Erfas­sung des Tra­ge­ver­hal­tens von Orthe­sen bei Pati­en­ten mit neu­ro­or­tho­pä­di­schen Gangstörungen

J. Block, S. Wendy, T. Kaib, M. Alimusaj, C. Weichold, S. I. Wolf, M. Schwarze
Die Tragedauer von Orthesen unterschiedlicher Versorgungshöhen bei Patienten mit neuromuskulären Gangstörungen wird über einen Zeitraum von drei Monaten gemessen. Ergänzend dazu werden die Gehfähigkeit sowie die Zufriedenheit mit den Hilfsmitteln und deren Handhabung im Alltag erhoben, um die Einflussfaktoren auf die Tragedauer zu ermitteln.

Ein­lei­tung

Bei der kon­ser­va­ti­ven Behand­lung von Pati­en­ten mit neu­ro­mus­ku­lä­ren Gang­stö­run­gen ist die Orthe­sen­ver­sor­gung ein eta­blier­tes Hilfs­mit­tel zur Ver­bes­se­rung der Geh­fä­hig­keit. Dabei kom­men je nach Betrof­fen­heit und gewünsch­ter bio­me­cha­ni­scher Wir­kung unter­schied­li­che Kon­zep­te zum Ein­satz. Orthe­sen sol­len sta­bi­li­sie­ren, füh­ren und kor­ri­gie­ren und wir­ken dabei nicht nur auf die ein­ge­schlos­se­nen Gelen­ke, son­dern beein­flus­sen auch die pro­xi­ma­le Gelenk­ket­te 1 2. Neben der Ver­bes­se­rung des Gang­bilds zei­gen sich auch posi­ti­ve Effek­te auf Raum-Zeit-Para­me­ter (RZP) wie Geh­geschwindigkeit oder Schritt­län­ge. Eine sys­te­ma­ti­sche Meta­ana­ly­se über die Effek­te von Ankle-Foot-Orthe­sen zeig­te hier­bei posi­ti­ve Ein­flüs­se auf Kadenz, Schritt­län­ge und Geh­ge­schwin­dig­keit bei Kin­dern mit Infan­ti­ler Zere­bral­pa­re­se 3.

Anzei­ge

Um Gang­bild und Geh­fä­hig­keit zu ver­bes­sern, wer­den den Pati­en­ten Orthe­sen vom behan­deln­den Ortho­pä­den ver­ord­net. Ent­spre­chend die­ser Ver­ord­nung und den pati­en­ten­sei­ti­gen Gege­ben­hei­ten wird ein Orthe­sen­kon­zept vom Ortho­pä­die-Tech­ni­ker fest­ge­legt. Dies kön­nen ein­tei­li­ge Orthe­sen oder modu­la­re Ver­sor­gun­gen – bei­spiels­wei­se mit abnehm­ba­rer Unter­schen­kel­adap­ti­on – sein. Dabei flie­ßen auch Aspek­te wie Hand­ha­bung und All­tags­an­for­de­run­gen mit ein.

Wie sich die Ver­wen­dung eines Hilfs­mit­tels im All­tag kon­kret dar­stellt und wie sein Nut­zen von den Anwen­dern beur­teilt wird, ist im Wesent­li­chen nur aus sub­jek­ti­ven, indi­vi­du­el­len Schil­de­run­gen bekannt – nur weni­ge Stu­di­en beschäf­ti­gen sich mit die­sen Aspek­ten der Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung. Aus der Lite­ra­tur sind dabei unter­schied­li­che Her­an­ge­hens­wei­sen zur Ermitt­lung des Tra­ge­ver­hal­tens bekannt: Ver­wen­det wur­den Fra­ge­bö­gen bzw. Befra­gun­gen sowie Druck- und Tem­pe­ra­tur­sen­so­ren. Letztgenannte­ eig­nen sich zur Ermitt­lung der Tra­ge­dau­er in beson­de­rem Maße; Stu­di­en dazu exis­tie­ren jedoch haupt­säch­lich im Bereich der Kor­sett­ver­sor­gung: Im Bereich der Rumpf­ver­sor­gun­gen ist die Erfas­sung der Tra­ge­dau­er schon län­ger bekannt, bei­spiels­wei­se zur Beur­tei­lung der Akzep­tanz von Lum­bo­sa­kral­orthe­sen mittels­ „Ther­mo­chron-Sen­so­ren“ 4. Grasl et al. zeig­ten ein­drück­lich, dass bei Bekannt­sein eines Tra­ge­zeit­mo­ni­to­rings die täg­li­che Tra­ge­dau­er von Kor­sett­ver­sor­gun­gen bei Jugend­li­chen mit idio­pa­thi­scher Sko­lio­se um bis zu 4,72 Stun­den stieg. Mit einer trans­pa­ren­ten Dar­stel­lung der Tra­ge­dau­er konn­ten Akzep­tanz und Inten­si­tät gestei­gert wer­den 5. Die­ses Ver­fah­ren begüns­tigt – ange­wen­det im Sin­ne eines Feed­back-Sys­tems – die Tra­ge­dau­er und kann somit sogar die Not­wen­dig­keit eines ope­ra­ti­ven Ein­griffs redu­zie­ren 6. In einer Unter­su­chung mit ent­spre­chen­der Sen­so­rik in KAFOs wur­den 8 Kin­der über einen Zeit­raum von ca. 3 Wochen beob­ach­tet. Dabei wur­de deut­lich, dass die Eltern das tat­säch­li­che Tra­ge­ver­hal­ten ihrer Kin­der teil­wei­se deut­lich unter- bzw. über­schät­zen 7.

