Effek­ti­ve und all­tags­taug­li­che Kom­pres­si­ons­ban­da­gie­rung in der ambu­lan­ten lym­pho­lo­gisch-phy­sio­the­ra­peu­ti­schen Schwer­punkt­pra­xis: Ist das möglich?

Grund­la­gen

Ein Lymph­ödem ent­steht aus einer Erkran­kung des Lymph­ge­fäß­sys­tems. Ist das Lymph­ge­fäß­sys­tem funk­tio­nell oder mecha­nisch insuf­fi­zi­ent und damit nicht mehr in der Lage, die nor­ma­le anfal­len­de lym­ph­pflich­ti­ge Last (LL) zu bewäl­ti­gen, ent­steht ein Lymph­ödem. Unbe­han­delt ist ein Lymph­ödem pro­gre­di­ent und führt zu sekun­dä­ren Gewe­be­ver­än­de­run­gen. Das Lymph­ödem ist behand­lungs­be­dürf­tig ¹. Die Kom­ple­xe Phy­si­ka­li­sche Ent­stau­ungs­the­ra­pie (KPE) ist die Metho­de der Wahl, um Lymph­öde­me adäquat zu behan­deln. Sie besteht aus fol­gen­den auf­ein­an­der abge­stimm­ten Maßnahmen:

• Haut­pfle­ge, falls erfor­der­lich Hautsanierung,
• Manu­el­le Lymph­drai­na­ge (MLD), ergänzt durch addi­ti­ve manu­el­le Techniken,
• Kom­pres­si­ons­the­ra­pie mit spe­zi­el­len, mehr­la­gi­gen Wech­sel­ver­bän­den (LKV) und/oder lym­pho­lo­gi­schen medi­zi­ni­schen Kom­pres­si­ons­strümp­fen (MKS),
• ent­stau­ungs­för­dern­der Sport- oder Bewe­gungs­the­ra­pie sowie
• Auf­klä­rung und Schu­lung zur indi­vi­du­el­len Selbst­the­ra­pie ².

Bei der KPE unter­schei­det man zwei Pha­sen ³:

• In Pha­se I der KPE, der Pha­se der Ent­öde­ma­ti­sie­rung, erfol­gen eine bis zwei Behand­lun­gen mit MLD täg­lich über eine Dau­er von ca. 10 bis 14 Tagen. Der LKV in Pha­se I wird am Ende der Behand­lung ange­legt und ver­bleibt bis zur nächs­ten Behand­lung an der betrof­fe­nen Stel­le. Pha­se I mün­det in die Anpas­sung einer flach­ge­strick­ten MKS durch einen lym­pho­lo­gisch erfah­re­nen, zer­ti­fi­zier­ten Kom­pres­si­ons­ver­sor­ger bzw. ein zer­ti­fi­zier­tes Sani­täts­haus. Eine effi­zi­en­te Pha­se I der KPE ist nur mit einem unter­stüt­zen­den funk­tio­nel­len LKV und mit Bewe­gung möglich.
• Pha­se II der KPE zielt auf Kon­ser­vie­rung und Opti­mie­rung ab. Je nach der aktu­el­len Ödem­si­tua­ti­on und der Reöde­ma­ti­sie­rungs­ten­denz wer­den die Behand­lungs­fre­quenz und der indi­vi­du­el­le LKV fest­ge­legt sowie bestimmt, wie häu­fig die MKS zwi­schen den Behand­lungs­ter­mi­nen getra­gen wer­den sollte.

Ein funk­tio­nel­ler lym­pho­lo­gi­scher Kom­pres­si­ons­ver­band ist also sowohl in Pha­se I als auch in Pha­se II der KPE indi­ziert und regel­mä­ßi­ger Bestand­teil der Behand­lung. Für die ambu­lan­te Ver­sor­gung von Lymph­ödem­pa­ti­en­ten ist emi­nent wich­tig, dass der LKV die All­tags­be­dar­fe des Pati­en­ten und eine opti­ma­le Ödem­ver­sor­gung berücksichtigt.

