Einleitung
Die Cerebralparese ist mit einer Prävalenz von 2–3/1000 der Lebendgeborenen der häufigste Grund für eine körperliche Behinderung im Kindesalter 1. Bei 30 % der Betroffenen liegt eine unilaterale spastische Cerebralparese (USCP) vor; von besonderer Bedeutung ist bei diesen Kindern und Jugendlichen die Fähigkeit zum beidhändigen Handeln. Die Therapie der Handfunktion bei Kindern und Jugendlichen mit unilateraler Cerebralparese und Hemiparese hat in den letzten Jahren eine enorme Entwicklung genommen. Nach der erfolgreichen Übertragung der Konzepte der Forced-Use-Therapie in den Kinderbereich Ende der 90er Jahre wurden in den letzten Jahren neue Strategien publiziert und erprobt.
Therapiemodelle
Die Forced-Use-Therapie, auch „constraint-induced movement therapy“ genannt, wurde aus langjähriger neurologischer und lerntheoretischer Grundlagenforschung heraus in den 90er Jahren entwickelt. Ursprünglich wurde diese Methode bei erwachsenen Schlaganfallpatienten angewandt, bei denen der Nichtgebrauch der betroffenen oberen Extremität ein typisches Merkmal ist. Der Einsatz der betroffenen oberen Extremität ist deutlich mühsamer und geht mit wesentlich mehr Misserfolgen einher als der Gebrauch der nicht betroffenen Extremität. Diese immer wiederkehrende Frustration führt zur Vermeidung – man spricht dabei vom sogenannten „learned non-use“, also dem „erlernten Nichtgebrauch“. In der Forced-Use-Therapie wird der Gebrauch der betroffenen Hand durch eine Immobilisation der nicht betroffenen Hand, z. B. durch einen speziellen Handschuh oder eine abnehmbare Gipsschiene, sowie durch unilaterale Übungen für die betroffene Hand gefördert. Davon ausgehend, dass bei Kindern die Plastizität des Gehirns größer ist als bei Erwachsenen, wurde die Forced-Use-Therapie erfolgreich in die Kindertherapie übernommen. In den folgenden Jahren wurde dieser grundlegende Ansatz weiterentwickelt, zunächst in Form einer bimanuellen Therapie mit Tätigkeiten, die zwingend mit beiden Händen durchgeführt werden müssen. Aktuell wird dieser Ansatz häufig durch die Vereinbarung alltagsrelevanter, betätigungsorientierter Therapieziele ergänzt. In zahlreichen Studien wurde die Effektivität dieser Ansätze nachgewiesen 2. Allen Therapieformen gemeinsam sind das Modell des motorischen Lernens und die Therapie des erlernten Nichtgebrauchs.
Die Kombination mit einer Spastikmodulation durch den Einsatz von Botulinumtoxin und die Verbesserung der Handstellung durch Funktions-Handorthesen aus Silikon bilden weitere Säulen einer modernen Therapie der bimanuellen Handfunktion bei unilateraler Cerebralparese.
Therapieziele vereinbaren
Therapie kann und soll Spaß machen. Eine Voraussetzung dafür sind klare und gemeinsam vereinbarte Ziele in den Dimensionen Partizipation, Aktivität und Funktion/Struktur der ICF 3. Über die neurologischen Befunde und die Berücksichtigung von Art, Lokalisation und Ausmaß der Läsion hinaus untersuchen die Verfasser Kinder und Jugendliche per Assisting Hand Assessment (AHA), um abzubilden, wie sie ihre Assistenzhand bei bimanuellen Spielhandlungen einsetzen 4. Dabei können die tatsächliche Performanz des Kindes sowie Einschränkungen in Funktion und Struktur beurteilt werden.
