Inno­va­ti­ve Hand­orthe­sen­kon­zep­te in der Neurorehabilitation

J. Steil
Handorthesen in der Neurorehabilitation stellen nach wie vor für Techniker und Therapeuten eine nicht alltägliche Aufgabe dar. Nachfolgend werden zwei Neuheiten in der Orthesenversorgung vorgestellt: Lagerungsorthesen und funktionsfördernde Orthesen.

Eine Neu­ent­wick­lung für weit­ge­hend bewe­gungs­un­fä­hi­ge Hän­de ist die Kom­bi­na­ti­on einer Lagerungs­orthese mit einem häu­fig par­al­lel ver­ord­ne­ten Neu­ro­sti­mu­la­ti­ons­ge­rät.­ Die Vor­tei­le sind eine deut­li­che Zeit­er­spar­nis für den Pati­en­ten, das ­kon­trol­lier­te Posi­tio­nie­ren der Kle­be­elek­tro­den und die ein­fa­che Hand­ha­bung. Dadurch wird der größt­mög­li­che Nut­zen einer evidenz­basierten Neu­ro­sti­mu­la­ti­on für den Patienten­ garan­tiert. Für die wei­te­re Opti­mie­rung die­ses Kon­zep­tes wäre ein mobi­les, indi­vi­du­el­les FES-Gerät wünschenswert.

Die zwei­te Neue­rung ver­bin­det eine semi­ri­gi­de Orthe­se mit einem Hand­tra­cker, um die best­mög­li­che The­ra­pie für Hän­de mit will­kür­li­chen Bewe­gun­gen zu gewähr­leis­ten. Ein Hand­tra­cker ist ein Sys­tem, das die Hand­ein­sät­ze zählt und dem Pati­en­ten per App eine vir­tu­el­le Rück­mel­dung über sei­ne Hand­ak­ti­vi­tät ver­mit­telt. Zusätz­lich kann der The­ra­peut ein aus­führ­li­ches Akti­vi­täts­pro­to­koll aus­le­sen. Der Vor­teil die­ser Kom­bi­na­ti­on besteht zum einen in der Moti­va­ti­on für den Pati­en­ten, sei­ne Orthe­se noch kon­se­quen­ter zu tra­gen und sei­ne pare­ti­sche Hand noch öfter ein­zu­set­zen; dabei hilft auch eine Erin­ne­rungs­funk­ti­on, die den Pati­en­ten bei lan­ger Inak­ti­vi­tät per Vibra­ti­on zum Hand­ein­satz auf­for­dert. Ein wei­te­rer Vor­teil ist die direk­te The­ra­pie­kon­trol­le für The­ra­peut und Techniker.

Ein­lei­tung

In Deutsch­land erlei­den jedes Jahr über 270.000 Men­schen einen Schlag­an­fall. Bei ca. einem Vier­tel die­ser ­Pati­en­ten blei­ben, auch drei Mona­te nach dem Vor­fall, mas­si­ve körperliche­ Behin­de­run­gen zurück. Dar­über hin­aus lebt in Deutsch­land eine gro­ße Zahl von Men­schen, die mit den Fol­gen von Mul­ti­pler Skle­ro­se, Schä­del-Hirn-Trau­ma, inkom­plet­ten Rücken­mark­ver­let­zun­gen und vie­len ande­ren Erkran­kun­gen des Ner­ven­sys­tems leben müs­sen 1. Hin­sicht­lich des demo­gra­fi­schen Wan­dels ist zu erwar­ten, dass die­se Zahl in Zukunft noch deut­lich stei­gen wird. In der Neu­ro­reha­bi­li­ta­ti­on ist die Evi­denz bewe­gungs­the­ra­peu­ti­scher Inter­ven­tio­nen heu­te nach­ge­wie­sen 2. Orthe­sen sind ein wich­ti­ger Bestand­teil die­ses Kon­zep­tes. Die Kern­aus­sa­ge der meis­ten ein­schlä­gi­gen Stu­di­en lau­tet, dass ein kon­ti­nu­ier­li­ches ADL-Trai­ning not­wen­dig und wün­schens­wert sei. Meist wird dabei jedoch die unte­re Extre­mi­tät unter­sucht und beschrie­ben – Orthe­sen für die Hand dage­gen stel­len im Ver­sor­gungs­ab­lauf eine nicht all­täg­li­che Her­aus­for­de­rung für Tech­ni­ker und The­ra­peu­ten dar. Auch zeigt sich, dass sich nur weni­ge reprä­sen­ta­ti­ve Stu­di­en über Hand­orthe­sen im The­ra­pie­all­tag fin­den lassen.