Wir­kungs­wei­se eines LKV

Mate­ria­li­en

Durch einen LKV erhöht sich der inters­ti­ti­el­le Druck an den Extre­mi­tä­ten immer von distal nach pro­xi­mal abneh­mend. Der Druck, der in Ruhe­stel­lung von Bin­den auf das Gewe­be aus­ge­übt wird, wird „Ruhe­druck“, der Druck zwi­schen Ban­da­ge und der sich bewe­gen­den Extre­mi­tät „Arbeits­druck“ genannt. Die­ser Effekt wird durch unter­schied­li­che Pols­ter­ma­te­ria­li­en unter­stützt: Tex­tile­las­ti­sche Bin­den ent­wi­ckeln auf­grund ihrer gerin­ge­ren Elas­ti­zi­tät einen höhe­ren Arbeits­druck, gum­mi­elas­ti­sche Bin­den dage­gen einen hohen Ruhe­druck ⁴. In Tabel­le 1 wird die Wir­kungs­wei­se eines LKV zusam­men­ge­fasst. Bei der The­ra­pie von Lymph­öde­men, phle­bo-lym­pho­sta­ti­schen Öde­men, Lipö­de­men und aku­ten Lymph­öde­men (post­trau­ma­ti­schen und post­ope­ra­ti­ven Öde­men) ver­wen­den die Autoren haupt­säch­lich tex­tile­las­ti­sche Kurz- oder Mit­tel­zug­bin­den (Tab. 2).

Kon­tra­in­di­ka­tio­nen

Eine abso­lu­te Kon­tra­in­di­ka­ti­on für die Anwen­dung eines LKV ist ein kar­dia­les Ödem. Rela­ti­ve Kon­tra­in­di­ka­tio­nen sind eine peri­phe­re Arte­ri­el­le Ver­schluss­krank­heit (pAVK) ab Sta­di­um III, Dia­be­tes mel­li­tus oder Poly­neu­ro­pa­thien. Nach Rück­spra­che mit dem behan­deln­den Arzt ist hier eine modi­fi­zier­te Behand­lung mit­tels LKV möglich.

Pols­te­rung

Mit einer Pols­te­rung unter dem LKV wird erreicht, dass sich Bin­den­kan­ten nicht quer zur kuta­nen Lymph­ab­fluss­rich­tung in die Haut abdrü­cken und dass bei expo­nier­ten Kno­chen­vor­sprün­gen – z. B. der Tibi­a­kan­teo­der den Mal­leo­len – kei­ne Druck­stel­len ent­ste­hen, was eine Ödem­ver­schlech­te­rung bedeu­ten wür­de. Auf die­se Wei­se wird eine gleich­mä­ßi­ge Druck­ver­tei­lung erreicht. Um mög­li­chen all­er­gi­schen Reak­tio­nen auf das Pols­ter­ma­te­ri­al vor­zu­beu­gen, liegt ein Baum­woll­schlauch­ver­band zwi­schen Extre­mi­tät und Pols­ter. Bei der Pols­te­rung wird zwi­schen „ruhi­ger“ (Abb. 1) und „unru­hi­ger“ (Abb. 2a–d) Pols­te­rung unterschieden:

• Ziel einer ruhi­gen Pols­te­rung ist eine gleich­mä­ßi­ge Druck­ver­tei­lung. Emp­foh­len wird sie bei star­kem Schmerz auf­grund einer aku­ten Ent­zün­dungs­pha­se, z. B. bei aku­ten Lymph­öde­men (post­ope­ra­tiv oder post­trau­ma­tisch) oder bei einem Lipö­dem Sta­di­um I, bei einer Chro­ni­schen Venö­sen Insuf­fi­zi­enz (CVI) Sta­di­um III oder bei einem Morbus
  Sudeck.
• Ziel einer unru­hi­gen Pols­te­rung ist ein hoher Mas­sa­ge­ef­fekt, um Bin­de­ge­we­be­pro­li­fe­ra­tio­nen und gege­be­nen­falls Nar­ben­ge­we­be zu lockern, zum Bei­spiel bei Lymph­öde­men, Lipö­de­men des Sta­di­ums II bis III oder einer CVI des Sta­di­ums II ⁵.

