Effek­ti­ve und all­tags­taug­li­che Kom­pres­si­ons­ban­da­gie­rung in der ambu­lan­ten lym­pho­lo­gisch-phy­sio­the­ra­peu­ti­schen Schwer­punkt­pra­xis: Ist das möglich?

F. Pritschow, K. Störr
Kompressionsbandagen dienen von alters her der Versorgung von Wunden und Schwellungen. Der heutige funktionelle lymphologische Kompressionsverband (LKV) ist innerhalb der Therapie von Lymphödemen ein unverzichtbarer Bestandteil der Komplexen Physikalischen Entstauungstherapie (KPE). Findet diese in einer ambulanten lymphologisch-physiotherapeutischen Schwerpunktpraxis (LPS) statt, bewegen sich Patienten im Alltag und oft auch während der Arbeit mit einer solchen Versorgung. Ein adäquater LKV muss dementsprechend patienten- und ödemindividuell sowie alltagstauglich gestaltet sein. Er hat zum Ziel, das Entödematisierungsergebnis zu sichern und zu optimieren und die Erhaltung des Therapiezieles im Alltag zu gewährleisten. Der Artikel greift die Voraussetzungen der Kompressionsbandagierung und die Umsetzung anhand eines Fallbeispiels auf.

Grund­la­gen

Ein Lymphö­dem ent­steht aus einer Erkran­kung des Lymph­ge­fäß­sys­tems. Ist das Lymph­ge­fäß­sys­tem funk­tio­nell oder mecha­nisch insuf­fi­zi­ent und damit nicht mehr in der Lage, die nor­ma­le anfal­len­de lym­ph­pflich­ti­ge Last (LL) zu bewäl­ti­gen, ent­steht ein Lymphö­dem. Unbe­han­delt ist ein Lymphö­dem pro­gre­dient und führt zu sekun­dä­ren Gewe­be­ver­än­de­run­gen. Das Lymphö­dem ist behand­lungs­be­dürf­tig 1. Die Kom­ple­xe Phy­si­ka­li­sche Ent­stau­ungs­the­ra­pie (KPE) ist die Metho­de der Wahl, um Lymphö­de­me adäquat zu behan­deln. Sie besteht aus fol­gen­den auf­ein­an­der abge­stimm­ten Maßnahmen:

Anzei­ge
  • Haut­pfle­ge, falls erfor­der­lich Hautsanierung,
  • Manu­el­le Lymph­drai­na­ge (MLD), ergänzt durch addi­ti­ve manu­el­le Techniken,
  • Kom­pres­si­ons­the­ra­pie mit spe­zi­el­len, mehr­la­gi­gen Wech­sel­ver­bän­den (LKV) und/oder lym­pho­lo­gi­schen medi­zi­ni­schen Kom­pres­si­ons­strümp­fen (MKS),
  • ent­stau­ungs­för­dern­der Sport- oder Bewe­gungs­the­ra­pie sowie
  • Auf­klä­rung und Schu­lung zur indi­vi­du­el­len Selbst­the­ra­pie 2.

Bei der KPE unter­schei­det man zwei Pha­sen 3:

  • In Pha­se I der KPE, der Pha­se der Ent­öde­ma­ti­sie­rung, erfol­gen eine bis zwei Behand­lun­gen mit MLD täg­lich über eine Dau­er von ca. 10 bis 14 Tagen. Der LKV in Pha­se I wird am Ende der Behand­lung ange­legt und ver­bleibt bis zur nächs­ten Behand­lung an der betrof­fe­nen Stel­le. Pha­se I mün­det in die Anpas­sung einer flach­ge­strick­ten MKS durch einen lym­pho­lo­gisch erfah­re­nen, zer­ti­fi­zier­ten Kom­pres­si­ons­ver­sor­ger bzw. ein zer­ti­fi­zier­tes Sani­täts­haus. Eine effi­zi­en­te Pha­se I der KPE ist nur mit einem unter­stüt­zen­den funk­tio­nel­len LKV und mit Bewe­gung möglich.
  • Pha­se II der KPE zielt auf Kon­ser­vie­rung und Opti­mie­rung ab. Je nach der aktu­el­len Ödem­si­tua­ti­on und der Reöde­ma­ti­sie­rungs­ten­denz wer­den die Behand­lungs­fre­quenz und der indi­vi­du­el­le LKV fest­ge­legt sowie bestimmt, wie häu­fig die MKS zwi­schen den Behand­lungs­ter­mi­nen getra­gen wer­den sollte.