Für die Akzep­tanz eines Hilfs­mit­tels ist die Zufrie­den­heit mit der Ver­sor­gung und im bes­ten Fall eine Ver­bes­se­rung der Lebens­qua­li­tät för­der­lich. In einer Unter­su­chung an 33 Pati­en­ten mit neu­ro­mus­ku­lä­rer Gang­stö­rung nach Schlag­an­fall konn­te mit­tels Fra­ge­bo­gen­erhe­bung gezeigt wer­den, dass die Funk­tio­na­li­tät für den Nut­zer der wich­tigs­te Aspekt bei der Aus­wahl des Hilfs­mit­tels ist 8.

Die Lebens­qua­li­tät von Kin­dern und jun­gen Erwach­se­nen mit Infan­ti­ler Zere­bral­pa­re­se (ICP) wur­de in eini­gen weni­gen Stu­di­en mit gro­ßer Fall­zahl unter­sucht. So konn­te in einer Erhe­bung mit 500 Teil­neh­mern gezeigt wer­den, dass Kin­der, die in der Lage sind, ihre Lebens­qua­li­tät selbst zu bewer­ten, die­se sehr ähn­lich wie ihre nicht betrof­fe­nen Alters­ge­nos­sen ein­schät­zen. Schmer­zen stell­ten den größ­ten nega­ti­ven Ein­fluss dar, wodurch auch alle Berei­che der Lebens­qua­li­tät beein­träch­tigt wer­den. Die Teil­ha­be ist bei Kin­dern mit ICP ein­ge­schränkt; das Aus­maß der Ein­schrän­kung ist dabei stark abhän­gig von der Schwe­re der Betrof­fen­heit 9. Gil­son et al. stel­len in einer Über­sichts­stu­die mit unter­schied­li­chen Frage­bögen zur Lebens­qua­li­tät her­aus, dass auch die Belas­tung der Eltern ein direk­ter Ein­fluss­fak­tor auf die Lebens­qua­li­tät die­ser Kin­der ist 10.

Vor die­sem Hin­ter­grund wur­de die im Fol­gen­den dar­ge­stell­te Stu­die ent­wor­fen. Es soll ermit­telt wer­den, wie und über wel­chen Zeit­raum Orthe­sen im All­tag getra­gen wer­den. Dabei wer­den ver­schie­de­ne Ver­sor­gungs­hö­hen unter­schie­den sowie die unter­schied­li­chen Kom­po­nen­ten modu­la­rer Ver­sor­gun­gen bezüg­lich ihrer Ver­wen­dung betrach­tet. Der Ein­fluss auf die Geh­fä­hig­keit wird über Raum-Zeit-Para­me­ter erfasst. Zusätz­lich wird die Zufrie­den­heit von Pati­en­ten und Eltern mit der Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung sowie die gesund­heits­be­zo­ge­ne Lebens­qua­li­tät gemes­sen. Die Erhe­bung die­ser Para­me­ter in Kom­bi­na­ti­on soll einen Ein­blick in die all­täg­li­che Nut­zung von Orthe­sen­ver­sor­gun­gen ver­mit­teln und die Ein­fluss­fak­to­ren auf die Tra­ge­dau­er aufzeigen.

Metho­den

Ein­ge­schlos­sen wur­den alle Pati­en­ten mit neu­ro­mus­ku­lä­ren Gang­stö­run­gen im Alter von 4 bis 80 Jah­ren mit GMFCS I bis III, die in einem Zeit­raum von 8 Mona­ten bezüg­lich einer bestehen­den oder neu­en Orthe­sen­ver­sor­gung höher als Fuß­orthe­sen in der Tech­ni­schen Ortho­pä­die des Uni­ver­si­täts­kli­ni­kums Hei­del­berg ver­sorgt wur­den. Vor­aus­set­zung für den Stu­di­en ein­schluss war, dass eine Stre­cke von min­des­tens 30 Metern selbst­stän­dig mit Hilfs­mit­teln zurück­ge­legt wer­den konn­te. Aus­ge­schlos­sen waren Pati­en­ten, die inner­halb des letz­ten Jah­res an den unte­ren Extre­mi­tä­ten ope­riert wor­den waren oder die auf­grund feh­len­der Com­pli­an­ce nicht an der Stu­die teil­neh­men konn­ten. Alle Orthe­sen­ver­sor­gun­gen von AFO bis KAFO wur­den nach Höhe, Bau­art und Funk­ti­ons­wei­se sys­te­ma­tisch dokumentiert.

