Phan­tom­schmerz – Behand­lungs­an­sät­ze und deren Evidenz

Th. Koller, S. Schneider
50 bis 90 % aller Patienten mit Amputationen leiden unter Phantomphänomenen. Der Leidensdruck und die daraus resultierende Einschränkung an Mobilität und Lebensqualität werden von den Betroffenen als großes Handicap beschrieben. Die genaue Ursache dieser Phantomphänomene ist unklar. Vermutet werden periphere, spinale, supraspinale sowie psychologische Aspekte. Zunehmend konnten aber Zusammenhänge zwischen Phantomschmerzen und der kortikalen Reorganisation im somatosensorischen Kortex aufgezeigt werden. Somit bringen Lateralisierungstraining, motorisches Vorstellungstraining, Spiegeltherapie und Zweipunktediskrimination als Therapieinterventionen gute Voraussetzungen mit. Alle generieren einen kortikalen Input und haben somit das Potenzial, die kortikale Repräsentation zu beeinflussen.

Ein­lei­tung

Die ers­te medi­zi­ni­sche Beschrei­bung von Schmer­zen nach Ampu­ta­ti­on stammt von Ambroi­se Paré (1510–1590), einem fran­zö­si­schen Mili­tär­chir­ur­gen 1 2 3. Der Begriff „Phan­tom­glied“ wur­de 1871 vom Neu­ro­lo­gen Silas Weir Mit­chell (1829–1914) ein­ge­führt 4. 50 bis 90 % aller Pati­en­ten mit Ampu­ta­tio­nen lei­den an Phan­tom­mo­da­li­tä­ten. Es wird dabei im deut­schen Sprach­raum zwi­schen Phan­tom­schmer­zen, Phan­tom­ge­füh­len und Phan­tom­sen­sa­tio­nen unter­schie­den 5. Der Lei­dens­druck und die dar­aus resul­tie­ren­de Ein­schrän­kung an Mobi­li­tät und Lebens­qua­li­tät wer­den von den Betrof­fe­nen als gro­ßes Han­di­cap beschrie­ben. Die genaue Ursa­che die­ser Phan­tom­phä­no­me­ne ist unklar. Oft wer­den mit dem Tra­gen der Pro­the­se und vor allem durch deren täg­li­chen Gebrauch die Phan­tom­mo­da­li­tä­ten gerin­ger. Wich­tig dabei ist aber, dass der Betrof­fe­ne sei­ne neue Glied­ma­ße in sei­nen All­tag wirk­lich inte­griert, die Pro­the­se auch emo­tio­nal „ein­ver­leibt“ und sie nicht als Fremd­kör­per wahr­nimmt. Es gibt auch Fäl­le, bei denen das Tra­gen der Pro­the­se die Phan­tom­phä­no­me­ne ver­stärkt, wodurch an einen Mobi­li­täts­ge­winn mit der Pro­the­se kaum zu den­ken ist. Oft­mals sind aber auch Stumpf­schmer­zen (Belas­tungs­schmer­zen) ein aus­lö­sen­der und unter­hal­ten­der Fak­tor für die Phan­tom­mo­da­li­tä­ten. In sol­chen Fäl­len ist die Ursa­che zusätz­lich in der Peri­phe­rie zu suchen. Aus­schlag­ge­bend dafür kön­nen zum Bei­spiel Druck­neu­ro­pa­thien, Neu­ro­me und Min­der­durch­blu­tung des Stump­fes sein.

Anzei­ge

Defi­ni­ti­on, Inzi­denz, Prävalenz

Phan­tom­schmer­zen sind als län­ger anhal­ten­de Schmer­zen im nicht mehr oder nur teil­wei­se vor­han­de­nen Kör­per­teil defi­niert. Das Phan­tom­ge­fühl hin­ge­gen beschreibt ledig­lich eine Stel­lung oder Posi­ti­on oder eine nicht schmerz­haf­te Emp­fin­dung (z. B. Wär­me­ge­fühl, Krib­beln etc.) im nicht mehr vor­han­de­nen Kör­per­teil. Phan­tom­sen­sa­tio­nen wer­den als ein­schie­ßen­de, schmerz­haf­te, nur Sekun­den­bruch­tei­le dau­ern­de, aus­strah­len­de Blit­ze im nicht mehr vor­han­de­nen Kör­per­teil defi­niert. Klas­si­fi­ziert wird Phan­tom­schmerz als neu­ro­pa­thi­scher Schmerz. Ähn­li­che Gefühls­qua­li­tä­ten kön­nen aber auch in der Nähe der Ampu­ta­ti­ons­li­nie, also noch im vor­han­de­nen Kör­per­teil, auf­tre­ten. Die­se wer­den als Stumpf­schmer­zen defi­niert 6.

Die Inzi­denz von Phan­tom­schmer­zen vari­iert zwi­schen 60 und 80 %, die von Phan­tom­ge­füh­len zwi­schen 80 und 100 % 7 8 9 10 11. Die Prä­va­lenz wird in der Lite­ra­tur bei Phan­tom­schmer­zen mit 45 bis 50 %, beim Phan­tom­ge­fühl mit 55 bis 75 % ange­ge­ben 12 13. Über die Häu­fig­keits­ver­tei­lung von Ampu­ta­tio­nen der obe­ren und unte­ren Extre­mi­tät fin­det man kaum Zah­len. Kern et al. 14 befrag­ten 537 Pati­en­ten mit Ampu­ta­tio­nen; 4,5 % davon waren an der obe­ren Extre­mi­tät ampu­tiert, 95,5 % an der unteren.

