Ver­sor­gungs­mög­lich­kei­ten der obe­ren Extre­mi­tät aus Sicht des Orthopädie-Technikers

H. Semsch
Verletzungen an der oberen Extremität können akut traumatisch oder chronisch rezidivierend bedingt sein. Häufig sind Sportler betroffen, die bei der Ausübung ihrer Sportart Frakturen, Luxationen, aber auch Paresen erleiden. Bei Frakturen werden für Aktive regelmäßig Orthesen zur temporären Ruhigstellung gefertigt. Die Luxation eines Gelenkes tritt meist infolge eines Sturzes oder eines Traumas auf. Ungefähr 50 % aller Luxationen betreffen dabei das Schultergelenk, gefolgt von der Ellenbogenluxation. Dabei ist die technische Versorgung durch die große Beweglichkeit anspruchsvoll. Aufgrund der guten Ergebnisse gibt es zunehmend auch Patienten mit Plexusparese, die den Wunsch nach Funktionswiederherstellung mittels einer Armorthese äußern. Hierfür konnte eine hydraulische Ellenbogenunterstützung entwickelt werden.

Ein­lei­tung

Die Ver­sor­gung der obe­ren Extre­mi­tät des mensch­li­chen Kör­pers steht in der Ortho­pä­die-Tech­nik bis­lang nur bedingt im Fokus und unter­steht ledig­lich mit­tel­mä­ßi­gem Inno­va­ti­ons­ein­fluss. Dies hat ver­schie­de­ne Grün­de: Zum einen wer­den von Her­stel­lern und Lie­fe­ran­ten etli­che vor­kon­fek­tio­nier­te Hilfs­mit­tel in Ban­da­gen- und Orthe­sen­form ange­bo­ten, zum ande­ren feh­len häu­fig die ent­spre­chen­den Fall­zah­len für den Tech­ni­ker, um sich inten­siv mit den ver­schie­de­nen Gelen­ken der obe­ren Extre­mi­tät zu beschäf­ti­gen. Ein wei­te­rer Aspekt ist die Spe­zia­li­sie­rung der Fach­ärz­te und die dadurch beding­te Auf­tei­lung in ver­schie­de­ne regio­na­le Schwer­punk­te, sodass Schul­ter, Ellen­bo­gen und Hand oft­mals von unter­schied­li­chen Spe­zia­lis­ten behan­delt wer­den. Gro­ße ortho­pä­di­sche und hand­chir­ur­gi­sche Zen­tren sind nicht über­all vor­han­den, wodurch sich die Fall­zah­len noch­mals redu­zie­ren. Auch feh­len geeig­ne­te Klas­si­fi­ka­tio­nen der Ver­let­zun­gen und ent­spre­chend kla­re Richt­li­ni­en zur The­ra­pie und zur tech­ni­schen Ver­sor­gung. Es bestehen kei­ne Stan­dards, wel­che Ver­let­zun­gen kon­ser­va­tiv behan­delt gut aus­hei­len, wel­che ope­ra­tiv sta­bi­li­siert und kor­ri­giert wer­den müs­sen und wel­che in eine chro­ni­sche Insta­bi­li­tät mün­den kön­nen. Trau­ma­ti­sche Ver­let­zun­gen ste­hen auch oft in Zusam­men­hang mit Frak­tu­ren; hier steht all­ge­mein die Bewe­gungs­li­mi­tie­rung zur Schmerz­re­duk­ti­on im Vor­der­grund (Abb. 1).

Anzei­ge

Orthe­sen wer­den auch heu­te noch häu­fig ledig­lich als Anschluss­ver­sor­gung an eine Gips­ru­hig­stel­lung betrach­tet, wobei seit Jah­ren erkannt wur­de, dass mit der orthe­ti­schen Ver­sor­gung eine wesent­lich bes­se­re Beübung durch den Phy­sio­the­ra­peu­ten und die schnel­le­re Frei­ga­be einer even­tu­el­len Gelen­k­li­mi­tie­rung gewähr­leis­tet ist.

Frak­tu­ren trau­ma­ti­schen Ursprungs wer­den häu­fig beim Sport erlit­ten. Hier steht im Leis­tungs­sport die Ver­sor­gung mit einer indi­vi­du­ell nach Gips­ab­druck gefer­tig­ten Kunst­stoff- oder Car­bon-Orthe­se zur tem­po­rä­ren Sta­bi­li­sie­rung 1 und Ruhig­stel­lung im Vor­der­grund. Soll­ten Frak­tu­ren im Bereich der Hand auf­tre­ten, gilt es auch wei­ter­hin die benach­bar­ten Gelen­ke ruhig­zu­stel­len, um im Zeit­raum von 5 bis 6 Wochen ein gutes Behand­lungs­er­geb­nis erzie­len zu kön­nen (Abb. 2).

