Para­dig­men­wech­sel in der Behand­lung des Lipödems

H.-W. Fiedler
Bei der Behandlung des Lipödems steht spätestens seit Erscheinen der S1-Leitlinie „Lipödem“ im Jahr 2015 die Komplexe Physikalische Entstauungstherapie im Zentrum. Immer häufiger werden aber Stimmen von Experten laut, die bei der Diagnostik im Alltag kein Ödem finden können, weshalb eine Entstauung nicht sinnvoll erscheint. Daher erfolgt derzeit ein Paradigmenwechsel bei der Behandlung dieser sehr belastenden chronischen Erkrankung, die mehr auf die Beseitigung der inflammatorischen Komponente und die Behandlung der Begleiterkrankungen abzielt. Dieser Beitrag zeigt den gegenwärtigen Stand europäischer Expertenmeinungen auf, die ihre Niederschrift in der geplanten nächsten Leitlinie zur Behandlung des Lipödems finden werden. Entscheidend ist die rasche Verbreitung dieser Erkenntnisse in allen Behandlerkreisen: von Sanitätshausfachangestellten über Physiotherapeuten und diagnostizierende Ärzte bis hin zu den Verantwortlichen der Gesundheitspolitik.

Ein­lei­tung

Als die Erst­be­schrei­ber des Lipö­dems im Jahr 1940 ver­such­ten, die Patho­phy­sio­lo­gie die­ser Erkran­kung zu erläu­tern, erwar­te­ten sie ver­mut­lich nicht, dass sich vie­le Jahr­zehn­te spä­ter ein Groß­teil der The­ra­pie auf die zwei­te Wort­hälf­te – auf das Ödem und sei­ne Besei­ti­gung – kon­zen­trie­ren wür­de. Dabei hat­ten E. V. Allen und E. H. Hines in der Lite­ra­tur expli­zit die Ent­ste­hung eines ortho­sta­ti­schen Ödems beschrie­ben, das in eini­gen Fäl­len in Zusam­men­hang mit einer beschrie­be­nen dis­pro­por­tio­na­len Fett­ge­we­be­ver­meh­rung bei Frau­en auf­ge­fal­len war. Auch in ihrer zwei­ten Publi­ka­ti­on im Jahr 1951, für die die bei­den For­scher 119 Pati­en­tin­nen mit Lipö­dem unter­sucht und die Ergeb­nis­se aus­ge­wer­tet hat­ten, wur­de ein ortho­sta­ti­sches Ödem im Tages­ver­lauf nur bei etwa einem Vier­tel der Pati­en­tin­nen fest­ge­stellt. Die­ses Ergeb­nis erschien den bei­den Erst­un­ter­su­chern aber kli­nisch als nicht so bedeut­sam, dass es die Schwel­lung oder die Beschwer­den bei den Frau­en hät­te erklä­ren kön­nen 1. Viel­mehr fin­den sich in den ers­ten Ergeb­nis­sen deut­li­che Hin­wei­se auf bedeut­sa­me psy­chi­sche Aspek­te der Erkran­kung, auf die abge­ho­ben wur­de („asso­cia­ted neu­ro­sis“; asso­zi­ier­te Neu­ro­se). Sym­pto­me wie ein­ge­schränk­te Selbst­ak­zep­tanz, ver­än­der­te Schmerz­wahr­neh­mung und depres­si­ve Reak­tio­nen stel­len somit schon bei den Erst­ver­öf­fent­li­chun­gen zum Lipö­dem auch eine psy­cho­lo­gi­sche The­ra­pie­not­wen­dig­keit in den Vordergrund.

„Dicke Bei­ne“ bei ansons­ten gesun­den Frau­en wur­den in den 80er Jah­ren nach lan­ger wis­sen­schaft­li­cher Ruhe­zeit in der Gynä­ko­lo­gie wie­der­ent­deckt und von Schmitz 2 beschrie­ben. Auch in die­ser Pha­se lag der Fokus auf der Stö­rung der Fett­ge­we­be­ver­tei­lung in der Sub­ku­tis und nicht auf einer inter­s­ti­ti­el­len Flüs­sig­keits­ver­meh­rung. Viel­mehr beschrieb Brun­ner 3, dass eine „Dell­bar­keit der Schwel­lung“ über dem Schien­bein wie bei einem Lymphö­dem nicht bestand, und beschrieb statt­des­sen einen „sul­zi­gen Fett­man­tel“ der Bei­ne. Die­ser Begriff wur­de von Gregl auf­ge­nom­men, der die Schwel­lung als „muko­i­des Pseu­d­ödem“ beschrieb 4.

The­ra­pie­kon­zep­te im Wandel

Im Rah­men der gewach­se­nen Erfah­run­gen in der Lym­pho­lo­gie war es nahe­lie­gend, Öde­me mit­tels Kom­ple­xer oder Kom­bi­nier­ter Phy­si­ka­li­scher Ent­stau­ung (KPE) zu behan­deln. Das bei lym­pho­sta­ti­schen, fibro­sie­ren­den Öde­men gut funk­tio­nie­ren­de The­ra­pie­kon­zept ver­sprach auch eine Bes­se­rung oder sogar Besei­ti­gung „nicht-dell­ba­rer“ Bein­schwel­lun­gen des Lipö­dems. Kom­pres­si­on, Haut­pfle­ge und Bewe­gungs­the­ra­pie wur­den durch die Manu­el­le Lymph­drai­na­ge (MLD) kom­plet­tiert. Die­se The­ra­pie wur­de beim Lipö­dem stan­dard­mä­ßig und inten­siv emp­foh­len und kon­se­quent ange­wen­det. So fin­det sich in der Leit­li­nie aus dem Jahr 2015 5 eine Emp­feh­lung zur lang­fris­ti­gen Anwen­dung der MLD beim Lipö­dem. Dies wur­de von der Kas­sen­ärzt­li­chen Bun­des­ver­ei­ni­gung auch gesund­heits­po­li­tisch befür­wor­tet – im Sin­ne einer Lang­zeit­ver­ord­nungs­fä­hig­keit wie beim Lymphö­dem des Sta­di­ums II 6. Letzt­lich galt die Lang­zeit­ver­ord­nungs­fä­hig­keit für eini­ge Kos­ten­trä­ger sogar als Con­di­tio­si­ne qua non zur Erlan­gung einer Kos­ten­über­nah­me bei Lipo­suk­ti­on im Sta­di­um III des Lipödems.

In Bezug auf die­se not­wen­di­ge Ödem­be­sei­ti­gung ent­wi­ckelt sich aber spä­tes­tens seit 2016 im Hin­blick auf die not­wen­di­ge Ent­stau­ung ein Para­dig­men­wech­sel: Es fin­den sich zuneh­mend Hin­wei­se, dass eine MLD bei der Behand­lung des Lipö­dems mit nur gerin­gem oder gar kei­nem Effekt ver­bun­den ist. Selbst Pati­en­tin­nen mit ortho­sta­ti­scher Ödem­kom­po­nen­te sprä­chen auf eine MLD hin­sicht­lich einer Ent­stau­ung gar nicht an 7. In den „Best prac­ti­ce gui­de­li­nes for the manage­ment of lipo­e­de­ma“ fin­det sich zuletzt der Begriff „Lipö­dem“ nur noch beschrie­ben als „fat swel­ling“ 8. Somit erscheint es not­wen­dig, das Krank­heits­bild „Lipö­dem“ aus gegen­wär­ti­ger Sicht und unter wis­sen­schaft­li­chen, mög­lichst evi­denz­ba­sier­ten Kri­te­ri­en neu zu beur­tei­len und geeig­ne­te­re The­ra­pie­stra­te­gien dafür zu entwickeln.

