Ortho­pä­die­tech­ni­sche Inter­ven­tio­nen bei Kniearthrose


Die Hilfsmittelversorgung ist fester Bestandteil des konservativen Therapiekonzeptes bei Kniegelenksarthrose. Der Artikel vermittelt einen Überblick über die verschiedenen orthopädietechnischen Möglichkeiten und erläutert die jeweiligen biomechanischen Wirkprinzipien unter Berücksichtigung der aktuellen Studienlage.

Prä­va­lenz

Die Prä­va­lenz arthro­ti­scher Erkran­kun­gen liegt für über 65-jäh­ri­ge Frau­en bei 52,9 %, für Män­ner bei 34,8 %. Dabei ist bei mehr als 50 % der Erkrank­ten das Knie­ge­lenk betrof­fen 1. Die nach­fol­gen­den Aus­füh­run­gen bezie­hen sich aus­schließ­lich auf die Varus­gonar­thro­se, da die­se die bei Wei­tem über­wie­gen­de Abwei­chung ist. Auch die zitier­te wis­sen­schaft­li­che Evi­denz bezieht sich in der Regel nur auf die­se Form des Über­las­tungs­scha­dens. Die bio­me­cha­ni­schen Grund­über­le­gun­gen gel­ten aber für die Val­gus­gonar­thro­se ebenso.

Anzei­ge

Leit­li­ni­en

Der hohen Zahl an Betrof­fe­nen steht eine eben­so gro­ße Zahl an The­ra­pie­op­tio­nen gegen­über. Das „Arthro­se-The­ra­pie-Ver­zeich­nis“, ein Selbst­hil­fe­fo­rum, lis­tet der­zeit 229 sowohl kon­ser­va­ti­ve als auch ope­ra­ti­ve The­ra­pie­an­sät­ze mit über­wie­gend eher gerin­ger Evi­denz auf 2. Auch die Suche nach Leit­li­ni­en erbringt nur Evi­den­z­an­sät­ze. Die aktu­ells­te publi­zier­te deutsch­spra­chi­ge Leit­li­nie zur Gonar­thro­se-The­ra­pie stammt bereits aus dem Jahr 2002 und kann daher sicher­lich nicht mehr als der neu­es­te Kennt­nis­stand bewer­tet wer­den 3. Eine Neu­auf­la­ge soll­te bis zum 31.12.2015 ver­öf­fent­licht wer­den und stand somit zum Zeit­punkt der Abfas­sung die­ses Arti­kels noch nicht zur Ver­fü­gung. Im Rah­men des DKOU-Kon­gres­ses 2014 hat aber der ver­ant­wort­li­che Autor Prof. Dr. Johan­nes Stö­ve vom St.-Marienkrankenhaus in Lud­wigs­ha­fen bereits einen Über­blick zur aktu­el­len Evi­denz der Knie­ar­thro­s­e­the­ra­pie ver­mit­telt 4 und sich dabei im Wesent­li­chen auf die der­zeit aktu­ells­te Leit­li­nie zum The­ma Gonar­thro­se, die „OARSI gui­de­li­nes for the non-sur­gi­cal manage­ment of knee osteo­ar­thri­tis“ (OARSI = Osteo­ar­thri­tis Rese­arch Socie­ty Inter­na­tio­nal), bezo­gen 5.

Anfor­de­run­gen an die Versorgung

Als evi­denz­ba­sier­te kon­ser­va­ti­ve Stan­dard­the­ra­pie wer­den dort neben Gewichts­ma­nage­ment, Krafttraining/ Was­ser­gym­nas­tik, Selbst­ma­nage­ment und Pati­en­ten­schu­lung zual­ler­erst Bewe­gungs­maß­nah­men genannt. Emp­foh­len von Pro­fes­sor Stö­ve wird hier vor allem das Spa­zie­ren­ge­hen. Wenn die emp­foh­le­ne Bewe­gung vom Pati­en­ten aber pri­mär als schmerz­haft emp­fun­den wird, wird sei­ne Bereit­schaft, sich zu bewe­gen, ent­spre­chend gering sein. Ziel einer ortho­pä­die­tech­ni­schen Ver­sor­gung muss also vor allem die Schmerz­re­duk­ti­on sein.

