Lipö­dem und Psy­che: Ein­fluss see­li­scher Fak­to­ren auf die Schmerzwahrnehmung

G. Erbacher, T. Bertsch
Beim Lipödem-Syndrom vollzieht sich derzeit ein Paradigmenwechsel – weg von der Ödembehandlung hin zu einer Behandlung der tatsächlichen Beschwerden der betroffenen Frauen. Neben einer relevanten – disproportionalen – Fettgewebsvermehrung im Bereich der Beine und/oder Arme gehören Schmerzen (Spontan- und/oder Druckschmerz) als Hauptdiagnosekriterium zu den Beschwerden bei einem Lipödem. Bei diesen Beschwerden spielen sowohl inflammatorische Prozesse als auch psychische Einflüsse eine essenzielle Rolle. Die Lipödem-Studie der Földiklinik verdeutlicht als erste Untersuchung dieser Art den Einfluss seelischer Faktoren auf die Schmerzen beim Lipödem. Aus dem Paradigmenwechsel resultiert eine Neuausrichtung des Therapiekonzepts, das von einer europäischen Expertengruppe erarbeitet und in einem internationalen Konsensusdokument publiziert wurde. Entsprechend diesem neuen Therapiekonzept des Lipödem-Syndroms wird an dieser Stelle die Rolle der zertifizierten Fachkraft im Sanitätsfachhandel in den Fokus gerückt, die mit einer passenden Kompressionsversorgung einen wesentlichen Beitrag zu einer gelingenden Therapie leistet. Durch ihr Verständnis, ihre Empathie und das Wecken einer Erwartung positiver Veränderungen bei den betroffenen Frauen trägt sie maßgeblich zur Besserung des Schmerzgeschehens bei.

Ein­lei­tung: Berich­te von Frau­en mit Lipö­dem-Syn­drom – zwei Fall­bei­spie­le aus der Földiklinik

In der Föl­dik­li­nik, Euro­päi­sches Zen­trum für Lym­pho­lo­gie, wur­de im Rah­men des neu­en The­ra­pie­kon­zep­tes zur Behand­lung des Lipö­dem-Syn­droms eine spe­zi­el­le, psy­cho­lo­gisch gelei­te­te Lipö­dem-Grup­pe imple­men­tiert. Teil­neh­me­rin­nen sind Frau­en, die psy­chi­sche Belas­tun­gen zei­gen und eige­ne Res­sour­cen zur Lin­de­rung ihrer Beschwer­den und zur Ver­bes­se­rung ihrer Selbst­ak­zep­tanz nut­zen möch­ten. Die bei­den fol­gen­den Fall­bei­spie­le aus den Gesprä­chen doku­men­tie­ren häu­fi­ge The­men­be­rei­che, die von den Pati­en­tin­nen ange­spro­chen werden.

Anzei­ge

Fall­bei­spiel 1: Pati­en­tin mit Lipö­dem-Syn­drom (30 Jahre)

„Ich schä­me mich so für mei­nen Kör­per“, äußert die 30-jäh­ri­ge Brit­ta (Name geän­dert), eine Teil­neh­me­rin der Lipö­dem-Grup­pe. Da die ande­ren Teil­neh­me­rin­nen ver­ständ­nis­voll und wohl­wol­lend bli­cken, schil­dert sie offen: „Ich schä­me mich für mein Lipö­dem und weil ich so dick bin. Ich bin ja selbst schuld, ich habe mir das ange­fres­sen.“ Dann beschreibt sie die Ent­wick­lung ihrer Ess­stö­rung, die sich unter ande­rem in jah­re­lan­gem heim­li­chem unkon­trol­lier­tem Essen bei Stress und psy­chi­scher Belas­tung, in einem sozia­len Rück­zug und in Angst vor den Bli­cken ande­rer aus­drück­te. Dies betraf auch die Befürch­tung, Mit­ar­bei­ter im Sani­täts­haus, das sie nur ein­mal kurz auf­such­te, könn­ten Nega­ti­ves über sie den­ken und eben­falls glau­ben, sie sei selbst schuld an ihrem Lipö­dem oder zumin­dest an ihrem schwe­ren Über­ge­wicht (Adi­po­si­tas Grad 3). Des­halb sucht sie auch ohne pas­sen­de Kom­pres­si­ons­be­strump­fung die Kli­nik auf und ist ange­nehm über­rascht von der ver­ständ­nis­vol­len Hal­tung, mit der ihr sowohl die Grup­pen­teil­neh­me­rin­nen als auch die Mit­ar­bei­ter der ver­schie­de­nen Berufs­grup­pen in der Kli­nik begegnen.

Fall­bei­spiel 2: Pati­en­tin mit Lipö­dem-Syn­drom (62 Jahre)

Eine wei­te­re Teil­neh­me­rin, Marei­ke (Name geän­dert), mit 62 Jah­ren die Ältes­te in der Grup­pe, schil­dert den auf­merk­sa­men Mit­pa­ti­en­tin­nen, dass sie die Dia­gno­se „Lipö­dem-Syn­drom“ erst vor zwei Jah­ren erhal­ten habe, als ein Phle­bo­lo­ge ihr den Grund ihrer seit Jah­ren bestehen­den und als quä­lend wahr­ge­nom­me­nen Schmer­zen in den Bei­nen erklär­te. Er ver­ord­ne­te ihr eine soge­nann­te Kom­pres­si­ons­leg­gings. Nach­dem ihr im All­tag schi­cke Strümp­fe noch nie gepasst hat­ten und sie ande­re Frau­en immer dar­um benei­det hat­te, erleb­te die Teil­neh­me­rin nun einen Wen­de­punkt: Nach dem Anmes­sen der Kom­pres­si­on erhielt sie erst­mals eine Leg­gings, die ihr pass­te und die zudem noch gut aus­sah. Die zwei­te posi­ti­ve Über­ra­schung erleb­te sie beim Tra­gen der Kom­pres­si­on: Die Schmer­zen nah­men ab. Durch das moti­vie­ren­de Gespräch im Sani­täts­haus habe sie sich sogar ermun­tert gefühlt, zum ers­ten Mal ein kür­ze­res Kleid anzu­zie­hen. „Das hat mir ein ganz ande­res Kör­per­ge­fühl gege­ben“, sagt sie. Mit der neu­en Frei­heit und mehr Bewe­gung lie­ßen schließ­lich auch die Schmer­zen nach. Nun for­mu­liert sie ihren Wunsch, ganz schmerz­frei zu wer­den, und fragt, wie sie dies in ihrem All­tag errei­chen könne.