Zum ers­ten Mess­ter­min wur­den eine Ana­mne­se und eine kli­ni­sche Unter­su­chung zur Beur­tei­lung von Bewe­gungs­um­fang, Kraft und Spas­ti­zi­tät durch­ge­führt. Tem­pe­ra­tur­sen­so­ren wur­den in Gur­ten oder Pols­tern der Orthe­sen­ver­sor­gung mög­lichst nahe der Haut­ober­flä­che plat­ziert. Bei modu­la­ren Orthe­sen­kon­zep­ten wur­den alle unab­hän­gig von­ein­an­der ver­wend­ba­ren Modu­le mit einem Tem­pe­ra­tur­sen­sor ver­se­hen. Die Mes­sung der Tra­ge­dau­er erfolg­te mit­tels die­ser Sen­so­ren, die über 3 Mona­te alle 15 Minu­ten die vor­lie­gen­de Tem­pe­ra­tur spei­chern (Ortho­timer, Roll­er­werk Medi­cal Engi­nee­ring, Deutsch­land). Wer­te zwi­schen 29,0 und 38,5 °C wur­den als „getra­gen“ ein­ge­stuft; die Zeit­räu­me, in denen die Mess­wer­te in die­sem Tem­pe­ra­tur­be­reich lagen, wur­den als „Tra­ge­dau­er“ gewertet.

Zum zwei­ten Mess­ter­min nach 3 Mona­ten wur­den die Tem­pe­ra­tur­sen­so­ren ent­fernt und aus­ge­le­sen. Zur Bestim­mung der Raum-Zeit-Para­me­ter wur­de eine ein­fa­che instru­men­tier­te Gang­ana­ly­se (Vicon Moti­on Sys­tems, Groß­bri­tan­ni­en) zur Erhe­bung von Raum-Zeit-Para­me­tern beim Gehen in der Ebe­ne mit Orthe­sen­ver­sor­gung und ent­spre­chen­den Schu­hen durch­ge­führt. Falls mög­lich wur­de auch das Gehen bar­fuß und nur mit Schu­hen erhoben.

Zur Ein­schät­zung der Zufrie­den­heit mit der Orthe­sen­ver­sor­gung füll­ten die Stu­di­en­teil­neh­mer zum zwei­ten Ter­min den QUEST-Fra­ge­bo­gen aus, der dazu ent­wor­fen wur­de, die Zufrie­den­heit mit Hilfs­mit­teln zu mes­sen 11. Die gesund­heits­be­zo­ge­ne Lebens­qua­li­tät wur­de mit­tels des EQ-5D-Y-Fra­ge­bo­gens erfasst 12. Zusätz­lich wur­de nach Grün­den gefragt, die das Tra­gen der Hilfs­mit­tel im Beob­ach­tungs­zeit­raum ein­schränk­ten. Konn­te der zwei­te Mess­ter­min aus bestimm­ten Grün­den (z.B. lan­ge Anfahrt) nicht rea­li­siert wer­den, bestand die Mög­lich­keit, ­Fra­ge­bö­gen und Rück­sen­dung der ­Tem­pe­ra­tur­sen­so­ren per Post abzu­schlie­ßen (T2-Brief); die Erhe­bung der RZP ent­fiel in die­sem Fall. Beim Aus­fül­len der Bögen sowie beim Aus­bau der Tem­pe­ra­tur­sen­so­ren wur­den die Pati­en­ten bei Bedarf tele­fo­nisch unter­stützt. Die Re­krutierung erfolg­te über die Abtei­lung Tech­ni­sche Ortho­pä­die sowie die ent­spre­chen­den ambu­lan­ten Sprech­stun­den im Haus. Ins­ge­samt wur­den 67 Pati­en­ten ange­spro­chen, wel­che die for­ma­len Ein­schluss­kri­te­ri­en erfüll­ten; davon waren 53 zur Stu­di­en­teil­nah­me bereit. Nach dem ers­ten Mess­ter­min T1 schie­den 3 Pati­en­ten auf ­eige­nen Wunsch aus der Stu­die aus. Für 38 Pro­ban­den erfolg­te die T2-Erhe­bung mit Prä­senz­ter­min; bei 12 Pro­ban­den erfolg­te der zwei­te Mess­ter­min als T2-Brief. Die Daten­sät­ze von 5 Pro­ban­den muss­ten auf­grund unvoll­stän­di­ger oder­­ feh­ler­haf­ter Daten aus der Wer­tung genom­men wer­den. Das kom­plet­te Stu­di­en­pro­to­koll wurde­demnach von ins­ge­samt 45 Nut­zern durch­lau­fen. Die sta­tis­ti­sche Aus­wer­tung der Ein­fluss­grö­ße auf die Tra­ge­dau­er erfolg­te mit­tels T‑Test in Abhän­gig­keit von Wochen­tag (abhän­gi­ger Grup­pen­ver­gleich) und Ver­sor­gungs­hö­he (unab­hän­gi­ger Grup­pen­ver­gleich) durch die Sta­tis­tik­soft­ware SPSS (IBM SPSS Sta­tis­tics, Ver­si­on 24).