Ein Assessment innerhalb der Diagnostik der Verfasser ist das Canadian Occupational Performance Measure (COPM), ein halbstrukturiertes Interview, das dem Kind oder seinen Bezugspersonen die Möglichkeit bietet, Betätigungsprobleme und somit bedeutsame Ziele in den verschiedenen Dimensionen des Alltags zu benennen und nach Relevanz zu ordnen 5 6. Damit können Betätigungsziele vereinbart und ihre Erreichung überprüft werden. Die Ziele der Jugendlichen werden in ausführlichen Gesprächen vorher vereinbart und reichen vom Essen mit beiden Händen über eigenständiges Anziehen und Rasieren bis zum besseren Spielen mit der PlayStation – das nur als kleine Auswahl. Eine Auswahl von Tätigkeiten, die typischerweise bimanuell durchgeführt werden, findet sich unter www.cheq.se. Der Children’s Hand-use Experience Questionnaire (CHEQ) ist ein Fragebogen für Kinder und Jugendliche im Alter von 6 bis 18 Jahren mit einer unilateralen Funktionseinschränkung, der in der Klinik der Verfasser häufig eingesetzt wird 7 8.
Studienlage
Es existieren nur wenige Studien mit überwiegend nur wenig überzeugenden Ergebnissen; diese fassen Jackman et al. 2014 in einem Review wie folgt zusammen: „Bei Kindern mit CP können Handschienen einen kleinen Nutzen für die Fähigkeiten der oberen Extremität haben. Der Effekt verschwindet aber nach dem Ende der Tragezeit. Unter Berücksichtigung der Kosten, potentieller negativer kosmetischer Aspekte und der Unbequemlichkeit für die Kinder müssen Kliniker abwägen, ob die Schienung der Hand klinisch wertvoll ist“ 9.
Bei der Bewertung dieser Meta-Analyse ist jedoch zu berücksichtigen, dass in den ausgewerteten 6 Studien weder das verwendete Material noch die Qualität des Versorgungsprozesses adäquat beachtet wurden. Auch nach Erfahrung der Verfasser sind der funktionelle Effekt und die Akzeptanz starrer, aus Polypropylen oder vergleichbaren Materialien gefertigter Orthesen gering.
Louwers et al. dagegen ermitteln in ihrer Studie mit einer Handgelenks- und Daumenschiene einen positiven Effekt: „Bei Kindern mit spastischer hemiplegischer CP verbessert die Schienung von Handgelenk und Daumen den Spontaneinsatz der betroffenen Hand bei bimanuellen Aktivitäten, vielleicht weil die Schiene eine funktionellere Position der Hand bewirkt“ 10.
Von entscheidender Bedeutung für die positive Bewertung über die Materialeigenschaften hinaus ist die individuelle, interdisziplinäre Fertigung unter Berücksichtigung der Ziele des Patienten. Im Rahmen einer Studie von Hirsch und Jekel wurde diese Annahme bestätigt 11. Diese Bachelorarbeit der Zuyd Hogeschool in den Niederlanden kam durch strukturierte Interviews zu dem Ergebnis, dass Eltern den Einsatz einer Silikonhandorthese grundsätzlich positiv erleben. Die Eltern beobachten eine vermehrte Partizipation und eine gesteigerte Handlungsfähigkeit ihrer Kinder im Alltag. Das Ausmaß dieser Auswirkungen wird maßgeblich von der Akzeptanz der Silikonhandorthese beim Kind und bei den Eltern bestimmt. Die Akzeptanz der Silikonhandorthese hängt bei den Kindern in der Hauptsache von den Materialeigenschaften und von der Qualität des Versorgungsprozesses ab.
Interdisziplinäre Versorgung
Im Folgenden wird das interdisziplinäre Vorgehen der Verfasser bei der Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit Handorthesen vorgestellt. Häufig werden Kinder mit funktionellen Handorthesen aus Silikon versorgt, um die Hand in ihrer Funktion zu verbessern und den Kindern mehr aktive Teilhabe zu ermöglichen. Viele Kinder und Jugendliche können so einen Weg aus dem Teufelskreis des Nichtgebrauchs der betroffenen Hand für sich entdecken. Dies bestätigen Verlaufskontrollen nach der Versorgung. Tragedauer und Akzeptanz der Handorthesen sind sehr hoch. Die Versorgung ist Bestandteil des interdisziplinären Konzeptes der Verfasser. Gemeinsam stellen Neuropädiater und Ergotherapeutin die Indikation für das Hilfsmittel; die Anfertigung erfolgt durch den Orthopädie-Techniker in enger Zusammenarbeit mit der Ergotherapeutin.
