Zwei­punk­te­dis­kri­mi­na­ti­on bei Phan­tom­schmer­zen – Effekt einer vier­wö­chi­gen The­ra­pie bei einem ober­ar­mam­pu­tier­ten Pati­en­ten mit Phantomschmerzen

Th. Koller, H. Luomajoki
Es gibt erste Evidenzen dafür, dass Phantomschmerzen mit einer gestörten Organisation des sensorischen Kortex einhergehen und diese Organisation mit einem Training der Zweipunktediskrimination (ZPD) normalisiert werden könnte. In dieser Kasuistik konnte bei einem oberarmamputierten Patienten während einer 28-tägigen Testphase mittels ZPD eine Reduktion aller drei Phantommodalitäten (Phantomschmerz, -gefühl und -sensation) von m = 4.13/10 (visuelle Analogskala, VAS) auf 0.67/10 beobachtet werden. Die Lebensqualität und die Leistungsfähigkeit konnten deutlich gesteigert werden. Dies kann ein vielversprechender Hinweis auf eine bessere gesellschaftliche und arbeitsbezogene Reintegration sein.

Ein­lei­tung

In der aktu­el­len Schmerz­for­schung gibt es zuneh­mend Hin­wei­se dafür, dass es bei per­sis­tie­ren­den, chro­ni­schen Schmer­zen zu einem Ver­lust der Wahr­neh­mung für tak­ti­le Sti­mu­li (Cha­rak­te­ri­sie­rung und Loka­li­sa­ti­on) kommt 1. Der Ver­lust der Tast­schär­fe geht mit einer Ver­än­de­rung der kor­ti­ka­len Reprä­sen­ta­ti­on ein­her 2. Nach­wei­sen lässt sich die ver­än­der­te kor­ti­ka­le Reprä­sen­ta­ti­on durch eine ver­grö­ßer­te Zwei­punk­te­dis­kri­mi­na­ti­on (ZPD) 3.

Anzei­ge

Unter kor­ti­ka­ler Reprä­sen­ta­ti­on ver­steht man die Pro­jek­ti­on des Kör­pers (sen­so­mo­to­risch) sowie von Gedan­ken, Gefüh­len, Ein­stel­lun­gen etc. durch neu­ro­na­le Netz­wer­ke auf ver­schie­de­ne Gehirn­area­le. Im Vor­der­grund steht der pri­mä­re soma­to­sen­so­ri­sche Kor­tex (S1), in dem bei Sti­mu­la­ti­on bestimm­ter Kör­per­ab­schnit­te Akti­vi­täts­mus­ter wach­ge­ru­fen wer­den. Ver­än­de­run­gen die­ser Reprä­sen­ta­ti­on auf dem soma­to­sen­so­ri­schen Kor­tex wer­den als kor­ti­ka­le Reor­ga­ni­sa­ti­on bezeich­net 4. Das Aus­maß der kor­ti­ka­len Reor­ga­ni­sa­ti­on geht mit einer Zunah­me der Schmerz­in­ten­si­tät und einer Abnah­me der Tast­schär­fe ein­her 5.

Flor et al. 6 führ­ten bei armam­pu­tier­ten Pati­en­ten ein sen­so­ri­sches Dis­kri­mi­na­ti­ons­pro­gramm mit­tels trans­ku­ta­ner Ner­ven­sti­mu­la­ti­on durch. Dabei wie­sen sie nach, dass die­ses Pro­gramm die Phan­tom­schmer­zen redu­zie­ren und die kor­ti­ka­le Reprä­sen­ta­ti­on nor­ma­li­sie­ren kann. Mose­ley et al. 7 sowie Mose­ley und Wiech 8 beleg­ten in Stu­di­en mit Pati­en­ten, die unter einem kom­ple­xen regio­na­len Schmerz­syn­drom (CRPS) lit­ten, dass tak­ti­le Sti­mu­la­ti­on allei­ne kei­nen Effekt hat­te, mit­tels Dis­kri­mi­na­ti­ons­trai­ning hin­ge­gen eine deut­li­che Schmerz­lin­de­rung und Ver­bes­se­rung der ZPD erreicht wer­den konn­te. Die Pati­en­ten in der Grup­pe mit tak­ti­ler Sti­mu­la­ti­on erhiel­ten durch zwei­er­lei Tast­son­den tak­ti­le Impul­se. Die Pati­en­ten in der Grup­pe mit Dis­kri­mi­na­ti­on muss­ten anhand eines Fotos ihrer betrof­fe­nen Hand auf­zei­gen, wo und womit sie sti­mu­liert wurden.

