Ein­fluss­fak­to­ren auf die Gelenk­win­kel der unte­ren Extre­mi­tä­ten in der Orthe­tik – Indi­vi­du­el­le Grund­stel­lung und Rekon­struk­ti­on der Gelenk­win­kel bei der Gipsnegativerstellung

A. Dünnwald, D. Sabbagh, J. Fior, R. Gentz
Maßgefertigte Orthesen für die unteren Extremitäten ermöglichen bei neurologischen Indikationen das Gehen oder tragen deutlich zur Verbesserung des Gangbildes bei. Die Wirksamkeit einer Orthese ist allerdings entscheidend vom Aufbau abhängig, der bereits bei der Gipsnegativerstellung festgelegt wird. Für die Kontrolle und die Übertragung der individuellen Grundstellung mit deren korrekten Gelenkwinkeln gab es bisher weder geeignete technische Hilfsmittel noch gut strukturierte Anleitungen. Eine neue Arbeitstechnik und ein neues Werkzeug sollen dabei helfen, Fehler bei der Versorgungsplanung und der Gipsnegativerstellung zu vermeiden.

Ein­lei­tung

Moder­ne, nach Maß gefer­tig­te Orthe­sen erlau­ben eine opti­ma­le Ver­sor­gung von Pati­en­ten mit neu­ro­lo­gisch beding­ten Geh­stö­run­gen. Die sorg­fäl­ti­ge, indi­ka­ti­ons­be­zo­ge­ne Defi­ni­ti­on des Orthe­sen­typs ist ein wesent­li­cher Bestand­teil der Ver­sor­gungs­pla­nung. Unab­hän­gig vom Orthe­sen­typ spielt außer­dem der Orthe­sen­auf­bau eine zen­tra­le Rol­le. Er wird maß­geb­lich durch die Erstel­lung des Gips­ne­ga­tivs beeinflusst.

Das Gips­ne­ga­tiv wie­der­um dient als Grund­la­ge für die Anfer­ti­gung des Gips­po­si­tivs, auf dem in wei­te­ren Arbeits­schrit­ten die Orthe­se gefer­tigt wird. Ent­schei­dend für die fer­ti­ge Orthe­se ist also bereits die Erstel­lung eines idea­len Gips­ne­ga­tivs unter Berück­sich­ti­gung aller wich­ti­gen bio­me­cha­ni­schen Gege­ben­hei­ten. Um eine funk­tio­nie­ren­de Orthe­se zu erhal­ten, gilt es die Arbeits­pro­zes­se sowohl zu stan­dar­di­sie­ren als auch effi­zi­en­ter zu gestal­ten. So wer­den Arbeits­zeit und Geld gespart. Denn Feh­ler, die auf der Grund­la­ge eines fal­schen Gips­ne­ga­tivs ent­ste­hen, kön­nen spä­ter an der fer­ti­gen Orthe­se gar nicht oder nur bedingt und mit hohem Auf­wand kor­ri­giert werden.

Bei neu­ro­lo­gi­schen Indi­ka­tio­nen ­lie­gen Stö­run­gen der für eine Bewe­gung ver­ant­wort­li­chen Mus­keln des zen­tra­len oder peri­phe­ren Ner­ven­sys­tems vor. Ein Ziel der Orthe­tik ist des­halb die best­mög­li­che Annä­he­rung an ein phy­sio­lo­gi­sches Gang­bild durch das Erset­zen ein­ge­schränk­ter bio­me­cha­ni­scher Funk­tio­nen. Die­ses Ziel kann aller­dings nur erreicht wer­den, wenn alle wesent­li­chen bio­me­cha­ni­schen Vor­aus­set­zun­gen beach­tet und in der Orthe­se umge­setzt wer­den. In Kom­bi­na­ti­on mit den rich­ti­gen Gelenk­win­keln spie­len hier­bei ins­be­son­de­re der Vor- und der Rück­fuß­he­bel eine wesent­li­che Rol­le. Die­se Hebel wer­den in einer Orthe­se über die Län­ge und Stei­fig­keit des Fuß­tei­les, die Posi­ti­on des mecha­ni­schen Dreh­punk­tes und die Bewe­gungs­li­mi­tie­run­gen (Dor­sal- und Plan­t­aran­schlag) definiert.