Ein funk­tio­nel­ler lym­pho­lo­gi­scher Kom­pres­si­ons­ver­band ist also sowohl in Pha­se I als auch in Pha­se II der KPE indi­ziert und regel­mä­ßi­ger Bestand­teil der Behand­lung. Für die ambu­lan­te Ver­sor­gung von Lymphöd­em­pa­ti­en­ten ist emi­nent wich­tig, dass der LKV die All­tags­be­dar­fe des Pati­en­ten und eine opti­ma­le Ödem­ver­sor­gung berücksichtigt.

Wir­kungs­wei­se eines LKV

Mate­ria­li­en

Durch einen LKV erhöht sich der inter­s­ti­ti­el­le Druck an den Extre­mi­tä­ten immer von distal nach pro­xi­mal abneh­mend. Der Druck, der in Ruhe­stel­lung von Bin­den auf das Gewe­be aus­ge­übt wird, wird „Ruhe­druck“, der Druck zwi­schen Ban­da­ge und der sich bewe­gen­den Extre­mi­tät „Arbeits­druck“ genannt. Die­ser Effekt wird durch unter­schied­li­che Pols­ter­ma­te­ria­li­en unter­stützt: Tex­ti­le­las­ti­sche Bin­den ent­wi­ckeln auf­grund ihrer gerin­ge­ren Elas­ti­zi­tät einen höhe­ren Arbeits­druck, gum­mi­elas­ti­sche Bin­den dage­gen einen hohen Ruhe­druck 4. In Tabel­le 1 wird die Wir­kungs­wei­se eines LKV zusam­men­ge­fasst. Bei der The­ra­pie von Lymphö­de­men, phle­bo-lym­pho­sta­ti­schen Öde­men, Lipö­de­men und aku­ten Lymphö­de­men (post­trau­ma­ti­schen und post­ope­ra­ti­ven Öde­men) ver­wen­den die Autoren haupt­säch­lich tex­ti­le­las­ti­sche Kurz- oder Mit­tel­zug­bin­den (Tab. 2).

Kon­tra­in­di­ka­tio­nen

Eine abso­lu­te Kon­tra­in­di­ka­ti­on für die Anwen­dung eines LKV ist ein kar­dia­les Ödem. Rela­ti­ve Kon­tra­in­di­ka­tio­nen sind eine peri­phe­re Arte­ri­el­le Ver­schluss­krank­heit (pAVK) ab Sta­di­um III, Dia­be­tes mel­li­tus oder Poly­neu­ro­pa­thien. Nach Rück­spra­che mit dem behan­deln­den Arzt ist hier eine modi­fi­zier­te Behand­lung mit­tels LKV möglich.

Pols­te­rung

Mit einer Pols­te­rung unter dem LKV wird erreicht, dass sich Bin­den­kan­ten nicht quer zur kuta­nen Lymph­ab­fluss­rich­tung in die Haut abdrü­cken und dass bei expo­nier­ten Kno­chen­vor­sprün­gen – z. B. der Tibia­kan­teo­der den Mal­leo­len – kei­ne Druck­stel­len ent­ste­hen, was eine Ödem­ver­schlech­te­rung bedeu­ten wür­de. Auf die­se Wei­se wird eine gleich­mä­ßi­ge Druck­ver­tei­lung erreicht. Um mög­li­chen all­er­gi­schen Reak­tio­nen auf das Pols­ter­ma­te­ri­al vor­zu­beu­gen, liegt ein Baum­woll­schlauch­ver­band zwi­schen Extre­mi­tät und Pols­ter. Bei der Pols­te­rung wird zwi­schen „ruhi­ger“ (Abb. 1) und „unru­hi­ger“ (Abb. 2a–d) Pols­te­rung unterschieden:

  • Ziel einer ruhi­gen Pols­te­rung ist eine gleich­mä­ßi­ge Druck­ver­tei­lung. Emp­foh­len wird sie bei star­kem Schmerz auf­grund einer aku­ten Ent­zün­dungs­pha­se, z. B. bei aku­ten Lymphö­de­men (post­ope­ra­tiv oder post­trau­ma­tisch) oder bei einem Lipö­dem Sta­di­um I, bei einer Chro­ni­schen Venö­sen Insuf­fi­zi­enz (CVI) Sta­di­um III oder bei einem Morbus
    Sudeck.
  • Ziel einer unru­hi­gen Pols­te­rung ist ein hoher Mas­sa­ge­ef­fekt, um Bin­de­ge­we­be­pro­li­fe­ra­tio­nen und gege­be­nen­falls Nar­ben­ge­we­be zu lockern, zum Bei­spiel bei Lymphö­de­men, Lipö­de­men des Sta­di­ums II bis III oder einer CVI des Sta­di­ums II 5.

Funk­tio­nel­ler LKV

„Funk­tio­nel­ler LKV“ bedeu­tet, dass Gelenk­struk­tu­ren kom­pri­miert wer­den, aber nicht wesent­lich in ihrer Beweg­lich­keit ein­ge­schränkt sind. Zudem kön­nen Fuß­fehl­stel­lun­gen durch ent­spre­chen­de Pols­te­rung und Bin­den­füh­rung kor­ri­giert wer­den, wodurch der funk­tio­nel­le Bewe­gungs­ab­lauf opti­miert wird.

Der indi­vi­du­el­le, effek­ti­ve, funk­tio­nel­le LKV

Die Basis für eine indi­vi­du­el­le ambu­lan­te Lymphö­dem-Pati­en­ten­ver­sor­gung sind eine adäqua­te The­ra­pie­or­ga­ni­sa­ti­on und eine gut funk­tio­nie­ren­de Kom­mu­ni­ka­ti­on inner­halb der Ver­sor­gungs­ket­te zwi­schen Pati­ent, Arzt, The­ra­peut, zer­ti­fi­zier­tem Kom­pres­si­ons­ver­sor­ger, ggf. Wund­ma­na­ger und Pfle­ge­dienst sowie Kos­ten­trä­ger. Der lym­pho­lo­gisch erfah­re­ne The­ra­peut mit sei­ner Fach- und Kom­mu­ni­ka­ti­ons­kom­pe­tenz ist Schnitt­stel­len­ma­na­ger im Ver­sor­gungs­pro­zess. Auf die Ban­da­gie­rung bezo­gen bedeu­tet das, dass der The­ra­peut im Ban­da­gie­ren geübt ist und sei­nen Pati­en­ten eine Selbst­be­hand­lung bzw. eine Selbst­ban­da­ge ver­mit­teln kann, da bei­de Aspek­te unver­zicht­ba­re Bestand­tei­le zur Errei­chung des The­ra­pie­zie­les sind. Hier­zu bedarf es einer hohen Kom­mu­ni­ka­ti­ons­kom­pe­tenz, da der Pati­ent einen LKV nicht immer ger­ne trägt. Erfah­rungs­ge­mäß ist es hilf­reich, wenn inner­halb der ambu­lan­ten Pra­xis kol­le­gia­le Inter­vi­sio­nen und Fort­bil­dun­gen zur Pati­en­ten-Arzt-The­ra­peut-Kom­mu­ni­ka­ti­on durch­ge­führt wer­den, die sol­che The­men auf­grei­fen 6.

Der aktu­el­le Zustand des Lymphö­dems wird durch fol­gen­de Aspek­te beein­flusst: den Schwe­re­grad der Erkran­kung, die lym­pho­lo­gi­sche Kom­pe­tenz des behan­deln­den The­ra­peu­ten, das Selbst­ma­nage­ment der geschul­ten Pati­en­ten, Kör­per­ge­wicht, Alter, Belast­bar­keit, Lebens­um­stän­de, Wet­ter, beruf­li­che Situa­ti­on, sozio­psy­cho­lo­gi­sche Belas­tun­gen und wei­te­re Fak­to­ren. In der ambu­lan­ten LPS ver­bleibt der Pati­ent wäh­rend der KPE in sei­nem gewohn­ten sozia­len und beruf­li­chen Umfeld 7 8. Für einen funk­tio­nel­len LKV bedeu­tet das, dass er vom The­ra­peu­ten ent­spre­chend indi­vi­du­ell und an den All­tag des Pati­en­ten ange­passt sein muss.