Die­se kann dabei mecha­nisch auf zwei Arten erfol­gen: Zum einen kann die Boden­re­ak­ti­ons­kraft, die auf die Bei­n­ach­se wirkt, durch die Ver­wen­dung von Geh­stüt­zen redu­ziert wer­den, die einen Teil der Belas­tung auf die obe­re Extre­mi­tät umver­tei­len. Dies wird von der OARSI jedoch nur dann emp­foh­len, wenn noch kei­ne arthro­ti­schen Ver­än­de­run­gen in der obe­ren Extre­mi­tät vor­han­den sind. Unein­ge­schränk­te Emp­feh­lun­gen der OARSI gibt es jedoch für bio­me­cha­ni­sche Inter­ven­tio­nen, die den Abstand des Belas­tungs­vek­tors zur Knie­mit­te in der Fron­tal­ebe­ne ver­min­dern und damit das bei den meis­ten Pati­en­ten vor­han­de­ne vari­sie­ren­de Moment und die dar­aus resul­tie­ren­de schmerz­haf­te Über­las­tung im media­len Kom­par­ti­ment des Knies redu­zie­ren. Expli­zit wer­den hier Ein­la­gen mit Außen­rand­er­hö­hung und Knie­orthe­sen genannt. Die im inter­na­tio­na­len Markt noch rela­tiv wenig ver­brei­te­ten Unter­schen­kel­orthe­sen mit val­gi­sie­ren­der Wir­kung auf das Knie­ge­lenk wur­den von der OARSI nicht berücksichtigt.

Neben die­sen Maß­nah­men ist als wenig kos­ten­in­ten­si­ve Inter­ven­ti­on auch die Ver­wen­dung von Fer­sen­kis­sen zur Stoß­dämp­fung weit ver­brei­tet. Obwohl von vie­len Pati­en­ten eine Schmerz­re­duk­ti­on beschrie­ben wird, ist die Evi­denz für die­se Inter­ven­ti­on bei Arthro­se­pa­ti­en­ten eher als dürf­tig zu bezeichnen.

Außen­rand­er­hö­hun­gen

Die ver­brei­te­te Ver­sor­gungs­idee in Bezug auf Außen­rand­er­hö­hun­gen, unab­hän­gig davon, ob sie als Schuh­zu­rich­tung oder als Ein­la­ge im Schuh gefer­tigt wer­den, besteht dar­in, dass über die keil­för­mi­ge Auf­tritts­flä­che ein val­gi­sie­ren­des Moment auf das Knie aus­ge­übt wird und dadurch eine Ent­las­tung des media­len Kom­par­ti­ments erfolgt. Hier­bei stellt sich jedoch zwangs­läu­fig die Fra­ge, wie viel von der Außen­rand­an­he­bung unter dem Fuß tat­säch­lich im Knie ankommt, wenn zwi­schen Cal­ca­neus und Knie noch das unte­re Sprung­ge­lenk zu fin­den ist, das durch sei­ne Ever­si­ons­be­we­gung ein val­gi­sie­ren­des Moment der Fer­se kom­pen­sie­ren kann. Sinn­voll wäre es also, gleich­zei­tig mit der Außen­rand­an­he­bung die Ever­si­on zu ver­hin­dern, bei­spiels­wei­se über eine Anstüt­zung der media­len Längs­wöl­bung. Die­ser posi­ti­ve Effekt einer zusätz­li­chen Längs­wöl­bungs­stüt­ze konn­te in Stu­di­en ein­deu­tig belegt wer­den 6 7 8 9.

Ein nach­voll­zieh­ba­re­res Erklä­rungs­mo­dell für das Wirk­prin­zip der Außen­rand­er­hö­hung ist die damit ver­bun­de­ne Late­ra­li­sie­rung des Belas­tungs­vek­tors im Ver­hält­nis zum Knie­ge­lenk und die dar­aus resul­tie­ren­de Ver­rin­ge­rung des vari­sie­ren­den Momen­tes. In zahl­rei­chen Stu­di­en wird die­ser Wert als das ent­schei­den­de Ziel­kri­te­ri­um für die Bewer­tung der Effek­ti­vi­tät des Hilfs­mit­tels defi­niert und nach­ge­wie­sen 10 11 12 13.