Der Ein­fluss der Gelenk­win­kel wäh­rend der Gips­ne­ga­ti­ver­stel­lung auf die Funk­tio­na­li­tät der Orthe­se ist in der gän­gi­gen Lite­ra­tur nur unzu­rei­chend beschrie­ben. Meist wird auf die hand­werk­li­chen Aspek­te der Gips­ne­ga­ti­ver­stel­lung ein­ge­gan­gen 1 2 oder die Defi­ni­ti­on von Kom­pro­miss­dreh­punk­ten an Knie 3 und Knö­chel 4 the­ma­ti­siert. Sowohl in der Pra­xis als auch an Fach- und Berufs­schu­len gibt es sehr gute Lösungs­an­sät­ze. Jedoch wer­den ein­zel­ne Gelenk­win­kel oft iso­liert von­ein­an­der betrach­tet und ihr Ein­fluss auf die fer­ti­ge Orthe­se bis­her meist unter­schätzt. Ein gutes Gips­ne­ga­tiv ist noch immer viel mehr von der Erfah­rung und der Genau­ig­keit des Tech­ni­kers abhän­gig, als dass es das Ergeb­nis einer struk­tu­rier­ten Arbeits­tech­nik ist.

Das Ziel die­ser Arbeit ist einer­seits, durch die Defi­ni­ti­on mög­li­cher Ein­fluss­fak­to­ren auf die Gelenk­win­kel die Ver­sor­gungs­pla­nung zu opti­mie­ren, ande­rer­seits soll mit der Ent­wick­lung eines tech­ni­schen Hilfs­mit­tels die Repro­du­zier­bar­keit der Gelenk­win­kel wäh­rend der Gips­ne­ga­ti­ver­stel­lung ver­bes­sert wer­den. Aus die­sen Über­le­gun­gen und Ent­wick­lun­gen soll im Fol­gen­den eine prak­ti­ka­ble Arbeits­tech­nik abge­lei­tet werden.

Teil 1: Ein­fluss­fak­to­ren auf die Gelenkwinkel

Indi­vi­du­el­le Grund­stel­lung des Patienten

Die Stel­lung des Pati­en­ten wäh­rend der Gips­ne­ga­ti­ver­stel­lung bestimmt maß­geb­lich die spä­te­re Funk­tio­na­li­tät der Orthe­se. Des­halb ist es wich­tig zu defi­nie­ren, wofür die Orthe­se haupt­säch­lich genutzt wer­den soll. Bei einem akti­ven Läu­fer soll­te z. B. über­legt wer­den, ob es für den Pati­en­ten von höhe­rem Nut­zen ist, den Orthe­sen­auf­bau auf die ein­sei­tig belas­te­te Situa­ti­on beim Gehen abzu­stim­men anstatt auf den beid­bei­ni­gen Stand. Der Tech­ni­ker muss abwä­gen, ob der Pati­ent eine gang­be­zo­ge­ne Grund­stel­lung ein­neh­men kann oder auf­grund der vor­lie­gen­den Ein­schrän­kun­gen eine stand­be­zo­ge­ne Grund­stel­lung ein­neh­men soll­te. Ein Bei­spiel für eine gang­be­zo­ge­ne Grund­stel­lung ist die ein­sei­tig belas­te­te Situa­ti­on des betrof­fe­nen Bei­nes. Dabei berührt das kon­tralate­ra­le Bein den Boden nur zum Hal­ten des Gleich­ge­wich­tes. Das Kör­per­ge­wicht selbst befin­det sich haupt­säch­lich auf dem Stand­bein, wodurch das unte­re Sprung­ge­lenk in eine leich­te Ever­si­ons­stel­lung gebracht wird. Eine Orthe­se, die in die­ser Stel­lung gefer­tigt wird, ermög­licht dem Pati­en­ten, in „mid stance” und „ter­mi­nal stance” den Rumpf über dem Stand­bein aus­zu­rich­ten. Die Lot­li­nie ver­läuft über das Stand­bein zen­tral durch die Unterstützungsfläche.