Funk­tio­nel­ler LKV

„Funk­tio­nel­ler LKV“ bedeu­tet, dass Gelenk­struk­tu­ren kom­pri­miert wer­den, aber nicht wesent­lich in ihrer Beweg­lich­keit ein­ge­schränkt sind. Zudem kön­nen Fuß­fehl­stel­lun­gen durch ent­spre­chen­de Pols­te­rung und Bin­den­füh­rung kor­ri­giert wer­den, wodurch der funk­tio­nel­le Bewe­gungs­ab­lauf opti­miert wird.

Der indi­vi­du­el­le, effek­ti­ve, funk­tio­nel­le LKV

Die Basis für eine indi­vi­du­el­le ambu­lan­te Lymph­ödem-Pati­en­ten­ver­sor­gung sind eine adäqua­te The­ra­pie­or­ga­ni­sa­ti­on und eine gut funk­tio­nie­ren­de Kom­mu­ni­ka­ti­on inner­halb der Ver­sor­gungs­ket­te zwi­schen Pati­ent, Arzt, The­ra­peut, zer­ti­fi­zier­tem Kom­pres­si­ons­ver­sor­ger, ggf. Wund­ma­na­ger und Pfle­ge­dienst sowie Kos­ten­trä­ger. Der lym­pho­lo­gisch erfah­re­ne The­ra­peut mit sei­ner Fach- und Kom­mu­ni­ka­ti­ons­kom­pe­tenz ist Schnitt­stel­len­ma­na­ger im Ver­sor­gungs­pro­zess. Auf die Ban­da­gie­rung bezo­gen bedeu­tet das, dass der The­ra­peut im Ban­da­gie­ren geübt ist und sei­nen Pati­en­ten eine Selbst­be­hand­lung bzw. eine Selbst­ban­da­ge ver­mit­teln kann, da bei­de Aspek­te unver­zicht­ba­re Bestand­tei­le zur Errei­chung des The­ra­pie­zie­les sind. Hier­zu bedarf es einer hohen Kom­mu­ni­ka­ti­ons­kom­pe­tenz, da der Pati­ent einen LKV nicht immer ger­ne trägt. Erfah­rungs­ge­mäß ist es hilf­reich, wenn inner­halb der ambu­lan­ten Pra­xis kol­le­gia­le Inter­vi­sio­nen und Fort­bil­dun­gen zur Pati­en­ten-Arzt-The­ra­peut-Kom­mu­ni­ka­ti­on durch­ge­führt wer­den, die sol­che The­men auf­grei­fen ⁶.

Der aktu­el­le Zustand des Lymph­ödems wird durch fol­gen­de Aspek­te beein­flusst: den Schwe­re­grad der Erkran­kung, die lym­pho­lo­gi­sche Kom­pe­tenz des behan­deln­den The­ra­peu­ten, das Selbst­ma­nage­ment der geschul­ten Pati­en­ten, Kör­per­ge­wicht, Alter, Belast­bar­keit, Lebens­um­stän­de, Wet­ter, beruf­li­che Situa­ti­on, sozio­psy­cho­lo­gi­sche Belas­tun­gen und wei­te­re Fak­to­ren. In der ambu­lan­ten LPS ver­bleibt der Pati­ent wäh­rend der KPE in sei­nem gewohn­ten sozia­len und beruf­li­chen Umfeld ^{7 8}. Für einen funk­tio­nel­len LKV bedeu­tet das, dass er vom The­ra­peu­ten ent­spre­chend indi­vi­du­ell und an den All­tag des Pati­en­ten ange­passt sein muss.