Bei den geschil­der­ten Fäl­len han­delt es sich um Bei­spie­le – nicht jede Frau mit Lipö­dem-Syn­drom kämpft mit all die­sen Aspek­ten. Den­noch sind Scham, Schuld­ge­füh­le, Selbst­ab­wer­tung, unkon­trol­lier­tes Essen bei Stress, sozia­ler Rück­zug, Angst vor den Bli­cken ande­rer und Stig­ma­ti­sie­rung typi­sche Pro­blem­be­rei­che der gro­ßen Mehr­heit der Frau­en mit Lipö­dem-Syn­drom. Der fol­gen­de Bei­trag ver­mit­telt, inwie­fern sich psy­chi­sche Belas­tun­gen – dar­un­ter auch Belas­tun­gen jen­seits des Lipö­dem-Syn­droms – und Schmerz­wahr­neh­mung beein­flus­sen können.

Was ist ein Lipödem-Syndrom?

Dis­pro­por­tio­na­le Fett­ge­webs­ver­meh­rung der Bei­ne (und/oder sel­te­ner der Arme) und Schmer­zen (Spontan‑, Druck- oder Berüh­rungs­schmer­zen) im Weich­teil­ge­we­be der Bei­ne sind die bei­den wesent­li­chen Dia­gno­se­kri­te­ri­en („major sym­ptoms“) des Lipö­dem-Syn­droms 1 – so defi­niert in einem im Jahr 2020 ver­öf­fent­lich­ten inter­na­tio­na­len Kon­sens­pa­pier 2. Dar­aus resul­tiert aber auch: Nicht jedes als dicker emp­fun­de­ne Bein recht­fer­tigt die Dia­gno­se „Lipö­dem-Syn­drom“. Zunächst ist aber die Fra­ge zu klä­ren, inwie­fern es sich bei einem Lipö­dem über­haupt um ein Ödem handelt.

Öde­me sind defi­niert als „sicht- und tast­ba­re Schwel­lung, ver­ur­sacht durch eine Flüs­sig­keits­ver­meh­rung“ im Gewe­be 3. Bis­her konn­ten aller­dings weder kli­ni­sche Unter­su­chun­gen noch Bild­ge­bung jemals ein rele­van­tes Ödem bei Pati­en­tin­nen mit Lipö­dem-Syn­drom nach­wei­sen 4. Eine mul­ti­zen­tri­sche Stu­die mit hoch­auf­lö­sen­dem Ultra­schall bei Pati­en­tin­nen mit Lipö­dem-Syn­drom erbrach­te kei­nen Nach­weis für Flüs­sig­keit im Weich­teil­ge­we­be der Bei­ne 5. In einer 2020 erschie­ne­nen Stu­die, für die Pati­en­tin­nen mit Lipö­dem-Syn­drom mit­tels MR-Lym­pho­gra­phie unter­sucht wur­den, gelan­gen die Autoren zu dem Ergeb­nis: „The fat tis­sue was homo­ge­nous, without any signs of ede­ma in pure lipe­de­ma pati­ents“ 6. Auch in his­to­lo­gi­schen Unter­su­chun­gen wur­de nie­mals die Prä­senz eines Ödems beschrie­ben 7. Reich-Schup­ke, Alt­mey­er und Stü­cker schrie­ben bereits 2012 in einem bemer­kens­wer­ten Arti­kel: „Der Begriff ‚Lipö­dem‘ ist eigent­lich irre­füh­rend, da es sich nicht um ein Ödem, also um eine Flüs­sig­keits­ein­la­ge­rung im Gewe­be han­delt“ 8. Dies wur­de auch von den Exper­ten der nie­der­län­di­schen Lipö­dem-Leit­li­nie bestä­tigt, in der sie den Ter­mi­nus „Lipö­dem“ als unglück­lich („unfor­tu­n­a­te term“) beschrei­ben, da er Flüs­sig­keit im Gewe­be sug­ge­rie­re, wo kei­ne zu fin­den sei 9. Das Euro­pean Lipo­e­de­ma Forum – eine hoch­ran­gig besetz­te inter­na­tio­na­le Exper­ten­grup­pe aus sie­ben euro­päi­schen Län­dern – resü­mier­te in einem viel­be­ach­te­ten Kon­sen­sus­pa­pier: „The­re is no sci­en­ti­fic evi­dence that Lipo­e­de­ma is an ‚oede­ma pro­blem‘“ (Her­vor­he­bung im Ori­gi­nal) 10 11. Ein Ödem als Ursa­che der Beschwer­de­sym­pto­ma­tik von Frau­en mit Lipö­dem-Syn­drom schei­det damit defi­ni­tiv aus. Die Grund­la­gen die­ser neu­en und auf wis­sen­schaft­li­chen Erkennt­nis­sen basie­ren­den Sicht auf das Lipö­dem, mit der alte Dog­men ver­las­sen wer­den und eine Neu­aus­rich­tung der The­ra­pie erfolgt, wur­den in der viel­be­ach­te­ten Arti­kel­se­rie „Lipö­dem – Mythen und Fak­ten“ 12 13 14 15 dar­ge­stellt; eine Zusam­men­fas­sung der wich­tigs­ten Fak­ten erschien bereits in der Novem­ber­aus­ga­be 2020 die­ser Zeit­schrift 16 17.