Ist die Orthe­se nicht vor­ran­gig auf akti­ves Gehen aus­ge­rich­tet oder benö­tigt der Pati­ent ein erhöh­tes Maß an Stand­si­cher­heit, ist eine stand­be­zo­ge­ne Grund­stel­lung zu erwä­gen. Dabei ruht das Kör­per­ge­wicht sta­tisch auf bei­den Bei­nen. Beim Gehen mit der fer­ti­gen Orthe­se ver­läuft die Lot­li­nie in „mid stance” und „ter­mi­nal stance” außer­halb der Unter­stüt­zungs­flä­che, und das unter dem Fuß­teil anset­zen­de Dreh­mo­ment kann in die­sen Gang­pha­sen ein media­les Abkip­pen der Orthe­se ver­ur­sa­chen. Beim Gehen ist – im Gegen­satz zum Gehen mit einer Orthe­se, die auf einer gang­be­zo­ge­nen Grund­stel­lung beruht – die Schritt­län­ge ver­kürzt und die Spur­brei­te ver­grö­ßert (Abb. 1).

Unter­schen­kel-Boden-Win­kel

Bei der Ermitt­lung der indi­vi­du­el­len Grund­stel­lung und der dar­aus resul­tie­ren­den Gelenk­win­kel muss die Tat­sa­che berück­sich­tigt wer­den, dass bei Orthe­sen ein knie­si­chern­der Effekt häu­fig nur in Wech­sel­wir­kung mit der Boden­re­ak­ti­ons­kraft – im auf­rech­ten Stand und Gang – erfol­gen kann 5. Grund­sätz­lich bil­det der Fuß die Basis für die Aus­rich­tung der wei­ter oben lie­gen­den Kör­per­seg­men­te. Die Aus­rich­tung des Fußes zum Boden wird maß­geb­lich durch mög­li­che Bein­län­gen­ver­kür­zun­gen und die Schuh­spren­gung beein­flusst. Als Schuh­spren­gung wird die Dif­fe­renz aus in Fer­sen­mit­te gemes­se­ner Absatz­hö­he und im Bal­len­be­reich gemes­se­ner Soh­len­di­cke bezeich­net (Abb. 2). Wird die­se Dif­fe­renz erhöht, passt sich in der phy­sio­lo­gi­schen Situa­ti­on der OSG-Win­kel dem höhe­ren Absatz an, ohne die dar­über lie­gen­de Gelenk­ket­te signi­fi­kant zu beein­flus­sen. Der Unter­schen­kel-Boden-Win­kel ver­än­dert sich nicht, aller­dings resul­tiert dar­aus eine Reduk­ti­on des Vor­fuß­he­bels. Eine sol­che Anpas­sung ist mit einer Orthe­se nicht mög­lich, da hier der OSG-Win­kel fest ein­ge­stellt wird. Bei bestimm­ten Patho­lo­gien liegt eine Bewe­gungs­ein­schrän­kung im OSG vor. In die­sen Fäl­len muss die Bewe­gungs­frei­heit des OSG zur Beur­tei­lung des Unter­schen­kel-Boden-Win­kels berück­sich­tigt wer­den (sie­he Beispiel).

Ein phy­sio­lo­gi­scher Unter­schen­kel-Boden-Win­kel kann nur dann erreicht wer­den, wenn die Dor­salex­ten­si­on durch inter­ne Kräf­te (Mus­kel­kraft der Plan­t­ar­flexoren) oder exter­ne Kräf­te (z. B. Federn einer Orthe­se) kon­trol­liert wird. Ist eine Kon­trol­le infol­ge eines mus­ku­lä­ren Defi­zi­tes nicht mehr mög­lich, muss die Dor­salex­ten­si­on z. B. durch einen Dor­sal­an­schlag begrenzt wer­den. Sonst wird die Wir­kung des Vor­fuß­he­bels nicht nur redu­ziert, son­dern auch deaktiviert.