Maß­geb­lich für die Gestal­tung des LKV sind der aktu­el­le Lymph­ödem­zu­stand, der Zustand des Pati­en­ten sowie das The­ra­pie­ziel. Emp­foh­len wird ein „ein­schlei­chen­des“ Ban­da­gie­ren, um den Pati­en­ten an die Belas­tung zu gewöh­nen. „Stell­schrau­ben“ für einen geeig­ne­ten indi­vi­du­el­len LKV sind die fol­gen­den Aspekte:

• der Ban­da­ge-Druck,
• die Dau­er der LKV-Versorgung,
• die Art der Binden,
• die Art der Polstermaterialien,
• die Aus­deh­nung der Ban­da­ge von distal zu proximal,
• die Fra­ge, wie viel sich der Pati­ent im LKV bewegt, sowie
• eine Kom­bi­na­ti­on von LKV und MKS.

Im Fol­gen­den wer­den stich­wort­ar­tig Bei­spie­le (nicht abschlie­ßend) für ein all­tags­taug­li­ches Ban­da­gie­ren in der ambu­lan­ten LPS aufgezeigt:

• ein­schlei­chen­des Ban­da­gie­ren mit Mit­tel­zug­bin­den, z. B., um die Extre­mi­tä­ten­wur­zel nicht zu über­for­dern (durch Ödem­ver­schie­bung in die Extre­mi­tä­ten­wur­zel droht ein Genitallymphödem);
• Anle­gen von 2 anstatt 3 Bin­den: gerin­ge­rer Druck (weni­ger Ödem­ver­schie­bung in die Extremitätenwurzel);
• Ban­da­gie­ren nur des dista­len Bereichs statt der gan­zen Extre­mi­tät (z. B. Unter­arm mit Fin­ger oder Unter­schen­kel mit Fuß);
• Ban­da­gie­rung auf MKS mit oder ohne Pols­te­rung, z. B., wenn eine Reöde­ma­ti­sie­rungs­ten­denz in Pha­se II der KPE allein durch MKS und Selbst­ma­nage­ment nicht beherrsch­bar ist;
• Anle­gen einer ruhi­gen statt einer unru­hi­gen Pols­te­rung, um z. B. eine Haut­re­ak­ti­on zu beruhigen;
• Mate­ri­al­wech­sel bei all­er­gi­schen Reak­tio­nen auf Polstermaterialien;
• Anle­gen einer Vor­ban­da­ge (Ban­da­ge zu Beginn der Behand­lung, die wie­der abge­wi­ckelt wird), z. B. bei neu­en Pati­en­ten zur Gewöh­nung an die Ban­da­ge (bezüg­lich Tra­ge­ge­fühl und Optik);
• Anle­gen einer zeit­wei­li­gen (maxi­mal 4 Stun­den) statt einer ganz­tä­gi­gen Ban­da­ge (z. B. bei gro­ßer Hitze);
• bei Geni­tal­lymph­öde­men von den Autoren prä­fe­rier­te Nut­zung einer „Rad­ler­ho­se“ mit Hosen­trä­gern und ent­spre­chen­der ruhi­ger Pols­te­rung (Druck von distal) (Abb. 3, 4a u. b).

Fall­bei­spiel

Fol­gen­des Fall­bei­spiel zeigt auf, wie die Kom­pres­si­ons­be­hand­lung im Rah­men der KPE prak­tisch durch­führ­bar ist.