Ergeb­nis­se

Bei den 45 Stu­di­en­teil­neh­mern zwi­schen 4 und 37 Jah­ren (10 Jah­re; 1,43 m; 41,3 kg; m: 28, w: 17) überwog­ mit 82 % eine ICP als Grund­er­kran­kung. Bei 7 Teil­neh­mern lag eine Myelo­me­nin­go­ze­le vor, in einem Fall eine Mikro­en­ze­pha­lie. Die Ein­tei­lung in GMFCS-­Ni­veaus zeig­te, dass die Gruppe­GMFCS II mit 21 Pro­ban­den am stärks­ten ver­tre­ten war (Tab. 1). Ins­ge­samt waren 28 Teil­neh­mer mit ein­fa­chen Orthe­sen ­und 17 mit modu­la­ren Orthe­sen­kon­zep­ten ver­sorgt. Nach Ver­sor­gungs­hö­he auf­ge­teilt wur­den 18 DAFOs, 38 AFOs und 8 KAFOs betrach­tet. Bei den DAFOs waren 13 von 18 Ver­sor­gun­gen modu­lar (mDA­FOs), bei den AFOs (ins­ge­samt 38) gab es 11 modu­la­re Ver­sor­gun­gen (mAFOs), und 6 von 8 KAFOs waren ­modu­lar auf­ge­baut. Durch die modu­la­ren Ver­sor­gun­gen erklärt sich auch die höhe­re Gesamt­zahl der Ver­sor­gun­gen: So zählt eine Ver­sor­gung aus einer DAFO in Kom­bi­na­ti­on mit einer dyna­mi­schen Unter­schen­kel­orthe­se sowohl in der DAFO- als auch in der AFO-Grup­pe, ­wenn das DAFO-Modul auch ohne die Adap­ti­on getra­gen wur­de. Die DAFO kor­ri­giert hier­bei die Fuß­stel­lung und kann in Kom­bi­na­ti­on mit einer dyna­mi­schen Unter­schen­kel­orthe­se zur Begren­zung der Plan­t­ar­fle­xi­on füh­ren. Die Grup­pe der AFO-Ver­sor­gun­gen fasst unter­schied­li­che Kon­zep­te zusam­men. Dabei ­kamen Unter­schen­kel-Car­bon­orthe­sen (USCOs) mit ven­tra­ler Anla­ge und uni­la­te­ra­lem oder bila­te­ra­lem Gelenk mit lan­gem stei­fem Vor­fuß sowohl mit als auch ohne feder­ge­dämpf­ten Anschlag zum Ein­satz, wei­ter­hin USCOs mit dor­sa­ler Feder oder in Spi­ral­bau­wei­se in unter­schied­li­chen Aus­ge­stal­tun­gen. In 11 Fäl­len waren die AFOs mit einer sepa­rat ver­wend­ba­ren DAFO kom­bi­niert. Zu den KAFOs zähl­ten Ober­schen­kel-Car­bon­orthe­sen (OSCOs) mit frei­en oder sperr­ba­ren Gelen­ken oder Kom­bi­na­tio­nen von USCOs mit abnehm­ba­rer Ober­hül­se oder Dero­ta­ti­ons­ban­da­gen. Nur mit DAFOs ver­sorgt wur­den aus­schließ­lich Pati­en­ten mit GMFCS-Niveau I und II. GMFCS-Niveau II ist dabei mit 47 % in der AFO-Grup­pe am stärks­ten ver­tre­ten, neben 28 % mit GMFCS-Niveau I und 25 % mit GMFCS-Niveau III. Pati­en­ten mit KAFO-Ver­sor­gung waren über­wie­gend den GMFCS-Niveaus II und III zuzuordnen.

Die Aus­wer­tung der Tra­ge­dau­er für die unter­schied­li­chen Ver­sor­gungs­hö­hen zeig­te ähn­li­che Ergeb­nis­se für DAFOs und AFOs mit im Mit­tel 4,8 ­Stun­den pro Tag; die Tra­ge­dau­er der KAFOs lag bei 3 Stun­den pro Tag. Betrach­tet man nur die Grup­pe der modu­la­ren Orthe­sen, so zei­gen die modu­la­ren DAFOs eine Tra­ge­dau­er von 5,14 Stun­den pro Tag und die dazu­ge­hö­ri­gen modu­la­ren AFOs von 2,86 Stun­den pro Tag (Tab. 2). Mit­telt man die Tra­ge­dau­er sepa­rat für Wochen­ta­ge (Mon­tag bis Frei­tag) und Wochen­en­den (Sams­tag und Sonn­tag), so ergibt sich für die Grup­pe der DAFOs und AFOs eine Tra­ge­dau­er von fast 7 Stun­den pro ­Wochen­tag gegen­über ca. 4,5 Stun­den am Wochenende.

Die Tra­ge­dau­er der KAFOs unter­schei­det sich nicht signi­fi­kant in Abhän­gig­keit von den Wochen­ta­gen (Tab. 3); die Raum-Zeit-Para­me­ter zei­gen einen direk­ten Zusam­men­hang zum GMFCS-Niveau: Pati­en­ten mit GMFCS-Niveau I errei­chen eine durch­schnitt­li­che Geh­ge­schwin­dig­keit von 0,93 m/s, bei GMFCS-Niveau II beträgt die­se 0,87 m/s und bei GMFCS-Niveau III 0,59 m/s. Die Aus­wer­tung des QUEST-Fra­ge­bo­gens ergab, dass Nut­zer die Aspek­te „ein­fa­cher Gebrauch“, „Komfort“­und „Effek­ti­vi­tät“ mit jeweils über 50 % als wich­tigs­te Para­me­ter ihrer Orthe­sen­ver­sor­gung anse­hen. Die Aspek­te „Ser­vice“ und „Ein­stell­bar­keit“ sowie „Dimen­si­on“ des Hilfs­mit­tels wur­den als am wenigs­ten wich­tig bewer­tet (Abb. 1).