Das Lipö­dem

Das Lipö­dem ist eine chro­ni­sche, unheil­ba­re Erkran­kung, die schwe­re Aus­wir­kun­gen auf die Lebens­qua­li­tät der Betrof­fe­nen hat und die deren phy­si­sches und psy­chi­sches Wohl­be­fin­den nach­hal­tig beein­träch­tigt. Sym­pto­me und kli­ni­sche Kri­te­ri­en für die Dia­gno­se­stel­lung sind:

  • sei­ten­glei­che dis­pro­por­tio­na­le Fett­ge­we­be­ver­meh­rung der Extremitäten;
  • Hän­de und Füße sind von der Fett­ge­we­be­ver­meh­rung nicht betrof­fen, so bil­den sich ent­spre­chen­de soge­nann­te Cuffs an Knö­cheln und Handgelenken;
  • Hin­wei­se auf eine chro­ni­sche lym­pho­sta­ti­sche Fibro­sie­rung mit posi­ti­vem Stem­mer-Haut­fal­ten­zei­chen fehlen;
  • Schwere‑, Druck‑, Span­nungs- und Ber­stungs­ge­fühl der betrof­fe­nen Extremitäten;
  • Druck- und Berüh­rungs­schmerz­haf­tig­keit der Haut in den betrof­fe­nen Arealen;
  • über­mä­ßi­ge Hämatom­nei­gung bei oft unbe­merk­ten Bagatelltraumata;
  • Beschwer­de­zu­nah­me im Tagesverlauf;
  • abnor­mes Gang­bild und ein­ge­schränk­te Mobi­li­tät, schwa­che Muskulatur;
  • nicht­pro­por­tio­na­le Umfangs­min­de­rung der betrof­fe­nen Extre­mi­tä­ten bei Gewichtsreduktion;
  • Aus­bil­dung von Telean­giek­ta­si­en in den betrof­fe­nen Hautarealen;
  • Hypo­ther­mie der Haut in Tei­len der Fettgewebevermehrung;
  • bei Ödem ver­stri­che­ne Retromalleolargruben.

Eine Klas­si­fi­ka­ti­on des Erschei­nungs­bilds kann bei Bedarf anhand der betrof­fe­nen Extre­mi­tä­ten (Typ I–V) und der Art der Fett­ge­we­be­ver­meh­rung („colum­nar“ und „lobar“) erfol­gen 9 10. Die „Schwe­re­grad­ein­tei­lung“ ori­en­tiert sich ledig­lich an mor­pho­lo­gi­schen, nicht aber an kli­ni­schen Para­me­tern 11 12 13:

  • Sta­di­um I: Haut­ober­flä­che glatt, klei­ne Knöt­chen in der ver­dick­ten Unterhaut
  • Sta­di­um II: Haut­ober­flä­che wel­lig, wal­nuss- bis apfel­gro­ße Kno­ten, Orangenhaut
  • Sta­di­um III: ver­dick­te Haut, Skle­ro­se, defor­mie­ren­de Fett­de­pots, groß­kno­ti­ge Ver­än­de­run­gen („Wam­men“ an Knie und Knö­cheln), Ver­zer­rung des Bein­pro­fils (Abb. 1)

Wie vie­le Frau­en (sehr sel­ten auch Män­ner) tat­säch­lich von die­ser Erkran­kung betrof­fen sind, ist unklar. Schät­zun­gen schwan­ken zwi­schen 1 pro 72.000 14 und bis zu 11 % der Frau­en im post­pu­ber­tä­ren Alter 15. Die aus­ge­präg­ten zah­len­mä­ßi­gen Unter­schie­de las­sen sich zum Teil dadurch erklä­ren, dass in allen Erhe­bun­gen offen­bar Fehl­dia­gno­sen und Ver­wechs­lun­gen mit Adi­po­si­tas und/oder Lymphö­dem mit­ge­zählt wur­den bzw. dass ein kom­bi­nier­tes Auf­tre­ten aller drei Enti­tä­ten nicht berück­sich­tigt wur­de. Eben­so unklar wie die Häu­fig­keit bleibt die Ursa­che der Erkran­kung; ver­mut­lich besteht aber eine mul­ti­fak­to­ri­el­le Gene­se 16. Zum einen steht der Beginn der Fett­ge­we­be­ver­meh­rung oft in Zusam­men­hang mit hor­mo­nel­len Wech­seln wie Puber­tät, ora­ler Anti­kon­zep­ti­on, Schwan­ger­schaft oder Meno­pau­se 17, zum ande­ren scheint aber auch eine signi­fi­kan­te Zunah­me des Kör­per­ge­wichts als Trig­ger zu fun­gie­ren 18. Eine gene­ti­sche Prä­dis­po­si­ti­on ist eben­falls wahr­schein­lich; ver­mut­lich besteht ein auto­so­mal-domi­nan­ter Erb­gang mit inkom­plet­ter Pene­tranz und Aus­las­sen männ­li­cher Nach­kom­men, die aber mög­li­cher­wei­se als „Gen­trä­ger“ fun­gie­ren 19. Auch ein ers­tes mutier­tes Gen (AKR1C1) ist in einer Fami­lie mit pri­mä­ren Lipö­de­men iden­ti­fi­ziert wor­den 20.

Die dis­pro­por­tio­na­le Zunah­me des Fett­ge­we­bes resul­tiert ver­mut­lich sowohl aus einer Hyper­tro­phie (Grö­ßen­zu­nah­me ohne Zell­ver­meh­rung) als auch aus einer Hyper­pla­sie (Zunah­me der Anzahl) der Fett­zel­len. Bei­de Vor­gän­ge wer­den sowohl ein­zeln als auch in Kom­bi­na­ti­on beschrie­ben; voll­stän­dig geklärt ist die­se The­se aller­dings eben­falls nicht 21. Eine wei­te­re Hypo­the­se beschreibt eine Ver­än­de­rung der Ver­tei­lungs­mus­ter von Alpha- und Beta-Östro­gen-Rezep­to­ren am betrof­fe­nen wei­ßen Fett­ge­we­be 22. Auch eine erhöh­te Rate an abster­ben­den Fett­zel­len in betrof­fe­nen Gewe­ben – mög­li­cher­wei­se auf­grund einer Hypo­xie, bedingt durch das schnel­le Wach­sen des Fett­ge­we­bes ohne aus­rei­chen­de Ver­sor­gung durch das lang­sa­mer mit­wach­sen­de Kapil­lar­strom­ge­biet – ist fest­ge­stellt wor­den 23 24. Die hier­aus resul­tie­ren­de loka­le Inflamma­ti­on, getrig­gert u. a. durch die Makro­pha­gen­ak­ti­vi­tät, ist eben­falls patho­phy­sio­lo­gisch rele­vant 25 26. Die ver­mehr­te Bil­dung die­ser fra­gi­len Kapil­la­ren und die beschrie­be­ne Hypo­xie sind eben­so als Ursa­che der typi­schen ver­mehr­ten loka­len Häma­tom­bil­dung bei Baga­tell­trau­ma­ta wahr­schein­lich 27. Dabei scheint auch eine Ver­min­de­rung der Elas­ti­zi­tät von Haut und Bin­de­ge­we­be eine Rol­le zu spie­len 28.