Luo­ma­jo­ki und Mose­ley 9 ver­gli­chen bei Pati­en­ten mit unspe­zi­fi­schen chro­ni­schen Rücken­schmer­zen und Gesun­den die Tast­schär­fe und die lum­bo­sa­kra­le moto­ri­sche Kon­trol­le. Es zeig­te sich, dass bei den Pati­en­ten im Ver­gleich zu den Gesun­den die ZPD ver­grö­ßert und die moto­ri­sche Kon­trol­le ver­min­dert war. 50–90 % der Pati­en­ten mit Ampu­ta­tio­nen lei­den an Phan­tom­mo­da­li­tä­ten 10 11. Die­ser Begriff beinhal­tet den Phan­tom­schmerz, das ‑gefühl und die ‑sen­sa­ti­on. Phan­tom­schmerz wird als anhal­ten­der Schmerz im ampu­tier­ten Kör­per­teil defi­niert. Eine Phan­tom­sen­sa­ti­on beschreibt eine ein­schie­ßen­de, schmerz­haf­te Sen­sa­ti­on, die nur weni­ge Sekun­den anhält. In der eng­lisch­spra­chi­gen Lite­ra­tur wird der Begriff der Phan­tom­sen­sa­ti­on defi­niert als jede Sen­sa­ti­on des ampu­tier­ten Glieds außer Schmerz 12. Nicht-schmerz­haf­te Wahr­neh­mun­gen wie Posi­ti­on oder Schwel­lung des ampu­tier­ten Kör­per­teils, die in der eng­lisch­spra­chi­gen Lite­ra­tur als nicht-schmerz­haf­te Sen­sa­tio­nen bezeich­net wer­den, sind im deutsch­spra­chi­gen Raum als Phan­tom­ge­fühl defi­niert 13 14.

Unge­klärt bleibt, ob Phan­tom­mo­da­li­tä­ten gleich oder ähn­lich wie der CRPS-Schmerz auf die ZPD als The­ra­pie­inter­ven­ti­on bezüg­lich kor­ti­ka­ler Reor­ga­ni­sa­ti­on reagieren.

Fallbeschreibung/ Metho­dik

Ein 47-jäh­ri­ger Pati­ent litt nach einer trau­ma­ti­schen Ober­ar­mam­pu­ta­ti­on (Auto­un­fall) links vor zehn Wochen unter allen drei Phan­tom­mo­da­li­tä­ten. Die Inten­si­tät des Phan­tom­schmer­zes betrug bei Befund­er­he­bung mit der visu­el­len Ana­logska­la (VAS) 4.125/10 (Mit­tel­wert von 4 Mes­sun­gen inner­halb 24 h). Die Inten­si­tät des Phan­tom­ge­fühls betrug 4.5/10 und die der Phan­tom­sen­sa­tio­nen 3.75/10. Der Nacht­schlaf war nicht gestört. Die durch­schnitt­li­che Inten­si­tät aller Phan­tom­mo­da­li­tä­ten betrug am Erhe­bungs­tag 4.13.

Die Medi­ka­ti­on des Pati­en­ten bestand aus Dichlor­ani­li­no­phe­nyl (75 mg 1–0‑1–0) und Pre­ga­ba­lin (150 mg 1–0‑1–0). Die Stumpf­län­ge betrug ca. 10 cm. Die Nar­be war geschlos­sen, reiz­los und gut ver­schieb­lich. Das Gewe­be am Stump­fen­de war reiz­los. Dor­sal im Bereich der Spalt­haut­de­ckung waren noch etwas gerö­te­te Stel­len sicht­bar. Im ven­tro­me­dia­len Bereich des Stumpfs war die Sen­si­bi­li­tät leicht ein­ge­schränkt (bei tak­ti­lem Sti­mu­lus ein leicht wat­ti­ges Gefühl), sonst über­all intakt. Die Beweg­lich­keit des glen­o­hu­me­ra­len Gelen­kes und der sca­pu­lotho­ra­ka­le Rhyth­mus waren unauffällig.