Ätio­lo­gie

Die Ursa­chen für Phan­tom­schmer­zen sind noch nicht ein­deu­tig geklärt. Fak­to­ren wie Schmer­zen vor der Ampu­ta­ti­on, Schmerz­in­ten­si­tät, Geschlecht, Domi­nanz der betrof­fe­nen Extre­mi­tät und Zeit seit der Ampu­ta­ti­on schei­nen bei­tra­gen­de Fak­to­ren zu sein 15 16. Aktu­el­le For­schungs­er­geb­nis­se zei­gen, dass sowohl peri­phe­re als auch zen­tra­le Fak­to­ren eine wich­ti­ge Rol­le bei der Initia­li­sie­rung und der Auf­recht­erhal­tung von Phan­tom­schmer­zen spie­len 17 18 19. Psy­cho­lo­gi­sche Fak­to­ren haben kei­nen direk­ten Ein­fluss auf die Phan­tom­schmer­zen, wohl aber über die Modu­la­ti­on der Schmerz­ver­ar­bei­tung 20 21.

Durch den Ver­lust einer Glied­ma­ße nach Ampu­ta­ti­on kommt es zu einer Unter­bre­chung des nor­mal vor­han­de­nen affe­ren­ten Einst­roms zum Rücken­mark und zum Gehirn, was als „Deaf­fe­ren­zie­rung“ bezeich­net wird. Dies bewirkt eine Rei­he von Ver­än­de­run­gen im schmerz­lei­ten­den und im schmerz­ver­ar­bei­ten­den Sys­tem, mit Aus­wir­kun­gen auf allen Ebe­nen des nozi­zep­ti­ven Sys­tems, vom peri­phe­ren Nerv über das Rücken­mark bis zur Großhirnrinde.

Peri­phe­re Faktoren

Als peri­phe­re Ursa­che für Phan­tom­schmer­zen kom­men eine redu­zier­te Ober­flä­chen­durch­blu­tung und ein erhöh­ter Mus­kel­to­nus im Stumpf genau­so in Betracht wie Ver­än­de­run­gen an den peri­phe­ren Ner­ven­endi­gun­gen. Die­se sind ver­mehrt emp­find­lich gegen­über mecha­ni­schen, che­mi­schen und ther­mi­schen Rei­zen, wodurch sich ihre ekto­pi­sche Ent­la­dungs­ra­te erhö­hen kann. Sie akti­vie­ren das zen­tra­le Ner­ven­sys­tem, was zur Wahr­neh­mung der Phan­tom­schmer­zen füh­ren kann.

Am dor­sa­len Hin­ter­horn­g­an­gli­on kön­nen die ekto­pen Ent­la­dun­gen sowohl zu einer ver­stärk­ten zen­tra­len Ant­wort auf affe­ren­te neura­le Impul­se füh­ren, die vom Stumpf her kom­men, als auch Depo­la­ri­sa­tio­nen in den benach­bar­ten Neu­ro­nen bewir­ken. Die peri­phe­ren Fak­to­ren kön­nen nicht die pri­mä­ren Aus­lö­ser von Phan­tom­schmer­zen sein, sind aber sicher mitverantwortlich.

Zen­tra­le Faktoren

Die anhal­tend erhöh­te Nozi­zep­ti­on aus der Peri­phe­rie, die durch die Ner­v­en­durch­tren­nung bei einer Ampu­ta­ti­on ent­steht, kann zu anhal­ten­den Ver­än­de­run­gen in den syn­ap­ti­schen Struk­tu­ren des dor­sa­len Hin­ter­horns und der supra­spi­na­len Struk­tu­ren füh­ren. Dies wird als „zen­tra­le Sen­si­bi­li­sie­rung“ bezeich­net 22. Die­se geht ein­her mit einer erhöh­ten Erreg­bar­keit der Mechano­re­zep­to­ren im Hin­ter­horn und redu­zier­ten inhi­bi­to­ri­schen Pro­zes­sen sowie struk­tu­rel­len Ver­än­de­run­gen an den pri­mä­ren sen­so­ri­schen Neu­ro­nen, den Inter­neu­ro­nen oder den Über­tra­gungs­neu­ro­nen 23 24.

Die peri­phe­re Ner­ven­ver­let­zung kann auch zu einer Zer­stö­rung der C‑Fasern füh­ren, die zusam­men mit den Aδ-Fasern im Hin­ter­horn im Bereich der II. Lami­na ter­mi­nie­ren. Durch den Ver­lust der syn­ap­ti­schen Ver­bin­dun­gen wan­dern Aβ-Fasern (mecha­no­sen­si­ble Fasern), die nor­ma­ler­wei­se in der III. und IV. Lami­na enden, in die II. Lami­na ein (wo sie nor­ma­ler­wei­se nicht vor­han­den sind). Dadurch wird der Input der Aβ-Fasern als nozi­zep­ti­ver Sti­mu­lus wahr­ge­nom­men, was die Ursa­che für eine Allo­dy­nie sein könn­te 25 26.

Neue­re Stu­di­en aus der Neu­ro­wis­sen­schaft im Zusam­men­hang mit Phan­tom­schmer­zen, die sich mit funk­tio­nel­len und struk­tu­rel­len Ver­än­de­run­gen im pri­mä­ren sen­so­ri­schen und moto­ri­schen Kor­tex befasst haben, konn­ten auf­zei­gen, dass die kor­ti­ka­le Reor­ga­ni­sa­ti­on stark mit dem Aus­maß der Phan­tom­schmer­zen korreliert.