Lipö­dem-Syn­drom und Schmerzen

Obwohl Schmerz im Weich­teil­ge­we­be der Bei­ne (sel­ten auch der Arme) eines der bei­den Haupt­kri­te­ri­en des Lipö­dems ist, fin­det sich selbst im März 2021 in der Fach­zeit­schrift „Der Schmerz“, dem Organ der Deut­schen Schmerz­ge­sell­schaft, der Öster­rei­chi­schen Schmerz­ge­sell­schaft und der Swiss Pain Socie­ty, noch kein ein­zi­ger Ein­trag zum The­ma Lipö­dem 18. Lipö­dem­ty­pi­sche Schmer­zen wer­den am häu­figs­ten als drü­ckend, dumpf oder schwer, zie­hend oder quä­lend beschrie­ben, so die Ergeb­nis­se bis­he­ri­ger Unter­su­chun­gen 19 20 21. In ver­schie­de­nen Unter­su­chungs­in­stru­men­ten wer­den die lipö­de­mas­so­zi­ier­ten Beschwer­den als „sehr stark“ dar­ge­stellt, gleich­zei­tig jedoch als „indi­vi­du­ell in ihrer Qua­li­tät sehr unter­schied­lich“ 22 23 24.

Schmer­zen sind ein kom­ple­xes und facet­ten­rei­ches Phä­no­men. Lipö­de­mas­so­zi­ier­te Schmer­zen und die damit in Zusam­men­hang ste­hen­den wahr­ge­nom­me­nen Bewe­gungs­ein­schrän­kun­gen sind mit einer phy­si­schen Min­de­rung der Lebens­qua­li­tät ver­bun­den 25 26. Die Ergeb­nis­se einer Stu­die, durch­ge­führt mit dem inter­na­tio­nal aner­kann­ten Lebens­qua­li­täts­in­stru­ment SF-36 27, zei­gen jedoch auch, dass Frau­en mit Lipö­dem-Syn­drom sogar noch mehr unter der „psy­chi­schen Beein­träch­ti­gung“ 28 lei­den als unter den kör­per­li­chen Ein­schrän­kun­gen 29. Dies ver­deut­licht die Wich­tig­keit, Schmer­zen beim Lipö­dem-Syn­drom in ihrer gesam­ten Kom­ple­xi­tät anhand eines bio­psy­cho­so­zia­len Schmerz­mo­dells zu erfas­sen, wie es in der neue­ren Schmerz­for­schung und der mul­ti­moda­len Schmerz­the­ra­pie bereits eta­bliert ist 30 31 32.

Lipö­dem-Syn­drom und psy­chi­sche Belastung

Psy­chi­sche Belas­tun­gen von Frau­en mit Lipö­dem waren Gegen­stand meh­re­rer Befra­gun­gen und Stu­di­en 33 34 35 36. In den bis­he­ri­gen Ver­öf­fent­li­chun­gen wur­de jedoch – ähn­lich wie oft in den Medi­en dar­ge­stellt – fast aus­nahms­los der Ein­druck erweckt, dass Depres­sio­nen, Ess­stö­run­gen, all das beschrie­be­ne psy­chi­sche Leid aus­schließ­lich die Fol­ge des Lipö­dems sei­en 37. Betrach­tet man die Lite­ra­tur zur Schmerz­for­schung, stellt sich jedoch die Fra­ge: Stimmt die­ser Ein­druck wirk­lich? In allen Unter­su­chun­gen zum Lipö­dem war die psy­chi­sche Situa­ti­on der Frau­en vor der Ent­wick­lung der für ein Lipö­dem typi­schen Beschwer­den völ­lig außer Acht gelas­sen wor­den. Aus­ge­blen­det wur­de damit auch die Fra­ge, ob die psy­chi­sche Belas­tung vor der Ent­ste­hung der lipö­dem­ty­pi­schen Beschwer­den bereits Ein­fluss auf die Ent­wick­lung der Sym­pto­ma­tik des Lipö­dem-Syn­droms haben könnte.

Die Lipö­dem-Stu­die am Euro­päi­schen Zen­trum für Lymphologie

Die Stu­die des Euro­päi­schen Zen­trums für Lym­pho­lo­gie ist die bis­lang ers­te – und aktu­ell auch ein­zi­ge –, die die psy­chi­sche Belas­tung von Frau­en im Zeit­raum unmit­tel­bar vor dem Auf­tre­ten lipö­dem­ty­pi­scher Schmer­zen unter­sucht 38. Dazu wur­den 150 Pati­en­tin­nen mit ärzt­lich gesi­cher­ter Dia­gno­se „Lipö­dem-Syn­drom“ in halb­struk­tu­rier­ten Inter­views von einer auf die­sem Gebiet erfah­re­nen Psy­cho­lo­gi­schen Psy­cho­the­ra­peu­tin befragt. Aus­ge­schlos­sen wur­den Pati­en­tin­nen, bei denen sich die Ein­wei­sungs­dia­gno­se „Lipö­dem“ bei fach­ärzt­li­cher Unter­su­chung nicht bestä­tig­te, dar­un­ter z. B. Dia­gno­sen wie Adi­po­si­tas und Gonar­thro­se oder Beinlymphö­dem (und kein Lipö­dem). Im ers­ten Inter­view­teil wur­den die psy­chi­schen Belas­tun­gen und psy­chi­schen Stö­rungs­bil­der nach ICD-10 39 erfragt, in einem zwei­ten, getrenn­ten Inter­view­teil die lipö­dem­ty­pi­schen Beschwer­den im Zeit­ver­lauf. Danach wur­den gemein­sam mit den Befrag­ten bei­de Inter­view­be­rei­che in zeit­li­che Zusam­men­hän­ge zuein­an­der gesetzt. Die anhand der Inter­views gewon­ne­nen Daten wur­den sta­tis­tisch ana­ly­siert in Bezug auf Zusam­men­hän­ge zwi­schen der maxi­ma­len bzw. mini­ma­len Schmerz­stär­ke im All­tag und der psy­chi­schen Belas­tung. Die wich­tigs­ten Resul­ta­te sei­en im Fol­gen­den zusammengefasst.