Meist luxiert ein Gelenk beim gesun­den Men­schen infol­ge eines Stur­zes oder einer Sport­ver­let­zung. Häu­figs­te Ursa­che der Ell­em­bo­gen­lu­xa­ti­on ist der Sturz auf den aus­ge­streck­ten Arm 2, der dabei unter axia­ler Las­tein­lei­tung flek­tiert oder hyper­ex­ten­diert; hier­bei kann es eben­falls zur Luxa­ti­ons­frak­tur bzw. zu liga­men­tä­ren Ver­let­zun­gen kom­men. Die plötz­li­che Kraft­ein­wir­kung wird auf das Gelenk über­tra­gen, und die Gelenk­flä­chen ver­schie­ben sich.

Bei der Schul­ter­lu­xa­ti­on sind häu­fig mus­ku­lä­re oder liga­men­tä­re Zusatz­ver­let­zun­gen sowie Reluxa­tio­nen oder schwe­re Rasanz­trau­men von gro­ßer Bedeu­tung für die tech­ni­sche Ver­sor­gung. Kommt es an der obe­ren Extre­mi­tät zu Aus­fäl­len durch Ple­xus­pa­re­sen, sind unter Umstän­den Schul­ter, Ellen­bo­gen und Hand­ge­lenk orthe­tisch zu ver­sor­gen, was einen hohen fach­li­chen Anspruch an die Tech­nik stellt.

Metho­dik

In den letz­ten Jah­ren konn­ten umfang­rei­che Erfah­run­gen – vor allem bei kom­ple­xen Rasanz­trau­men und Sport­ver­let­zun­gen – gesam­melt wer­den, die tech­nisch jedoch indi­ka­ti­ons­ab­hän­gig unter­schied­lich zu ver­sor­gen sind. Ver­sor­gun­gen bei Finger‑, Hand­ge­len­kund Unter­arm­frak­tu­ren wer­den in der Regel auch bei Sport­lern in einer Funk­ti­ons­stel­lung und unter Umstän­den auch in Abstim­mung auf ein Sport­ge­rät durch­ge­führt (Abb. 3).

Ansons­ten ist eine axi­al aus­ge­rich­te­te Fixie­rung in der Intrinsic-plus-Stel­lung das Mit­tel der Wahl 3. Dabei steht das Hand­ge­lenk in 20 bis 30° Stre­ckung, die Fin­ger­grund­ge­len­ke in 70 bis 80° Beu­gung, die Finger‑, Mit­tel- und End­ge­len­ke in 0 bis 10° Beu­gung. Der Dau­men wird in mitt­le­rer Oppo­si­ti­ons­stel­lung gehal­ten. In die­ser Stel­lung sind die Kol­la­te­ral­bän­der straff und kön­nen nicht schrump­fen; eine Beu­ge­kon­trak­tur der pro­xi­ma­len Inter­phal­an­ge­al-Gelen­ke (PIP-Gelen­ke) wird dabei verhindert.

Ver­let­zun­gen am Ellen­bo­gen kön­nen akut trau­ma­tisch oder chro­nisch rezi­di­vie­rend sein 4 und bie­ten daher ein viel­sei­ti­ges Krank­heits­bild. Aku­te Ver­let­zun­gen betref­fen Spit­zen­ath­le­ten eben­so wie Hob­by­sport­ler; Über­las­tungs­er­schei­nun­gen ste­hen in einem engen Zusam­men­hang mit der spe­zi­fi­schen Bean­spru­chung des Ellen­bo­gen­ge­len­kes. Kommt es zur Pene­tra­ti­on, ist eine Rei­zung des Streck­seh­nen­an­sat­zes am radia­len Epi­con­dy­lus eine Fol­ge, die zu loka­len Beschwer­den füh­ren kann. Mit­tels einer Epi­con­dy­li­tis­span­ge kön­nen hier häu­fig Beschwer­den effek­tiv behan­delt wer­den (Abb. 4).

Aku­te Ver­let­zun­gen am Ellen­bo­gen in Form von Frak­tu­ren oder Ellen­bo­gen­lu­xa­tio­nen kön­nen mit ossä­ren und/oder liga­men­tä­ren Insta­bi­li­tä­ten ver­bun­den sein. Ein indi­rek­ter Kraft­fluss infol­ge eines Stur­zes auf den aus­ge­streck­ten Arm geht mit Radi­us­kopf­frak­tu­ren oder Ellen­bo­gen­lu­xa­tio­nen ein­her, wohin­ge­gen das direk­te Anprall­trau­ma typisch für Ole­kra­non­frak­tu­ren 5 ist (Abb. 5).