Der Ver­fas­ser die­ses Arti­kels beschäf­tigt sich seit eini­gen Jah­ren mit der Her­stel­lung von Hand­orthe­sen und deren kon­ti­nu­ier­li­cher Wei­ter­ent­wick­lung. Der fol­gen­de Bei­trag baut auf bereits vom Ver­fas­ser ver­öf­fent­lich­ten Ver­sor­gungs­bei­spie­len auf 3.­ Ziel ist es, den Stel­len­wert und auch die Viel­falt des Ver­sor­gungs­be­rei­ches her­vor­zu­he­ben. Nicht alle der im Arti­kel dar­ge­stell­ten Ver­sor­gun­gen stel­len den ver­trag­lich ver­ein­bar­ten Umfang mit den gesetz­li­chen Kran­ken­kas­sen dar. Es müs­sen daher drin­gend neue Ver­trags­in­hal­te geschaf­fen wer­den, um im Bereich der Hand­ort­he­tik Ver­sor­gun­gen nach dem Stand der Tech­nik für die betrof­fe­nen Pati­en­ten zugäng­li­cher zu machen. Denn die Dis­kre­panz zwi­schen Ver­sor­gungs­all­tag und Erstat­tungs­mo­da­li­tä­ten ist in fast kei­ner Pro­dukt­grup­pe so deut­lich wie in PG 23 für die obere­ Extre­mi­tät. So ist bei­spiels­wei­se das Mate­ri­al Sili­kon in kei­nem Ver­trag ver­ein­bart, es wird aber bun­des­weit und flä­chen­de­ckend zum Bei­spiel bei Dau­men­orthe­sen ein­ge­setzt. Viele­ Kos­ten­trä­ger sind aller­dings heu­te schon bereit, den Mehr­auf­wand für eine umfangreichere­ ­Sili­kon­orthe­se zu ver­gü­ten, da ein the­ra­peu­ti­scher Mehr­wert ein­deu­tig erkenn­bar ist.

Es gibt in der Neu­ro­lo­gie kei­ne klare­ Indi­ka­ti­ons­stel­lung, wann und wie Hand­orthe­sen in der The­ra­pie ein­ge­setzt wer­den sol­len. Die menschliche­ Hand hat zwei­fel­los auf­grund ihrer­  hoch­kom­ple­xen ana­to­mi­schen, aber auch neu­ro­na­len Beson­der­hei­ten eine Son­der­stel­lung und ist somit schwer zu the­ra­pie­ren. Eine ein­fa­che Hil­fe kann für den Tech­ni­ker bei der Bera­tung die Klas­si­fi­ka­ti­on von Lage­rungs­orthe­sen in der Neu­ro­reha­bi­li­ta­ti­on sein (Abb. 1). Es gibt Hän­de, die über kei­ne will­kür­li­che Bewe­gungs­fä­hig­keit des Pati­en­ten mehr ver­fü­gen. Bei die­sen Hän­den wird häu­fig eine Lage­rungs­orthe­se eingesetzt.

Lage­rungs­orthe­sen

Die Auf­ga­be die­ser Form der Hand­orthe­se ist es, Hän­de, die eine Tonu­s­er­hö­hung oder Fehl­stel­lung auf­wei­sen, in eine phy­sio­lo­gi­sche Hal­tung zu füh­ren. Dies wird sehr häu­fig in der Früh­pha­se not­wen­dig, um Öde­men und dem Schul­ter-Hand-Arm-Syn­drom vor­zu­beu­gen 4. Es gibt zwar kei­ne aus­sa­ge­kräf­ti­gen Stu­di­en, wonach Hand­orthe­sen sich posi­tiv auf die ­Tonus­re­gu­la­ti­on aus­wir­ken, jedoch Stu­di­en, wel­che die Wirk­sam­keit von Redres­si­ons­be­hand­lun­gen beschrei­ben – der Ver­fas­ser geht davon aus, dass die Wir­kungs­me­cha­nis­men sehr ähn­lich sind. Die­se Unter­su­chun­gen zei­gen, dass eine Anwen­dungs­dau­er von 6 bis 12 Stun­den täg­lich sinn­voll, aber auch not­wen­dig ist, um einen ­Effekt zu erzielen.