Zur Gene­se der Schmerz­haf­tig­keit, über die sehr unter­schied­lich geklagt wird (von Druck­ge­fühl bis hin zu Ber­stungs­schmer­zen), sowie zur Berüh­rungs­emp­find­lich­keit der betrof­fe­nen Kör­per­area­le exis­tie­ren ver­schie­de­ne, ein­an­der mög­li­cher­wei­se ergän­zen­de patho­phy­sio­lo­gi­sche Model­le. Die­se beschrei­ben eine ver­mehr­te Kom­pres­si­on sen­si­bler Ner­ven­fa­sern durch eine rasche Gewe­be­ver­meh­rung. Die­ses Modell der Umfangs­ver­meh­rung gilt aller­dings als unwahr­schein­lich, da ande­re Enti­tä­ten mit Gewe­be­ver­meh­rung jen­seits des Lipö­dems (Lipo­hy­per­tro­phie, Lymphö­dem, Adi­po­si­tas) nicht schmerz­haft sind. Im Vor­der­grund der Hypo­the­sen ste­hen eine loka­le Ner­ven­rei­zung und eine Schmerz­ent­ste­hung durch ver­mehr­te und dys­re­gu­lier­te inflamma­to­ri­sche Media­to­ren sowie die Ent­wick­lung eines zen­tra­len chro­ni­schen Schmerz­syn­droms 29 30 31 32 33.

Exkurs: Das Ödem

Die Aus­bil­dung eines mög­li­chen ortho­sta­ti­schen Ödems der Bei­ne bis hin zur umstrit­te­nen Eta­blie­rung eines „lipöd­em­be­ding­ten Lymphö­dems“ beschäf­tigt die Geis­ter der Gelehr­ten und erregt die Gemü­ter aller Betrof­fe­nen und Behand­ler. Daher wer­den im Fol­gen­den eini­ge grund­le­gen­de Aspek­te der Öde­ma­to­lo­gie und der Lym­pho­lo­gie erörtert.

Unter einem Ödem ver­steht man all­ge­mein eine sicht- und tast­ba­re Schwel­lung durch Ver­meh­rung des Flüs­sig­keits­ge­halts im Inter­s­ti­ti­um – lokal oder gene­ra­li­siert. Somit han­delt es sich beim Ödem ledig­lich um ein Sym­ptom vie­ler Krank­hei­ten und auch phy­sio­lo­gi­scher Ver­än­de­run­gen im Zwi­schen­zell­was­ser­haus­halt. Aus lym­pho­lo­gi­scher Sicht ent­steht ein Ödem letzt­lich dadurch, dass das über die Kapillar­mem­bran aus­tre­ten­de Ultra­fil­trat im inter­s­ti­ti­el­len Raum über die Lymph­ab­fluss­we­ge nicht in aus­rei­chen­der Men­ge zeit­ge­recht abtrans­por­tiert wer­den kann. Die vier wesent­li­chen Ödem­fak­to­ren las­sen sich wie folgt zusammenfassen

A) Erhöh­te Fil­tra­ti­on durch:

  •  erhöh­ten Druck in den Kapil­la­ren (arte­ri­ell: Dila­ta­ti­on der vor­ge­schal­te­ten Arte­rio­le, erhöh­te Mus­kel­ak­ti­vi­tät, Wär­me; venös: Abfluss­stö­run­gen Abfluss­stö­run­gen bei CVI, Herz­in­suf­fi­zi­enz, Hindernissen);
  • ver­rin­ger­te kol­lo­idon­ko­ti­sche Kraft des Plas­mas (Eiweiß­man­gel nut­ri­tiv oder beim nephro­ti­schen Syndrom);
  • erhöh­te Per­mea­bi­li­tät der Kapil­lar­wand durch z. B. Hist­amin, Bra­dy­ki­nin, Zyto­ki­ne bei Entzündung/Allergie).

B) Ver­min­der­ter Lymph­ab­fluss durch:

  •  Schä­di­gung des Lymphsystems.

Das so ent­stan­de­ne Über­schuss­vo­lu­men wird bei hoher funk­tio­nel­ler Reser­ve des Lymph­ge­fäß­sys­tems abtrans­por­tiert, sodass ein Ödem erst sicht­bar wird, wenn alle Kom­pen­sa­ti­ons­me­cha­nis­men des Abtrans­ports erschöpft sind („Sicher­heits­ven­til­in­suf­fi­zi­enz“). Dies kann auf­tre­ten, wenn die Men­ge des Ultra­fil­trats zu stark steigt („Hoch­vo­lu­men- oder dyna­mi­sche Insuf­fi­zi­enz“) oder der Abtrans­port durch mecha­ni­sche Hin­der­nis­se beein­träch­tigt ist („Nied­rig­vo­lu­men- oder mecha­ni­sche Insuf­fi­zi­enz“). In der Regel fin­den sich bei­de Insuf­fi­zi­enz­for­men in Kom­bi­na­ti­on – nach­ein­an­der oder auch gleichzeitig.

Laut der Defi­ni­ti­on nach Föl­di ist unter einem Lymphö­dem ein durch eine mecha­ni­sche Insuf­fi­zi­enz des Lymph­ge­fäß­sys­tems ver­ur­sach­tes chro­nisch-ent­zünd­li­ches lym­pho­sta­ti­sches Krank­heits­bild zu ver­ste­hen. Lymphö­dem­kom­bi­na­ti­ons­for­men sind Fol­gen einer Sicher­heits­ven­til­in­suf­fi­zi­enz des Lymph­ge­fäß­sys­tems; Kenn­zei­chen sind eine nicht­in­fek­tiö­se chro­ni­sche Ent­zün­dung, die Ansamm­lung von Flüs­sig­keit und Eiweiß im Inter­s­ti­ti­um sowie eine Pro­li­fe­ra­ti­on des Bin­de­ge­we­bes mit Fibro­sie­rung 34.

Aus der oben genann­ten Defi­ni­ti­on las­sen sich die Kri­te­ri­en zur Dia­gnos­tik eines Lymphö­dems im Sta­di­um II und III sinn­voll ableiten:

  • ein spon­tan nicht rever­si­bles, fibro­sie­ren­des Ödem ohne Dellbarkeit,
  • häu­fig mit posi­ti­vem Stemmer’schem Hautfaltenzeichen,
  • begin­nen­den Haut­ver­än­de­run­gen und
  • feh­len­der spon­ta­ner Rück­bil­dung im Lie­gen über Nacht.