Kor­ti­ka­le Repräsentation

Die kor­ti­ka­le Reprä­sen­ta­ti­on ist das Abbild des Kör­pers über ein neu­ro­na­les Netz­werk im pri­mä­ren soma­to­sen­so­ri­schen Kor­tex (S1). Die Kör­per­re­gio­nen wer­den dabei nicht auf­grund ihrer Grö­ße, son­dern ent­spre­chend der Dich­te der sen­si­blen Rezep­to­ren abge­bil­det (Abb. 1).

Kommt es zu funk­tio­nel­len und struk­tu­rel­len Ver­än­de­run­gen in der kor­ti­ka­len Reprä­sen­ta­ti­on, spricht man von kor­ti­ka­ler Reor­ga­ni­sa­ti­on 27 28. Die Reor­ga­ni­sa­ti­on des soma­to­sen­so­ri­schen Kor­tex ist ein Pro­zess neu­ro­na­ler Plas­ti­zi­tät und bedeu­tet eine Neu­kar­tie­rung („Remap­ping“) des Gehirns; also eine Ver­schie­bung der somato­to­pen Reprä­sen­ta­ti­on 29 30. Die Signi­fi­kanz der Ver­schie­bung der kor­ti­ka­len Reprä­sen­ta­ti­ons­zo­ne und des Aus­ma­ßes von Phan­tom­schmer­zen konn­ten Flor et al. 31 mit einer Stu­die, in der sie die neu­ro­ma­gne­ti­sche Quel­len­ana­ly­se anwen­de­ten, nach­wei­sen. Sie ver­gli­chen trau­ma­tisch ampu­tier­te Pati­en­ten mit und ohne Phan­tom­schmer­zen mit einer Grup­pe von Per­so­nen mit einer kon­ge­ni­ta­len Apla­sie der obe­ren Extre­mi­tät. Nur die Grup­pe mit Phan­tom­schmer­zen wies eine signi­fi­kan­te Ver­schie­bung der Reprä­sen­ta­ti­ons­zo­ne der Lip­pen in die Ampu­ta­ti­ons­zo­ne kon­tralate­ral zur Ampu­ta­ti­ons­sei­te auf. Die Grup­pe mit kon­ge­ni­ta­ler Apla­sie und die Ampu­tier­ten ohne Phan­tom­schmer­zen zeig­ten kei­ne signi­fi­kan­ten Ver­än­de­run­gen der kor­ti­ka­len Reprä­sen­ta­ti­on. Die Per­so­nen mit kon­ge­ni­ta­lem Ver­lust der obe­ren Extre­mi­tät berich­te­ten über kei­ner­lei Phan­tom­mo­da­li­tä­ten. Es liegt daher nahe, auf­grund die­ser Befun­de die Hypo­the­se zu bil­den, dass die Phan­tom­schmer­zen eine Kon­se­quenz der kor­ti­ka­len Reor­ga­ni­sa­ti­ons­pro­zes­se sein könn­ten 32.

Das Aus­maß der patho­lo­gi­schen Ver­än­de­run­gen der kor­ti­ka­len Reprä­sen­ta­ti­on kor­re­liert bei all die­sen Dys­funk­tio­nen mit der Schmerz­in­ten­si­tät oder der moto­ri­schen Funk­ti­on 33 34 35. Basie­rend auf der Erkennt­nis, dass Phan­tom­schmer­zen mit kor­ti­ka­ler Reor­ga­ni­sa­ti­on ein­her­ge­hen, unter­such­ten Flor et al. 36 bei armam­pu­tier­ten Pati­en­ten den Effekt eines sen­so­ri­schen Dis­kri­mi­na­ti­ons­trai­nings auf die kor­ti­ka­le Reor­ga­ni­sa­ti­on und auf Phan­tom­schmer­zen. In den Resul­ta­ten zeig­te sich, dass die Pati­en­ten der Inter­ven­ti­ons­grup­pe eine deut­li­che Ver­bes­se­rung in der Dis­kri­mi­na­ti­ons­fä­hig­keit auf­wie­sen und die Phan­tom­schmer­zen signi­fi­kant zurück­gin­gen, eben­so die kor­ti­ka­le Reor­ga­ni­sa­ti­on, die mit neu­ro­elek­tri­scher Bild­ge­bung unter­sucht wurde.

Weiss, Milt­ner, Adler, Brück­ner und Taub 37 ver­gli­chen den Ein­fluss auf die Phan­tom­schmer­zen beim Tra­gen einer kos­me­ti­schen Pro­the­se gegen­über dem Tra­gen einer Sauer­bruch-Pro­the­se (myo­elek­trisch), die funk­tio­nel­le und exten­si­ve Bewe­gun­gen der betrof­fe­nen Extre­mi­tät zulässt. Die Trä­ger einer Sauer­bruch-Pro­the­se erleb­ten einen signi­fi­kan­ten Rück­gang der Phan­tom­schmer­zen gegen­über den Trä­gern kos­me­ti­scher Pro­the­sen, die kei­nen Rück­gang der Phan­tom­schmer­zen erfuhren.