Nun müs­sen der All­tag und die beson­de­re Situa­ti­on des Pati­en­ten genau unter­sucht wer­den. Dabei sind unter ande­rem die fol­gen­den Fra­gen zu beant­wor­ten: Sind die grund­sätz­li­chen Gege­ben­hei­ten unter Berück­sich­ti­gung einer genau­en Ana­mne­se des Pati­en­ten gege­ben? Wann soll die Orthe­se getra­gen wer­den? Wer zieht die Orthe­se an? Kol­li­diert die Pla­nung mit ande­ren The­ra­pie­mit­teln oder kön­nen die­se mit­ein­an­der ver­bun­den werden?

Da Lage­rungs­orthe­sen tags­über oft als stö­rend emp­fun­den wer­den und auch den Ein­satz der Hand ver­hin­dern, wird häu­fig eine Nachtlagerungs­orthese ver­ord­net. Die­se schein­bar ein­fa­che Lösung ist jedoch nicht immer ziel­füh­rend, denn die Tonus­ver­hält­nis­se kön­nen sich tags und nachts unter­schei­den. Die­se Beson­der­heit muss vor der Ver­ord­nung gründ­lich geprüft wer­den. Die ein­fachs­te Mög­lich­keit ist es, die Ange­hö­ri­gen oder Pfle­ger zu bit­ten, den Betrof­fe­nen im Schlaf zu beob­ach­ten: Hat der Pati­ent einen tie­fen Schlaf und baut trotz­dem einen Tonus auf, ist eine Nacht­la­ge­rungs­ver­sor­gung sinnvoll.

Wie in einer vor­he­ri­gen Ver­öf­fent­li­chung des Ver­fas­sers 5 bereits beschrie­ben, wird bei Lage­rungs­orthe­sen nach Hän­den unter­schie­den, die ent­we­der einen kon­stan­ten Muskel­tonus haben oder zu Spas­ti­ken nei­gen. In die­sem Arti­kel wird auf eine neu­ar­ti­ge Kom­bi­na­ti­on aus häu­fig par­al­lel ver­ord­ne­ten Neu­ro­sti­mu­la­ti­ons­ge­rä­ten und dem Tra­gen einer Lage­rungs­orthe­se ein­ge­gan­gen. Die Zusam­men­füh­rung die­ser bei­den The­ra­pie­an­sät­ze bedeu­tet für den Betrof­fen eine deut­li­che Zeit­er­spar­nis und die Mög­lich­keit, die Vor­zü­ge bei­der Kon­zep­te zu vereinen.

Für die funk­tio­nel­le Neu­ro­sti­mu­la­ti­on wird in meh­re­ren ran­do­mi­sier­ten kon­trol­lier­ten Stu­di­en eine positive­ Wir­kung auf alltagsrelevante­ Funk­tio­nen und die Reduk­ti­on der Spas­tik beschrie­ben 6. Auch wurde­ nach­ge­wie­sen, dass ein posi­ti­ver ­Effekt bei täg­li­cher Anwen­dung im häus­li­chen Bereich gege­ben ist 7. Es ist also sinn­voll, die­sen Ver­sor­gungs­weg zur Reha­bi­li­ta­ti­on der Hand zu nut­zen. Gera­de im häus­li­chen Umfeld stellt die Ein­hal­tung eines sol­chen The­ra­pie­kon­zep­tes den Pati­en­ten aber häu­fig vor ein gro­ßes Pro­blem: Neben der Kol­li­si­on mit ande­ren Kon­zep­ten (zum Bei­spiel dem Tra­gen einer Hand­orthe­se) ist das qua­li­ta­tiv gleichwertige­ Anle­gen der Kle­be­elek­tro­den eine hohe Hür­de. Um das für den Pati­en­ten indi­vi­du­ell von sei­nem The­ra­peu­ten ent­wi­ckel­te Heimthe­ra­pie­kon­zept zu ver­ein­fa­chen, wur­de im Hau­se des Ver­fas­sers die Mög­lich­keit geschaf­fen, han­dels­üb­li­che FES-Gerä­te in eine indi­vi­du­ell gefer­tig­te Orthe­se zu inte­grie­ren. Die Elek­tro­den wer­den in der Orthe­se an ihren indi­vi­du­ell fest­ge­leg­ten Punk­ten sicher posi­tio­niert (Abb. 2).