Im Sta­di­um I ist das Ödem dem­ge­gen­über tief dell­bar und ohne Fibro­se. Es ist spon­tan rever­si­bel und weist kei­ne Ver­än­de­run­gen an der Haut auf. Inso­fern ist es als eiweiß­rei­ches, mecha­nisch beding­tes Ödem kli­nisch noch nicht zu erken­nen und ähnelt den loka­len, eiweiß­ar­men, nicht­fi­bro­sie­ren­den Öde­men, zum Bei­spiel bei Herz­in­suf­fi­zi­enz, Eiweiß­man­gel­syn­dro­men oder auch den häu­fi­gen ortho­sta­ti­schen Ödemen.

Den­noch unter­schei­den sich die The­ra­pie­an­sät­ze in die­sem kli­ni­schen Sta­di­um je nach Grund­er­kran­kung wesent­lich. Dem­nach wird ein Ödem bei Herz­in­suf­fi­zi­enz nicht pri­mär phy­si­ka­lisch ent­staut und ein typi­sches post­ope­ra­ti­ves mecha­ni­sches Lymphö­dem nicht mit­tels Diure­ti­ka­ga­ben behan­delt. Somit ist die exak­te Dia­gno­se der Grund­er­kran­kung ent­schei­dend und eine The­ra­pie erst anschlie­ßend erfolg­ver­spre­chend. Dem erfah­re­nen Unter­su­cher ist das Sta­di­um II des Lymphö­dems prä­sent, in dem eine Phy­si­ka­li­sche Ent­stau­ung mit Manu­el­ler Lymph­drai­na­ge, Kom­pres­si­ons­be­hand­lung, Haut­pfle­ge und Bewe­gungs­the­ra­pie nach bekann­ten Zwei­pha­sen-Sche­ma­ta begon­nen wer­den muss (KPE). Eine Ent­schei­dung zuguns­ten einer KPE bereits im Sta­di­um I kann daher erst nach kri­ti­scher Prü­fung von Indi­ka­ti­on und Dia­gno­se und nach Aus­schluss von Kon­tra­in­di­ka­tio­nen fal­len. Eine Ent­schei­dungs­hil­fe kann im Sta­di­um I die begrün­de­te Ver­mu­tung sein, dass es sich mit hoher Wahr­schein­lich­keit um ein mecha­ni­sches, im Ver­lauf fibro­sie­ren­des Ödem han­deln wird. Somit las­sen sich durch die MLD vor allem der Pro­te­in­stau und die Reak­ku­mu­la­ti­on von Pro­te­inen ver­hin­dern und die fibrö­sen Ver­än­de­run­gen beseitigen.

The­ra­pie­ziel der KPE ist das Errei­chen eines Sta­di­ums 0, des soge­nann­ten Latenz­sta­di­ums, da eine Resti­tu­tio­vad inte­grum nicht mög­lich erscheint. In die­sem Sta­di­um liegt zwar eine Erkran­kung des Lymph­ge­fäß­sys­tems vor, ein Ödem ist aber nicht sicht­bar. In die­sem Sta­di­um ist eine KPE nicht indi­ziert 35 (Abb. 2a–d).

Lymphö­dem vs. Lipödem

Betrach­tet man das Lipö­dem mit „lym­pho­lo­gi­schen Augen“, gibt es durch­aus Par­al­le­len zu den aktu­el­len patho­phy­sio­lo­gi­schen Model­len der Ödem-Ent­ste­hung beim Lipö­dem. Eine Hypo­the­se in die­sem Zusam­men­hang ver­mu­tet eine pri­mä­re mikro­vasku­lä­re Stö­rung der Blut­ka­pil­la­ren und der initia­len Lymph­ge­fä­ße bzw. des Lymph­si­nus und eine dar­aus resul­tie­ren­de mecha­ni­sche Alte­ra­ti­on des Lymph­ab­flus­ses 36. Die dadurch bewirk­te Kapil­lar­schä­di­gung mit nach­fol­gen­dem ver­mehr­tem Pro­te­in­über­tritt ins Inter­s­ti­ti­um („capil­la­ry leak“) ent­spricht somit einem der oben genann­ten vier Ödem­fak­to­ren und kann theo­re­tisch auch zur Aus­bil­dung eines fibro­sie­ren­den Lymphö­dems füh­ren, sofern die Sicher­heits­ven­til­funk­ti­on tat­säch­lich erschöpft wird. Stö­run­gen der Lym­ph­trans­port­ka­pa­zi­tät beim Lipö­dem wur­den durch­aus beschrie­ben 37.

Wel­che lym­pho­lo­gi­sche The­ra­pie­op­ti­on ergibt sich nun aber aus die­sen­Er­kennt­nis­sen, wenn kein Ödem nach­weis­bar ist, wenn also ein Lymphö­dem im Latenz­sta­di­um (Sta­di­um 0) besteht? In der Mehr­heit der kli­nisch unter­such­ten Pati­en­tin­nen mit Lipö­dem – und nach Aus­schluss wei­te­rer mög­li­cher Öde­m­ur­sa­chen – fan­den sich im Pati­en­ten­kol­lek­tiv der Stu­die der Föl­dik­li­nik nur sel­ten dell­ba­re Öde­me 38. Dem Ein­druck einer „Über­schwem­mung des Fett­ge­we­bes durch Lym­phe“ 39 wird ent­geg­net, dass weder in kli­ni­schen Befun­dun­gen noch in hoch­auf­lö­sen­den Ultra­schall­un­ter­su­chun­gen ein Ödem­nach­weis bei den Pati­en­tin­nen gelang. Dar­über hin­aus konn­ten auch bei ande­ren Stu­di­en weder per CT-Dia­gnos­tik noch per Iso­to­penlym­pho­gra­phie ver­mehr­te inter­s­ti­ti­el­le Flüs­sig­kei­ten oder Lymph­ab­fluss­stö­run­gen fest­ge­stellt wer­den 40 41 42.

MLD als The­ra­pie beim Lipödem

Wenn aber kein Ödem nach­weis­bar ist – auf wel­cher Grund­la­ge erfolgt dann die dog­ma­ti­sche Ent­stau­ungs­the­ra­pie zur Ödem­be­sei­ti­gung? Wie kann ein nicht nach­weis­ba­res Ödem die Beschwer­den, vor allem die Schmer­zen der Pati­en­tin­nen, bedingen?