Die Handorthesen aus Silikon sollen die Handfunktion so unterstützen, dass das muskuläre Ungleichgewicht der Handmuskulatur möglichst ausgeglichen wird. Die Spastik der Flexoren wird oft mit Botulinumtoxin erfolgreich behandelt, die Extensoren sind aber in vielen Fällen zu schwach; durch die Unterstützung der Handorthese sollen sie aktiviert werden und können dann trainiert werden. Durch die Korrektur des Handgelenkes kommt es zu einer positiven Beeinflussung der pathologischen Aktivität der Handgelenksflexoren (vor allem Mm. flexor carpi ulnaris und radialis) und zu einer dynamischen Unterstützung der Extensoren. Bei der Korrektur der Handgelenkstellung sollte darauf geachtet werden, dass das Kind durch die Korrektur keine wesentlichen Einschränkungen in der Beweglichkeit erfährt. Wenn die Fingerflexoren schon verkürzt sind, sollte das Handgelenk nicht zu weit aufgerichtet werden. Nimmt man den Kindern zu viel Bewegungsspielraum, kann dies eine Ablehnung der Handorthese zur Folge haben oder zumindest die Tragedauer stark einschränken.
Die Verfasser nutzen hierbei die Dynamik des Materials Silikon, das Bewegungen zulässt. Manche Kinder benötigen z. B. die Bewegungsmöglichkeit in Richtung Palmarflexion im Handgelenk, um Gegenstände loslassen zu können. In diesen Fällen wird das Handgelenk manchmal in der Nullstellung eingestellt. Bei einer Aufrichtung des Handgelenks wird eine geringe Silikonstärke gewählt, damit eine Bewegungsmöglichkeit Richtung Palmarflexion gegeben ist. Diese Flexibilität des Silikons ist ein wesentlicher Grund für die hohe Akzeptanz bei den Kindern und für die meist hohe Tragedauer am Tag. Je fester eine Orthese ist, desto mehr wird sie als Fremdkörper wahrgenommen. Selbst Materialien, die auf den ersten Blick weich und elastisch erscheinen, wie die Gruppe der Low-Density-Polyethylene (z. B. „Streifyflex“ oder „Erkoflex“), sind im Praxistest nicht zielführend und werden in aller Regel schlecht akzeptiert.
Silikon eignet sich aufgrund seiner einzigartigen Eigenschaften besonders für den Handorthesenbau und wird immer häufiger verwendet. Laut Schäfer und Baise nimmt das Material in der Versorgung mit Finger‑, Hand- und Funktionsorthesen bereits einen hohen Stellenwert ein 12. Silikon ist um 400 % dehnbar, atmungsaktiv, schmutzabweisend und antiallergen. Zur Pflege wird es einfach ausgekocht. Die Haltbarkeit ist sehr gut; in gewissem Maße kann eine Handorthese aus Silikon je nach Alter des Kindes durch den verstellbaren Klettverschluss mitwachsen.
Eine unterstützende Behandlung mit Botulinumtoxin kann indiziert sein. Nach Erfahrung der Verfasser ist es oft sinnvoll, die Wirkung der Handorthesenversorgung zunächst abzuwarten und im Rahmen der Verlaufskontrolle zu beurteilen, ob eine Behandlung mit Botulinumtoxin in die Wege zu leiten ist.
