen Pro­ble­me mit der Knie­si­cher­heit. Durch Jus­tie­ren der Pro­the­se – von der Schaft- bis zur Fuß­stel­lung – wird oft ver­sucht, das Knie­ge­lenk zu sta­bi­li­sie­ren, was aber nur sel­ten funk­tio­niert: Ein soge­nann­tes Schon­hin­ken ist pro­gram­miert. Bei einer Vor­fuß­pro­the­se ist die Insta­bi­li­tät der Sprung­ge­len­ke in der Regel das Pro­blem (Abb. 3). Selbst wenn die Pro­the­se am Stumpf sehr gut ange­passt wird, kann es bei jedem Schritt zu Rei­bung und Unsi­cher­heit kom­men. Ursa­che ist die Über­be­weg­lich­keit des Sprunggelenkes.

Hyper­lordose als Fol­ge von Hypermobilität

Hyper­mo­bi­le Men­schen lei­den häu­fig an einer Hyper­lordose oder auch an einer Spon­dy­lo­lis­the­sis der Len­den­wir­bel­säu­le. Durch Ampu­ta­ti­on der unte­ren Extre­mi­tät besteht die Gefahr, dass der Grad der Hyper­lordose zunimmt, ins­be­son­de­re bei Men­schen mit Ober­schen­kel­am­pu­ta­ti­on. Bei hyper­mo­bi­len Men­schen mit Bein­am­pu­ta­ti­on tritt sehr häu­fig das ein‑, aber auch ein beid­sei­tig posi­ti­ves Tren­delen­burg-Zei­chen auf, wodurch sowohl das Gehen als auch die Pro­the­se selbst als zu schwer emp­fun­den wer­den. Im Fall einer Dop­pelam­pu­ta­ti­on bleibt den meis­ten Pati­en­ten dann nur die Benut­zung eines Rollstuhls.

Bei allen hyper­mo­bi­len Men­schen mit Bein­am­pu­ta­ti­on sind sämt­li­che Gelen­ke, auch die auf der kon­tralate­ra­len Sei­te, über­dehn­bar. Das kann dazu füh­ren, dass der Pati­ent auch bei kor­rek­ter Pro­the­sen­tech­nik, gutem Sitz und exak­ter Pass­form des Pro­the­sen­schaf­tes die Pro­the­se als zu schwer emp­fin­det, sich der Stumpf im Schaft bewegt und infol­ge­des­sen Gang- und Stand­si­cher­heit nicht gewähr­leis­tet sind.

Inter­ven­ti­ons­mög­lich­kei­ten

Bei der Hyper­mo­bi­li­tät – ob HMS oder hEDS – han­delt es sich um eine Dia­gno­se, die nur sel­ten gestellt wird. In der Pra­xis der Autorin wird jeder Pati­ent mit dem Beighton-Score getes­tet, um eine mög­li­che HMS dia­gnos­ti­zie­ren zu kön­nen. Unbe­streit­bar ist, dass für Men­schen mit Ampu­ta­ti­on ein beson­de­res Pro­blem aus dem Umstand resul­tiert, dass ein Bein nicht mehr als Mess­pa­ra­me­ter zur Ver­fü­gung steht. Noch schwie­ri­ger wird es, wenn mul­ti­ple Ampu­ta­tio­nen vor­lie­gen und man des­we­gen nicht alle neun Punk­te des Beigh­tonS­cores tes­ten kann. Daher erar­bei­ten die Autorin und ihr Team der­zeit einen spe­zi­ell auf Men­schen mit Ampu­ta­ti­on aus­ge­rich­te­ten Test, der die­sem Umstand Rech­nung trägt. Dabei hilf­reich ist das von der Autorin ent­wi­ckel­te “KStahl-Zei­chen”, mit dem die mög­li­che Ver­schie­bung der Ilio­sa­kral­ge­len­ke in Rich­tung kra­ni­al und kau­dal getes­tet wer­den kann. Auf­fäl­lig bei HMS oder hEDS ist eine Ver­schieb­bar­keit der bei­den Ilio­sa­kral­ge­len­ke um bis zu 2 cm und mehr. Wenn also eine HMS oder hEDS vor­liegt und der Mensch mit einer Bein­am­pu­ta­ti­on mit einer Pro­the­se ver­sorgt wer­den soll, soll­te auch spe­zi­ell auf die Hyper­mo­bi­li­tät ein­ge­gan­gen wer­den. Beson­de­re Beach­tung ver­dient dabei die Not­wen­dig­keit, dass Bän­der und Seh­nen auf bei­den Kör­per­sei­ten in exakt das­sel­be Span­nungs­ver­hält­nis gebracht werden.