Zwei­fels­frei besteht ein Nut­zen der MLD auch beim Lipö­dem, aller­dings nicht als ent­stau­en­de, son­dern als beschwer­de­lin­dern­de Maß­nah­me zur Redu­zie­rung von Stress, Erschöp­fung, Angst und Depres­sio­nen im Sin­ne der nach­ge­wie­se­nen Wer­tig­keit einer Mas­sa­ge für das psy­chi­sche Wohl­be­fin­den 43. Dar­über hin­aus ist selbst­ver­ständ­lich eine MLD auch in den Fäl­len eines kli­ni­schen Ödem­nach­wei­ses mög­lich. Die­se Öde­me wer­den vor allem nach lang­zeiti­gem Ste­hen, in hei­ßer Umge­bung, bei schwül­war­mem Wet­ter oder nach Flug­rei­sen mit dell­ba­ren Knö­chelö­de­men und Zunah­me des Schwe­re­ge­fühls beschrie­ben. Aller­dings stel­len die krank­heits­im­ma­nen­ten Druck- und Berüh­rungs­schmer­zen der Haut häu­fig einen selbst­li­mi­tie­ren­den Anwen­dungs­fak­tor dar und las­sen eine kor­rekt durch­ge­führ­te MLD schmerz­be­dingt gar nicht zu.

Anspruchs­vol­ler wer­den Dia­gnos­tik und The­ra­pie­ent­schei­dung, wenn ande­re ödem­bil­den­de Beglei­ter­kran­kun­gen hin­zu­tre­ten. Im Vor­der­grund ste­hen dabei beglei­ten­des Über­ge­wicht und Adi­po­si­tas. In lym­pho­lo­gi­schen Ambu­lan­zen fan­den sich laut den Ver­öf­fent­li­chun­gen aus der Föl­dik­li­nik von T. Bertsch 44, den Publi­ka­tio­nen der bri­ti­schen Arbeits­grup­pe um Child und Gor­don 45 sowie in denen der nie­der­län­di­schen Grup­pe um Bos­man 46 fol­gen­de Grup­pen von Lipödempatientinnen:

  • 3–5 % nor­mal­ge­wich­ti­ge Lipöd­em­pa­ti­en­tin­nen (BMI < 25 kg/m²);
  • 10–15 % über­ge­wich­ti­ge Pati­en­tin­nen (BMI 25–30 kg/m²);
  • die rest­li­chen 80–85 % der erkrank­ten Frau­en wie­sen eine mani­fes­te Adi­po­si­tas (BMI > 30 kg/m²) in Bezug auf den gemes­se­nen BMI auf.

Gera­de für Frau­en im über­ge­wich­ti­gen Bereich und mit mani­fes­tem Lipö­dem ist der BMI aller­dings nur ein­ge­schränkt geeig­net, ein rea­les Über­ge­wicht zu detek­tie­ren. Denn die Frau­en die­ser rela­tiv klei­nen Pati­en­ten­grup­pe wei­sen zwar eine schlan­ke Tail­le auf; eine über­mä­ßig aus­ge­präg­te Fett­ge­we­be­ver­meh­rung an den Extre­mi­tä­ten erhöht aber das Kör­per­ge­wicht in Bezug auf die Kör­per­grö­ße unver­hält­nis­mä­ßig, sodass ein „BMI-Über­ge­wicht“ vor­ge­täuscht wird.

In allen und spe­zi­ell die­sen grenz­wer­ti­gen Fäl­len mit einem BMI von 25 bis 30 kg/m² emp­fiehlt sich gleich­zei­tig die Bestim­mung der soge­nann­ten Waist-to-Height-Ratio (WHtR), auch Bauch-Grö­ßen-Quo­ti­ent (BGQ) genannt, die – kor­rekt gemes­sen – die­se Dis­pro­por­tio­na­li­tät berück­sich­tigt (Nau­hei­mer Adi­po­si­tas-Ska­la) 47. Ein Bei­spiel: Bei einer 30-jäh­ri­gen Frau mit dis­pro­por­tio­na­ler Fett­ge­we­be­ver­meh­rung an den Ober­schen­keln und am Gesäß wird eine Grö­ße von 170 cm, ein Gewicht von 90 kg, ein Tail­len­um­fang von 75 cm sowie ein Hüft­um­fang von 110 cm gemes­sen. Das ergibt gemäß BMI-For­mel eine leicht­gra­di­ge Adi­po­si­tas (BMI 31 kg/ m²). Nach der Nau­hei­mer Adi­po­si­tas-Ska­la dage­gen ergibt sich eine WHtR von nur 0,44, also gemäß Defi­ni­ti­on ein Nor­mal­ge­wicht (WHtR 0,40– 0,45). Bei der­sel­ben Pati­en­tin mit einem ange­nom­me­nen Tail­len­um­fang von 100 cm beträgt die WHtR dann aber 0,59 – nun besteht also auch hier for­mal eine leicht­gra­di­ge Adi­po­si­tas (WHtR 0,55–0,63) (Tab. 1) (Abb. 3–5).

Liegt bei mani­fes­tem Lipö­dem eine Adi­po­si­tas vor, erge­ben sich allein dadurch min­des­tens drei wei­te­re Ursa­chen einer Ödembildung:

  1. So steigt das Risi­ko der Ent­ste­hung eines adi­po­si­ta­sas­so­zi­ier­ten Lymphö­dems ab einem BMI von 40 kg/m² bei zugrun­de­lie­gen­den Öde­mer­kran­kun­gen wie Dia­be­tes mel­li­tus, Herz­in­suf­fi­zi­enz, Immo­bi­li­tät oder post­throm­bo­ti­schem Syn­drom auch schon bei deut­lich gerin­ge­rem BMI 48. Aktu­ell schei­nen etwa 50 % der sekun­dä­ren Lymphö­de­me auf eine Adi­po­si­tas zurück­zu­füh­ren zu sein. Da wie geschil­dert auch mehr als die Hälf­te der Lipöd­em­pa­ti­en­tin­nen adi­pös sind, fin­den sich die ent­ste­hen­den Lymphö­de­me eben­falls eher als Fol­ge der Adi­po­si­tas als der geschil­der­ten ortho­sta­ti­schen Ödem­ereig­nis­se 49.
  2. Eine wei­te­re adi­po­si­ta­sas­so­zi­ier­te Öde­m­ur­sa­che ist die funk­tio­nel­le venö­se Insuf­fi­zi­enz oder auch das adi­po­si­ta­sas­so­zi­ier­te Depen­den­cy-Syn­drom. Dabei fin­den sich bei intak­ten Stamm­ve­nen ohne nach­weis­ba­ren Reflux oder Obstruk­ti­on der Venen erhöh­te Men­gen der Ultra­fil­trat­bil­dung auf­grund einer dar­aus resul­tie­ren­den Druck­erhö­hung im venö­sen Schen­kel der Mikro­zir­ku­la­ti­on. Dies mün­det mög­li­cher­wei­se in die Aus­bil­dung hydro­sta­ti­scher Ulze­ra 50.
  3. Schließ­lich bedin­gen auch die durch Adi­po­si­tas und Lipö­dem ein­ge­schränk­te Mobi­li­tät und die Ver­än­de­rung des Gang­bilds mit Redu­zie­rung der Mus­kel­ve­nen­pum­pen und Fehl­stel­lung der Bei­n­ach­sen eine ver­mehr­te Ödem­bil­dung. Auch die Atmung ist fla­cher, wor­aus eine ein­ge­schränk­te Leis­tung der tho­ra­ko­ab­do­mi­nel­len Druck-Saug-Pum­pe resul­tiert. Der venö­se Rück­fluss ist durch einen hohen Venen­druck in den Leis­ten und im Vis­ze­r­al­raum beein­träch­tigt. So wer­den auch die soge­nann­ten Hilfs­me­cha­nis­men des Lym­ph­trans­ports nach­hal­tig ein­ge­schränkt und die lym­pho­lo­gi­schen Sicher­heits­ven­ti­le wei­ter insuf­fi­zi­ent – mit Ver­stär­kung eines fibro­sie­ren­den Ödems. Somit ist es sehr wahr­schein­lich, dass bei den vie­len adi­pö­sen Pati­en­tin­nen mit Lipö­dem ein sekun­dä­res, adi­po­si­ta­sas­so­zi­ier­tes Lymphö­dem ent­steht bzw. bereits besteht. Es ist aber genau­so unwahr­schein­lich, dass die­se fibro­sie­ren­den Öde­me auch bei norm­ge­wich­ti­gen Pati­en­tin­nen eine direk­te Fol­ge des Lipö­dems im Sin­ne einer fett­ge­we­be­in­du­zier­ten mecha­ni­schen lym­pho­lo­gi­schen Abfluss­stö­rung sind (Abb. 6a–c).