Zur Erfas­sung der drei ver­schie­de­nen Phan­tom­mo­da­li­tä­ten wur­de ein Schmerz­ta­ge­buch mit einer VAS ver­wen­det. Der Pati­ent wur­de auf­ge­for­dert, vier­mal täg­lich zu fest­ge­leg­ten Tages­zei­ten wäh­rend der gan­zen Test­pha­se sei­ne momen­ta­nen Phan­tom­mo­da­li­tä­ten zu doku­men­tie­ren. Die nume­ri­sche Aus­wer­tung der Daten erfolg­te mit einem trans­pa­ren­ten Deck­blatt, das mit einer Ska­la von 0 bis 10 ver­se­hen war. Der Dis­kri­mi­na­ti­ons­ab­stand wur­de mit­tels einer Schieb­leh­re in Anleh­nung an das Mess­pro­to­koll von Moberg 15 und Mose­ley et al. 16 gemessen.

Auf einem Foto des eige­nen Ober­arm­stumpfs wur­den die vier Mess­stel­len genau gekenn­zeich­net. Gemes­sen wur­de am Stump­fen­de, im Schaft­be­reich late­ral, außer­halb des Schaft­be­reichs late­ral und am erhal­te­nen Arm auch außer­halb des Schaft­be­reichs lateral.

Für die Erfas­sung der funk­tio­nel­len Ein­schrän­kun­gen wur­de der „Task-spe­ci­fic scale”-Fragebogen in Form einer nume­ri­schen Rating-Ska­la (NRS) ver­wen­det 17 18. Die­ser Fra­ge­bo­gen erfasst fünf selbst­be­stimm­te Tätig­kei­ten des täg­li­chen Lebens, Akti­vi­tä­ten oder Funk­tio­nen, bei denen sich der Pati­ent zur­zeit ein­ge­schränkt fühlt.

Bei der Befund­er­he­bung betrug der Abstand der ZPD am Stump­fen­de 3.8 cm. Im „Task-spe­ci­fic scale”-Fragebogen erreich­te der Pati­ent einen Wert von 44 (50 wür­de bedeu­ten, dass der Pati­ent kei­ne der fünf Akti­vi­tä­ten aus­füh­ren kann).

Vorgehen/ Daten­er­fas­sung

Die Inter­ven­ti­ons­ein­heit bestand aus tak­ti­len Sti­mu­li mit­tels der bei­den Spit­zen einer Schieb­leh­re, die abwech­selnd mit einer oder bei­den Spit­zen gleich­zei­tig in ver­schie­de­nen Abstän­den im Bereich des Stump­fen­des appli­ziert wur­de 19 20 (Abb. 1). Der Pati­ent wur­de dazu auf­ge­for­dert, jeweils über die Anzahl der wahr­ge­nom­me­nen Spit­zen und über den Ort des jewei­li­gen tak­ti­len Sti­mu­lus Aus­kunft zu geben. Auf einem Foto vom eige­nen Ober­arm­stumpf zeig­te er die von ihm wahr­ge­nom­me­nen Stel­len an. Der Pati­ent konn­te wäh­rend der Inter­ven­tio­nen sei­nen Stumpf nicht sehen 21. Äußerst wich­tig war bei der Inter­ven­ti­on, dass der tak­ti­le Sti­mu­lus nicht als nozi­zep­ti­ver Sti­mu­lus wahr­ge­nom­men wur­de 22. Vom Tag 2 an bis ein­schließ­lich Tag 6 erhielt der Pati­ent täg­lich drei Inter­ven­ti­ons­ein­hei­ten von jeweils zehn Minu­ten. Die Ein­hei­ten waren mög­lichst gut über den Tag verteilt.