Für den Prak­ti­ker stellt sich dabei die Fra­ge nach der erfor­der­li­chen Höhe der Außen­rand­an­he­bung. Hier­zu gibt die Stu­die von Tip­nis et al. Hil­fe­stel­lung 14. Getes­tet wur­den Rand­er­hö­hun­gen von 0 bis 12° in 2‑Grad-Schrit­ten. Ziel­pa­ra­me­ter waren der mecha­ni­sche Effekt auf das Knie­ge­lenk und das sub­jek­ti­ve Kom­fort­emp­fin­den der Pati­en­ten. Mehr als 6° Erhö­hung hat­ten kei­nen signi­fi­kant höhe­ren Kor­rek­tur­ef­fekt auf das Knie, ab 8° wur­de der Kom­fort als grenz­wer­tig beschrie­ben. Somit lau­tet die Emp­feh­lung, einen Nei­gungs­win­kel von 4 bis 6° anzu­stre­ben. Will man dies im All­tag berech­nen, so mul­ti­pli­ziert man die Ein­la­gen­brei­te in Mil­li­me­tern mit dem Tan­gens aus der ange­streb­ten Nei­gung und erhält damit die not­wen­di­ge Rand­er­hö­hung in Mil­li­me­tern. Hat man bei­spiels­wei­se eine Fer­sen­brei­te von 70 mm und möch­te eine Nei­gung von 6° ver­wirk­li­chen, so ergibt sich im Fer­sen­be­reich eine late­ra­le Erhö­hung von etwa 7 mm. Es konn­ten kei­ne Unter­su­chun­gen ermit­telt wer­den, die Unter­schie­de in der Wirk­sam­keit unter­schied­lich lan­ger Rand­er­hö­hun­gen (nur Fer­se, Fer­se und Mit­tel­fuß, lang­soh­lig) zum Inhalt hatten.

Knie­orthe­sen

Im kon­ven­tio­nel­len Ver­ständ­nis der Wir­kungs­wei­se von Knie­orthe­sen bei Varus­gonar­thro­se (Abb. 1) wird davon aus­ge­gan­gen, dass das appli­zier­te 3‑Punkt-Kor­rek­tur­prin­zip, bestehend aus media­lem Druck knien­ah und late­ra­lem Druck knie­fern, mit mög­lichst lan­gem Hebel­arm die Varusstel­lung des Bei­nes auf­rich­tet und damit das media­le Kom­par­ti­ment ent­las­tet. So anschau­lich die­ses Bild auch sein mag – die Theo­rie lässt sich mit bild­ge­ben­den Ver­fah­ren nicht veri­fi­zie­ren 15 16. Eine signi­fi­kan­te Ver­än­de­rung des Knie­win­kels in der Fron­tal­ebe­ne konn­te in bei­den Stu­di­en nicht nach­ge­wie­sen wer­den. Jedoch redu­ziert das val­gi­sie­ren­de Moment der Knie­orthe­se das vor­han­de­ne Varus­mo­ment der Fehl­stel­lung um 10 % 17. Mit instru­men­tier­ten Knie­im­plan­ta­ten konn­te für eine ande­re Orthe­sen­bau­art sogar eine Belas­tungs­re­duk­ti­on von etwa 25 % gemes­sen wer­den 18. Offen­bar ist also auch hier eher die ver­än­der­te Posi­ti­on des Belas­tungs­vek­tors zur Knie­mit­te von Bedeu­tung. Zu die­sem Ergeb­nis kommt auch eine Meta-Ana­ly­se aus 17 Ein­zel­stu­di­en, die eine deut­li­che Reduk­ti­on des exter­nen vari­sie­ren­den Moments beschreibt 19. Die ver­än­der­te Belas­tung hat dabei auch Ein­fluss auf die Akti­vi­tät der knie­sta­bi­li­sie­ren­den Mus­ku­la­tur. Ins­be­son­de­re die für die intra­ar­ti­ku­lä­re Druck­be­las­tung mit­ver­ant­wort­li­che Ko-Kon­trak­ti­on der Mus­ku­la­tur kann durch Knie­orthe­sen ver­min­dert wer­den 20.