Bei der Ellen­bo­gen­lu­xa­ti­on wird gene­rell ent­schie­den, ob es sich bei einer tech­ni­schen Ver­sor­gung um eine ein­sei­ti­ge Gelenk­füh­rung oder eine bila­te­ral aus­ge­führ­te Kon­struk­ti­on han­delt. Die­se soll­te mög­lichst wenig auf­tra­gen und eng am Kör­per anlie­gen, jedoch darf die Fle­xi­on des Ellen­bo­gens nicht beein­träch­tigt wer­den. Eine Limi­tie­rung der Gelenk­be­we­gung im Sin­ne eines Exten­si­ons-/Fle­xi­ons­stopps ist sinn­voll und wird vom behan­deln­den Arzt vor­ge­ge­ben (Abb. 6a u. b).

Soll­te eine zusätz­li­che Frak­tur vor­lie­gen, kann mit einem zwei­ten von fron­tal auf­lie­gen­den Scha­len­an­teil eine zusätz­li­che Sta­bi­li­sie­rung in der Art eines Frac­tu­re-Brace durch die zir­ku­lä­re Fas­sung erreicht wer­den. Um aus­rei­chen­de Sta­bi­li­tät zu gewähr­leis­ten, soll­te die Unter­arm- wie die Ober­arm­scha­le ca. zwei Drit­tel des jewei­li­gen Arm­an­teils fas­sen; die Ver­schluss­tech­nik der Orthe­se wird prak­ti­scher­wei­se über aus­rei­chend brei­te Klett­ver­schlüs­se gewähr­leis­tet, wel­che die Ellen­bo­gen­orthe­se rutsch­frei und effek­tiv am Arm fixie­ren. Die­se Kon­struk­ti­on kann auch bei einer Pseu­darthro­se ein­ge­setzt wer­den (Abb. 7).

Die größ­te Schwie­rig­keit besteht in der Fest­le­gung des mecha­ni­schen Gelenk­dreh­punk­tes – hier ist es sinn­voll, beim Gips­ab­druck auf eine exak­te Anzeich­nung der Epi­con­dy­len zu ach­ten, um anschlie­ßend bei der Fest­le­gung des Dreh­punk­tes eine gute Ori­en­tie­rung zu haben.

Bei der orthe­ti­schen Ver­sor­gung der Schul­ter muss mit dem behan­deln­den Arzt die Art und Wei­se der Sta­bi­li­sie­rung und die zuläs­si­ge Gelenk­be­we­gung im Vor­feld abge­spro­chen wer­den. Infor­ma­tio­nen über die Ver­let­zungs­art wie Rota­to­ren­man­schet­ten-Rup­tur, AC-Gelenk­spren­gung, Bank­art-Läsi­on, SLAP-Läsi­on oder eine pos­te­rio­re Labrum­ver­let­zung sind Infor­ma­tio­nen, die schon vor einer Gips­ab­nah­me geklärt sein soll­ten. Zusätz­lich ist es wich­tig, den Ein­satz­zweck mit dem Arzt zu klä­ren und mit dem Pati­en­ten abzu­stim­men, da die Kon­struk­ti­on dar­auf abge­stimmt wer­den sollte.

Nach dem Gips­ab­druck in Funk­ti­ons­stel­lung, bei dem alle knö­cher­nen Struk­tu­ren gut ange­zeich­net sein müs­sen, kann eine Koh­le­fa­ser­scha­le her­ge­stellt wer­den, die Brust, Schul­ter und Schul­ter­blatt umschließt und über ein Mul­tia­xi­al­ge­lenk mit einer Ober­arm­scha­le ver­bun­den ist. Bei der Anpro­be ist es mög­lich, über straf­fe oder elas­ti­sche Zug­zü­gel, die in Umlenk­schlau­fen geführt wer­den, das Bewe­gungs­aus­maß im Sin­ne der Außen-/In­nen­ro­ta­ti­on sowie der Abduk­ti­on sta­tisch oder dyna­misch zu limi­tie­ren. Die Schul­ter­scha­le wird über einen Y‑Zügel auf der Ober­kör­per­ge­gen­sei­te gut ver­an­kert; ein Ver­schluss unter der Axil­la der betrof­fe­nen Sei­te fixiert die Orthe­se an der Schul­ter auch bei Bewe­gung. Im Rah­men der Anpro­be wer­den eine kör­per­form­schlüs­si­ge Aus­ar­bei­tung im Bereich der Cla­vicu­la und der Sca­pu­la kon­trol­liert und Funk­ti­ons­tests bei Sport­lern evtl. mit dem Sport­ge­rät durch­ge­führt (Abb. 8).