Am Tag 7 erfolg­te die zwei­te Befund­er­he­bung des Dis­kri­mi­nie­rungs­ab­stands, eine neue Beur­tei­lung mit­tels „Task-spe­ci­fic scale”-Fragebogen und die Aus­wer­tung des Schmerz­ta­ge­buchs der ers­ten Woche. Der Pati­ent nahm in die­ser Zeit (und auch schon zwei Wochen zuvor) am sta­tio­nä­ren Reha­bi­li­ta­ti­ons­pro­gramm teil; die­ses bestand aus Ein­zel­phy­sio­the­ra­pie (Erhalt der Beweg­lich­keit und Kräf­ti­gung des Stumpfs), Ein­zel­er­go­the­ra­pie (Rekru­tie­rung neu­er moto­ri­scher Mus­ter als Vor­be­rei­tung zur Steue­rung der Arm­pro­the­se), indi­vi­du­el­ler Trai­nings­the­ra­pie zur Ver­bes­se­rung von Pro­prio­zep­ti­on und Geschick­lich­keit der erhal­te­nen obe­ren Extre­mi­tät sowie all­ge­mei­nem Kraft- und Ausdauertraining.

Wäh­rend wei­te­rer drei Wochen fand nur noch ein­mal täg­lich eine zehn­mi­nü­ti­ge Inter­ven­ti­on der ZPD statt. Das beschrie­be­ne sta­tio­nä­re Reha­bi­li­ta­ti­ons­pro­gramm blieb bestehen. Um einen etwai­gen Effekt der Inter­ven­ti­on zu erken­nen, wur­de wäh­rend und vor der gan­zen Test­pha­se bewusst auf die Spie­gel­the­ra­pie und das Reco­gni­ze­pro­gramm ver­zich­tet 23 24.

Resul­ta­te

Der Mit­tel­wert aller Phan­tom­mo­da­li­tä­ten wur­de am Tag 1 mit 4.13/10 erho­ben. Am Tag 28 betrug die­ser Wert noch 0.67/10. Der Mit­tel­wert aller Phan­tom­mo­da­li­tä­ten nahm kon­ti­nu­ier­lich ab (Abb. 2). Auf­fal­lend war, dass sich der Phan­tom­schmerz wäh­rend der Test­pha­se von den drei erho­be­nen Phan­tom­mo­da­li­tä­ten am meis­ten redu­zier­te. Die Phan­tom­sen­sa­tio­nen ver­än­der­ten sich am wenigs­ten; der Pati­ent reagier­te am längs­ten mit Phan­tom­sen­sa­tio­nen sen­si­tiv auf das Autofahren.

Das Abset­zen aller Medi­ka­men­te am Tag 11 zeig­te sei­ne Wir­kung am Tag 12 durch einen klar erhöh­ten Mit­tel­wert (3.21/10) aller Phan­tom­mo­da­li­tä­ten. Die­ser erhöh­te Mit­tel­wert nor­ma­li­sier­te sich aber nach drei Tagen.

Bei der Fol­low-up-Mes­sung am Tag 46 war der Mit­tel­wert aller Phan­tom­mo­da­li­tä­ten wie­der auf 1.75/10 ange­stie­gen. Der Abstand der ZPD ver­än­der­te sich nur am Stump­fen­de und im Schaft­be­reich late­ral (Tab. 1). Die­se zwei Stel­len wur­den auch wäh­rend der Test­pha­se mit ZPD sti­mu­liert. Am Stump­fen­de ver­än­der­te sich der ZPD-Abstand von 3.8 cm (Tag 1) auf 2.7 cm (Tag 28) (sie­he Tab. 1).

Dis­kus­si­on

Die­se Kasu­is­tik gibt Hin­wei­se dar­auf, dass die tak­ti­le Sti­mu­la­ti­on (im Sin­ne der ZPD) mit gleich­zei­ti­ger topo­gra­fi­scher Zuord­nung auf einem Stumpf­fo­to den Phan­tom­schmerz bzw. die drei Phan­tom­mo­da­li­tä­ten posi­tiv beein­flus­sen kann 25. Die erho­be­nen Resul­ta­te könn­ten Hin­wei­se auf eine Nor­ma­li­sie­rung der kor­ti­ka­len Reprä­sen­ta­ti­on geben. Mose­ley et al. 26 sowie Mose­ley und Wiech 27 beleg­ten in Stu­di­en mit CRPS-Pati­en­ten, dass tak­ti­le Sti­mu­la­ti­on allei­ne kei­nen Effekt hat­te, mit einem Dis­kri­mi­na­ti­ons­trai­ning aber eine deut­li­che Schmerz­lin­de­rung und Ver­bes­se­rung der ZPD erreicht wer­den konnte.