Es gibt eine Viel­zahl unter­schied­li­cher ein­ka­na­li­ger, mehr­ka­na­li­ger und EMG-getrig­ger­ter FES-Sys­te­me am Markt. Die meis­ten wer­den mit­tels Kle­be­elek­tro­den am Arm für die Neu­ro­sti­mu­la­ti­on ein­ge­setzt. Die­se wer­den dem Pati­en­ten häu­fig in einem Miet­ver­fah­ren (PG 09) überlassen.

Das Stim-Brace (Abb. 3) ist mit den meis­ten am Markt befind­li­chen Sys­te­men kom­bi­nier­bar. Es ist aller­dings dar­auf hin­zu­wei­sen, dass es der­zeit kein indi­vi­du­el­les kabel­los funk­tio­nie­ren­des Gerät gibt, das fest in eine indi­vi­du­el­le Orthe­se ein­ge­baut wer­den kann. Die Gerä­te sind bis­her durch­weg kabel­ge­bun­den, was eine deut­li­che Ein­satz­li­mi­tie­rung mit sich bringt. Eine funk­tio­nel­le Nut­zung als mobi­les Gerät ist der­zeit somit noch nicht mög­lich. Es wäre wün­schens­wert, klei­ne mobi­le Sys­te­me von der Indus­trie zu erhal­ten, die als Sys­tem­bau­teil fest in Orthe­sen­kon­zep­te inte­griert wer­den kön­nen. Die am Markt befind­li­chen kon­fek­tio­nier­ten FES-Orthe­sen­sys­te­me sind zwar tech­nisch mobil, jedoch ist ihre indi­vi­du­el­le Anpas­sungs­fä­hig­keit sehr begrenzt. Ein indi­vi­du­el­les Sys­tem­bau­teil (FES-Steue­rung) könnte­ hier durch­aus eine Alter­na­ti­ve sein, um auch Grenz­fäl­len einen Zugang zu die­sem viel­ver­spre­chen­den Ver­sor­gungs­kon­zept zu gewähren.

Funk­ti­ons­för­dern­de Orthesen

Die moder­ne Lite­ra­tur trifft hier­zu eine kla­re Aus­sa­ge: Die bes­te Therapie­ für die pare­ti­sche Hand besteht da­rin, sie im All­tag zu nut­zen, um sie so ins Kör­per­sche­ma zurück­zu­ho­len. Orthe­sen kön­nen hel­fen, die­sen Weg zu ver­ein­fa­chen 8. Hat ein Pati­ent die Fähig­keit, sei­ne pare­ti­sche Hand will­kür­lich ein­zu­set­zen, ist die­se Fähig­keit mit allen zur Ver­fü­gung ste­hen­den Mit­teln zu för­dern. Orthe­sen haben dabei häu­fig eine Schlüsselrolle­ – ­jedoch ist eine inten­si­ve the­ra­peu­ti­sche Beglei­tung not­wen­dig, um den gewünsch­ten The­ra­pie­er­folg zu errei­chen. In der Neu­ro­reha­bi­li­ta­ti­on gilt der for­cier­te Ein­satz der betrof­fe­nen Sei­te als bes­tes Mit­tel, ein Wie­der­erlan­gen von Hand­funk­tio­nen zu errei­chen. Auf­ga­be der Orthese­ ist es dabei, die Hand in eine phy­sio­lo­gi­sche Stel­lung (Abb. 4) zu füh­ren. ­Aller­dings muss die­se an die Hand und deren ­Fähig­kei­ten indi­vi­du­ell ange­passt wer­den. Jedoch werden­ dazu häu­fig rigi­de Kon­struk­tio­nen ver­wen­det, was nach der Erfah­rung des Ver­fas­sers eine unge­eig­ne­te ­Metho­de ist – semi­ri­gi­de Kon­struk­tio­nen sind den kon­ven­tio­nel­len Tech­ni­ken deut­lich überlegen.