Behand­lungs­an­sät­ze und deren Evidenz

Die meis­ten bis­he­ri­gen Behand­lun­gen von Phan­tom­schmer­zen waren inef­fek­tiv. Dies wur­de durch ver­schie­de­ne Stu­di­en inklu­si­ve gro­ßer Umfra­gen bei Ampu­tier­ten auf­ge­zeigt. Meist wur­de nicht der Mecha­nis­mus behan­delt, der die Phan­tom­schmer­zen ver­ur­sacht, son­dern es wur­de nur ver­sucht, die Sym­pto­me zu bekämp­fen. Über einen gro­ßen, eher kurz­fris­ti­gen Nut­zen gegen Phan­tom­schmer­zen wur­de von ver­schie­de­nen Behand­lun­gen berich­tet, dar­un­ter Lokal­an­äs­the­sie, Sym­pa­thek­to­mie (ope­ra­ti­ve Durch­tren­nung ein­zel­ner Gan­gli­en des sym­pa­thi­schen Ner­ven­sys­tems), Chor­do­to­mie (ope­ra­ti­ve Durch­tren­nung der Vor­der­sei­ten­strang­bahn des Rücken­marks), Rhi­zo­to­mie (beid­sei­ti­ge intra­du­ra­le Resek­ti­on der hin­te­ren Spi­nal­ner­ven­wur­zeln), Neu­ro­sti­mu­la­ti­ons­me­tho­den oder phar­ma­ko­lo­gi­sche Inter­ven­tio­nen 38 39 40. Inner­halb der heu­ti­gen Behand­lungs­op­tio­nen von Phan­tom­schmer­zen ste­hen fol­gen­de Behand­lungs­me­tho­den im Vor­der­grund: Phar­ma­ko­lo­gie, Chir­ur­gie, Schmerzintervention/Anästhesie, Psy­cho­lo­gie sowie Phy­sio­the­ra­pie mit all ihren ver­schie­de­nen Angeboten.

Phar­ma­ko­lo­gie

Die medi­ka­men­tö­se Behand­lung spielt eine wich­ti­ge Rol­le, vor allem dann, wenn die Phan­tom­schmer­zen durch zen­tra­le Fak­to­ren ver­ur­sacht oder unter­hal­ten wer­den 41. In die­sem Fall kom­men Medi­ka­men­te wie Anti­kon­vul­si­va, Bar­bi­tu­ra­te, Anti­de­pres­si­va, Neu­ro­lep­ti­ka, Mus­kel­re­la­xan­ti­en und Opio­ide zum Ein­satz. Zur Behand­lung neu­ro­pa­thi­scher Schmer­zen wer­den vor allem tri­zy­kli­sche Anti­de­pres­si­va und Sodium-Kanal-Blo­cker emp­foh­len 42 43. Huse, Lar­big, Flor und Bir­bau­mer 44 unter­such­ten den Effekt von Opio­iden auf Phan­tom­schmer­zen und kor­ti­ka­le Reor­ga­ni­sa­ti­on. In einer dop­pelt ver­blin­de­ten Cross­over-Stu­die mit Pati­en­ten, die nach ein­sei­ti­ger Ampu­ta­ti­on der obe­ren oder unte­ren Extre­mi­tät an Phan­tom­schmer­zen lit­ten, erreich­ten sie eine signi­fi­kan­te Schmerz­re­duk­ti­on durch ora­le Abga­be von Mor­phin­sul­fat-Retard­ta­blet­ten (MST®). Durch wei­te­re kon­trol­lier­te Stu­di­en bezüg­lich der Wirk­sam­keit von Opio­iden konn­te deren posi­ti­ver Effekt auf Phan­tom­schmer­zen nach­ge­wie­sen wer­den 45. Die Wirk­sam­keit von NMDA-(N‑Methyl-D-Asparat-)Rezeptoren-Agonisten wie Ket­amin unter­such­ten Niko­la­j­sen et al. 46. In der dop­pelt ver­blin­de­ten pla­ce­bo­kon­trol­lier­ten Stu­die konn­te durch Ket­amin bei Phan­tom­schmer­zen eine Schmerz­re­duk­ti­on erreicht wer­den. Nebst der Reduk­ti­on von Phan­tom­schmer­zen kön­nen NMDA-Ago­nis­ten wie auch GABA-(„gamma-aminobutyric-acid“-)Rezeptoren-Agonisten und anti­cho­liner­ge Medi­ka­men­te mög­li­cher­wei­se hilf­reich sein, um einer kor­ti­ka­len Reor­ga­ni­sa­ti­on vor­zu­beu­gen 47 48. Ermög­licht wird dies durch Ver­stär­kung der kor­ti­ka­len Hem­mung durch die GABA-Ago­nis­ten oder durch Ver­hin­de­rung der kor­ti­ka­len Reor­ga­ni­sa­ti­on durch NMDA-Ant­ago­nis­ten 49. Mit ihrer pla­ce­bo­kon­trol­lier­ten ran­do­mi­sier­ten Cross­over-Stu­die woll­ten Wiech et al. 50 die­sen Zusam­men­hang unter­su­chen. Sie konn­ten durch die Behand­lung mit Meman­tin jedoch kei­nen Effekt nach­wei­sen, weder in Bezug auf die Phan­tom­schmer­zen noch auf die kor­ti­ka­le Reor­ga­ni­sa­ti­on. Es scheint ange­sichts der unter­schied­li­chen Resul­ta­te so zu sein, dass der NMDA-Ant­ago­nist Ket­amin einen posi­ti­ven Effekt auf die kor­ti­ka­le Reor­ga­ni­sa­ti­on und auf Phan­tom­schmer­zen hat, der NMDA-Ant­ago­nist Meman­tin hin­ge­gen nicht 51. NSAR und Par­acet­amol gel­ten in der Behand­lung von Phan­tom­schmer­zen als inef­fek­tiv 52.