Offen bleibt, ob der Abstand der ZPD wirk­lich mit dem Rück­gang aller Phan­tom­mo­da­li­tä­ten kor­re­liert ober dies Zufall ist. In unse­rer Reha­bi­li­ta­ti­on war ein Pro­the­sen­trai­ning lei­der nur bedingt durch­führ­bar, weil es beim Anpas­sen der Pro­the­se Schwie­rig­kei­ten gab (emp­find­li­che, schmerz­haf­te Stel­len). Am Ende der sta­tio­nä­ren Reha­bi­li­ta­ti­on betrug die Tra­ge­zeit die­ser Pro­the­se ca. 4–6 Std. täg­lich. Inwie­weit das Tra­gen der Pro­the­se im All­tag die Schmerz­si­tua­ti­on posi­tiv beein­fluss­te, bleibt in die­ser Kasu­is­tik offen.

Über­ra­schend war, dass sich die Phan­tom­mo­da­li­tä­ten nach einer Pha­se mit kon­stan­ten Schmer­zen von ca. zwei Mona­ten Dau­er redu­zier­ten 28 29. Für ein über­wie­gend chro­ni­fi­zie­ren­des Gesche­hen sprach in die­sem Fall der gerin­ge Effekt der Schmerz­me­di­ka­men­te Dichlor­ani­li­no­phe­nyl und Pre­ga­ba­lin und die kon­stan­te Phan­tom­schmerz­pro­ble­ma­tik seit der Ampu­ta­ti­on. Klar gegen ein chro­ni­fi­zie­ren­des Gesche­hen spra­chen die dif­fe­ren­zier­ten Phan­tom­an­ga­ben des Pati­en­ten sowie das belas­tungs- und akti­vi­täts­ab­hän­gi­ge Auf­tre­ten und der schnel­le Rück­gang der Phantommodalitäten.

Wenn die ZPD als The­ra­pie­inter­ven­ti­on bei der kor­ti­ka­len Reprä­sen­ta­ti­on den glei­chen Effekt hat wie die trans­ku­ta­ne Ner­ven­sti­mu­la­ti­on in der Stu­die von Flor et al. 30, könn­te es auch sein, dass die ZPD auch bei ande­ren armam­pu­tier­ten Pati­en­ten eine Reduk­ti­on der Phan­tom­mo­da­li­tä­ten zur Fol­ge hat.

Der in die­ser Kasu­is­tik beschrie­be­ne Effekt ist sehr erfreu­lich, da es im Ein­zel­fall gelang, innert kur­zer Zeit die Phan­tom­mo­da­li­tä­ten eines Pati­en­ten deut­lich und rele­vant zu min­dern. Die Lebens­qua­li­tät und die Leis­tungs­fä­hig­keit konn­ten beim Pati­en­ten dadurch deut­lich gestei­gert wer­den (Tab. 2). Dies kann eine viel­ver­spre­chen­de Grund­la­ge für eine leich­te­re gesell­schaft­li­che und arbeits­be­zo­ge­ne Reinte­gra­ti­on sein.

Fazit

Die Ver­bes­se­rung der Kör­per­wahr­neh­mung mit­tels ZPD-Trai­ning könn­te eine gute Mög­lich­keit sein, Pati­en­ten mit Phan­tom­schmer­zen nach einer Ampu­ta­ti­on zu helfen.

Inter­es­sen­kon­flikt: Der Autor gibt für sich und sei­nen Koau­tor an, dass kein Inter­es­sen­kon­flikt besteht.

Für die Autoren:
Tho­mas Kol­ler, Dipl. Phy­sio­the­ra­peut FH
Fach­ex­per­te Therapien
Ortho­pä­di­sche und hand­chir­ur­gi­sche Rehabilitation
Reha­kli­nik Bellikon
CH-5454 Bel­li­kon
Schweiz
thomas.koller@rehabellikon.ch

Der Nach­druck des Arti­kels erfolgt mit freund­li­cher Geneh­mi­gung der Sprin­ger Science+Business Media. Zuerst erschie­nen in: Der Ortho­pä­de 6/2013, S. 449 ff.

Zita­ti­on
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