Lipö­dem und Schmerz

Die Schmerz­stär­ke wur­de mit­tels Visu­el­ler Ana­logska­la (VAS; 0–10) erfasst; 0 beschrie­ben als „kein Schmerz“, 10 als „Ampu­ta­ti­ons­schmerz“.

  • Das aktu­el­le Schmerz­ma­xi­mum im All­tag (Abb. 1) liegt bei knapp 70 % der Pati­en­tin­nen bei 6 oder mehr auf der VAS. Maxi­ma­le Schmer­zen der Stär­ke 9 bis 10 wer­den immer noch von 14,7 % der Befrag­ten angegeben.
  • Schmerz­freie Momen­te im All­tag (Schmerz­mi­ni­mum = 0) beschrei­ben nur 28,7 %.

Die­se Ergeb­nis­se der Lipö­dem-Pilot­stu­die an 150 Pati­en­tin­nen mit gesi­cher­tem Lipö­dem-Syn­drom ver­deut­li­chen: Die typi­sche Lipö­dem-Pati­en­tin ist auch eine Schmerzpatientin.

Lipö­dem und psy­chi­sche Belastung

Genau 80 % der Frau­en mit Lipö­dem-Syn­drom zei­gen eine gra­vie­ren­de psy­chi­sche Belastung:

  • 47 % lit­ten an einer psy­chi­schen Stö­rung (ICD-10-F-Dia­gno­se) wie Depres­si­on, Ess­stö­rung, Angst­stö­rung oder post­trau­ma­ti­scher Belastungsstörung.
  • Im 12-Monats-Zeit­raum vor der Schmerz­ent­ste­hung tra­ten bei Frau­en mit Lipö­dem-Syn­drom häu­fi­ger psy­chi­sche Stö­rungs­bil­der auf als in einem ver­gleich­ba­ren Zeit­raum bei der Nor­mal­be­völ­ke­rung: 30,7 % Depres­sio­nen bei den Frau­en mit Lipö­dem vs. 8,4 % der Frau­en in der Nor­mal­be­völ­ke­rung 40 41; 18,0 % Ess­stö­run­gen mit unkon­trol­lier­ten Ess­an­fäl­len bei den Stu­di­en­pa­ti­en­tin­nen vs. 0,1 % bei Frau­en in der Nor­mal­be­völ­ke­rung 42 43.
  • 33 % lit­ten an einer star­ken psy­chi­schen Belas­tung, die nach ICD 10 nicht als psy­chi­sche Stö­rung gilt und als soge­nann­te Z‑Diagnose (psy­chi­sche Beschwer­den, die nicht als psy­chi­sche Stö­rung gel­ten) beschrie­ben wer­den kann, z.B. Bur­nout-Syn­drom oder Stress-Essen.
  • 52 % der Stu­di­en­pa­ti­en­tin­nen berich­ten über trau­ma­ti­sche Erfah­run­gen wie Gewalt oder sexu­el­len Miss­brauch in der Vergangenheit.

Die­se psy­chi­sche Belas­tung trat jedoch bereits im Jahr vor dem Auf­tre­ten der für ein Lipö­dem typi­schen Schmer­zen auf. Wenn aber die gra­vie­ren­de psy­chi­sche Belas­tung unmit­tel­bar im Zeit­raum vor der Ent­wick­lung der lipö­dem­ty­pi­schen Schmer­zen auf­trat, dann kann sie – rein for­mal­lo­gisch – nicht die Fol­ge des Lipö­dems sein. Im Gegen­teil: Wenn die gra­vie­ren­de psy­chi­sche Belas­tung unmit­tel­bar der Ent­wick­lung der Schmer­zen vor­aus­geht, dann ist es sehr wahr­schein­lich, dass sie bei der Schmerz­ent­ste­hung eine wich­ti­ge Rol­le spielt.

Ein­fluss der aktu­el­len psy­chi­schen Belas­tung auf die Schmerzwahrnehmung

Die Stu­die ver­deut­licht auch die Zusam­men­hän­ge zwi­schen aktu­el­len psy­chi­schen Stö­rungs­bil­dern und lipö­de­mas­so­zi­ier­ten Schmer­zen: Pati­en­tin­nen mit Lipö­dem-Syn­drom, die aktu­ell an einer Depres­si­on, Angst­stö­rung, Ess­stö­rung oder Trau­ma­fol­ge­stö­rung (PTBS) lei­den, erle­ben ihre Schmerz­sym­pto­ma­tik signi­fi­kant stär­ker als jene ohne die­se Störungsbilder.