Bezüg­lich der Pro­ble­ma­tik „Lipö­dem und Adi­po­si­tas“ sehen sich Behand­ler in der täg­li­chen lym­pho­lo­gi­schen Pra­xis unmit­tel­bar mit zwei wei­te­ren Pro­ble­men konfrontiert:

  1. Zwei Drit­tel der Män­ner (67 %) und die Hälf­te der Frau­en (53 %) in Deutsch­land sind über­ge­wich­tig. Ein Vier­tel der Erwach­se­nen (23 % der Män­ner und 24 % der Frau­en) ist stark über­ge­wich­tig (adi­pös), Ten­denz rasch stei­gend 51.
  2. Aus­sa­gen wie „Ich bin nur auf­grund des Lipö­dems so dick gewor­den“ und „Ich kann machen, was ich will – ich neh­me an Armen und Bei­nen nicht ab“ fin­den sich so oder ähn­lich for­mu­liert regel­mä­ßig zu Beginn der Pati­en­tin­nen­ge­sprä­che. Aller­dings gibt es hier­für kei­ne bestä­ti­gen­de wis­sen­schaft­li­che Evi­denz. In den Medi­en und in Inter­net­fo­ren wer­den aber gera­de sol­che Aus­sa­gen der Betrof­fe­nen häu­fig popu­lis­tisch genutzt und ver­brei­tet. Es ist weni­ger belas­tend und gesell­schaft­lich bes­ser akzep­tiert, wenn man nicht als „schuld­haft über­ge­wich­tig“ erscheint, son­dern „schick­sal­haft Lipöd­em­pa­ti­en­tin“ ist 52.

Wie T. Bertsch und ande­re aber über­zeu­gend for­mu­lier­ten, gibt es für die Gegen­the­sen „Ein Lipö­dem führt nicht zur Gewichts­zu­nah­me“ und „Eine Gewichts­ab­nah­me hilft mir zur Beschwer­de­lin­de­rung auch nicht“ eben­falls kei­ne über­zeu­gen­de Daten­la­ge 53. Zumin­dest aber fin­det sich eine empi­ri­sche Evi­denz dafür, dass bei vor­han­de­ner dis­pro­por­tio­na­ler Fett­ge­we­be­ver­meh­rung der Bei­ne und Arme im Sin­ne einer indo­len­ten Lipo­hy­per­tro­phie in jun­gem Alter bei ernäh­rungs­be­ding­ter Gewichts­zu­nah­me bis hin zur Adi­po­si­tas auch die Arm- und Bein­um­fän­ge dis­pro­por­tio­nal wei­ter zuneh­men und die typi­schen Sym­pto­me des Lipö­dems bei ent­spre­chen­der gene­ti­scher Dis­po­si­ti­on hinzutreten.

Betrach­tet man die Effek­te einer Gewichts­ab­nah­me bei adi­pö­sen Lipöd­em­pa­ti­en­tin­nen, lässt sich bereits in den Erst­ver­öf­fent­li­chun­gen aus den Jah­ren 1940 und 1951 die Fest­stel­lung fin­den, dass in Fäl­len einer vor­lie­gen­den Adi­po­si­tas eine deut­li­che Gewichts­ab­nah­me hel­fe 54. Die weit ver­brei­te­te The­se, dass sich das Lipö­dem-Fett­ge­we­be an Armen und Bei­nen durch eine Gewichts­re­duk­ti­on ja gar nicht ver­rin­gern kön­ne, ist im kli­ni­schen All­tag nicht halt­bar. Die Aus­sa­ge, dass eine Ver­bes­se­rung der Beschwer­den durch Diät und Sport nicht mög­lich sei, wider­spricht den geschil­der­ten Erfah­rungs­be­rich­ten gro­ßer lym­pho­lo­gi­scher Ambu­lan­zen. Ein patho­phy­sio­lo­gi­sches Kon­zept zur Erklä­rung die­ser „Diät-Resis­tenz“ gibt es bis­her nicht 55. Viel­mehr lässt sich empi­risch eine deut­li­che Beschwer­de­bes­se­rung bei Lipöd­em­pa­ti­en­tin­nen bei nach­hal­ti­ger Gewichts­re­duk­ti­on mit redu­zier­ter Schmerz­haf­tig­keit, bes­se­rer Selbst­ak­zep­tanz, Umfangs­ab­nah­me an den betrof­fe­nen Extre­mi­tä­ten und hier­durch grö­ße­rer Bewe­gungs­mög­lich­keit fest­stel­len 56 (Abb. 7 u. 8).

Kon­se­quen­zen für die The­ra­pie des Lipödems

Exper­ten des Euro­päi­schen Lipö­dem­fo­rums 57 haben in die­sem Zusam­men­hang zunächst die zen­tra­len Beschwer­den zusam­men­ge­stellt, unter denen Lipöd­em­pa­ti­en­tin­nen in unter­schied­li­cher Aus­prä­gung leiden:

  • Schmer­zen und ande­re Beschwer­den im Unter­haut­fett­ge­we­be der Arme und Beine;
  • hohe psy­cho­lo­gi­sche Ver­letz­lich­keit, die das Schmerz­er­le­ben ver­stär­ken kann;
  • feh­len­de Selbst­ak­zep­tanz, ins­be­son­de­re im Hin­blick auf das aktu­el­le Schönheitsideal;
  • Über­ge­wicht und Adi­po­si­tas trotz mehr­fa­cher Diäten;
  • feh­len­de aus­rei­chen­de phy­si­sche Fit­ness und Trai­nings­mög­lich­keit, vor allem bei Adipositas.