Die vor­ge­stell­te Pati­en­tin ist 55 Jah­re alt und lei­det auf­grund einer Abla­tio mam­mae beid­seits (2006 rech­te Brust, 2016 lin­ke Brust) unter sekun­dä­ren Arm­lymph­öde­men des Sta­di­ums II (beid­seits). Das Selbst­ma­nage­ment der Pati­en­tin ist vor­bild­lich in Form von ein­ge­üb­ter Selbst­be­hand­lung, Bewe­gungs­übun­gen und Selbst­ban­da­ge. Auf­grund der hygie­ni­schen Anfor­de­run­gen in ihrem Beruf als Kran­ken­schwes­ter kann die Pati­en­tin wäh­rend der Arbeits­zeit kei­ne MKS tra­gen. Das führt dazu, dass die Reöde­ma­ti­sie­rungs­ten­denz hoch ist, wes­halb eine KPE der Pha­se I erfah­rungs­ge­mäß zwei­mal jähr­lich indi­ziert ist. In der ambu­lan­ten LPS ist die Vor­lauf­zeit bezüg­lich der Pla­nung und Vor­be­rei­tung einer KPE der Pha­se I gering, wes­halb ent­spre­chend dem aktu­el­len Lymph­ödem-Zustand zeit­nah eine Pha­se-I-Behand­lung initi­iert wer­den kann.

In Pha­se I der KPE erfolgt eine täg­li­che Behand­lung über ca. 10 Tage mit täg­li­chem funk­tio­na­lem LKV beid­sei­tig; die Pati­en­tin trägt den LKV von einer Behand­lung auf die nächs­te. Die Pati­en­tin ist wäh­rend der Pha­se I krank­ge­schrie­ben. Bei jeder Behand­lung wird geprüft, wel­cher Arm stär­ker betrof­fen ist. Damit der LKV all­tags­taug­lich bleibt, ban­da­gie­ren die Autoren die Arme unterschiedlich:

• Der momen­tan stär­ker betrof­fe­ne Arm wird z. B. mit einer voll­stän­di­gen indi­vi­du­el­len Ban­da­ge, oft mit unru­hi­ger Pols­te­rung (Abb. 5a; teil­wei­se „Muff“, Abb. 5b; sowie ban­da­giert in Abb. 6) versehen.
• Der weni­ger betrof­fe­ne Arm wird modi­fi­ziert ban­da­giert, sodass All­tags­tä­tig­kei­ten zumin­dest mit einer Hand mög­lich sind.

In Pha­se II der KPE erfolgt die Behand­lung regel­mä­ßig zwei­mal pro Woche. Auch hier wird bei der Ban­da­ge je Arm auf­grund der All­tags­taug­lich­keit dif­fe­ren­ziert: Der momen­tan weni­ger betrof­fe­ne Arm wird oft ohne Pols­te­rung mit MKS plus zwei Bin­den ban­da­giert (6er- und 10er-Bin­den). Sowohl in Pha­se I als auch in Pha­se II wer­den nach Anla­ge des LKV Bewe­gungs­übun­gen prak­ti­ziert. Je nach aktu­el­ler Ödem­si­tua­ti­on ent­schei­det der The­ra­peut zusätz­lich über eine mög­li­che Vor­ban­da­ge zur Stei­ge­rung der Lymphan­gio­mo­to­rik auf die weni­ger betrof­fe­ne Extre­mi­tät mit Schlauch­ver­band und Fin­ger­ban­da­ge (Mit­tel­zug­bin­de erzeugt höhe­ren Druck als Mull­bin­den) plus 6er-/8er-/10er-Kurz­zug­bin­den.

Fazit

Die Ver­sor­gung von Lymph­ödem­pa­ti­en­ten in der ambu­lan­ten LPS hat zur Fol­ge, dass die Pati­en­ten in ihrem gewohn­ten sozia­len Umfeld ver­blei­ben kön­nen. Für den jeweils ange­wand­ten LKV bedeu­tet das in der Pra­xis, dass er effek­tiv das The­ra­pie­er­geb­nis kon­ser­viert und opti­miert, zugleich aber auch mög­lichst all­tags­taug­lich sein muss. Vor­aus­set­zung dafür ist, dass er dem aktu­el­len Zustand des Lymph­ödems, des Pati­en­ten und dem The­ra­pie­ziel ange­passt ist.