  • Die stärks­ten lipö­de­mas­so­zi­ier­ten Schmer­zen beschrei­ben Pati­en­tin­nen mit post­trau­ma­ti­scher Belas­tungs­stö­rung (maxi­ma­le Schmerz­stär­ke im Mit­tel­wert 8,38 auf einer VAS-Ska­la von 0 bis 10).
  • Pati­en­tin­nen mit Ess­stö­run­gen beschrei­ben in den Inter­views ein­drück­lich, wie unkon­trol­lier­te Ess­an­fäl­le als „Ret­tungs­ver­such“ der Psy­che ihnen dabei hel­fen, belas­ten­de Emo­tio­nen und auch Schmer­zen zu redu­zie­ren bzw. zu betäu­ben. Dabei kön­nen zwei Effek­te auf­tre­ten: a) eine Zunah­me der Beschwer­den infol­ge einer Gewichts- und damit auch Fett­ge­webs­zu­nah­me; b) eine Ver­min­de­rung der Schmerz­sym­pto­ma­tik durch unkon­trol­lier­tes Essen. Jene Pati­en­tin­nen beschrei­ben Ess­an­fäl­le häu­fig als „Ret­tungs­ver­such“ oder „Not­fall­stra­te­gie“ bei emo­tio­na­ler Über­for­de­rung. Die­se wis­sen­schaft­lich bestä­tig­te Per­spek­ti­ve fin­det sich auch in der aktu­el­len Leit­li­nie „Ess­stö­run­gen“ 44 – Ess­stö­run­gen sind dem­nach kei­ne Fra­ge von Cha­rak­ter­schwä­che, feh­len­dem Wil­len oder gar von Schuld. Viel­mehr sind sie meist „zweit­bes­te“ Lösun­gen bei psy­chi­scher Über­for­de­rung, wenn die bes­ten Lösun­gen nicht ver­füg­bar erscheinen.
  • Das gleich­zei­ti­ge Vor­lie­gen meh­re­rer psy­chi­scher Stö­rungs­bil­der (z. B. Depres­si­on und Ess­stö­rung) erhöht das Risi­ko für stär­ker emp­fun­de­ne Schmer­zen 45.

Unab­hän­gig von den kon­kre­ten Stu­di­en­ergeb­nis­sen beschrei­ben die Stu­di­en­pa­ti­en­tin­nen wei­te­re zen­tra­le Pro­blem­fel­der: die Akzep­tanz des eige­nen Kör­pers, die Selbst­ak­zep­tanz gene­rell und die Stress­re­gu­la­ti­on. Auch Gefüh­le wie Angst, Wut, Scham oder Schuld­ge­füh­le wer­den von den meis­ten der unter­such­ten Pati­en­tin­nen mit Lipö­dem-Syn­drom geschil­dert. Die­se Pro­blem­fel­der beein­flus­sen nicht nur die Bezie­hung zum eige­nen Kör­per, son­dern auch das Schmerz­er­le­ben 46.

Exkurs: Lipö­dem-Sta­di­en – sinn­voll oder unsinnig?

Aktu­ell – und die­se Fest­stel­lung ist essen­zi­ell – exis­tiert beim Lipö­dem kei­ne auch nur annä­hernd sinn­vol­le Sta­di­en­ein­tei­lung. Die aktu­ell ver­wen­de­te Ein­tei­lung beruht auf sub­jek­ti­ver (und damit will­kür­li­cher) Ein­schät­zung durch den Unter­su­cher und bezieht sich aus­schließ­lich auf Form und Struk­tur des Gewe­bes, ohne die eigent­li­che Beschwer­de­sym­pto­ma­tik der Pati­en­tin zu berück­sich­ti­gen. Daher gehen die­se „Sta­di­en“ an der kli­ni­schen Rea­li­tät völ­lig vor­bei. So gibt es Frau­en mit stark dis­pro­por­tio­na­lem Fett­ge­we­be an den Bei­nen (oder Armen) im soge­nann­ten Sta­di­um 3, die kei­ne oder allen­falls nur sehr mil­de Beschwer­den haben (Abb. 2). Im Gegen­satz dazu sehen Lipö­dem-Behand­ler aber auch Frau­en mit mil­der Dis­pro­por­ti­on, die eine aus­ge­präg­te Schmerz­sym­pto­ma­tik im Weich­teil­ge­we­be der Bei­ne beschrei­ben und bei denen fak­tisch ein soge­nann­tes Stadium1 vor­liegt (Abb. 3).

Die Pati­en­tin­nen in den Abbil­dun­gen 4 und 5 mit der Dia­gno­se „Lipö­dem-Syn­drom“ beschrei­ben eine völ­lig iden­ti­sche Beschwer­de- respek­ti­ve Schmerz­sym­pto­ma­tik, aller­dings wur­den ihnen vom Über­wei­ser völ­lig unter­schied­li­che Sta­di­en zuge­ord­net. Auch Struk­tur und Form des Weich­teil­ge­we­bes der Bei­ne besa­gen nichts über die Qua­li­tät und Inten­si­tät des Schmerzes.