Der reha­bi­li­ta­ti­ve Erfolg ist gene­rell mit Handas­sess­ments sicht­bar zu machen. Dazu ste­hen unter­schied­li­che Tests wie zum Bei­spiel der Box-and-Block-Test zur Ver­fü­gung. Erfolge­ einer Orthe­sen­ver­sor­gung sind in Assess­ment-Tests aber erst nach Wochen zu erken­nen, was für den Pati­en­ten oft nicht als Moti­va­ti­on für das regel­mä­ßi­ge Trai­ning aus­reicht. Auch der The­ra­peut ver­fügt erst nach eini­ger Zeit über eine Erfolgs­kon­trol­le sei­ner The­ra­pie und kann den Trai­nings­plan erst dann ent­spre­chend anpassen.

Um eine sofor­ti­ge Rück­mel­dung über die The­ra­pie zu erhal­ten und damit die Moti­va­ti­on zu erhö­hen, wur­de ein Hand­tra­cker in eine Orthe­se inte­griert. Das ver­wen­de­te Hand­tra­cker-Sys­tem wur­de von der Yband Therapy­ AG in der Schweiz ent­wi­ckelt. Es besteht aus einem Tra­cker (Abb. 5),­der in einem Arm­band um das Hand­ge­lenk getra­gen wird. Die Sen­so­rik ­erkennt und misst die Ein­sät­ze der ­pare­ti­schen Hand und ver­mit­telt dem Nut­zer den The­ra­pie­er­folg: ­Mit­tels Vibra­ti­on erhält der Nut­zer ein Feed­back. Das Sys­tem wird mit einer auf einem Smart­pho­ne befind­li­chen ­Appli­ka­ti­on gekoppelt.

So kön­nen The­ra­peut und Pati­ent den Reha­bi­li­ta­ti­ons­ver­lauf ­jeder­zeit doku­men­tie­ren und anpas­sen. Von Sei­ten der App las­sen sich auch Aus­wer­tun­gen über den Akti­vi­täts­ver­lauf gene­rie­ren, damit ein Reha­bi­li­ta­ti­ons­er­geb­nis sicht­bar gemacht wer­den kann (Abb. 6). Bereits bei den ers­ten Tests im Hau­se des Ver­fas­sers war fest­zu­stel­len, dass die­se visu­el­le Kon­trol­le den Pati­en­ten stark moti­vier­te, sei­ne Orthe­se noch inten­si­ver zu tra­gen. Inso­fern ist zu hof­fen, dass mit sol­chen Mit­teln in Zukunft die ein­deu­ti­ge Wirk­sam­keit indi­vi­du­el­ler Hand­orthe­sen in der Neu­ro­reha­bi­li­ta­ti­on zwei­fels­frei nach­ge­wie­sen wer­den kann.

Fazit

Die Hand­ort­he­tik in der Neu­ro­reha­bi­li­ta­ti­on ist zwar ein klei­ner Bereich, der jedoch viel Poten­zi­al bie­tet. Es ist daher drin­gend not­wen­dig, im Rah­men der Reha­bi­li­ta­ti­ons­for­schung neue Ent­wick­lun­gen in die­sem Bereich zu unter­su­chen und ihre Über­le­gen­heit gegen­über kon­ven­tio­nel­len Tech­ni­ken nach­zu­wei­sen. Aus ortho­pä­die­tech­ni­scher Sicht ist die neu­ro­lo­gi­sche Ver­sor­gung der Hand eben­falls neu zu bewer­ten. Neben den tech­ni­schen Leit­sät­zen und den damit ­ver­bun­de­nen Ver­sor­gungs­pfa­den muss auch eine wirt­schaft­lich sinnvolle­ Kos­ten­er­stat­tung mit den Kos­ten­trä­gern gefun­den werden.