Chir­ur­gie

Die­se ist effek­tiv bei loka­len, spe­zi­fi­schen Patho­lo­gien wie Wund­hei­lungs­stö­run­gen am Stumpf, bei denen eine Stumpf­re­vi­si­on oder eine Neu­rek­to­mie (chir­ur­gi­sche Durch­tren­nung eines peri­phe­ren Nervs) sinn­voll sein kön­nen. Neu­ro­chir­ur­gi­sche Ein­grif­fe wie Chor­do­to­mie, Tha­l­a­mo­to­mie (Koagu­la­ti­on von Kern­ge­bie­ten des Tha­la­mus) oder Sym­pa­thek­to­mie kön­nen zwar mög­li­cher­wei­se zu einer kurz­zei­ti­gen Schmerz­be­frei­ung füh­ren, sind in der heu­ti­gen Medi­zin aber nicht mehr üblich 53.

Phy­sio­the­ra­pie

Trans­ku­ta­ne Ner­ven­sti­mu­la­ti­on (TENS) scheint einen klei­nen Effekt auf Phan­tom­schmerz zu haben 54. Bei Pati­en­ten, bei denen die Phan­tom­schmer­zen pri­mär durch peri­phe­re Fak­to­ren gene­riert wer­den, kön­nen The­ra­pien mit Bio­feed­back, die zu einer Vaso­dila­ta­ti­on oder einer redu­zier­ten Mus­kel­span­nung im Stumpf füh­ren, als Ergän­zung zu ande­ren Behand­lun­gen sinn­voll sein 55.

In der heu­ti­gen phy­sio­the­ra­peu­ti­schen (neu­ro­psy­cho­lo­gi­schen) Nach­be­hand­lung steht aber klar die Behand­lung basie­rend auf den Mecha­nis­men der mal­adap­ti­ven Gehirn­plas­ti­zi­tät im Vor­der­grund. Wie im Abschnitt „Kor­ti­ka­le Reprä­sen­ta­ti­on“ beschrie­ben, wur­de mit bild­ge­ben­den Ver­fah­ren der Zusam­men­hang zwi­schen Phan­tom­schmer­zen und kor­ti­ka­ler Reor­ga­ni­sa­ti­on dar­ge­legt, zumin­dest bei Ampu­tier­ten der obe­ren Extre­mi­tät. Es konn­te auf­ge­zeigt wer­den, dass sich die kor­ti­ka­le Reprä­sen­ta­ti­on nicht nur durch Ver­let­zung, son­dern auch durch ver­hal­tens­re­le­van­te Sti­mu­la­ti­on und Trai­ning ver­än­dern kann 56. Dies ist ein kla­rer Hin­weis auf die Wich­tig­keit einer kon­se­quen­ten Inte­gra­ti­on der Akti­vi­tä­ten und Funk­tio­nen in den Alltag.

Ein wei­te­rer Behand­lungs­an­satz ist das sen­so­ri­sche und moto­ri­sche Trai­ning: Bei Pati­en­ten mit Phan­tom­schmer­zen konn­te auf­ge­zeigt wer­den, dass ver­schie­de­ne Sti­mu­la­ti­ons­ver­fah­ren effek­tiv waren, sei es das Tra­gen einer Pro­the­se oder tak­ti­le Sti­mu­la­ti­on. Den Effekt, den das Tra­gen einer Pro­the­se auf Phan­tom­schmer­zen und die kor­ti­ka­le Reor­ga­ni­sa­ti­on hat, unter­such­ten Lot­ze et al. 57. Bei 14 ein­sei­tig ampu­tier­ten Pati­en­ten der obe­ren Extre­mi­tät (Zeit seit Ampu­ta­ti­on 3 bis 53 Jah­re) führ­ten sie eine funk­tio­nel­le Kern­spin­to­mo­gra­fie (fMRT) durch, wäh­rend die Pati­en­ten ihre Lip­pen beweg­ten. Die kor­ti­ka­le Reor­ga­ni­sa­ti­on wur­de unter­sucht, indem Loka­li­sa­ti­on und Aus­wei­tung der kor­ti­ka­len Reor­ga­ni­sa­ti­on der Lip­pen­be­we­gung im prä(M1) und im post­zen­tra­len (S1) Kor­tex dar­ge­stellt wur­den. Es zeig­te sich dabei, dass bei den 7 Pati­en­ten, die kei­ne Phan­tom­schmer­zen hat­ten, die Lip­pen­lo­ka­li­sa­ti­on sym­me­trisch war. Bei den ande­ren 7 Pati­en­ten mit Phan­tom­schmer­zen war die Akti­vie­rungs­zo­ne in der Hemi­sphä­re kon­tralate­ral zum ampu­tier­ten Glied zum Hand­are­al hin ver­scho­ben. Die Phan­tom­schmer­zen und die Ver­schie­bung der Akti­vie­rungs­area­le kor­re­lier­ten im moto­ri­schen wie auch im soma­to­sen­so­ri­schen Kortex.