Das Schmerz­mo­dell des Lipödem-Syndroms

Das (inzwi­schen auch mehr­fach inter­na­tio­nal publi­zier­te) Schmerz­mo­dell des Lipö­dem-Syn­droms 47 48 49 geht von einer bio­psy­cho­so­zia­len Gene­se der Beschwer­den aus. Es basiert auf dem aktu­el­len Stand der Schmerz­for­schung 50 51 52 53 54 55 56 und steht im Ein­klang mit den Stu­di­en­ergeb­nis­sen zu Lipö­dem und Schmerz 57. Frau­en mit Lipö­dem-Syn­drom erfah­ren in der Regel – und das ist essen­zi­ell – ganz unab­hän­gig von ihrem Lipö­dem im Vor­feld ihres Beschwer­de­be­ginns eine Gewichts­zu­nah­me. Gewichts­zu­nah­me bedeu­tet in die­sem Zusam­men­hang vor allem eine Zunah­me an Fett­ge­we­be. In die­sem ver­mehr­ten Fett­ge­we­be der Bei­ne (und/oder Arme) lässt sich eine Ver­meh­rung an pro­ent­zünd­li­chen Hor­mo­nen (Adi­po­ki­ne) 58 59 nach­wei­sen, die sowohl zu einer leich­ten (und völ­lig harm­lo­sen) Ent­zün­dung („low gra­de inflamma­ti­on“) 60 als auch zu einem Sauer­stoff­man­gel im Fett­ge­we­be (Hypo­xie) 61 füh­ren kann. „Low gra­de inflamma­ti­on“ und Hypo­xie kön­nen Schmer­zen ver­ur­sa­chen 62, meist bleibt das Schmerz­ni­veau aller­dings in einem leich­ten oder mode­ra­ten Bereich; Abbil­dung 6 visua­li­siert die­se Vor­gän­ge. Gleich­zei­tig üben psy­cho­so­zia­le Ein­flüs­se einen wesent­li­chen Ein­fluss auf die – ganz real erleb­te – Schmerz­in­ten­si­tät aus 63 64 65 66 67 68 69. Dabei spie­len – wie in der Stu­die zu Lipö­dem und Schmerz bestä­tigt – vor allem chro­ni­scher Stress, Angst und Depres­si­on eine schmerz­ver­stär­ken­de Rol­le 70; Abbil­dung 7 visua­li­siert die­se psy­cho­so­zia­len Ein­fluss­fak­to­ren auf die Schmerz­wahr­neh­mung. Gera­de bei den schmerz­ver­stär­ken­den Ängs­ten, das Lipö­dem sei – angeb­lich – pro­gre­dient oder füh­re – angeb­lich – lang­fris­tig in den Roll­stuhl, spie­len Falsch­in­for­ma­tio­nen durch die Medi­en und durch man­che Behand­ler eine zen­tra­le Rol­le 71 72. Im Gegen­zug konn­te bereits durch umfas­sen­de ärzt­li­che Infor­ma­ti­on (Schmer­ze­du­ka­ti­on) über die Patho­phy­sio­lo­gie des Lipö­dem-Syn­droms eine Schmerz­lin­de­rung erreicht wer­den  73. Dies zeigt die enor­me Wich­tig­keit, dass betrof­fe­ne Frau­en von Ärz­ten, Behand­lern – und auch von Mit­ar­bei­te­rin­nen und Mit­ar­bei­tern im Sani­täts­haus – wis­sen­schaft­lich beleg­te Infor­ma­tio­nen dar­über erhal­ten, was ein Lipö­dem ist und – viel­leicht noch wich­ti­ger – was es nicht ist. Exper­ten des Euro­pean Lipo­e­de­ma Forum haben daher in einem Infor­ma­ti­ons­fly­er die wesent­li­chen und wis­sen­schaft­lich fun­dier­ten Fak­ten zum Lipö­dem in „Pati­en­ten­spra­che“ skiz­ziert 74.

Die Zukunft mit ICD 11 – eine „Revo­lu­ti­on“ für chro­ni­sche Schmerzerkrankungen

Ab dem Jahr 2022 wird mit einer Über­gangs­zeit das neue Dia­gno­se­klas­si­fi­ka­ti­ons­sys­tem ICD-11 ein­ge­führt. Für Men­schen mit chro­ni­schen Schmer­z­er­kran­kun­gen bedeu­tet dies einen wei­te­ren Para­dig­men­wech­sel, sogar eine „Revo­lu­ti­on“ 75. Mit Ein­füh­rung der ICD-11 wird bei Schmer­z­er­kran­kun­gen die alte Vor­ge­hens­wei­se mit künst­li­cher Auf­tei­lung in soma­tisch oder psy­chisch – und damit auch das Igno­rie­ren der Wech­sel­wir­kun­gen von bei­den – ver­las­sen. Durch die neue Kate­go­rie „Soma­ti­sche Belas­tungs­stö­rung“ kann nun­mehr „Stress durch Kör­per­sym­pto­me“ 76 dia­gnos­ti­ziert wer­den. Ein chro­ni­sches kör­per­li­ches Sym­ptom wie z. B. Schmer­zen, Müdig­keit oder Schwin­del, das zu erheb­li­chen funk­tio­nel­len Ein­schrän­kun­gen in wich­ti­gen Lebens­be­rei­chen (Beruf, Fami­lie, Frei­zeit) führt, kann dann als soma­ti­sche Belas­tungs­stö­rung dia­gnos­ti­ziert und inter­dis­zi­pli­när behan­delt wer­den – und es spielt dabei dezi­diert kei­ne Rol­le mehr, ob Sym­pto­me medi­zi­nisch erklär­bar sind oder nicht. Für Frau­en mit Lipö­dem-Syn­drom und Ein­schrän­kun­gen in wich­ti­gen Lebens­be­rei­chen bedeu­tet dies, dass ihre Schmer­zen als Zusam­men­wir­ken kör­per­li­cher und psy­chi­scher Fak­to­ren ernst genom­men werden.