In der Pra­xis der Autorin wird bei sämt­li­chen Pati­en­ten der Kör­per aus­gie­big ver­mes­sen. Auf die­se Wei­se kann dann über spe­zi­el­le Ein­la­gen und ein auf die Bedürf­nis­se des jewei­li­gen Pati­en­ten abge­stimm­tes Sitz­kis­sen die Tor­si­on im Becken auf­ge­ho­ben wer­den. Dadurch ent­steht ein Kraft­ver­stär­ker auf den Mus­kel­kom­plex, wobei die­se Mus­kel­kraft es dem Men­schen mit Ampu­ta­ti­on wie­der­um ermög­licht, die Pro­the­se bes­ser anzu­he­ben und anzusteuern.

Neue Tests mit dem Ziel, über eine spe­zi­el­le Liner­tech­nik die Mus­keln, Bän­der und Seh­nen im Stumpf­be­reich zu sti­mu­lie­ren, wer­den der­zeit (Stand: Juni 2020) durch­ge­führt. Die Sta­bi­li­sie­rung der Gelen­ke über Knie- oder Hüft­schie­nen ist dabei nicht ziel­füh­rend, da die Über­be­las­tung für die dar­über lie­gen­den Gelen­ke auf Dau­er zu groß ist und nach­fol­gen­de Kom­pli­ka­tio­nen bewir­ken kann.

Fazit

Die Pra­xis­er­fah­run­gen der Autorin zei­gen deut­lich, wie wich­tig es ist, Men­schen mit Ampu­ta­ti­on auf eine Hyper­mo­bi­li­tät hin zu unter­su­chen. Nach ihren Ein­schät­zun­gen exis­tiert eine gro­ße Dun­kel­zif­fer von Pati­en­ten, die ihre Pro­the­sen nicht oder nicht rich­tig nut­zen kön­nen, weil sie hyper­mo­bil sind. Daher soll­te sich die Ortho­pä­die-Tech­nik zukünf­tig nicht nur auf die Stumpf­un­ter­su­chung eines Men­schen mit Ampu­ta­ti­on im Hin­blick auf den Bau eines funk­tio­nel­len Pro­the­sen­schaf­tes oder die Ermitt­lung des Akti­vi­täts­gra­des beschrän­ken, um die Pas­s­tei­le zu bestim­men. Viel­mehr muss das Augen­merk sich auch und vor allem auf die Mobi­li­tät bzw. die Hyper­mo­bi­li­tät des Pati­en­ten rich­ten, um sicher­zu­stel­len, dass aus­rei­chend Mus­kel­kraft vor­han­den ist, damit die Pro­the­se ohne wei­te­re Kom­pli­ka­tio­nen benutzt wer­den kann.

Die Autorin:
Kris­tin Stahl, OMM
MCT Sys­tem
Cal­le 13, casa 734
B6600 Mer­ce­des, Pro­vin­cia Bue­nos Aires
Argen­ti­ni­en
kristinstahl@gmail.com

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
Stahl K. Kom­pli­ka­tio­nen bei der Ansteue­rung von Pro­the­sen der unte­ren Extre­mi­tät bei Hyper­mo­bi­li­täts­syn­drom. Ortho­pä­die Tech­nik, 2020; 71(8): 58–62

 

  1. Grei­te­mann B, Brück­ner L, Schä­fer M, Baum­gart­ner R. Ampu­ta­ti­on und Pro­the­sen­ver­sor­gung. Indi­ka­ti­ons­stel­lung – ope­ra­ti­ve Tech­nik – Nach­be­hand­lung – Funk­ti­ons­trai­ning. 4., voll­stän­dig über­ar­bei­te­te Auf­la­ge. Stutt­gart, New York: Thie­me Ver­lag, 2016
  2. The Ehlers-Dan­los Socie­ty. http://www.ehlers-danlos.com (Zugriff am 18.06.2020)
  3. The Ehlers-Dan­los Socie­ty. http://www.ehlers-danlos.com (Zugriff am 18.06.2020)
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