Wesent­li­che Erfolgs­fak­to­ren sind ein kom­pe­ten­ter Lymph­the­ra­peut, geeig­ne­te Mate­ria­li­en, eine adäqua­te Anla­ge des LKV sowie ein taug­li­ches Selbst­ma­nage­ment des Pati­en­ten. Sofern die­se Fak­to­ren gut auf­ein­an­der abge­stimmt sind, ist eine effek­ti­ve und all­tags­taug­li­che Ver­sor­gung mit LKV im Rah­men der KPE mög­lich, wie das Fall­bei­spiel zeigt.

Für die Autoren:
Felix Prit­schow, Inha­ber und Coach
Pra­xis für Phy­si­ka­li­sche The­ra­pie und
Lym­pho­lo­gi­sche Schwerpunktpraxis
Hans Prit­schow
Felix Prit­schow GbR
Goe­thestr. 17
79183 Wald­kirch
felix.pritschow@lymphologischeschwerpunktpraxis.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

1. Prit­schow H, Schuch­hardt C (Hrsg.). Das Lymph­ödem und die Kom­ple­xe Phy­si­ka­li­sche Ent­sstau­ungs­the­ra­pie. 5., erw. u. vollst. über­arb. Aufl. Köln: Wirt­schafts- und Pra­xis­ver­lag GmbH, 2018
2. S2k-Leit­li­nie „Dia­gnos­tik und The­ra­pie der Lymph­öde­me“ (AWMF-Leit­li­ni­en­re­gis­ter Nr. 058–001). Stand: 23.05.2017, gül­tig bis 22.05.2022. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/058–001l_S2k_Diagnostik_und_Therapie_der_Lymphoedeme_2019-07.pdf (Zugriff am 13.04.2021)
3. Prit­schow H, Schuch­hardt C (Hrsg.). Das Lymph­ödem und die Kom­ple­xe Phy­si­ka­li­sche Ent­sstau­ungs­the­ra­pie. 5., erw. u. vollst. über­arb. Aufl. Köln: Wirt­schafts- und Pra­xis­ver­lag GmbH, 2018
4. Prit­schow H, Schuch­hardt C (Hrsg.). Das Lymph­ödem und die Kom­ple­xe Phy­si­ka­li­sche Ent­sstau­ungs­the­ra­pie. 5., erw. u. vollst. über­arb. Aufl. Köln: Wirt­schafts- und Pra­xis­ver­lag GmbH, 2018
5. Prit­schow H, Schuch­hardt C (Hrsg.). Das Lymph­ödem und die Kom­ple­xe Phy­si­ka­li­sche Ent­sstau­ungs­the­ra­pie. 5., erw. u. vollst. über­arb. Aufl. Köln: Wirt­schafts- und Pra­xis­ver­lag GmbH, 2018
6. Prit­schow H, Schuch­hardt C (Hrsg.). Das Lymph­ödem und die Kom­ple­xe Phy­si­ka­li­sche Ent­sstau­ungs­the­ra­pie. 5., erw. u. vollst. über­arb. Aufl. Köln: Wirt­schafts- und Pra­xis­ver­lag GmbH, 2018
7. Deut­sche Gesell­schaft für Lym­pho­lo­gie e. V. Lym­pho­lo­gisch phy­sio­the­ra­peu­ti­sche Schwer­punkt­pra­xis (LPS) nach den Richt­li­ni­en der DGL. https://www.dglymph.de/fileadmin/user_upload/LPS_letzte_Fassung.pdf (Zugriff am 13.04.2021)
8. Prit­schow H, Schuch­hardt C. Die Ent­öde­ma­ti­sie­rung von Lymph­öde­men in der ambu­lan­ten, phy­sio­the­ra­peu­ti­schen, lym­pho­lo­gi­schen Schwer­punkt­pra­xis. Ergeb­nis­se einer Pilot­stu­die. Lymph­Forsch, 2012; (1): 20–23