Zusam­men­ge­fasst ist der Unter­schen­kel-Boden-Win­kel von mög­li­chen Bewe­gungs­ein­schrän­kun­gen im OSG, vom OSG-Win­kel und der Schuh­spren­gung abhän­gig 6. Des­halb ist es wich­tig, vor der Erstel­lung des Gips­ab­dru­ckes die­se Ein­fluss­fak­to­ren zu ermit­teln und zu berücksichtigen.

Die Kör­per­hal­tung bei der Gipsnegativerstellung

Die gesam­te Kör­per­hal­tung beein­flusst die Stel­lung des Bei­nes im Gips­ne­ga­tiv und stellt somit eine poten­zi­el­le Feh­ler­quel­le dar. Beugt sich der Pati­ent z. B. im Stand nach vor­ne, weil er dabei zuse­hen möch­te, wie der Tech­ni­ker den Gips­ab­druck erstellt, führt die­se Hal­tung zu einer Fle­xi­on in der Hüf­te, die durch eine ver­mehr­te Exten­si­on im Knie­ge­lenk und eine grö­ße­re Plan­t­ar­fle­xi­on im OSG kom­pen­siert wird. Stützt sich der Pati­ent auf einer hin­ter ihm ste­hen­den Lie­ge oder einem Tisch ab, wer­den die Hüft- und Knie­ge­len­ke bei­spiels­wei­se ver­mehrt flek­tiert, und im OSG fin­det eine Dor­salex­ten­si­on statt. Aller­dings ist auch eine über­mä­ßig gestreck­te Kör­per­hal­tung pro­ble­ma­tisch, da sie eine Hyper­ex­ten­si­on in Hüft- und Knie­ge­lenk zur Fol­ge haben kann (Abb. 3).

Wenn man die Tat­sa­che berück­sich­tigt, dass die zu gip­sen­den Pati­en­ten unter mus­ku­lä­ren Ein­schrän­kun­gen lei­den, kom­men wei­te­re Feh­ler­quel­len bei der Posi­tio­nie­rung hin­zu. Die­se Pati­en­ten kön­nen oft nur mit Hilfs­mit­teln wie z. B. Unter­arm-Geh­stüt­zen ste­hen. Des­halb müs­sen die­se Hilfs­mit­tel exakt an die Kör­per­län­ge ange­passt sein, da sie sonst die indi­vi­du­el­le Grund­stel­lung des Pati­en­ten nega­tiv beein­flus­sen kön­nen. Ist die Unter­arm-Geh­stüt­ze zu lang ein­ge­stellt, kann es zur Stre­ckung des Kör­pers und somit zur Über­stre­ckung von Knie- und Hüft­ge­lenk kom­men. Ist die Unter­arm-Geh­stüt­ze zu kurz ein­ge­stellt, folgt aus der gekrümm­ten Kör­per­hal­tung mög­li­cher­wei­se eine ver­mehr­te Fle­xi­on. Aber auch ohne Hilfs­mit­tel kann die Belas­tungs­si­tua­ti­on ver­fälscht wer­den, z. B. wenn der Pati­ent das betrof­fe­ne Bein gezielt entlastet.