Hier­aus wur­de ein The­ra­pie­an­satz ent­wi­ckelt, der auf sechs Säu­len ruht:

  1. Bewe­gungs­the­ra­pie, Physiotherapie
  2. Kom­pres­si­ons­the­ra­pie
  3. Psy­cho­so­zia­le Therapie
  4. Gewichts­ma­nage­ment
  5. Lipo­suk­ti­on
  6. Selbst­ma­nage­ment

Auf drei die­ser – im ortho­pä­die­tech­ni­schen Kon­text beson­ders wich­ti­ge – The­ra­pie­an­sät­ze wird im Fol­gen­den detail­lier­ter ein­ge­gan­gen: Bewe­gungs- und Phy­sio­the­ra­pie (1), Kom­pres­si­ons­the­ra­pie (2) sowie Lymph­bahn­scho­nen­de Lipo­suk­ti­on (5).

Bewe­gungs­the­ra­pie, Physiotherapie

In die­sem Zusam­men­hang ist eine sehr indi­vi­du­el­le Anpas­sung der The­ra­pie an die Bedürf­nis­se, an die Erwar­tungs­hal­tung und auch an die kör­per­li­chen Mög­lich­kei­ten der Pati­en­tin ent­schei­dend. Per­sön­li­che Zie­le müs­sen erreich­bar for­mu­liert und der Weg dahin ver­tret­bar geplant sein. Ver­hal­tens­än­de­run­gen im Tages­ab­lauf, Moti­va­ti­ons­trai­ning und Ver­mei­dung frus­trie­ren­der Über­for­de­run­gen – phy­sisch und psy­chisch – müs­sen ver­mit­telt wer­den. Ziel ist es, das all­ge­mei­ne Akti­vi­täts­ni­veau lang­sam zu stei­gern, die Mus­kel­kraft zu erhö­hen sowie die Aus­dau­er zu erhal­ten und zu stei­gern. Hier­zu ist es für die Pati­en­tin­nen not­wen­dig, gut über das Krank­heits­bild infor­miert zu sein. Vor allem soll­te die Erkennt­nis bestehen, dass es sich um eine chro­ni­sche Krank­heit han­delt, die sich durch Gewichts­zu­nah­me und Ver­rin­ge­rung der kör­per­li­chen Akti­vi­tät ver­schlech­tern kann. Auch die oben geschil­der­ten „Mythen“ rund um das Lipö­dem soll­ten der Pati­en­tin bewusst gemacht werden.

Die Rol­le der kör­per­li­chen Akti­vi­täts­stei­ge­rung ist unschätz­bar hoch, da hier­durch die patho­lo­gi­schen inflamma­to­ri­schen Pro­zes­se im Fett­ge­we­be nach­hal­tig posi­tiv beein­flusst wer­den, die wie geschil­dert ver­mut­lich die wesent­li­chen Fak­to­ren der Schmerz­ent­ste­hung beim Lipö­dem dar­stel­len. Es konn­te gezeigt wer­den, dass ein regel­mä­ßi­ges kör­per­li­ches Trai­ning eine Redu­zie­rung der pro­in­flamma­to­ri­schen Adi­po­ki­ne bewirkt 58. Bei Hun­ger neh­men ent­zün­dungs­hem­men­de Adi­po­ki­ne zu und ent­zün­dungs­för­dern­de ab; bei Gewichts­zu­nah­me ist es genau umge­kehrt. Eben­so führt die kör­per­li­che Akti­vi­tät zu einer ver­bes­ser­ten Durch­blu­tung auch im Fett­ge­we­be und ver­rin­gert dadurch die Hypo­xie. Jeder, der regel­mä­ßig kör­per­lich aktiv Sport betreibt, wird erlebt haben, dass Bewe­gung anti­de­pres­siv und stim­mungs­bes­sernd wirkt. Das gilt ins­be­son­de­re für ängst­li­che und frus­triert-depres­si­ve Lipöd­em­pa­ti­en­tin­nen 59.

Die Manu­el­le Lymph­drai­na­ge hat selbst kei­nen Ein­fluss auf die Aus­prä­gung und den Ver­lauf des Lipö­dems. Wie oben dar­ge­stellt kann sie aber im Fall eines nach­ge­wie­se­nen Lymphö­dems im Rah­men der Komor­bi­di­tä­ten je nach Schmerz­haf­tig­keit des Gewe­bes ein­ge­setzt wer­den. Eben­so kann sie zu Beginn einer Behand­lung auf­grund ihrer geschil­der­ten zen­tral schmerz­lin­dern­den Wir­kung zur Bes­se­rung des All­ge­mein­be­fin­dens vor­über­ge­hend und zeit­lich begrenzt ver­ord­net wer­den. Die Not­wen­dig­keit einer ent­stau­en­den The­ra­pie besteht nicht; eine lang­fris­ti­ge Behand­lung zur Erlan­gung der Kos­ten­über­nah­me einer Lipo­suk­ti­on erscheint unter die­sen Aspek­ten absurd.

Kom­pres­si­ons­the­ra­pie

Auch die Betrach­tung der Ver­sor­gung mit unzwei­fel­haft not­wen­di­gen Kom­pres­si­ons­strümp­fen ver­än­dert sich: Da es beim Lipö­dem in der Regel kein Ödem zu ent­stau­en gibt, erfolgt die Kom­pres­si­on hier­bei lang­fris­tig auf­grund ihrer anti­in­flamma­to­ri­schen Wir­kung auf das sub­ku­ta­ne Fett­ge­we­be und zur damit ver­bun­de­nen Schmerz­lin­de­rung. Die­ser Kom­pres­si­ons­ef­fekt wird aus­drück­lich auch bei der KPE zur Behand­lung des Lymphö­dems zur Ver­rin­ge­rung der chro­nisch ent­zünd­li­chen Fibro­sie­rung genutzt 60 61. Eben­so wird dadurch die Mikro­zir­ku­la­ti­on der Sub­ku­tis gestei­gert und der oxi­da­ti­ve Stress nach­weis­lich ver­rin­gert. Die Bei­ne füh­len sich in Kom­pres­si­on sub­jek­tiv fes­ter und sta­bi­ler an, die Knie-Innen­sei­ten scheu­ern weni­ger anein­an­der, was die Mobi­li­tät und das Wohl­be­fin­den der Pati­en­tin­nen ver­bes­sert. Bereits zu Anfang der Kom­pres­si­ons­be­hand­lung soll­te aber dar­auf hin­ge­wie­sen wer­den, dass die Kom­pres­si­on kei­ne Umfangs­min­de­rung der Extre­mi­tä­ten bewirkt und auch nicht einer Fett­ge­we­be­zu­nah­me entgegenwirkt.

Die Ver­sor­gung mit rund- oder flach­ge­strick­ter Ware ori­en­tiert sich an der Bein­form; in der Regel wird aber eine Rund­strick­ver­sor­gung tech­nisch nicht pas­send her­stell­bar sein, um den Bein­um­fän­gen und Dis­pro­por­tio­nen gerecht zu wer­den. Nach Exper­ten­mei­nung ist eine Flach­strick­ver­sor­gung auf­grund der bes­se­ren Pass­form und somit höhe­rer Pati­en­ten­ak­zep­tanz zu bevor­zu­gen. Die Exper­ten des Euro­päi­schen Lipö­dem­fo­rums hat­ten eben­falls befun­den, dass eine Arm­strumpf­kom­pres­si­on beim Lipö­dem nur wenig Bedeu­tung hat. Ins­be­son­de­re in Kom­bi­na­ti­on mit kör­per­li­cher Akti­vi­tät las­sen sich die­se antient­zünd­li­chen Effek­te der Kom­pres­si­on im Fett­ge­we­be addie­ren. Dabei ist Aqua­fit­ness und die damit ver­bun­de­ne Nut­zung des Kom­pres­si­ons­ef­fekts des Was­sers sowie des Auf­triebs zur gelenk­scho­nen­den Mobi­li­tät unbe­dingt empfehlenswert.