Nur dann lässt sich dau­er­haft eine medi­zi­nisch und the­ra­peu­tisch sinn­vol­le Ver­sor­gung der Betrof­fe­nen sicher­stel­len. Gene­rell ist bei der Ver­sor­gung mit Orthe­sen eine inter­dis­zi­pli­nä­re Zusam­men­ar­beit zwi­schen Ortho­pä­die-Tech­nik, Ergo- und Phy­sio­the­ra­pie, Pfle­ge und Arzt ein ele­men­ta­rer Bestand­teil einer jeden erfolg­rei­chen Versorgung.

Der Autor:
Jochen Steil, OTM
Ortho­pä­die Bril­lin­ger GmbH & Co. KG, Bereichsleiter
Hand­wer­ker­park 25, 72070 Tübingen
Jochen.Steil@brillinger.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
Steil J. Inno­va­ti­ve Hand­orthe­sen­kon­zep­te in der Neu­ro­reha­bi­li­ta­ti­on. Ortho­pä­die Tech­nik. 2019; 70 (3): 42–45
  1. Schupp W, Els­ner B. Sen­so­mo­to­ri­sche Neu­ro­reha­bi­li­ta­ti­on – The­ra­pie­op­tio­nen und Ver­sor­gungs­all­tag. Erfah­run­gen zwi­schen Evi­denz und Pra­xis. Bad Hon­nef: Hip­po­cam­pus, 2017: 85–86, 113–115
  2. Schupp W, Els­ner B. Sen­so­mo­to­ri­sche Neu­ro­reha­bi­li­ta­ti­on – The­ra­pie­op­tio­nen und Ver­sor­gungs­all­tag. Erfah­run­gen zwi­schen Evi­denz und Pra­xis. Bad Hon­nef: Hip­po­cam­pus, 2017: 85–86, 113–115
  3. Win­ter T, Wis­sel J. Behand­lung der Spas­ti­zi­tät nach Schlag­an­fall. Kon­sul­ta­ti­ons­fas­sung zur DGNR-Leit­li­ne. Neu­rol Reha­bil, 2013; 19 (5): 285–309 http://www.hippocampus.de/media/316/cms_52f362d24f786.pdf (Zugriff am 28.01.2019)
  4. Schupp W, Els­ner B. Sen­so­mo­to­ri­sche Neu­ro­reha­bi­li­ta­ti­on – The­ra­pie­op­tio­nen und Ver­sor­gungs­all­tag. Erfah­run­gen zwi­schen Evi­denz und Pra­xis. Bad Hon­nef: Hip­po­cam­pus, 2017: 85–86, 113–115
  5. Win­ter T, Wis­sel J. Behand­lung der Spas­ti­zi­tät nach Schlag­an­fall. Kon­sul­ta­ti­ons­fas­sung zur DGNR-Leit­li­ne. Neu­rol Reha­bil, 2013; 19 (5): 285–309 http://www.hippocampus.de/media/316/cms_52f362d24f786.pdf (Zugriff am 28.01.2019)
  6. Steil J. Hand­orthe­sen bei neu­ro­mus­ku­lä­ren Erkran­kun­gen. ORTHOPÄDIE TECHNIK, 2017; 68 (2): 28–31 
  7. Schupp W, Els­ner B. Sen­so­mo­to­ri­sche Neu­ro­reha­bi­li­ta­ti­on – The­ra­pie­op­tio­nen und Ver­sor­gungs­all­tag. Erfah­run­gen zwi­schen Evi­denz und Pra­xis. Bad Hon­nef: Hip­po­cam­pus, 2017: 85–86, 113–115
  8. Schupp W, Els­ner B. Sen­so­mo­to­ri­sche Neu­ro­reha­bi­li­ta­ti­on – The­ra­pie­op­tio­nen und Ver­sor­gungs­all­tag. Erfah­run­gen zwi­schen Evi­denz und Pra­xis. Bad Hon­nef: Hip­po­cam­pus, 2017: 85–86, 113–115
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