Teil 2: Repro­du­zie­rung der Gelenk­win­kel im Gipsnegativ

Ent­wick­lung eines Gelenkwinkelkontrollsystems

Bei der Über­prü­fung der im ers­ten Teil genann­ten mög­li­chen Feh­ler­quel­len zeigt sich fol­gen­de Pro­blem­stel­lung: Eine unzu­rei­chen­de Berück­sich­ti­gung der Schuh­spren­gung und einer mög­li­chen Bein­län­gen­dif­fe­renz kann zu einer fal­schen Stel­lung des Bei­nes im Gips­ne­ga­tiv und somit zu einem fal­schen Auf­bau der Orthe­se selbst füh­ren. Kor­ri­giert man die­sen Feh­ler erst am Gips­ne­ga­tiv, lässt sich nicht kon­trol­lie­ren, wann die rich­ti­ge Stel­lung erreicht ist. Somit führt eine Kor­rek­tur nicht zwangs­läu­fig zum Erfolg. Denn Kor­rek­tu­ren an der fer­ti­gen Orthe­se sind meist nur sehr begrenzt umsetz­bar, und die Funk­tio­na­li­tät der Orthe­se kann dann nicht mehr gewähr­leis­tet wer­den. Ent­schei­dend ist folg­lich, die kor­rek­te Win­kel­stel­lung des Gips­ne­ga­tivs zu errei­chen. Daher ist es unum­gäng­lich, bereits beim Gip­sen die indi­vi­du­el­le Grund­stel­lung im Hin­blick auf die spä­te­re Pass­form und Funk­tio­na­li­tät der Orthe­se zu berücksichtigen.

Um die erwähn­ten Feh­ler­quel­len hand­werk­lich kon­trol­lie­ren zu kön­nen, wur­de ein digi­ta­les Win­kel­kon­troll­sys­tem ent­wi­ckelt. An Fuß, Unter- und Ober­schen­kel wer­den Sen­so­ren ange­bracht, die die rela­ti­ve Lage des jewei­li­gen Kör­per­seg­men­tes ermit­teln und spei­chern. Um die kor­rek­ten Gelenk­win­kel aus der indi­vi­du­el­len Grund­stel­lung des Pati­en­ten ablei­ten und spä­ter spei­chern zu kön­nen, müs­sen die Schuh­spren­gung und eine mög­li­che Bein­län­gen­dif­fe­renz gemes­sen wer­den. Dafür wird ein Absatz­hö­hen-/Bein­län­gen­aus­gleichs­werk­zeug auf die gemes­se­nen Wer­te ein­ge­stellt und der Pati­ent in sei­ner indi­vi­du­el­len Grund­stel­lung dar­auf posi­tio­niert. Um dabei eine fal­sche Belas­tung zu ver­mei­den, muss das Absatz­hö­hen-/Bein­län­gen­aus­gleichs­werk­zeug beid­sei­tig ange­wen­det wer­den (Abb. 4).

Die­se Posi­ti­on und alle Gelenk­win­kel wer­den noch vor dem Gip­sen per Knopf­druck mit dem digi­ta­len Win­kel­kon­troll­sys­tem gespei­chert. Das Spei­chern erfolgt, eben­so wie das Aus­le­sen und erneu­te Abru­fen der Win­kel, über ein Bedien­ge­rät. So kön­nen die Gelenk­win­kel wäh­rend der Gips­ne­ga­ti­ver­stel­lung exakt rekon­stru­iert wer­den, ohne dass der Pati­ent dafür ste­hen muss. Dabei wird jedes Kör­per­seg­ment kurz vor dem Aus­här­ten des Gip­ses vom Tech­ni­ker in die zuvor gespei­cher­te Stel­lung gebracht. Um die Gelenk­win­kel kon­ti­nu­ier­lich kon­trol­lie­ren zu kön­nen, ver­blei­ben die Sen­so­ren bis zur Gips­po­si­ti­ver­stel­lung im Gipsnegativ.

Ent­wick­lung einer Arbeitstechnik

Alle unter­such­ten Feh­ler­quel­len kön­nen in der Pra­xis auf­tre­ten. Um eine opti­mal funk­tio­nie­ren­de Orthe­se zu erhal­ten, wur­de eine Arbeits­tech­nik ent­wi­ckelt, die mit Hil­fe des vor­ge­stell­ten Werk­zeu­ges bei der Gips­ne­ga­ti­ver­stel­lung auf­tre­ten­de Feh­ler mini­mie­ren kann. Das Gips­ne­ga­tiv bil­det die Grund­la­ge für die Funk­tio­na­li­tät der fer­ti­gen Orthe­se; ein bio­me­cha­nisch kor­rek­tes Gips­ne­ga­tiv ver­mei­det spä­te­re auf­wen­di­ge Kor­rek­tu­ren sowie einen ggf. not­wen­di­gen Neu­bau der Orthe­se. Die­se Arbeits­tech­nik ist sowohl für Ankle Foot Ortho­ses (AFOs), Knee Ankle Foot Ortho­ses (KAFOs) als auch für Knee Ortho­ses (KOs) kon­zi­piert. Dabei erfolgt das Gip­sen selbst in meh­re­ren Phasen:

  1. Anbrin­gen der Sen­so­ren auf Fuß, Unter- und Oberschenkel;
  2. Ermit­teln der indi­vi­du­el­len Grund stellung;
  3. Spei­chern der Gelenk­stel­lun­gen mit Hil­fe des digi­ta­len Win­kel­kon­troll­sys­tems; der Pati­ent steht dabei auf­recht – je nach Beein­träch­ti­gung – in einer ein­sei­tig (gang­be­zo­ge­nen) oder beid­sei­tig (stand­be­zo­ge­nen) belas­te­ten Hal­tung auf dem zuvor ein­ge­stell­ten Absatz­hö­hen-/Bein­län­gen­aus­gleichs­werk­zeug;
  4. Gip­sen von Fuß und Unter­schen­kel im Sit­zen; dabei aus­rei­chend Lagen Gips ver­wen­den, um die Form­sta­bi­li­tät des Gips­ne­ga­tivs zu gewährleisten;
  5. vor dem Aus­här­ten der Gips­bin­den Fuß und Unter­schen­kel in die mit dem digi­ta­len Win­kel­kon­troll­sys­tem gespei­cher­te Stel­lung brin­gen; zur Berück­sich­ti­gung der Spren­gung kann der Fuß erneut auf dem Absatz­hö­hen-/Bein­län­gen­aus­gleichs­werk­zeug posi­tio­niert wer­den; nach dem Aus­här­ten des Gip­ses ist die Knö­chel­stel­lung fixiert;
  6. Gip­sen von Knie und Ober­schen­kel im Sit­zen; dabei aus­rei­chend Lagen Gips ver­wen­den, um die Form­sta­bi­li­tät des Gips­ne­ga­tivs zu gewährleisten;
  7. vor dem Aus­här­ten der Gips­bin­den Unter- und Ober­schen­kel in die mit dem digi­ta­len Win­kel­kon­troll­sys­tem gespei­cher­te Stel­lung brin­gen; nach dem Aus­här­ten des Gip­ses ist nun auch die Knie­stel­lung fixiert.

Bei­spiel Exten­si­ons­de­fi­zit im OSG

Bei einem Exten­si­ons­de­fi­zit im OSG liegt eine Bewe­gungs­ein­schrän­kung des OSG in Dor­salex­ten­si­on vor. Steht der Fuß in die­sem ver­grö­ßer­ten OSG-Win­kel voll­flä­chig und ohne Aus­gleich auf einem ebe­nen Unter­grund, resul­tiert dar­aus eine Über­stre­ckung im Knie­ge­lenk. Wird in die­ser Posi­ti­on ein Gips­ne­ga­tiv erstellt, ist ein phy­sio­lo­gi­scher Unter­schen­kel-Boden-Win­kel in der spä­te­ren Orthe­se ohne einen ent­spre­chen­den Bein­län­gen­aus­gleich nicht rea­li­sier­bar (Abb. 5). Bei einem Exten­si­ons­de­fi­zit im OSG ist es daher not­wen­dig, eine vor­han­de­ne Bein­län­gen­dif­fe­renz bereits vor der Gips­ne­ga­ti­ver­stel­lung in die Ver­sor­gungs­pla­nung mit ein­zu­be­zie­hen. Wird der Gips­ab­druck dar­über hin­aus ohne Berück­sich­ti­gung des Knie­win­kels erstellt, kann dar­aus eine ver­mehr­te Über­stre­ckung im Knie resul­tie­ren. Fol­gen­de ver­meint­li­che Kor­rek­tur­maß­nah­men sind in der Pra­xis gän­gig; in bei­den Fäl­len ist ein äqui­va­len­ter Aus­gleich der kon­tralate­ra­len Sei­te obligatorisch:

  1. Ein Unter­bau­en des not­wen­di­gen Bein­län­gen­aus­glei­ches wird nicht bis zum phy­sio­lo­gi­schen Unter­schen­kel-Boden-Win­kel durch­ge­führt. Der Auf­bau­feh­ler wird dadurch nicht voll­stän­dig besei­tigt, die orthe­tisch ver­sorg­te Sei­te ist wei­ter­hin funk­tio­nell ver­län­gert. Der Kör­per­schwer­punkt ist sowohl im Stand als auch beim Gehen zurück­ver­la­gert, was häu­fig durch eine Becken­kip­pung nach ante­rior kom­pen­siert wird. Der Pati­ent belas­tet im Stand ver­mehrt die kon­tralate­ra­le Sei­te. Beim Gehen wird die­se funk­tio­nel­le Ver­län­ge­rung z. B. durch eine Zir­kum­duk­ti­on der orthe­tisch ver­sorg­ten Sei­te kom­pen­siert. Die Schritt­län­ge ist verkürzt.
  1. Der Ver­kür­zungs­aus­gleich wird bis zum phy­sio­lo­gi­schen Unter­schen­kel-Boden-Win­kel durch­ge­führt. Lässt das ver­wen­de­te Knie­ge­lenk kei­ne Umbau­mög­lich­kei­ten zu, steht der Pati­ent wei­ter­hin im Knie über­streckt. Der Kör­per­schwer­punkt ist ins­ge­samt zu weit vor­ver­la­gert und ver­schiebt sich mög­li­cher­wei­se nach vor­ne aus der Unter­stüt­zungs­flä­che her­aus. Auf die Hüf­te wirkt ein flek­tie­ren­des Moment. Die Stand­si­cher­heit ist ohne eine Ver­grö­ße­rung der Unter­stüt­zungs­flä­che durch Hilfs­mit­tel (z. B. Rol­la­tor) her­ab­ge­setzt. Eini­ge Gelen­ke ermög­li­chen einen Umbau, z. B. durch aus­tausch­ba­re Exten­si­ons­an­schlä­ge. Dadurch kann die spä­te­re Orthe­se funk­tio­nell ein­wand­frei sein, jedoch ist dazu ein erhöh­ter Arbeits­auf­wand nötig.

Mit Hil­fe eines Absatz­hö­hen-/Bein­län­gen­aus­gleichs­werk­zeu­ges kann ein phy­sio­lo­gi­scher Unter­schen­kel-Boden-Win­kel ein­ge­stellt und das Knie dadurch in eine kor­ri­gier­te Posi­ti­on gebracht wer­den. Im nächs­ten Arbeits­schritt wer­den mit dem digi­ta­len Win­kel­kon­troll­sys­tem die Gelenk­win­kel gespei­chert, was die exak­te Rekon­struk­ti­on die­ser Posi­ti­on wäh­rend der Gips­ne­ga­ti­ver­stel­lung ermög­licht. Der funk­tio­nel­le Höhen­aus­gleich muss spä­ter über die Orthe­se bzw. den Schuh berück­sich­tigt wer­den (Abb. 6). Die Anwen­dung der oben beschrie­be­nen Kor­rek­tur­maß­nah­men ist dann nicht notwendig.