Lymph­bahn­scho­nen­de Liposuktion

Durch eine dau­er­haf­te ope­ra­ti­ve Reduk­ti­on des Fett­ge­we­bes beim Lipö­dem konn­ten in meh­re­ren Anwen­dungs­be­ob­ach­tun­gen signi­fi­kan­te Sym­ptom­lin­de­run­gen bei nur gerin­ger Kom­pli­ka­ti­ons­ra­te erreicht wer­den 62 63 64 65 66. Die­se Bes­se­run­gen betra­fen sub­jek­tiv die Schmerz­wahr­neh­mung, das Span­nungs­ge­fühl, die Hämatom­nei­gung und auch die Lebens­qua­li­tät. Bein­um­fän­ge wur­den mess­bar redu­ziert. Rele­van­te, his­to­lo­gisch nach­weis­ba­re Zer­stö­run­gen von Lymph­ab­fluss­we­gen fan­den sich in den Unter­su­chun­gen nicht. Der G‑BA (Gemein­sa­mer Bun­des­aus­schuss) sieht aller­dings für die­se Metho­de noch kei­nen hin­rei­chend beleg­ten Nut­zen und daher der­zeit auch kei­ne Auf­nah­me­mög­lich­keit in den Leis­tungs­ka­ta­log der Kran­ken­kas­sen 67. Auch das Bun­des­so­zi­al­ge­richt hält bis­her die dau­er­haf­te Wirk­sam­keit für nicht aus­rei­chend gesi­chert 68. Aller­dings wird das Poten­zi­al die­ser Behand­lungs­al­ter­na­ti­ve durch­aus gese­hen, und es hat in die­sem Zusam­men­hang eine ran­do­mi­sier­te pro­spek­ti­ve Mul­ti­cen­ter-Stu­die im Auf­trag des G‑BA begonnen.

Auch hier haben die Exper­ten des Euro­päi­schen Lipö­dem­fo­rums Kri­te­ri­en auf­ge­lis­tet, die zur Ent­schei­dung hin­sicht­lich einer Lipo­suk­ti­on genutzt wer­den kön­nen 69:

  • fort­be­stehen­de Beschwer­den auch nach 12 Mona­ten kon­ser­va­ti­ver Behand­lung gemäß den oben geschil­der­ten Kriterien;
  • erheb­li­che funk­tio­nel­le Ein­schrän­kun­gen der Patientin;
  • Gewichts­sta­bi­li­tät in den letz­ten 12 Mona­ten zur Ver­mei­dung eines post­ope­ra­ti­ven „Jo-Jo-Effekts“;
  • prä­ope­ra­ti­ves psy­cho­lo­gi­sches Assess­ment zum Aus­schluss von Ess­stö­run­gen und von psy­chi­schen Erkran­kun­gen, die einem lang­fris­ti­gen The­ra­pie­er­folg im Wege ste­hen könnten;
  • im Fal­le eines BMI > 35 kg/m² und einer WHtR > 0,5 soll­te kei­ne Lipo­suk­ti­on erfolgen.

Ins­ge­samt ist es bei der Indi­ka­ti­ons­stel­lung zur Lipo­suk­ti­on essen­zi­ell, letzt­lich kei­ne Behand­lung einer Adi­po­si­tas durch­zu­füh­ren, son­dern die geeig­ne­ten Lipöd­em­pa­ti­en­tin­nen trotz der hohen Koin­zi­denz mit Adi­po­si­tas her­aus­zu­fil­tern, die – unab­hän­gig vom mor­pho­lo­gi­schen Krank­heits­sta­di­um – mög­li­cher­wie­se von einer Lipo­suk­ti­on profitieren.

Fazit

Der Stel­len­wert der dog­ma­tisch lebens­lang ver­ord­ne­ten Manu­el­len Lymph­drai­na­ge und der Kom­pres­si­ons­the­ra­pie zur Behand­lung des „Ödems im Lipö­dem“ ist im Rah­men neu­er Erkennt­nis­se von Exper­ten in ein ande­res Licht gerückt wor­den. Im Vor­der­grund steht nicht mehr die Not­wen­dig­keit einer Ent­stau­ung des Gewe­bes, son­dern die Ver­bes­se­rung der viel­fäl­ti­gen inflamma­to­ri­schen Reak­tio­nen im betrof­fe­nen Fett­ge­we­be durch die Kom­bi­na­ti­on von ver­bes­ser­ter Mobi­li­tät und Kom­pres­si­ons­the­ra­pie. Ein wesent­li­cher Aspekt ist eine Gewichts­re­duk­ti­on im Fal­le einer häu­fig beglei­ten­den Adi­po­si­tas zur Ver­mei­dung der Ent­wick­lung eines sekun­dä­ren adi­po­si­ta­sas­so­zi­ier­ten Lymphö­dems sowie einer funk­tio­nel­len CVI, die das Gewe­be­bild dra­ma­tisch ver­schlech­tern und die Beschwer­den zuneh­men las­sen können.

Zudem rücken die Selbst­ak­zep­tanz der betrof­fe­nen Frau­en sowie ihre psy­chi­sche Ver­letz­lich­keit wei­ter in den Vor­der­grund. Die ver­öf­fent­lich­te Streit­schrift für eine „Euro­pean Best Prac­ti­ce of Lipo­e­de­ma“ einer Exper­ten­kom­mis­si­on aus neun euro­päi­schen Län­dern mit und um T. Bertsch von der Föl­dik­li­nik Hin­ter­zar­ten ist Vor­bo­te des erwar­te­ten Kon­sen­sus-Papiers, das ver­mut­lich die aktu­el­le S1-Leit­li­nie „Lipö­dem“ 70, die nur bis zum 30. Juni 2020 gül­tig war, ablö­sen wird.

Der Autor:
Dr. med. Hans-Wal­ter Fiedler
Arzt für Chir­ur­gie, Gefäßchirurgie
Endo­vascu­lä­rer Chir­urg (DGG);
Dozent an der Bun­des­fach­schu­le für
Ortho­pä­die-Tech­nik, Dortmund;
Gefäß­me­di­zin Südwestfalen -
Pra­xis für Chir­ur­gie, Gefäßchirurgie,
Phle­bo­lo­gie, Lymphologie,
ambu­lan­tes Operieren
Sena­tor-Schwartz-Ring 8
59494 Soest
info@gch-soest.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
Fied­ler HW. Para­dig­men­wech­sel in der Behand­lung des Lipö­dems. Ortho­pä­die Tech­nik, 2020; 71 (11): 32–41

 

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