Die häu­figs­te Ursa­che einer trau­ma­ti­schen Arm­ple­xus­läh­mung stellt die Trak­ti­on des Ner­ven­ge­flechts nach Ver­kehrs­un­fäl­len, häu­fig Motor­rad­un­fäl­len, dar. Die Art der Ner­ven­ver­let­zun­gen ist wegen der unter­schied­li­chen Ver­let­zungs­me­cha­nis­men und Läsi­ons­flä­chen groß – sie reicht von Deh­nun­gen und Ner­ven­wur­zel­aus­ris­sen aus dem Rücken­mark über Ner­ven­wur­zel­ab­ris­se in unter­schied­li­cher Anzahl bis hin zu Läsio­nen des peri­phe­ren Arm­ple­xus­ge­flech­tes 6. Oft­mals lässt sich direkt nach dem Trau­ma nicht ein­deu­tig bestim­men, wie stark die Ver­let­zung und die damit ver­bun­de­nen Ver­let­zungs­aus­fäl­le sind. Es besteht noch nach Wochen und Mona­ten die Mög­lich­keit, dass sich die Ner­ven­bah­nen spon­tan erho­len. Das ist vor allem nach Deh­nun­gen und Zer­run­gen der Ner­ven mög­lich. Die Höhe der Schä­di­gun­gen ober­halb oder unter­halb des Schlüs­sel­bei­nes ist ent­schei­dend für das Verletzungsmuster.

Soll­te ein Pati­ent mit Ple­xus­pa­re­se zur Ver­sor­gung anste­hen, muss genau defi­niert wer­den, wel­che Rest­funk­ti­on im Bereich der Schul­ter, des Bizeps/Trizeps, des Ellen­bo­gen­ge­lenks, des Unter­arms bzw. der Hand und Fin­ger vor­liegt. Jeg­li­che Rest­funk­ti­on kann eine Bewe­gung unter­stüt­zen und soll­te genau dia­gnos­ti­ziert wer­den. Zum Teil kön­nen Mus­kel­trans­fer­ope­ra­tio­nen Funk­ti­ons­ver­bes­se­run­gen erzeugen.

Die häu­fig schmerz­haf­te Sub­lu­xa­ti­on des Hume­rus­kop­fes soll­te bei der Kon­struk­ti­on Berück­sich­ti­gung fin­den und mög­lichst ver­mie­den wer­den. Die unter­schied­li­chen Läh­mungs­mus­ter füh­ren zu unter­schied­li­chen Mus­kel­kraft­gra­den und Bewe­gungs­aus­ma­ßen und sind häu­fig für die Atro­phie des Mus­cu­lus del­to­ide­us und des Mus­cu­lus supra­spi­na­tus verantwortlich.

Da es sich bei der Kli­en­tel der Arm­ple­xus­lä­si­ons­pa­ti­en­ten häu­fig um Motor­rad­fah­rer, also eine akti­ve Pati­en­ten­grup­pe han­delt, ist der Wunsch nach Auf­nah­me von Akti­vi­tä­ten nach der Ver­let­zung häu­fig stark gege­ben. Bei umfang­rei­chen trau­ma­ti­schen Ple­xus­lä­sio­nen ist die Ein­be­zie­hung der Schul­ter, des Ober­arms, des Unter­arms und der Hand in der Orthe­se angezeigt.

Immer wie­der wird von den Betrof­fe­nen der Wunsch des Fahr­rad­fah­rens ange­ge­ben. Da jedoch bei einer kom­ple­xen Läsi­on die vor­han­de­ne Tri­zeps- und Bizeps­funk­ti­on schwach oder nicht vor­han­den ist, wur­de über eine mecha­ni­sche Ellen­bo­gen­sta­bi­li­sie­rung zur effek­ti­ven Len­kung, aber vor allem auch zum Brem­sen des Fahr­rads nach­ge­dacht. So wur­den nach Berech­nung der Anlenk­punk­te eines spe­zi­el­len hydrau­li­schen Stoß­dämp­fers zur Funk­ti­ons­un­ter­stüt­zung des Ellen­bo­gens Adap­ter in die Koh­le­fa­ser­kon­struk­ti­on ein­ge­gos­sen, um den ein­stell­ba­ren Dämp­fer fixie­ren zu kön­nen (Abb. 9). Die­ser muss auf das Gewicht und die Akti­vi­tä­ten des Pati­en­ten aus­ge­legt sein und soll­te mög­lichst mit der nicht geschä­dig­ten Hand der Kör­per­ge­gen­sei­te manu­ell schnell jus­tier­bar sein. Liegt kei­ne Hand­funk­ti­on vor, wer­den Hand und Lang­fin­ger in einer Art Lage­rungs­scha­le fixiert und über einen spe­zi­el­len Kunst­stoff­ad­ap­ter am Len­ker des Fahr­rads adap­tiert. Die­ser kann sich im Sturz­fall lösen. Nach umfang­rei­chen Tests mit hydrau­li­schen und pneu­ma­ti­schen Dämp­fer­sys­te­men scheint der Ein­bau von Hydrau­lik­dämp­fern das Mit­tel der Wahl zu sein.