Versorgungsprozess
Nach einem neurologischem Untersuchungstermin, einer ergotherapeutischen Befunderhebung und einer Teambesprechung im betreuenden Therapeutenteam wird der Versorgungsprozess bei entsprechender Indikation in die Wege geleitet. Nach Verordnung durch den Arzt ermittelt die Ergotherapeutin mit dem Kind und den Bezugspersonen die Zielsetzung für die Versorgung und hält die Begründung der Versorgung im Rahmen ihres Befundberichtes fest. Eine dem MDK übermittelte Begründung der Verordnung beschleunigt die Kostenzusage durch den Kostenträger in der Regel. Beim ersten gemeinsamen Termin von Ergotherapeutin und Techniker werden im Rahmen einer kurzen Befundsequenz die Fähigkeiten und Schwierigkeiten beim Handeinsatz analysiert. Dabei werden mit dem Kind alltägliche Handlungen wie Schleifebinden, Besteckhalten, Bauen mit Duplo etc. durchgeführt. Der Ansatz ist die Entwicklung einer gemeinsamen Idee, wie die Funktion der Hand und der Handeinsatz im Alltag optimiert werden können; dabei bringen die Berufsgruppen ihre spezifischen Schwerpunkte in die Versorgung mit ein. Bei diesem Termin wird ein Gipsabdruck gefertigt; dabei werden Stellung und Form der Orthese festgelegt. Der gesamte Prozess wird durch Foto- und Videodokumentation unterstützt.
Beim zweiten Termin erfolgt die Anprobe, bei der wiederum im Rahmen von Aktivitäten des Kindes mit der Probeorthese die Handfunktion getestet wird. Hierbei wird die Probeschale, die aus einem weichen Polyethylen gefertigt ist, immer wieder beschnitten und nachgearbeitet, bis die beste Form und Stellung gefunden ist. Letztlich erhält man dann einen Orthesenrohling, der in seiner Form als Vorlage für die Silikonorthese dient und dann zum Gefallen des Kindes nach seinen farblichen Wünschen oder mit von ihm ausgesuchten Motiven gefertigt wird. Bei diesem Termin wird gemeinsam entschieden, in welcher Stärke und mit welcher Art von Verstärkung die Orthese gefertigt werden soll. Um z. B. bei ausgeprägten Paresen auch die Fingerextension zu unterstützen oder einer ulnaren Abduktion im Handgelenk entgegenzusteuern, können verschieden harte Silikone in diversen Formen oder Stärken miteinander kombiniert werden.
Beim abschließenden dritten Termin wird dem Kind die Handorthese ausgehändigt; das Kind wird angeleitet, die Orthese selbstständig oder mit Hilfe der Eltern anzuziehen, und ihre Funktionsweise wird wiederum überprüft. Gegebenenfalls können auch jetzt noch kleine Änderungen vorgenommen werden, z. B. das Abschleifen von Kanten oder das Kürzen der Orthese mit nachfolgendem Abschleifen. Kind und Eltern bekommen eine Einweisung in die Pflege und Anwendung der Handorthese. Dies ist ein wichtiger Aspekt im Versorgungsprozess und macht einen großen Teil der Akzeptanz und des Verständnisses der Versorgung aus. Nachfolgend werden Verlaufskontrollen zur Evaluation der Versorgung vereinbart. Die Tragezeit, die in der Regel mindestens acht Stunden pro Tag beträgt, wird erfasst und die Realisation der vereinbarten Ziele erfragt.
Der Austausch über die therapeutischen Ziele der Orthesenversorgung mit den ambulant tätigen Therapeutinnen und Therapeuten, dem Kindergarten oder der Schule erfolgt mündlich oder schriftlich. Auch diese institutionenübergreifende Abstimmung stellt einen wesentlichen Wirkfaktor hinsichtlich der Akzeptanz und des Erfolges der orthetischen Versorgung dar.
Meist erleben die Verfasser in den ambulanten Nachuntersuchungen Kinder, Jugendliche und Eltern, die von Erfolgen berichten, die über die ursprünglich vereinbarten Therapieziele deutlich hinausgehen – vor allem im spontanen Einsatz der betroffenen Hand, der Symmetrie des Körpers und in der Selbständigkeit.
Fazit
Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass die organisierte interdisziplinäre Zusammenarbeit hohe Ziele erreichen lässt und alltagstaugliche, von den Kindern gern getragene, hilfreiche Handschienen erzeugt. Von orthopädietechnischer Seite sind bezüglich Material und technischer Machbarkeit vielversprechende Möglichkeiten prognostiziert, die hoffentlich bald auch erfreulich dynamische Versorgungen der unteren Extremität ermöglichen.