Die Kennt­nis die­ser Ver­än­de­rung ist auch wich­tig für die Fach­kräf­te im Sani­täts­fach­han­del. Denn mit der neu­en Kate­go­rie ent­fällt die für die Betrof­fe­nen bis­lang stig­ma­ti­sie­ren­de Unter­schei­dung zwi­schen medi­zi­nisch uner­klär­ten (und des­halb „psy­cho­ge­nen“) 77  und organ­me­di­zi­nisch „begrün­de­ten“ Sym­pto­men. Die Chan­ce liegt dar­in, wert­frei die psy­chi­schen und sozia­len Res­sour­cen der Schmerz­pa­ti­en­ten von Anfang an inter­dis­zi­pli­när und mul­ti­modal zu nut­zen, um mög­lichst bald eine Bes­se­rung der Beschwer­den zu errei­chen. Dies könn­te dann zusätz­lich zur Dia­gno­se „Lipö­dem-Syn­drom“ erfol­gen (aktu­ell wird in Bezug auf den Ter­mi­nus „Lipö­dem“ geprüft, die irre­füh­ren­de Bezeich­nung „Ödem“ durch eine pas­sen­de­re zu erset­zen, die dem Beschwer­de­bild bes­ser entspricht).

Gera­de für Frau­en mit Lipö­dem-Syn­drom bedeu­tet die neue (und zusätz­lich kodier­ba­re) Kate­go­rie „Soma­ti­sche Belas­tungs­stö­rung“ die Chan­ce, durch eine inter­dis­zi­pli­nä­re und umfas­sen­de Behand­lung schnel­ler eine Bes­se­rung ihrer Beschwer­den zu errei­chen. Denn die posi­ti­ven Effek­te von Schmer­ze­du­ka­ti­on und Psy­cho­the­ra­pie auf chro­ni­sche Schmer­zen sind viel­fach wis­sen­schaft­lich nach­ge­wie­sen 78 79 80 81 82 83 84.

Das neue The­ra­pie­kon­zept gemäß dem Euro­pean Lipo­e­de­ma Forum und die Rol­le der Fach­kraft im Sani­täts­fach­han­del im neu­en The­ra­pie­kon­zept des Lipödems

Das von der euro­päi­schen Exper­ten­grup­pe ent­wi­ckel­te The­ra­pie­kon­zept des Lipö­dems (Abb. 8) umfasst sechs Therapiesäulen:

1.–3. Bewe­gungs- und Phy­sio­the­ra­pie sind vor allem in Kom­bi­na­ti­on mit Kom­pres­si­ons­the­ra­pie wich­ti­ge The­ra­pie­säu­len im The­ra­pie­kon­zept des Lipö­dem-Syn­droms. Bei­de ver­bes­sern die mil­de (und harm­lo­se) Ent­zün­dung (Inflamma­ti­on) im Gewe­be – und damit auch die Schmer­zen. Die posi­ti­ven Syn­er­gie­ef­fek­te von Bewe­gungs­ak­ti­vi­tät und Kom­pres­si­on auf die Beschwer­de­sym­pto­ma­tik kön­nen auch durch die Fach­kraft im Sani­täts­haus erläu­tert wer­den. Gera­de der zer­ti­fi­zier­ten Fach­kraft, die die Kom­pres­si­on kom­pe­tent anpasst, kommt dabei eine wich­ti­ge Rol­le zu, denn nur eine Kom­pres­si­on, die den Erfor­der­nis­sen des All­tags gerecht wird, wird auch getra­gen und kann Wir­kung zei­gen. Natür­lich kann die Fach­kraft im Sani­täts­haus kei­ne psy­cho­so­zia­le The­ra­pie leis­ten. Jedoch zeigt sich im direk­ten Kon­takt zur Frau mit Lipö­dem-Syn­drom bis­wei­len durch­aus, ob sie psy­chisch beson­ders belas­tet ist und ob sich die­se psy­chi­sche Belas­tung damit ungüns­tig auf die Schmerz­si­tua­ti­on aus­wir­ken kann. Dar­über hin­aus kann die über das Lipö­dem-Syn­drom infor­mier­te Fach­kraft Betrof­fe­ne dar­über auf­klä­ren, was ein Lipö­dem ist, und vor allem auch dar­über, was es nicht ist. Scham kann eine Hür­de dar­stel­len, sol­che The­men anzu­spre­chen. Die Betrof­fe­nen sind jedoch in der Regel erleich­tert und offen, wenn sie erfah­ren, dass es ande­ren Betrof­fe­nen ähn­lich geht. Zei­gen sich gro­ße psy­chi­sche Belas­tun­gen oder Belas­tun­gen durch häu­fi­ge und star­ke Schmer­zen, kann der Bedarf einer ambu­lan­ten Psy­cho­the­ra­pie in einer Sprech­stun­de bei einem ärzt­li­chen oder psy­cho­lo­gi­schen Psy­cho­the­ra­peu­ten abge­klärt wer­den. Bei Psy­cho­the­ra­peu­ten mit Kas­sen­zu­las­sung wer­den die­se Kos­ten von den Kran­ken­kas­sen über­nom­men. Zahl­rei­che Stu­di­en aus der Schmerz­for­schung bele­gen den posi­ti­ven Effekt psy­cho­the­ra­peu­ti­scher Behand­lung auf chro­ni­sche Schmer­zen 85 86 87 88 89 90.