Mitt­ler­wei­le wer­den auch bei Ple­xus­pa­re­sen Orthe­sen­sys­te­me beim Motor­rad­fah­ren ein­ge­setzt. Hier sind die Beschleu­ni­gungs- und Ver­zö­ge­rungs­kräf­te jedoch wesent­lich höher, und das Dämp­fungs­sys­tem muss dem­entspre­chend grö­ßer dimen­sio­niert und bes­ser ange­passt sein. Zum Teil wer­den auch zwei unter­schied­lich wir­ken­de Dämp­fer­sys­te­me mon­tiert, die sich funk­tio­nell ergän­zen (Abb. 10a–10c).

Ergeb­nis­se

Durch die inten­si­ve Beschäf­ti­gung mit Ver­sor­gun­gen von Pati­en­ten mit Ver­let­zung der obe­ren Extre­mi­tät konn­ten hilf­rei­che Erfah­run­gen gesam­melt wer­den. Die­se ermög­li­chen bei umfang­rei­chen Ple­xus­schä­di­gun­gen die Anfer­ti­gung kom­ple­xer Orthe­sen für den gan­zen Arm unter Ein­be­zie­hung der Hand. Dies kann für den Benut­zer bei Umschu­lungs­maß­nah­men im Beruf, im Hob­by, aber auch im Sport sehr hilf­reich sein. Die Erwar­tungs­hal­tung und die Ansprü­che der über­wie­gend akti­ven Pati­en­ten stei­gen jedoch durch Funk­ti­ons­ver­bes­se­rung stark an und wecken neue Aktivitätspotenziale.

Schluss­fol­ge­rung

Die orthe­ti­sche Ver­sor­gung der obe­ren Extre­mi­tät durch sehr dün­ne und leich­te Kon­struk­tio­nen ist sinn­voll. Orthe­sen soll­ten vor allem bei der Bewe­gung einen guten ortstän­di­gen Sitz mit opti­ma­ler Funk­tio­na­li­tät ver­ei­nen. Bei Ple­xus­ver­let­zun­gen müs­sen geeig­ne­te hydrau­li­sche oder pneu­ma­ti­sche ein­stell­ba­re Dämp­fer­sys­te­me aus der Tech­nik zur Ellen­bo­gen­funk­ti­ons­steue­rung gefun­den wer­den, die eine mög­lichst indi­vi­du­el­le Jus­tie­rung für den betrof­fe­nen Benut­zer ermög­li­chen. Jedoch scheint gera­de die­se kom­ple­xe Orthe­sen­ver­sor­gung einen deut­li­chen Nut­zen für die Betrof­fe­nen zu haben, da sie die Akti­vi­tät und Leis­tungs­fä­hig­keit des bis­her fast unbrauch­ba­ren Arms deut­lich stei­gert und ver­bes­sert. Da die Pare­sen typi­scher­wei­se von Motor­rad­fah­rern bei Stür­zen gegen har­te Wider­stän­de (z. B. Leit­plan­ke, Baum, Kfz) erlit­ten wer­den, han­delt es sich um eine akti­ve Pati­en­ten­kli­en­tel. Die­se nimmt durch ihr tech­ni­sches Inter­es­se jeg­li­che Art an funk­tio­nel­ler Ver­bes­se­rung ger­ne auf, um sie in Beruf und Frei­zeit durch die Orthe­sen­ver­sor­gung opti­mal ein­set­zen zu können.

Der Autor:
Hart­mut Semsch, OMM Orte­ma GmbH
Kurt-Lin­de­mann-Weg 10
71706 Mark­grö­nin­gen
Hartmut.Semsch@ortema.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
Semsch H. Ver­sor­gungs­mög­lich­kei­ten der obe­ren Extre­mi­tät aus Sicht des Ortho­pä­die-Tech­ni­kers. Ortho­pä­die Tech­nik, 2016; 67 (1): 22–25
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