Maß­geb­lich für die Gestal­tung des LKV sind der aktu­el­le Lymphö­dem­zu­stand, der Zustand des Pati­en­ten sowie das The­ra­pie­ziel. Emp­foh­len wird ein „ein­schlei­chen­des“ Ban­da­gie­ren, um den Pati­en­ten an die Belas­tung zu gewöh­nen. „Stell­schrau­ben“ für einen geeig­ne­ten indi­vi­du­el­len LKV sind die fol­gen­den Aspekte:

  • der Ban­da­ge-Druck,
  • die Dau­er der LKV-Versorgung,
  • die Art der Binden,
  • die Art der Polstermaterialien,
  • die Aus­deh­nung der Ban­da­ge von distal zu proximal,
  • die Fra­ge, wie viel sich der Pati­ent im LKV bewegt, sowie
  • eine Kom­bi­na­ti­on von LKV und MKS.

Im Fol­gen­den wer­den stich­wort­ar­tig Bei­spie­le (nicht abschlie­ßend) für ein all­tags­taug­li­ches Ban­da­gie­ren in der ambu­lan­ten LPS aufgezeigt:

  • ein­schlei­chen­des Ban­da­gie­ren mit Mit­tel­zug­bin­den, z. B., um die Extre­mi­tä­ten­wur­zel nicht zu über­for­dern (durch Ödem­ver­schie­bung in die Extre­mi­tä­ten­wur­zel droht ein Genitallymphödem);
  • Anle­gen von 2 anstatt 3 Bin­den: gerin­ge­rer Druck (weni­ger Ödem­ver­schie­bung in die Extremitätenwurzel);
  • Ban­da­gie­ren nur des dista­len Bereichs statt der gan­zen Extre­mi­tät (z. B. Unter­arm mit Fin­ger oder Unter­schen­kel mit Fuß);
  • Ban­da­gie­rung auf MKS mit oder ohne Pols­te­rung, z. B., wenn eine Reöde­ma­ti­sie­rungs­ten­denz in Pha­se II der KPE allein durch MKS und Selbst­ma­nage­ment nicht beherrsch­bar ist;
  • Anle­gen einer ruhi­gen statt einer unru­hi­gen Pols­te­rung, um z. B. eine Haut­re­ak­ti­on zu beruhigen;
  • Mate­ri­al­wech­sel bei all­er­gi­schen Reak­tio­nen auf Polstermaterialien;
  • Anle­gen einer Vor­ban­da­ge (Ban­da­ge zu Beginn der Behand­lung, die wie­der abge­wi­ckelt wird), z. B. bei neu­en Pati­en­ten zur Gewöh­nung an die Ban­da­ge (bezüg­lich Tra­ge­ge­fühl und Optik);
  • Anle­gen einer zeit­wei­li­gen (maxi­mal 4 Stun­den) statt einer ganz­tä­gi­gen Ban­da­ge (z. B. bei gro­ßer Hitze);
  • bei Geni­tal­lymphö­de­men von den Autoren prä­fe­rier­te Nut­zung einer „Rad­ler­ho­se“ mit Hosen­trä­gern und ent­spre­chen­der ruhi­ger Pols­te­rung (Druck von distal) (Abb. 3, 4a u. b).

Fall­bei­spiel

Fol­gen­des Fall­bei­spiel zeigt auf, wie die Kom­pres­si­ons­be­hand­lung im Rah­men der KPE prak­tisch durch­führ­bar ist.

Die vor­ge­stell­te Pati­en­tin ist 55 Jah­re alt und lei­det auf­grund einer Abla­tio mam­mae beid­seits (2006 rech­te Brust, 2016 lin­ke Brust) unter sekun­dä­ren Armlymphö­de­men des Sta­di­ums II (beid­seits). Das Selbst­ma­nage­ment der Pati­en­tin ist vor­bild­lich in Form von ein­ge­üb­ter Selbst­be­hand­lung, Bewe­gungs­übun­gen und Selbst­ban­da­ge. Auf­grund der hygie­ni­schen Anfor­de­run­gen in ihrem Beruf als Kran­ken­schwes­ter kann die Pati­en­tin wäh­rend der Arbeits­zeit kei­ne MKS tra­gen. Das führt dazu, dass die Reöde­ma­ti­sie­rungs­ten­denz hoch ist, wes­halb eine KPE der Pha­se I erfah­rungs­ge­mäß zwei­mal jähr­lich indi­ziert ist. In der ambu­lan­ten LPS ist die Vor­lauf­zeit bezüg­lich der Pla­nung und Vor­be­rei­tung einer KPE der Pha­se I gering, wes­halb ent­spre­chend dem aktu­el­len Lymphö­dem-Zustand zeit­nah eine Pha­se-I-Behand­lung initi­iert wer­den kann.