Neben die­sen posi­ti­ven Effek­ten wer­den für Knie­orthe­sen aber auch Kom­fort­ein­schrän­kun­gen beschrie­ben, die häu­fig eine lang­fris­ti­ge Nut­zung der Hilfs­mit­tel ver­hin­dern 21. Expli­zit wer­den hier das Rut­schen der Orthe­se am Bein, schlech­te Pass­form, Bla­sen­bil­dung und sons­ti­ge Haut­ir­ri­ta­tio­nen genannt. Hier ist die Ortho­pä­die-Tech­nik gefragt, auch bei kon­fek­tio­nier­ten Pro­duk­ten die Anpas­sung an die indi­vi­du­el­len Gege­ben­hei­ten sorg­fäl­tig durch­zu­füh­ren. Auch der ein­ge­stell­te Kor­rek­tur­win­kel in der Orthe­se beein­flusst die Akzep­tanz der Ver­sor­gung. Zwar zeigt ein ver­grö­ßer­ter Kor­rek­tur­win­kel (8° gegen­über 4°) auch erhöh­te Effek­te, gleich­zei­tig lässt die erhöh­te Kraft­ein­wir­kung aber auch nega­ti­ve Aus­wir­kun­gen auf die Com­pli­an­ce erwar­ten 22. Bei der Bewer­tung der lang­fris­ti­gen Akzep­tanz von Knie­orthe­sen ist sicher­lich auch zu berück­sich­ti­gen, dass der zugrun­de lie­gen­de Knor­pel­ver­schleiß nicht rück­gän­gig gemacht wer­den kann und ein Fort­schrei­ten des dege­ne­ra­ti­ven Pro­zes­ses meist ledig­lich ver­zö­gert, jedoch nicht gestoppt wer­den kann, wes­halb am Ende des Weges dann häu­fig doch ein ope­ra­ti­ver Ein­griff mit Achs­kor­rek­tu­ren oder endo­pro­the­ti­schem Ersatz steht.

Unter­schen­kel­orthe­sen

Die Behand­lung der Gonar­thro­se mit­tels einer val­gi­sie­ren­den Unter­schen­kel­orthe­se ist noch rela­tiv neu und vor allem im inter­na­tio­na­len Bereich bis­lang wenig ver­brei­tet. Dem­entspre­chend ist auch die Stu­di­en­la­ge noch rela­tiv dünn, dafür aber viel­ver­spre­chend. Der val­gi­sie­ren­de Effekt der Ver­sor­gung wird über eine in der Fron­tal­ebe­ne bie­ge­stei­fe Kon­struk­ti­on erreicht, die den vor­ein­ge­stell­ten Win­kel zwi­schen der Boden­auf­tritts­flä­che der Orthe­se und der seit­li­chen Unter­schen­kel­schie­ne der Orthe­se über die gesam­te Stand­pha­se kon­stant hält (Abb. 2). Die Bewe­gung des obe­ren Sprung­ge­len­kes im Sin­ne der Dorsalextension/Plantarflexion wird durch die Orthe­se nicht ein­ge­schränkt. Eine Vor­stu­die zeig­te an gesun­den Pro­ban­den eine tat­säch­li­che Ver­än­de­rung des Knie­win­kels in der Fron­tal­ebe­ne. Bei einem ein­ge­stell­ten Val­gus­win­kel von 4° in der Orthe­se zeig­te sich eine Ver­rin­ge­rung des Knie­va­rus um 1,9° 23. Der haupt­säch­li­che Effekt besteht aber auch hier­bei dar­in, dass die Orthe­se den Belas­tungs­vek­tor näher an das Knie­ge­lenk bringt und so das vari­sie­ren­de Moment ver­rin­gert. Eine ers­te Stu­die an Pati­en­ten zeigt eine Ent­las­tung des media­len Kom­par­ti­ments um 15 % bei gleich­zei­ti­ger sub­jek­ti­ver Schmerz­re­duk­ti­on. Die mit­tels VAS-Ska­la erho­be­ne Schmerz­emp­fin­dung sank von 7,7 ohne Orthe­se auf 3,8 mit Orthe­se 24 (Abb. 3) .