4. Ein Gewichts­ma­nage­ment ist für Frau­en mit Lipö­dem-Syn­drom essen­zi­ell. Weit über 80 % der Pati­en­tin­nen mit Lipö­dem sind adi­pös 91 92 93 94 95; vie­le haben durch zahl­rei­che Diä­ten und nach­fol­gen­de Jo-Jo-Effek­te sowohl eine wei­te­re Gewichts­zu­nah­me als auch eine Ver­schlech­te­rung des Lipö­dem-Syn­droms erfah­ren. Das Cre­do der Föl­dik­li­nik, Euro­päi­sches Zen­trum für Lym­pho­lo­gie in Hin­ter­zar­ten, lau­tet daher – auch für adi­pö­se Pati­en­tin­nen – „sta­bi­li­ze and exer­cise“ statt „diet and exer­cise“. Stark über­ge­wich­ti­ge Pati­en­tin­nen soll­ten über adi­po­si­ta­schir­ur­gi­sche The­ra­pie­op­tio­nen infor­miert wer­den. Eine neue Stu­die des Euro­päi­schen Zen­trums für Lym­pho­lo­gie und der Uni­ver­si­tät Frei­burg ver­deut­licht, dass gera­de Pati­en­tin­nen, die neben dem Lipö­dem-Syn­drom gleich­zei­tig auch an schwe­rer Adi­po­si­tas lei­den, durch eine baria­tri­sche Ope­ra­ti­on eine erheb­li­che Ver­bes­se­rung bei­der Erkran­kun­gen erfah­ren 96.

5. Eine Lipo­suk­ti­on – und das soll­ten auch die Fach­kräf­te im Sani­täts­fach­han­del wis­sen – wäre wahr­schein­lich für einen klei­nen Teil der Pati­en­tin­nen eine Lösung – aller­dings ist die Stu­di­en­la­ge hier­zu noch völ­lig unzu­rei­chend 97 98 99. Das Euro­pean Lipo­e­de­ma Forum hat für die Zeit, bis eine aus­rei­chen­de Stu­di­en­la­ge geschaf­fen ist, kla­re Kri­te­ri­en für die Lipo­suk­ti­on defi­niert, u. a. ein BMI < 35 kg/m2 und ein sta­bi­les Gewicht über 12 Mona­te 100 101.

6. Ein gelin­gen­des Selbst­ma­nage­ment schließ­lich kann von der Fach­kraft durch Wis­sens­ver­mitt­lung unter­stützt wer­den, z. B. über Tipps und Tricks zum Umgang mit der Kom­pres­si­on in bestimm­ten All­tags­si­tua­tio­nen. Damit wird die Frau mit Lipö­dem-Syn­drom wesent­lich bei einem akti­ven und kom­pe­ten­ten Umgang mit ihrer Erkran­kung und bei einem guten Leben trotz Lipö­dem unterstützt.

Die Föl­dik­li­nik Hin­ter­zar­ten, Euro­päi­sches Zen­trum für Lym­pho­lo­gie, behan­delt Pati­en­tin­nen mit Lipö­dem-Syn­drom bereits nach dem im inter­na­tio­na­len Kon­sen­sus­pa­pier 102 beschrie­be­nen The­ra­pie­kon­zept. Eine Eva­lua­ti­on die­ser The­ra­pie erfolgt fort­lau­fend – die ers­ten Ergeb­nis­se sind äußerst vielversprechend.

Fazit

Psy­chi­sche Fak­to­ren spie­len bei jeg­li­cher Schmerz­wahr­neh­mung, ins­be­son­de­re auch bei der Schmerz­wahr­neh­mung des Lipö­dem-Syn­droms, eine wich­ti­ge und bis­her völ­lig unter­schätz­te Rol­le. Im Rah­men des Para­dig­men­wech­sels in Dia­gnos­tik und The­ra­pie des Lipö­dem-Syn­droms wer­den die­se psy­cho­so­zia­len Aspek­te als eine The­ra­pie­säu­le in einem Gesamt­the­ra­pie­kon­zept fokus­siert. Ver­schie­de­ne Berufs­grup­pen tra­gen dabei an wich­ti­ger Stel­le zum Erfolg der The­ra­pie bei, gera­de auch die Fach­kräf­te im Sani­täts­fach­han­del. Sie sind Ver­trau­ens­per­so­nen für Frau­en mit Lipö­dem-Syn­drom. Dank ihrer Glaub­wür­dig­keit, ihrer Akzep­tanz und ihres durch akti­ves Zuhö­ren gezeig­ten Inter­es­ses erfährt die Kun­din: „Ich bin wich­tig, ich zäh­le – hier wer­de ich ver­stan­den und ernst genom­men.“ Aus einem pro­blem­fo­kus­sie­ren­den „Tun­nel­blick“ der Frau mit Lipö­dem-Syn­drom kann sich auf die­se Wei­se die Erwar­tung posi­ti­ver Ver­än­de­run­gen ent­wi­ckeln. Die­se Erwar­tun­gen wir­ken sich bereits posi­tiv auf den Sym­ptom­ver­lauf aus, was in der Medi­zin als „San­abo-Effekt“ (lat. „san­abo“: „ich wer­de hei­len“) beschrie­ben wird 103. Durch das Anfer­ti­gen einer adäqua­ten und all­tags­taug­li­chen Kom­pres­si­on, durch Tipps zum Selbst­ma­nage­ment und durch eine ein­fühl­sa­me Hal­tung unter­stüt­zen gera­de die Fach­kräf­te im Sani­täts­fach­han­del die posi­ti­ven Effek­te einer ganz­heit­li­chen The­ra­pie an ent­schei­den­der Stelle.

Die Autoren:
Dipl.-Psych. Gabrie­le Erbacher
Psy­cho­lo­gi­sche Psychotherapeutin
gabriele.erbacher@foeldiklinik.de

Dr. med. Dipl.-Soz. Tobi­as Bertsch
Fach­arzt für Inne­re Medi­zin, Notfallmedizin,
Baria­tri­sche Medizin
Lei­ten­der Oberarzt
tobias.bertsch@foeldiklinik.de

Föl­dik­li­nik GmbH & Co. KG
Euro­päi­sches Zen­trum für Lymphologie
Röss­le­hof­weg 2–6
79856 Hin­ter­zar­ten

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

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