Die Pati­en­ten wur­den sodann in zwei Grup­pen unter­teilt: eine Grup­pe, in der die Pati­en­ten täg­lich (≥ 8 Stun­den) eine myo­elek­tri­sche Pro­the­se benutz­ten, und eine zwei­te Grup­pe, bei der die Pati­en­ten kei­ne, eine kos­me­ti­sche Pro­the­se oder ihre myo­elek­tri­sche Pro­the­se kaum benutz­ten (< 8 h pro Tag). Bei der Grup­pe der Pati­en­ten, wel­che die Pro­the­sen regel­mä­ßig über einen län­ge­ren Zeit­raum tru­gen, zeig­te sich, dass dies signi­fi­kant nega­tiv sowohl mit der kor­ti­ka­len Reor­ga­ni­sa­ti­on als auch mit den Phan­tom­schmer­zen kor­re­lier­te. Die Pati­en­ten, die ihre myo­elek­tri­sche Pro­the­se regel­mä­ßig tru­gen, lit­ten signi­fi­kant weni­ger an Phan­tom­schmer­zen und hat­ten eine weni­ger aus­ge­präg­te kor­ti­ka­le Reorganisation.

Zu ähn­li­chen Ergeb­nis­sen kamen Weiss und Milt­ner 58. Sie befrag­ten 11 Trä­ger (Ampu­tier­te der obe­ren Extre­mi­tät) einer Sauer­bruch-Pro­the­se (myo­elek­trisch) und ver­gli­chen sie mit 17 Trä­gern kos­me­ti­scher Pro­the­sen. Zwi­schen den bei­den Grup­pen gab es kei­ne Unter­schie­de bezüg­lich Alter, Zeit­punkt der Ampu­ta­ti­on, Dau­er des Tra­gens der Pro­the­se oder der Schmer­zen vor und nach der Ampu­ta­ti­on. Ein hoch­si­gni­fi­kan­ter Unter­schied zeig­te sich aber bei der Befra­gung der Pati­en­ten in Bezug auf die Aus­prä­gung der Phan­tom­schmer­zen: Die Trä­ger einer Sauer­bruch-Pro­the­se wie­sen über die Jah­re, seit sie die Pro­the­se tru­gen, eine signi­fi­kan­te Abnah­me der Phan­tom­schmer­zen auf, wäh­rend sich bei den Trä­gern einer kos­me­ti­schen Pro­the­se kein signi­fi­kan­ter Unter­schied ergab.

Bei Pati­en­ten, die kei­ne Pro­the­sen tru­gen, zeig­ten Flor et al. 59, dass durch ein sen­so­ri­sches Dis­kri­mi­na­ti­ons­trai­ning mit­tels syn­chro­ner Elek­tro­sti­mu­la­ti­on ein signi­fi­kan­ter Rück­gang der Phan­tom­schmer­zen und der kor­ti­ka­len Reor­ga­ni­sa­ti­on erreicht wer­den konn­te. Huse und Preissl 60 bestä­tig­ten die Ergeb­nis­se von Flor et al. Sie führ­ten bei 6 Ampu­tier­ten der obe­ren Extre­mi­tät ein sen­so­ri­sches Dis­kri­mi­na­ti­ons­trai­ning durch und ver­wen­de­ten dazu asyn­chro­ne tak­ti­le Sti­mu­la­ti­on von 1 bis 10 Hz am Stumpf und an den Lip­pen. Das Sti­mu­la­ti­ons­pro­gramm wur­de über 2 Wochen 3‑mal täg­lich jeweils 60 Minu­ten lang durch­ge­führt. Die kor­ti­ka­le Reor­ga­ni­sa­ti­on wur­de mit einem Magne­ten­ze­pha­logramm über­prüft. Mit der Anwen­dung einer asyn­chro­nen, tak­ti­len Sti­mu­la­ti­on konn­te eine signi­fi­kan­te Reduk­ti­on der Phan­tom­schmer­zen erreicht wer­den. Die redu­zier­te Expan­si­on der Lip­pen­re­prä­sen­ta­ti­on kor­re­lier­te signi­fi­kant posi­tiv mit der Reduk­ti­on von Schmerz­in­ten­si­tät, Schmerz­häu­fig­keit und Dau­er der Schmerzattacken.

Mose­ley et al. 61 konn­ten nach­wei­sen, dass eine akti­ve Unter­schei­dung von tak­ti­len Sti­mu­li (Dis­kri­mi­na­ti­on) bei Pati­en­ten mit CRPS einen grö­ße­ren Effekt hat als nur ein­fa­che tak­ti­le Sti­mu­la­ti­on. Nebst einer Schmerz­re­duk­ti­on durch tak­ti­les Dis­kri­mi­na­ti­ons­trai­ning konn­ten sie auch eine Zunah­me der Tast­schär­fe nachweisen.