Wie zufrie­den die Nut­zer mit die­sen drei als „wich­tigs­te“ Aspek­te genann­ten Eigen­schaf­ten waren, wur­de nach Ver­sor­gungs­hö­he auf­ge­teilt betrach­tet. Dabei wur­den die Ant­wor­ten „sehr zufrie­den“ und „ziem­lich zufrie­den“ zusam­men­ge­fasst und pro­zen­tu­al für die jewei­li­ge Ver­sor­gungs­hö­he dar­ge­stellt (Tab. 4). Es zeigt sich, dass die DAFO-Nut­zer nur zu 40 % bzw. 60 % mit dem Kom­fort bzw. der Effek­ti­vi­tät des Hilfs­mit­tels zufrie­den waren; AFO-Nut­zer sind mit allen drei Aspek­ten zu ca. 80 % zufrie­den. Bei den modu­la­ren Ver­sor­gun­gen ist eine deut­lich unter­schied­li­che Bewer­tung der „Ein­fach­heit des Gebrauchs“ zwi­schen modu­la­ren AFOs (91 % zufrie­den) und modu­la­ren KAFOs­ (67 % zufrie­den) zu erken­nen (sie­he Tab. 4). Bei der Bewer­tung der Lebens­qua­li­tät wer­den Pro­ble­me haupt­säch­lich für die Berei­che „Bewe­gung“ und „Für mich selbst sor­gen“ ange­ge­ben. 62 % der Befrag­ten haben kei­ne Pro­ble­me mit Schmerz oder Unwohl­sein und kön­nen pro­blem­los Akti­vi­tä­ten des täg­li­chen Lebens nach­ge­hen; 76 % der Stu­di­en­teil­neh­mer sind weder trau­rig noch unglück­lich oder besorgt.

Die Stu­di­en­teil­neh­mer wur­den gefragt, ob es wäh­rend der drei­mo­na­ti­gen Zeit­span­ne Grün­de gab, wes­halb die Orthe­sen­ver­sor­gung an man­chen Tagen gar nicht getra­gen wur­de. Die am häu­figs­ten genann­ten Grün­de waren Pass­form­pro­ble­me, gefolgt von Krank­heit oder Feri­en sowie sehr hohen Außen­tem­pe­ra­tu­ren. In weni­gen Fäl­len waren es beglei­ten­de The­ra­pien wie Reit- oder Was­ser­the­ra­pie, zu denen die Orthe­sen nicht getra­gen wer­den konn­ten. Auch man­geln­de Akzep­tanz an man­chen Tagen wur­de von den Eltern als Grund ange­ge­ben, die Orthe­sen zwi­schen­zeit­lich nicht zu tragen.

Gefragt, nach wel­chem Sche­ma die Orthe­sen im All­tag getra­gen wer­den, war die ers­te Ant­wort bei 82 % der Aus­sa­gen „so oft wie mög­lich“. Bei genau­er Nach­fra­ge gaben 18 % an, die Hilfs­mit­tel „immer“ zu tra­gen. 58 % der Nut­zer bestä­tig­ten, dass sie sich zu Hau­se ohne Orthe­sen auf­hal­ten. 45 % tra­gen die Orthe­sen, wenn sie in die Schu­le bzw. zur Arbeit gehen, und eben­so häu­fig bei Frei­zeit­ak­ti­vi­tä­ten. 5 % gaben an, die Orthe­sen für län­ge­re Geh­stre­cken anzu­zie­hen, 11 % für Therapieeinheiten.

Dis­kus­si­on

Bei der Ana­ly­se der durch­schnitt­li­chen Tra­ge­dau­er über 3 Mona­te erschei­nen die ers­ten Ergeb­nis­se mit 3 bis 4,5 Stun­den eher gering. Die Auf­tei­lung der Ergeb­nis­se in die Tra­ge­dau­er an Werk­ta­gen und am Wochen­en­de deck­te jedoch sowohl in der DAFO- als auch in der AFO-Grup­pe dies­be­züg­lich signi­fi­kan­te Unter­schie­de auf: Bei bei­den Grup­pen lässt sich dem­nach über eine durch­schnitt­li­che Tra­ge­dau­er unter der Woche von knapp 7 Stun­den berich­ten. Die­se Ergeb­nis­se pas­sen gut zu den Schil­de­run­gen der Teil­neh­mer aus dem All­tag. So berich­te­te ein Groß­teil, die Ver­sor­gung in der Schu­le bzw. bei der Arbeit und bei Frei­zeit­ak­ti­vi­tä­ten zu tra­gen und im häus­li­chen Umfeld die Orthe­sen­ver­sor­gung eher abzu­le­gen. So lässt sich für die Grup­pe der DAFO- und AFO-Nut­zer schluss­fol­gern, dass die Ver­wen­dung der Orthe­sen­ver­sor­gun­gen stark in die täg­li­che Rou­ti­ne inte­griert ist und dass – wie bei vie­len ande­ren Men­schen auch – ein unter­schied­li­cher Tages­ab­lauf zwi­schen Werk­ta­gen und dem Wochenende­ besteht.