Bei­spiel Exten­si­ons­de­fi­zit im Knie

Ein Exten­si­ons­de­fi­zit im Knie zeich­net sich dadurch aus, dass eine Exten­si­on über eine bestimm­te Fle­xi­ons­stel­lung hin­aus nicht mög­lich ist. Dar­aus resul­tiert beim Ste­hen ein ver­min­der­ter Unter­schen­kel-Boden- bzw. OSG-Win­kel. Bei der Erstel­lung des Gips­ne­ga­tivs besteht hier die Gefahr, dass der Tech­ni­ker das OSG mit zu viel Plan­t­ar­fle­xi­on abformt (Abb. 7), da er den OSG-Win­kel iso­liert vom Knie­win­kel betrach­tet. Wird auf Grund­la­ge des dar­aus resul­tie­ren­den Gips­po­si­tivs eine Orthe­se gebaut, sind auf­wen­di­ge Kor­rek­tu­ren not­wen­dig, um dem Pati­en­ten das Ste­hen und Gehen in die­ser Orthe­se über­haupt erst zu ermög­li­chen. Das Weg­fei­len eines Dor­sal­an­schla­ges oder ein Unter­bau­en der Fer­se kann den Auf­bau augen­schein­lich ver­bes­sern. Aller­dings las­sen gän­gi­ge Knö­chel­ge­len­ke ein Weg­fei­len des Dor­sal­an­schla­ges nur begrenzt zu. Das Unter­bau­en der Fer­se ver­kürzt unnö­ti­ger­wei­se den knie­si­chern­den Vor­fuß­he­bel, was die Bewe­gungs­frei­heit in Plan­t­ar­fle­xi­on beim Gehen ver­rin­gern kann. Der Kör­per­schwer­punkt ist nach vor­ne ver­la­gert. In Ver­bin­dung mit dem ver­kürz­ten Vor­fuß­he­bel führt die­se Vor­ver­la­ge­rung zu einer ver­rin­ger­ten Standsicherheit.

Dar­aus folgt, dass der OSG-Win­kel bereits beim Gip­sen der Knie­stel­lung ange­passt wer­den muss. Er darf nicht iso­liert vom Knie­win­kel betrach­tet wer­den. Mit Hil­fe des digi­ta­len Win­kel­kon­troll­sys­tems bringt der Tech­ni­ker Knie und OSG vor dem Gip­sen in die pas­sen­de Stel­lung, spei­chert die­se ab und kann anschlie­ßend bei der Gips­ne­ga­ti­ver­stel­lung die exak­te Posi­ti­on rekon­stru­ie­ren. Der Auf­bau der Orthe­se passt dann zur ent­spre­chen­den Gelenk­stel­lung und muss nicht mehr auf­wen­dig nach­kor­ri­giert wer­den (Abb. 8).

Fazit

Eine erfolg­rei­che orthe­ti­sche Ver­sor­gung bei neu­ro­lo­gi­schen Indi­ka­tio­nen erfor­dert eine auf die Anfor­de­run­gen des Pati­en­ten abge­stimm­te indi­vi­du­el­le Grund­stel­lung. Die­se muss stär­ker in den Fokus detail­lier­ter Unter­su­chun­gen rücken, da die Quel­len­la­ge dürf­tig ist. Der Gips­ne­ga­ti­ver­stel­lung gebührt mehr Auf­merk­sam­keit und inten­si­ve­re Schu­lun­gen. Dabei müs­sen die Absatz­hö­he, mög­li­che Bein­län­gen­dif­fe­ren­zen und die Gelenk­win­kel gesamt­heit­lich betrach­tet und berück­sich­tigt wer­den. Aller­dings macht die Stel­lung des Pati­en­ten beim Gip­sen nur einen Teil einer qua­li­ta­tiv hoch­wer­ti­gen Arbeits­tech­nik aus. Mit Hil­fe eines tech­ni­schen Hilfs­mit­tels kann die indi­vi­du­el­le Grund­stel­lung mit den dar­aus resul­tie­ren­den Gelenk­win­keln im Gips­ne­ga­tiv repro­du­ziert und damit die Qua­li­tät des Gips­ne­ga­tivs deut­lich ver­bes­sert wer­den. Mit dem digi­ta­len Win­kel­kon­troll­sys­tem wur­de ein Werk­zeug ent­wi­ckelt, mit dem sich der Orthe­sen­auf­bau hand­werk­lich kon­trol­lie­ren lässt.

Für die Autoren:
Almut Dünn­wald, B. Eng.
Fior & Gentz Gesell­schaft für
Ent­wick­lung und Ver­trieb von ortho­pä­die­tech­ni­schen Sys­te­men mbH
Tech­ni­scher Support
Doret­te-von-Stern-Stra­ße 5
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almut.duennwald@fior-gentz.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
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