Wei­te­re Ansät­ze sind die Spie­gel­the­ra­pie und das moto­ri­sche Vor­stel­lungs­trai­ning. Rama­chand­ran und Rogers-Rama­chand­ran 62 unter­such­ten erst­mals den Effekt eines visu­el­len Inputs auf Phan­tom­phä­no­me­ne. Dazu lie­ßen sie Ampu­tier­te der obe­ren Extre­mi­tät Bewe­gun­gen mit der intak­ten Extre­mi­tät vor einem Spie­gel durch­füh­ren, was bei den Pati­en­ten den Ein­druck her­vor­rief, sie wür­den ihr ampu­tier­tes Glied bewe­gen, das im Spie­gel intakt erschien. Dies führ­te bei den Pati­en­ten zu einer Reduk­ti­on der Phan­tom­schmer­zen und einer bes­se­ren Beweg­lich­keit im Stumpf. Bro­die, Why­te und Wal­ler 63 tes­te­ten ein ähn­li­ches Ver­fah­ren an 21 Ampu­tier­ten der unte­ren Extre­mi­tät. Die Pati­en­ten wur­den auf­ge­for­dert, bei­de Bei­ne zu bewe­gen. In der einen Grup­pe konn­ten die Pati­en­ten nur die Bewe­gung ihres intak­ten Bei­nes sehen, in der ande­ren konn­ten sie zusätz­lich die Bewe­gung ihres „vir­tu­el­len“ Bei­nes sehen. Die­se Grup­pe berich­te­te über eine signi­fi­kant grö­ße­re Anzahl von Bewe­gun­gen in ihrem Phan­tom­bein als die­je­ni­gen, die nur das intak­te Bein betrachteten.

In einer wei­te­ren Stu­die mit 80 bein­am­pu­tier­ten Pati­en­ten unter­such­ten Bro­die, Why­te und Nie­ven 64 den Effekt von 100 klar defi­nier­ten Bewe­gun­gen, wel­che die Pati­en­ten vor einem Spie­gel aus­führ­ten, wobei sie das Bein im Spie­gel­bild betrach­te­ten. Die Kon­troll­grup­pe führ­te die glei­chen Bewe­gun­gen bei abge­deck­tem Spie­gel durch. Bei­de Grup­pen berich­te­ten über eine signi­fi­kan­te Abnah­me der Phan­tom­schmer­zen; es wur­de aber kein Unter­schied zwi­schen der Inter­ven­ti­ons- und der Kon­troll­grup­pe ermittelt.

Im Gegen­satz dazu lässt die Arbeit von Chan et al. 65 die Hypo­the­se zu, dass das visu­el­le Bild Ein­fluss auf die Phan­tom­schmer­zen hat. Sie unter­such­ten in ihrer Arbeit die Spie­gel­the­ra­pie im Ver­gleich mit der vor­ge­stell­ten Bewe­gungs­the­ra­pie. 18 Pati­en­ten mit Ampu­ta­ti­on des Fußes oder des Bei­nes wur­den in 3 Grup­pen ran­do­mi­siert. Die Pro­ban­den der „Spie­gel­grup­pe“ führ­ten Bewe­gun­gen mit ihrem ampu­tier­ten Glied aus, wäh­rend sie das Spie­gel­bild ihres intak­ten Bei­nes betrach­te­ten. Die Mit­glie­der der zwei­ten Grup­pe führ­ten die glei­chen Bewe­gun­gen mit dem Phan­tom­glied und dem intak­ten Bein bei abge­deck­tem Spie­gel aus. Die Ange­hö­ri­gen der drit­ten Grup­pe führ­ten eine men­ta­le Visua­li­sie­rung durch. Sie führ­ten die Bewe­gun­gen mit ihrem Phan­tom­glied nicht aus, son­dern stell­ten sich die­se nur vor und hiel­ten die Augen geschlos­sen. Unter direk­ter Beob­ach­tung eines The­ra­peu­ten wur­den die The­ra­pien 15 Minu­ten täg­lich über 4 Wochen durch­ge­führt. Dabei wur­den Anzahl und Dau­er der Schmer­z­epi­so­den wie auch die Schmerz­in­ten­si­tät gemes­sen. 100 % der Pati­en­ten aus der Spie­gel­grup­pe berich­te­ten über eine Reduk­ti­on ihrer Phan­tom­schmer­zen, 17 % aus der „abge­deck­ten“ Spie­gel­grup­pe. In der Grup­pe mit der men­ta­len Visua­li­sie­rung berich­te­ten 33 % über eine Schmerz­ab­nah­me, 67 % über eine Schmerz­zu­nah­me. Die Pati­en­ten aus der Spie­gel­grup­pe hoben sich bezüg­lich Reduk­ti­on der Phan­tom­schmer­zen signi­fi­kant von den ande­ren bei­den Grup­pen ab.

Dass die vor­ge­stell­te Bewe­gung doch Ein­fluss auf Phan­tom­schmer­zen haben kann, beleg­ten MacI­ver, Lloyd, Kel­ly, Roberts und Nur­mik­ko 66. Bei 13 uni­la­te­ral Ampu­tier­ten der obe­ren Extre­mi­tät mit Phan­tom­schmer­zen unter­such­ten sie mit einem fMRT die kor­ti­ka­le Akti­vie­rung wäh­rend Hand- und Lip­pen­be­we­gun­gen, und zwar vor und nach der Durch­füh­rung eines 6‑wöchigen Trai­nings von vor­ge­stell­ten Bewe­gun­gen. Vor dem Trai­ning zeig­te sich bei der Akti­vie­rung der Gehirn­area­le, die durch die Lip­pen- oder Hand­be­we­gun­gen her­vor­ge­ru­fen wur­de, dass sowohl im soma­to­sen­so­ri­schen als auch im moto­ri­schen Kor­tex eine Reor­ga­ni­sa­ti­on mit Aus­deh­nung der Lip­pen in die Hand­zo­ne statt­ge­fun­den hat­te. Die­se Reor­ga­ni­sa­ti­on kor­re­lier­te auch mit dem Aus­maß der Phan­tom­schmer­zen. Zudem zeig­te sich auf den Bil­dern, dass es bei der vor­ge­stell­ten Bewe­gung der Phan­tom­hand und bei der aus­ge­führ­ten Bewe­gung der intak­ten Hand nebst der bila­te­ra­len Akti­vie­rung der M1- und S1-Area­le der Hand auch zu einer Akti­vie­rung der Lip­pen-Area­le kam. Bei den nicht­am­pu­tier­ten Kon­troll­pro­ban­den wur­den bei den Lip­pen­be­we­gun­gen, den vor­ge­stell­ten und durch­ge­führ­ten Bewe­gun­gen der nicht­do­mi­nan­ten Hand nur die zuge­hö­ri­gen Area­le der kor­ti­ka­len Reprä­sen­ta­ti­on akti­viert. Nach dem Trai­ning berich­te­ten die Pati­en­ten über eine signi­fi­kan­te Reduk­ti­on der Phan­tom­schmer­zen, was mit der Reduk­ti­on der kor­ti­ka­len Reor­ga­ni­sa­ti­on übereinstimmte.