Fazit

Für alle drei vor­ge­stell­ten ortho­pä­die­tech­ni­schen Ver­sor­gungs­kon­zep­te bei Varus­gonar­thro­se lässt sich die Wirk­sam­keit wis­sen­schaft­lich bele­gen. Am wenigs­ten auf­wen­dig, auch unter Kos­ten­ge­sichts­punk­ten, erscheint hier­bei die Ver­sor­gung mit einer Außen­rand­er­hö­hung. Aller­dings wird hier­für in der Lite­ra­tur auch immer wie­der von „Non-Respon­dern“ berich­tet, also Pati­en­ten, die dabei kei­ne zufrie­den­stel­len­de Schmerz­re­duk­ti­on erfah­ren. Trotz­dem lohnt sich sicher der Ver­sor­gungs­ver­such, vor­aus­ge­setzt, die Sta­bi­li­sie­rung des unte­ren Sprung­ge­len­kes durch die Längs­wöl­bungs­an­stüt­zung wird berücksichtigt.

Die Knie­orthe­sen­ver­sor­gung mit einer kon­fek­tio­nier­ten Orthe­se lässt sich eben­falls mit rela­tiv gerin­gem Auf­wand tes­ten. Meist kann der Pati­ent direkt den ent­las­ten­den Effekt erspü­ren. Über­wiegt aber das Dis­kom­fort­ge­fühl, so müs­sen gege­be­nen­falls auch an einem kon­fek­tio­nier­ten Pro­dukt ent­spre­chen­de Anpas­sun­gen vor­ge­nom­men wer­den. Im Ein­zel­fall lässt sich nur mit einer Indi­vi­du­al­an­fer­ti­gung ein guter Kom­pro­miss aus Wirk­sam­keit und Kom­fort ver­wirk­li­chen (Abb. 4).

Viel­ver­spre­chend erscheint nach bis­he­ri­gem Kennt­nis­stand die val­gi­sie­ren­de Unter­schen­kel­orthe­se. Sie bie­tet zufrie­den­stel­len­de Schmerz­re­duk­ti­on bei meist gerin­ge­ren Akzeptanzproblemen.