Betrach­tet man im Ver­gleich dazu die Grup­pe der KAFO-Nut­zer, fällt auf, dass die Tra­ge­dau­er hier ins­ge­samt gerin­ger ist (3,5 Stun­den), sich jedoch zwi­schen Werk­ta­gen und dem Wochen­en­de nicht unter­schei­det. Dies lässt sich mit der höhe­ren Erkran­kungs­schwe­re und dem Ver­wen­dungs­zweck der Orthe­sen begrün­den: Die Aus­wer­tung der GMFCS-Niveaus zeigt, dass bei KAFO-Nut­zern eine deut­lich grö­ße­re Ein­schrän­kung der Geh­fä­hig­keit besteht. Die Aus­sa­gen der Nut­zer zei­gen, dass die KAFOs häu­fig für The­ra­pie­zwe­cke wie bei­spiels­wei­se täg­li­ches Geh- oder Steh­trai­ning genutzt wer­den und weni­ger zur Fort­be­we­gung im All­tag dienen.

Bei den modu­la­ren Orthe­sen­kon­zep­ten zeigt sich, dass die Modu­la­ri­tät im All­tag auch genutzt wird. Die ­mDA­FOs aus die­sen Ver­sor­gun­gen wer­den ins­ge­samt mit 5,14 Stun­den pro Tag ohne Unter­schei­dung nach Wochen­tag am inten­sivs­ten getra­gen. Im All­tag bedeu­tet das bei­spiels­wei­se, dass zu Hause­ beim Spie­len die mDA­FO ange­zo­gen bleibt und nur die Unter­schen­kel­adap­ti­on der mAFO abge­legt wird. Die­se mAFO wird somit nur knapp 3 Stun­den getra­gen – ver­gli­chen mit einer nicht­mo­du­la­ren AFO also 1,5 Stun­den weni­ger. Das modu­la­re Kon­zept bewirkt also, dass die DAFO ins­ge­samt häu­fi­ger getra­gen wird und den Nut­zern die Mög­lich­keit bie­tet, bei bestimm­ten Akti­vi­tä­ten wie dem Zurück­le­gen län­ge­rer Geh­stre­cken die bio­me­cha­ni­schen Vor­tei­le der mAFO zu nut­zen. Bei der Anwen­dung betrach­tet ein Teil der Nut­zer­fa­mi­li­en dies als gro­ßen Vor­teil. Gleich­zei­tig beschrei­ben eini­ge Eltern es als dop­pelt schwie­rig, die Orthe­se bei Kin­dern mit gerin­ge­rer Tole­ranz gegen­über dem Hilfs­mit­tel in zwei Tei­len anzu­zie­hen; sie wür­den eher eine fest inte­grier­te DAFO bevorzugen.

Die­se indi­vi­du­el­len Aspek­te gilt es bei der Kon­zep­ter­stel­lung zu erfra­gen. Eben­so soll­te berück­sich­tigt wer­den, wie das the­ra­peu­tisch not­wen­di­ge Tra­ge­sche­ma beschaf­fen sein soll: Soll eine mög­lichst inten­si­ve Kor­rek­tur der Fuß­stel­lung erfol­gen und die mAFO ledig­lich die Geh­stre­cke ver­län­gern, eig­net sich das modu­la­re Kon­zept der mDA­FO mit län­ge­rer Tragedauer.

Bei der Nut­zer­be­fra­gung konn­te fest­ge­stellt wer­den, dass die Tra­ge­emp­feh­lung meist nicht kon­kret erfolgt: 82 % der Befrag­ten gehen davon aus, dass die Orthe­sen „so oft wie mög­lich“ getra­gen wer­den sol­len. Hier zeigt sich, dass im Unter­schied zu Kor­sett­ver­sor­gun­gen, wo kla­re Tra­ge­emp­feh­lun­gen für eine kor­ri­gie­ren­de Wir­kung exis­tie­ren, kei­ne Refe­renz­wer­te für Orthe­sen­ver­sor­gun­gen bekannt sind. In der Lite­ra­tur fin­det sich dies­be­züg­lich wie­der­holt die Emp­feh­lung einer täg­li­chen Tra­ge­dau­er von 8 Stun­den, ohne dass dies jedoch sys­te­ma­tisch unter­sucht wor­den wäre 13. Die Schil­de­run­gen der Befrag­ten zei­gen, dass meist die Prak­ti­ka­bi­li­tät im All­tag das Tra­ge­sche­ma vor­gibt. So kann ein gro­ßer Ein­fluss­fak­tor bei­spiels­wei­se dar­in bestehen, ob Kin­der ihre Orthe­sen tags­über selbst­stän­dig ab- und anle­gen kön­nen oder ob Betreu­ungs- bzw. Lehr­per­so­nal ihnen dabei hel­fen kann. Die Aus­wer­tung zur Zufrie­den­heit mit dem Hilfs­mit­tel zeigt, dass des­sen Dimen­si­on (Grö­ße und Gewicht) tole­riert wird, solan­ge der Nut­zer die Orthe­se als effek­tiv ansieht und das Hilfs­mit­tel ein­fach in der Hand­ha­bung ist. Hier­bei ist auch die Aus­wahl der ent­spre­chen­den Schu­he nicht zu ver­nach­läs­si­gen, die sowohl zur Akzep­tanz als auch zur Funk­ti­on bei­tra­gen kann.