Sei­del et al. 67 unter­such­ten kor­ti­ka­le Reor­ga­ni­sa­ti­ons­phä­no­me­ne vor und nach Spie­gel­the­ra­pie bei Bein­am­pu­tier­ten mit Phan­tom­schmer­zen. Acht Bein­am­pu­tier­te, die im Durch­schnitt seit 162 Mona­ten ampu­tiert waren, absol­vier­ten 12 Spie­gel­the­ra­pie­sit­zun­gen über 21 Tage mit jeweils 2 Sit­zun­gen pro Tag (eine Sit­zung dau­er­te jeweils zwi­schen 26 und 31 Minu­ten). In den The­ra­pie­sit­zun­gen wur­den die Pati­en­ten auf­ge­for­dert, mit der gesun­den unte­ren Extre­mi­tät ein vor­ge­ge­be­nes Übungs­pro­gramm mit Bewe­gun­gen im Hüft‑, Knie- und Fuß­ge­lenk zu absol­vie­ren und dabei das intak­te Bein im Spie­gel zu betrach­ten. Die funk­tio­nel­le Orga­ni­sa­ti­on der repe­ti­ti­ven Bewe­gun­gen des gesun­den und des ampu­tier­ten Sprung­ge­len­kes wur­de vor der ers­ten und nach der letz­ten The­ra­pie­sit­zung mit einer fMRT-Mes­sung getes­tet. Anhand der Ergeb­nis­se konn­te zwar eine signi­fi­kan­te Reduk­ti­on der Phan­tom­schmer­zen auf­ge­zeigt wer­den, jedoch kei­ne kon­sis­ten­te Akti­vie­rung des pri­mä­ren sen­so­mo­to­ri­schen Kor­tex wäh­rend der Bewe­gung des Phan­tom­sprung­ge­len­kes im Ver­gleich zur Ruhebedingung.

Inzwi­schen gibt es meh­re­re Stu­di­en über kom­bi­nier­te The­ra­pie­ver­fah­ren. G. L. Mose­ley 68 69 zeig­te bei Pati­en­ten mit CRPS 1 auf, dass ein drei­tei­li­ges The­ra­pie­ver­fah­ren, wel­ches Hand-Sei­ten-Erken­nung, vor­ge­stell­te Bewe­gun­gen und Spie­gel­the­ra­pie kom­bi­nier­te, grö­ße­ren Ein­fluss auf die Reduk­ti­on von Schmer­zen und Behin­de­rung hat­te, als wenn die The­ra­pien ein­zeln ange­wen­det wur­den. Die­se signi­fi­kant posi­ti­ven Resul­ta­te konn­te Mose­ley 70 bei einer Stu­die mit glei­chem Ver­fah­ren bei 51 Pati­en­ten mit CRPS 1, Ampu­ta­ti­on der obe­ren Extre­mi­tät mit Phan­tom­schmer­zen und nach Arm­ple­xus-Läsi­on replizieren.

Fazit

„Der Gebrauch bestimmt die Funk­ti­on.“ Durch Gene­rie­rung eines all­täg­li­chen Inputs wird die kor­ti­ka­le Reprä­sen­ta­ti­on auf­recht­erhal­ten. Ent­steht durch eine Ampu­ta­ti­on oder evtl. auch durch „Nicht­ge­brauch“ mehr oder weni­ger Input, kann es zu einer mal­adap­ti­ven kor­ti­ka­len Reor­ga­ni­sa­ti­on kom­men. Die Fol­ge des­sen ist das Ent­ste­hen von Phan­tom­mo­da­li­tä­ten. Durch geeig­ne­te und wohl­do­sier­te kor­ti­ka­le Inpu­t­an­wen­dun­gen, die im bes­ten Fall auch in Dis­kri­mi­nie­rung und topo­gra­fi­scher Zuord­nung tak­ti­ler Rei­ze bestehen, kann die kor­ti­ka­le Reor­ga­ni­sa­ti­on wie­der posi­tiv beein­flusst werden.

Für die Autoren:
Tho­mas Koller
Dipl. Phy­sio­the­ra­peut FH
(MAS msk ZFH, OMT svomp®)
Fach­ex­per­te OHR-The­ra­pien (ortho­pä­di­sche und hand­chir­ur­gi­sche Rehabilitation)
Reha­kli­nik Bel­li­kon, CH-5454 Bellikon
thomas.koller@rehabellikon.ch

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

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