Der Autor:
Lud­ger Last­ring, OTM, MSc.
Bun­des­fach­schu­le für Orthopädie-Technik
Schliep­stra­ße 6–8
44135 Dort­mund
l.lastring@bufa-ot.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
Last­ring L. Ortho­pä­die­tech­ni­sche Inter­ven­tio­nen bei Knie­ar­thro­se. Ortho­pä­die Tech­nik. 2016; 67 (1): 50–53
  1. Robert-Koch-Insti­tut (Hrsg.). Arthro­se. Fak­ten­blatt zu GEDA 2012: Ergeb­nis­se der Stu­die „Gesund­heit in Deutsch­land aktu­ell 2012“. Ber­lin: RKI, 2014
  2. Arthro­se-The­ra­pie-Ver­zeich­nis. Arthro­se-The­ra­pien. http://www.arthrose-therapieverzeichnis.de/cgi-php/rel00a.prod/atverz/index.php?idnr=Arthrose-Therapien (Zugriff am 05.11.2015)
  3. Deut­sche Gesell­schaft für Ortho­pä­die und Ortho­pä­di­sche Chir­ur­gie e. V. (DGOOC) und Berufs­ver­band der Fach­ärz­te für Ortho­pä­die (Hrsg.). Leit­li­ni­en der Ortho­pä­die. 2. Auf­la­ge. Köln: Deut­scher Ärz­te-Ver­lag, 2002
  4. Stö­ve J. Leit­li­nie Gonar­thro­se. http://dkouimweb.dkou.org/video/leitliniegonarthrose?slideon=1 (Zugriff am 05.11.2015)
  5. McA­l­in­don TE et al. OARSI gui­de­li­nes for the non-sur­gi­cal manage­ment of knee osteo­ar­thri­tis. Osteo­ar­thri­tis and Car­ti­la­ge, 2014; 22 (3): 363–388
  6. Hsu WC et al. Immedia­te and long-term effi­cacy of late­ral­ly-wed­ged inso­les on per­sons with bila­te­ral medi­al knee osteo­ar­thri­tis during wal­king. Bio­med Eng Online, 2015; 14: 43
  7. Hsieh RL, Lee WC. Immedia­te and medi­um-term effects of cus­tom-moul­ded inso­les on pain, phy­si­cal func­tion, phy­si­cal acti­vi­ty, and balan­ce con­trol in pati­ents with knee osteo­ar­thri­tis. J Reha­bil Med, 2014; 46 (2): 159–165
  8. Jones RK et al. The bio­me­cha­ni­cal effects of a new design of late­ral wedge inso­le on the knee and ankle during wal­king. Hum Mov Sci, 2013; 32 (4): 596–604
  9. Skou ST, Hoj­gaard L, Simon­sen OH. Cus­to­mi­zed foot inso­les have a posi­ti­ve effect on pain, func­tion, and qua­li­ty of life in pati­ents with medi­al knee osteo­ar­thri­tis. J Am Podiatr Med Assoc, 2013; 103 (1): 50–55
  10. Hsu WC et al. Immedia­te and long-term effi­cacy of late­ral­ly-wed­ged inso­les on per­sons with bila­te­ral medi­al knee osteo­ar­thri­tis during wal­king. Bio­med Eng Online, 2015; 14: 43
  11. Jones RK et al. The bio­me­cha­ni­cal effects of a new design of late­ral wedge inso­le on the knee and ankle during wal­king. Hum Mov Sci, 2013; 32 (4): 596–604
  12. Tip­nis RA et al. The dose-respon­se rela­ti­ons­hip bet­ween late­ral foot wed­ging and the reduc­tion of knee adduc­tion moment. Clin Bio­mech (Bris­tol, Avon), 2014; 29 (9): 984–989
  13. Haim A et al. Effect of cen­ter of pres­su­re modu­la­ti­on on knee adduc­tion moment in medi­al com­part­ment knee osteo­ar­thri­tis. J Orthop Res, 2011; 29 (11): 1668–1674
  14. Tip­nis RA et al. The dose-respon­se rela­ti­ons­hip bet­ween late­ral foot wed­ging and the reduc­tion of knee adduc­tion moment. Clin Bio­mech (Bris­tol, Avon), 2014; 29 (9): 984–989
  15. Lor­bach O, Mos­ser P, Pape D. Sinn oder Unsinn der „unloa­der braces“. Ortho­pä­de, 2014; 43 (11): 984–987
  16. Hala­dik JA et al. Bra­cing impro­ves cli­ni­cal out­co­mes but does not affect the medi­al knee joint space in osteo­ar­thri­tic pati­ents during gait. Knee Surg Sports Trau­ma­tol Arthrosc, 2014; 22 (11): 2715–2720
  17. Schmalz T et al. Ana­ly­sis of bio­me­cha­ni­cal effec­ti­ve­ness of val­gus-indu­cing knee brace for osteo­ar­thri­tis of knee. J Reha­bil Res Dev, 2010; 47 (5): 419–429
  18. Kutz­ner I et al. The effect of val­gus braces on medi­al com­part­ment load of the knee joint – in vivo load mea­su­re­ments in three sub­jects. J Bio­mech, 2011; 44 (7): 1354–1360
  19. Moy­er RF et al. Bio­me­cha­ni­cal effects of val­gus knee bra­cing: a sys­te­ma­tic review and meta-ana­ly­sis. Osteo­ar­thri­tis Car­ti­la­ge, 2015; 23 (2): 178–188
  20. Fan­ti­ni Paga­ni CH et al. Influ­ence of a val­gus knee brace on mus­cle acti­va­ti­on and co-con­trac­tion in pati­ents with medi­al knee osteo­ar­thri­tis. J Elec­tro­myo­gr Kine­si­ol, 2013; 23 (2): 490–500
  21. Moy­er RF et al. Bio­me­cha­ni­cal effects of val­gus knee bra­cing: a sys­te­ma­tic review and meta-ana­ly­sis. Osteo­ar­thri­tis Car­ti­la­ge, 2015; 23 (2): 178–188
  22. Kutz­ner I et al. The effect of val­gus braces on medi­al com­part­ment load of the knee joint – in vivo load mea­su­re­ments in three sub­jects. J Bio­mech, 2011; 44 (7): 1354–1360
  23. Fan­ti­ni Paga­ni CH et al. Effect of an ankle-foot ortho­sis on knee joint mecha­nics: a novel con­ser­va­ti­ve tre­at­ment for knee osteo­ar­thri­tis. Prost­het Orthot Int, 2014; 38 (6): 481–491
  24. Schmalz T, Blu­men­tritt S, Dre­witz H. Die Nut­zung von Unter­schen­kel­orthe­sen im Rah­men der kon­ser­va­ti­ven Behand­lung der Gonar­thro­se. Med Orth Tech, 2011; 131 (5): 68–78
Tei­len Sie die­sen Inhalt
Anzeige