Limi­ta­tio­nen

Bei der gewähl­ten Metho­de zur Bestim­mung der Tra­ge­dau­er wird ledig­lich die Tem­pe­ra­tur gemes­sen. Das heißt, die Tra­ge­dau­er ent­spricht der Zeit, in der sich die Orthe­se am Kör­per des Pati­en­ten befin­det. Jedoch kann auf die­se Wei­se nicht erfasst wer­den, ob und in wel­chem Umfang der Nut­zer in die­ser Zeit mit sei­ner Orthe­sen­ver­sor­gung aktiv war. Um die Wir­kung und den The­ra­pie­ef­fekt in Rela­ti­on zur Tra­ge­dau­er beur­tei­len zu kön­nen, soll­te zusätz­lich – bei­spiels­wei­se mit­tels Iner­ti­al­sen­so­rik – die Akti­vi­tät ermit­telt werden.

Aus ethi­schen Grün­den war es nicht mög­lich, die Tra­ge­dau­er ver­deckt zu mes­sen, sodass die Fami­li­en zuvor dar­über infor­miert wer­den muss­ten. Wie Grasl et al. ein­drück­lich zeig­ten, kann die­ses Wis­sen eine Stei­ge­rung der Tra­ge­dau­er bewir­ken. Hier­in besteht eine unver­meid­ba­re Limi­ta­ti­on der Stu­di­en­ergeb­nis­se. In der Ein­zel­fall­be­trach­tung konn­ten auch in die­ser Stu­die – ähn­lich den Beschrei­bun­gen von Maas et al. – teil­wei­se Dif­fe­ren­zen zwi­schen der im Gespräch ange­ge­be­nen und der tat­säch­lich ermit­tel­ten Tra­ge­dau­er fest­ge­stellt werden.

Die Doku­men­ta­ti­on der ein­ge­setz­ten Orthe­sen­kon­zep­te der 45 Stu­di­en­teil­neh­mer ver­deut­licht die Viel­falt der Ver­sor­gun­gen. Die genaue Doku­men­ta­ti­on der ver­wen­de­ten Orthe­sen ist in vie­len Publi­ka­tio­nen unzu­rei­chend, wenn­gleich dies ein ent­schei­den­der Fak­tor für Funk­ti­on, Hand­ha­bung und Akzep­tanz des Hilfs­mit­tels ist.

Schluss­fol­ge­run­gen

Bei Nut­zern mit neu­ro­lo­gi­scher Grund­er­kran­kung unter­schied­lich star­ker Aus­prä­gung gibt es einen Zusam­men­hang zwi­schen GMFCS-Niveau, Ver­sor­gungs­hö­he und Tra­ge­dau­er. Bei den Nut­zern von DAFOs und AFOs steht die Tra­ge­dau­er in direk­tem Zusam­men­hang mit der All­tags­ge­stal­tung; dabei han­delt es sich über­wie­gend um Pati­en­ten mit GMFCS I und II, die sich im All­tag gehend fort­be­we­gen. Wer­den die Orthe­sen weni­ger zur täg­li­chen Fort­be­we­gung genutzt – wie bei Pati­en­ten mit GMFCS III und einer KAFO mit star­ken funk­tio­nel­len Ein­schrän­kun­gen –, unter­schei­det sich die Tra­ge­dau­er unter der Woche und am Wochen­en­de nicht.

Die Ver­sor­gungs­hö­he rich­tet sich nach der Stär­ke der Betrof­fen­heit. Ist die­se Aus­wahl adäquat getrof­fen und wer­den die Hilfs­mit­tel als effek­tiv emp­fun­den, erhöht dies die Zufrie­den­heit und för­dert die Tra­ge­dau­er. Eine genaue Trage­empfehlung wird den Fami­li­en meist nicht mit­ge­ge­ben; evi­denz­ba­sier­te Emp­feh­lun­gen im Bereich neu­ro­mus­ku­lä­rer Gang­stö­run­gen exis­tie­ren bis­her nicht. Die Erwä­gung modu­la­rer Ver­sor­gungs­kon­zep­te sowie das mög­lichst ein­fa­che An- und Able­gen kön­nen aber in Anbe­tracht der indi­vi­du­el­len All­tags­an­for­de­run­gen Zufrie­den­heit und Akzep­tanz för­dern und damit auch die Tra­ge­dau­er posi­tiv beeinflussen.

Für die Autoren:
Dipl.-Ing. (FH) Julia Block
Zen­trum für Ortho­pä­die, Unfall­chir­ur­gie und Paraplegiologie
Uni­ver­si­täts­kli­ni­kum Heidelberg
Schlier­ba­cher Land­str. 200a
69118 Hei­del­berg
julia.block@med.uni-heidelberg.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed papaer