In Pha­se I der KPE erfolgt eine täg­li­che Behand­lung über ca. 10 Tage mit täg­li­chem funk­tio­na­lem LKV beid­sei­tig; die Pati­en­tin trägt den LKV von einer Behand­lung auf die nächs­te. Die Pati­en­tin ist wäh­rend der Pha­se I krank­ge­schrie­ben. Bei jeder Behand­lung wird geprüft, wel­cher Arm stär­ker betrof­fen ist. Damit der LKV all­tags­taug­lich bleibt, ban­da­gie­ren die Autoren die Arme unterschiedlich:

  • Der momen­tan stär­ker betrof­fe­ne Arm wird z. B. mit einer voll­stän­di­gen indi­vi­du­el­len Ban­da­ge, oft mit unru­hi­ger Pols­te­rung (Abb. 5a; teil­wei­se „Muff“, Abb. 5b; sowie ban­da­giert in Abb. 6) versehen.
  • Der weni­ger betrof­fe­ne Arm wird modi­fi­ziert ban­da­giert, sodass All­tags­tä­tig­kei­ten zumin­dest mit einer Hand mög­lich sind.

In Pha­se II der KPE erfolgt die Behand­lung regel­mä­ßig zwei­mal pro Woche. Auch hier wird bei der Ban­da­ge je Arm auf­grund der All­tags­taug­lich­keit dif­fe­ren­ziert: Der momen­tan weni­ger betrof­fe­ne Arm wird oft ohne Pols­te­rung mit MKS plus zwei Bin­den ban­da­giert (6er- und 10er-Bin­den). Sowohl in Pha­se I als auch in Pha­se II wer­den nach Anla­ge des LKV Bewe­gungs­übun­gen prak­ti­ziert. Je nach aktu­el­ler Ödem­si­tua­ti­on ent­schei­det der The­ra­peut zusätz­lich über eine mög­li­che Vor­ban­da­ge zur Stei­ge­rung der Lymphan­gio­mo­to­rik auf die weni­ger betrof­fe­ne Extre­mi­tät mit Schlauch­ver­band und Fin­ger­ban­da­ge (Mit­tel­zug­bin­de erzeugt höhe­ren Druck als Mull­bin­den) plus 6er-/8er-/10er-Kurz­zug­bin­den.

Fazit

Die Ver­sor­gung von Lymphöd­em­pa­ti­en­ten in der ambu­lan­ten LPS hat zur Fol­ge, dass die Pati­en­ten in ihrem gewohn­ten sozia­len Umfeld ver­blei­ben kön­nen. Für den jeweils ange­wand­ten LKV bedeu­tet das in der Pra­xis, dass er effek­tiv das The­ra­pie­er­geb­nis kon­ser­viert und opti­miert, zugleich aber auch mög­lichst all­tags­taug­lich sein muss. Vor­aus­set­zung dafür ist, dass er dem aktu­el­len Zustand des Lymphö­dems, des Pati­en­ten und dem The­ra­pie­ziel ange­passt ist.

Wesent­li­che Erfolgs­fak­to­ren sind ein kom­pe­ten­ter Lymph­the­ra­peut, geeig­ne­te Mate­ria­li­en, eine adäqua­te Anla­ge des LKV sowie ein taug­li­ches Selbst­ma­nage­ment des Pati­en­ten. Sofern die­se Fak­to­ren gut auf­ein­an­der abge­stimmt sind, ist eine effek­ti­ve und all­tags­taug­li­che Ver­sor­gung mit LKV im Rah­men der KPE mög­lich, wie das Fall­bei­spiel zeigt.