Die Autoren:
Thomas Becher
Kinder- und Jugendneurologe,
Diplom-Heilpädagoge,
Oberarzt und Leitung Motorikteam
Sana Kliniken Düsseldorf
Gräulingerstr. 120
40625 Düsseldorf
thomas.becher@sana. de
Anke Hägele
Ergotherapeutin, Bachelor of Health,
Therapeutische Leitung
Kinderneurologisches Zentrum
Sana Kliniken Düsseldorf
Gräulingerstr. 120
40625 Düsseldorf
anke.haegele@sana.de
Christoph Tenckhoff
Orthopädietechnik-Meister Pädiatrie
PädiTec GmbH & Co. KG
Bienenhof
51519 Odenthal
info@paeditec.de
Begutachteter Beitrag/reviewed paper
Becher Th, Hägele A, Tenckhoff Ch. Interdisziplinäre Therapie der Handfunktion bei Kindern und Jugendlichen mit ICP – Schwerpunkt Handorthetik. Orthopädie Technik, 2016; 67 (1): 18–21
- Dynamische Unterschenkelorthese in Prepreg-Technik nach Hafkemeyer – Konstruktionsmerkmale, Indikationen, Variationsmöglichkeiten — 3. April 2024
- Bringt die Stand- und Schwungphasenkontrolle einen Vorteil bei KAFO-Trägern? Ergebnisse einer internationalen randomisiert-kontrollierten Studie — 3. April 2024
- Dynamische CDS-Knieredressionsorthesen bei Kindern und Jugendlichen mit Cerebralparese GMFCS-Level II–III — 3. April 2024
- SCPE Surveillance of Cerebral Palsy in Europe: a collaboration of cerebral palsy surveys and registers. Developmental Medicine and Child Neurology, 2007; 42 (12): 816–824
- Sakzewski L, Ziviani J, Boyd RN. Efficacy of upper limb therapies for unilateral cerebral palsy: a meta-analysis. Pediatrics, 2014; 133 (1): e175-204
- Kraus de Camargo O, Hollenweger J. ICF-CY. Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit bei Kindern und Jugendlichen. Göttingen: Huber, 2011
- Krumlinde-Sundholm L, Holmefu M, Kottorp A, Eliasson AC. The Assisting Hand Assessment: current evidence of validity, reliability, and responsiveness to change. Developmental Medicine & Child Neurology, 2007; 49 (4): 259–264
- Gede H, Kriege S, Strebel H, Sulzmann-Dauer I. Kinder zu Wort kommen lassen. Die adaptierte Version des Canadian Occupational Performance Measure für Grundschulkinder (COPM a‑kids). Idstein: Schulz-Kirchner Verlag, 2007
- George S, Flotho W, Dehnhardt B, Harth A, Romein E (COPM-Team Deutschland). Derzeitiger Entwicklungsstand rund um das kanadische Modell in Deutschland. In: Jerosch-Herold C, Marotzki U, Stubner BM, Weber P (Hrsg.). Konzeptionelle Modelle für die ergotherapeutische Praxis. Heidelberg: Springer Verlag, 2009: 156–170
- Sköld A, Hermansso L, Krumlinde-Sundholm L, Eliasson AC. Development and evidence of validity for the Children’s Hand-use Experience Questionnaire (CHEQ). Dev Med Child Neurol, 2011; 53 (5): 436–442
- Hägele A. Klappt es mit beiden Händen? Children’s Hand-use Experience Questionnaire (CHEQ). Ergopraxis, 2013; 6 (5): 22–23
- Jackman M, Novak I, Lannin N. Effectiveness of hand splints in children with cerebral palsy: a systematic review with meta-analysis. Dev Med Child Neurol, 2013; 56 (2): 138–147
- Louwers A, et al. Immediate effect of a wrist and thumb brace on bimanual activities in children with hemiplegic cerebral palsy. Dev Med Child Neurol, 2011; 53 (4): 321–326
- Hirsch M, Jekel K. Silikonhandorthesen bei Kindern mit ICP. Ergotherapie & Rehabilitation, 2013; 52 (5): 18–23
- Schäfer M, Baise M. Orthetische Versorgung der oberen Extremitäten bei Kindern mit neuromuskulären Erkrankungen. Orthopädie Technik, 2011; 62 (3): 174–183