Zita­ti­on
Block J, Wen­dy S, Kaib T, Ali­mus­aj M, Weichold C, Wolf SI, Schwar­ze M. Erfas­sung des Tra­ge­ver­hal­tens von Orthe­sen bei Pati­en­ten mit neu­ro­or­tho­pä­di­schen Gang­stö­run­gen. Ortho­pä­die Tech­nik. 2018; 69 (12): 24–28
Para­me­tern=45
Dia­gno­neICP 37; MMC 7; Me 1
GMFCSI: 11; II: 21; III: 13
Geschlecht m/w28/17
Alter medi­an (Ran­ge) in Jahren10 (4 – 37)
Grö­ße medi­an (Ran­ge) in m1.43 (1.00 –1.84)
Gewicht medi­an (Ran­ge) in kg41.3 (14.2–91.6)
Tab. 1 Cha­rak­te­ris­ti­ka der Stich­pro­be; ICP = Infan­ti­le Zere­bral­pa­re­se, MMC = Myelo­me­nin­go­ze­le, ME = Mikroenzephalie.
Ver­sor­gungmitt­le­re Tra­ge­dau­er über 3 Mona­te in Stunden/Tag
DAFO4,26
AFO4,29
KAFO3,06
mDA­FO5,14
mAFO2,86
Tab. 2 Mitt­le­re Tra­ge­dau­er (TD) über drei Mona­te nach Ver­sor­gungs­hö­he, zusätz­lich Tra­ge­dau­er in der Grup­pe der modu­la­ren Orthesenversorgungen.
Ver­sor­gungTDWoche mean h/dTDWochen­en­de mean h/d
DAFO6,744,39
AFO6,954,67
KAFO3,63,31
Tab. 3 Aus­wer­tung der Tra­ge­dau­er (TD) nach Wochen­ta­gen – TDWoche (ent­spricht Mon­tag bis Frei­tag) und TDWochen­en­de –, unter­teilt nach Versorgungshöhe.
Quest-ItemsDAFO n = 5 in %AFO n = 21 in %KAFO n = 2 in % mAFO n = 11 in %  mKA­FO n = 6 in %
ein­fa­cher Gebrauch80861009167
Kom­fort40811008283
Nütz­lich­keit60811009183
Tab. 4 Zufrie­den­heit mit den 3 wich­tigs­ten Aspek­ten der Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung; die Ant­wor­ten „sehr zufrie­den“ und „ziem­lich zufrie­den“ wur­den zusam­men als „zufrie­den“ gewertet.
  1. White H et al. Cli­ni­cal­ly pre­scri­bed ortho­ses demons­tra­te an incre­a­se in velo­ci­ty of gait in child­ren with cere­bral pal­sy: a retro­spec­ti­ve stu­dy. Dev Med Child Neu­rol, 2002; 44 (4): 227–232
  2. Rom­kes J, Brun­ner R. Com­pa­ri­son of a dyna­mic and a hin­ged ankle-foot ortho­sis by gait ana­ly­sis in pati­ents with hemi­ple­gic cere­bral pal­sy. Gait Pos­tu­re, 2002; 15 (1): 18–24
  3. Abou­to­r­abi A et al. Effi­cacy of ankle foot ortho­ses types on wal­king in child­ren with cere­bral pal­sy: A sys­te­ma­tic review. Ann Phys Reha­bil Med, 2017; 60 (6): 393–402 28
  4. Benish BM, Smith KJ, Schwartz MH. Vali­da­ti­on of a minia­tu­re ther­mo­chron for moni­to­ring tho­r­a­co­lum­bo­sa­cral ortho­sis wear time. Spi­ne (Phi­la Pa 1976), 2012; 37 (4): 309–315
  5. Grasl C et al. Com­pli­an­cest­rei­ge­rung durch Tra­ge­zeit­mo­ni­to­ring in der Kor­sett­ver­sor­gung bei idio­pa­ti­scher Sko­lio­se. ­OTWorld Con­fe­rence Pro­cee­dings, 2018: 1
  6. Karol LA et al. Effect of Com­pli­an­ce Coun­se­ling on Brace Use and Suc­cess in Pati­ents with Ado­lescent Idio­pa­thic Sco­lio­sis. J Bone Joint Surg Am, 2016; 98 (1): 9–14
  7. Maas J et al. A ran­do­mi­zed con­trol­led tri­al stu­dy­ing effi­cacy and tole­ran­ce of a knee-ankle-foot ortho­sis used to pre­vent equi­nus in child­ren with spastic cere­bral pal­sy. Clin Reha­bil, 2014; 28 (10): 1025–1038
  8. Swin­nen E et al. Neu­ro­lo­gi­cal pati­ents and their lower limb ortho­tics: An obser­va­tio­nal pilot stu­dy about accep­t­ance and satis­fac­tion. Prost­het Orthot Int, 2017; 41 (1): 41–50
  9. Col­ver A. SPARCLE. A Stu­dy of Par­ti­ci­pa­ti­on and Qua­li­ty of Life of Child­ren with Cere­bral Pal­sy Living in Euro­pe 2016. https://research.ncl.ac.uk/sparcle/Publications_files/SPARCLE%201&2%20Summary2016%20A4.pdf [Sum­ma­ry] (Zugriff am 02.10.2018)
  10. Gil­son KM et al. Qua­li­ty of life in child­ren with cere­bral pal­sy: impli­ca­ti­ons for prac­ti­ce. J Child Neu­rol, 2014; 29 (8): 1134–1140
  11. Demers L, Weiss-Lamb­rou R, Ska B. Deve­lo­p­ment of the Que­bec User Eva­lua­ti­on of Satis­fac­tion with assis­ti­ve Tech­no­lo­gy (QUEST). Assist Tech­nol, 1996; 8 (1): 313
  12. Wil­le N et al. Deve­lo­p­ment of the EQ-5D‑Y: a child-friend­ly ver­si­on of the EQ-5D. Qual Life Res, 2010; 19 (6): 875–886
  13. Tar­dieu C et al. For how long must the sole­us mus­cle be stret­ched each day to pre­vent con­trac­tu­re? Dev Med Child Neu­rol, 1988, 30 (1): 3–10
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