Für die Autoren:
Felix Prit­schow, Inha­ber und Coach
Pra­xis für Phy­si­ka­li­sche The­ra­pie und
Lym­pho­lo­gi­sche Schwerpunktpraxis
Hans Prit­schow
Felix Prit­schow GbR
Goe­thestr. 17
79183 Wald­kirch
felix.pritschow@lymphologischeschwerpunktpraxis.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Abkür­zun­gen
KPE Kom­ple­xe Phy­si­ka­li­sche Entstauungstherapie
LKV lym­pho­lo­gi­scher Kompressionsverband
LL lym­ph­pflich­ti­ge Last
LPS lym­pho­lo­gisch-phy­sio­the­ra­peu­ti­sche Schwerpunktpraxis
MKS medi­zi­ni­sche Kompressionsstrümpfe
MLD Manu­el­le Lymphdrainage 
Zita­ti­on
Prit­schow F, Störr K. Effek­ti­ve und all­tags­taug­li­che Kom­pres­si­ons­ban­da­gie­rung in der ambu­lan­ten lym­pho­lo­gisch­phy­sio­the­ra­peu­ti­schen Schwer­punkt­pra­xis – ist das mög­lich? Ortho­pä­die Tech­nik, 2021; 72 (6): 24–28

 

  1. Prit­schow H, Schuch­hardt C (Hrsg.). Das Lymphö­dem und die Kom­ple­xe Phy­si­ka­li­sche Ent­sstau­ungs­the­ra­pie. 5., erw. u. vollst. überarb. Aufl. Köln: Wirt­schafts- und Pra­xis­ver­lag GmbH, 2018
  2. S2k-Leit­li­nie „Dia­gnos­tik und The­ra­pie der Lymphö­de­me“ (AWMF-Leit­li­ni­en­re­gis­ter Nr. 058–001). Stand: 23.05.2017, gül­tig bis 22.05.2022. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/058–001l_S2k_Diagnostik_und_Therapie_der_Lymphoedeme_2019-07.pdf (Zugriff am 13.04.2021)
  3. Prit­schow H, Schuch­hardt C (Hrsg.). Das Lymphö­dem und die Kom­ple­xe Phy­si­ka­li­sche Ent­sstau­ungs­the­ra­pie. 5., erw. u. vollst. überarb. Aufl. Köln: Wirt­schafts- und Pra­xis­ver­lag GmbH, 2018
  4. Prit­schow H, Schuch­hardt C (Hrsg.). Das Lymphö­dem und die Kom­ple­xe Phy­si­ka­li­sche Ent­sstau­ungs­the­ra­pie. 5., erw. u. vollst. überarb. Aufl. Köln: Wirt­schafts- und Pra­xis­ver­lag GmbH, 2018
  5. Prit­schow H, Schuch­hardt C (Hrsg.). Das Lymphö­dem und die Kom­ple­xe Phy­si­ka­li­sche Ent­sstau­ungs­the­ra­pie. 5., erw. u. vollst. überarb. Aufl. Köln: Wirt­schafts- und Pra­xis­ver­lag GmbH, 2018
  6. Prit­schow H, Schuch­hardt C (Hrsg.). Das Lymphö­dem und die Kom­ple­xe Phy­si­ka­li­sche Ent­sstau­ungs­the­ra­pie. 5., erw. u. vollst. überarb. Aufl. Köln: Wirt­schafts- und Pra­xis­ver­lag GmbH, 2018
  7. Deut­sche Gesell­schaft für Lym­pho­lo­gie e. V. Lym­pho­lo­gisch phy­sio­the­ra­peu­ti­sche Schwer­punkt­pra­xis (LPS) nach den Richt­li­ni­en der DGL. https://www.dglymph.de/fileadmin/user_upload/LPS_letzte_Fassung.pdf (Zugriff am 13.04.2021)
  8. Prit­schow H, Schuch­hardt C. Die Ent­öde­ma­ti­sie­rung von Lymphö­de­men in der ambu­lan­ten, phy­sio­the­ra­peu­ti­schen, lym­pho­lo­gi­schen Schwer­punkt­pra­xis. Ergeb­nis­se einer Pilot­stu­die. Lymph­Forsch, 2012; (1): 20–23
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