Ein­fluss von Schul­ter­ge­lenk­or­the­sen auf die Ent­wick­lung eines Schul­ter-Arm-Syn­droms nach Schlag­an­fall — Review evi­denz­ba­sier­ter Studien

Ein­lei­tung

Kar­dio­vas­ku­lä­re Erkran­kun­gen gehö­ren welt­weit zu den häu­figs­ten Todes­ur­sa­chen. Nach Schät­zun­gen der World Health Orga­niza­ti­on star­ben im Jahr 2012 ca. 17,5 Mio. Men­schen an den Fol­gen von Herz-Kreis­lauf-Erkran­kun­gen, davon etwa 6,7 Mio. Men­schen an den Fol­gen eines Schlag­an­falls ¹. In Deutsch­land leben der­zeit etwa 1 Mio. Men­schen mit den Fol­gen eines Schlag­an­falls; jähr­lich kom­men rund 270.000 Neu­erkran­kun­gen dazu. Von den Über­le­ben­den blei­ben rund 50 % dau­er­haft behin­dert und sind lang­fris­tig auf Unter­stüt­zung, Hil­fe und Hilfs­mit­tel ange­wie­sen. Bedenkt man, dass der Schlag­an­fall vor­wie­gend eine Erkran­kung des älte­ren Men­schen ist (> 65 Jah­re), und berück­sich­tigt man die demo­gra­fi­sche Ent­wick­lung, ist ein deut­li­cher Anstieg der Betrof­fe­nen in den nächs­ten Jahr­zehn­ten zu erwar­ten ²³⁴⁵.

Neben Sprach‑, Seh- und Wahr­neh­mungs­stö­run­gen ist die Hemi­pa­re­se eine der häu­figs­ten Fol­gen des Schlag­an­falls ⁶. Um die Geh­fä­hig­keit wie­der­her­zu­stel­len oder zu ver­bes­sern, steht die neu­ro­or­tho­pä­di­sche Ver­sor­gung einer Fuß- und Bein­pa­re­se schon seit Lan­gem im Fokus. Für die­se Indi­ka­ti­on steht ein brei­tes Spek­trum unter­schied­li­cher Hilfs­mit­tel zur Ver­fü­gung. Bis­lang wenig berück­sich­tigt und ver­sorgt wer­den dage­gen Pati­en­ten mit einer sub­lu­xier­ten und schmerz­haf­ten Schul­ter, die sekun­dä­re Fol­ge einer zen­tra­len Arm­pa­re­se sein kann ⁷⁸⁹. Dabei tritt eine schmerz­haf­te Schul­ter bei 15 bis 40 % der Betrof­fe­nen auf und ist damit ein durch­aus häu­fi­ges Sym­ptom. Ursäch­lich ist eine unzu­rei­chen­de mus­ku­lä­re Siche­rung des Schul­ter­ge­lenks auf­grund der pare­ti­schen Mus­ku­la­tur. In der Fol­ge kommt es häu­fig zu einer posi­tio­nel­len Ver­än­de­rung der Sca­pu­la und einer Kau­dal­stel­lung des Hume­rus (Schul­ter­sub­lu­xa­ti­on) mit Zug auf den Kap­sel-Band-Appa­rat ¹⁰¹¹.

Auf­grund der resul­tie­ren­den Schulter-Arm-Syndrom-(Shoulder-Hand-Syndrome/SHS-)Quote nach einer Schul­ter­sub­lu­xa­ti­on – ca. 18 % der Hemi­pa­re­ti­ker ¹² – über­prüf­ten Koi­ke et al. die zugrun­de lie­gen­den Ver­än­de­run­gen der Haut­tem­pe­ra­tur zwi­schen Pati­en­ten mit einem Schul­ter-Arm-Syn­drom und einer unbe­ein­träch­tig­ten Kon­troll­grup­pe ¹³¹⁴.

Davis et al. beschrei­ben, dass sich schmerz­haf­te Schul­ter- und öde­ma­tö­se Hand­ge­len­ke häu­fig in Kom­bi­na­ti­on mit läh­mungs­be­ding­ten Bewe­gungs­ein­schrän­kun­gen dar­stel­len, wobei das Ellen­bo­gen­ge­lenk nicht betrof­fen ist ¹⁵. Ange­sichts die­ser Bewe­gungs­ein­schrän­kun­gen sind lang­fris­ti­ge Fle­xi­ons­kon­trak­tu­ren der Hand und Fin­ger ohne eine geziel­te The­ra­pie bereits prä­de­sti­niert ¹⁶.

Zen­tra­le Fragestellung

Gibt es Schul­ter­ge­lenk-Funk­ti­ons­or­the­sen, die eine Schul­ter­sub­lu­xa­ti­on und ein dar­aus poten­zi­ell resul­tie­ren­des Schul­ter-Arm-Syn­drom (SHS) nach einem Schlag­an­fall signi­fi­kant ver­mei­den können?

Mate­ri­al und Methoden

Es erfolg­te eine selek­ti­ve Lite­ra­tur­re­cher­che in Pub­Med unter Ver­wen­dung der Such­be­grif­fe „should­er hand syn­dro­me stro­ke ortho­sis“, „should­er sub­lu­xa­ti­on stro­ke ortho­sis“, „should­er hand syn­dro­me stro­ke ort­ho­ses“, „should­er sub­lu­xa­ti­on stro­ke ort­ho­ses“, „should­er hand syn­dro­me stro­ke brace“, „should­er sub­lu­xa­ti­on stro­ke brace“. Berück­sich­tigt wur­den alle Arti­kel bis zum 10. Febru­ar 2017.

Ergeb­nis­se

Ins­ge­samt wur­den 21 Arti­kel zum The­ma „Schul­ter­sub­lu­xa­ti­on und spe­zi­fi­sche The­ra­pie­mög­lich­kei­ten“ iden­ti­fi­ziert. Davon befas­sen sich 20 Publi­ka­tio­nen aus­schließ­lich mit der The­ra­pie der Schul­ter­sub­lu­xa­ti­on ohne Berück­sich­ti­gung eines SHS und wur­den daher bei der Beant­wor­tung der zen­tra­len Fra­ge­stel­lung nicht berücksichtigt.

Ledig­lich die kli­ni­sche Stu­die von Hart­wig et al. unter­such­te die Anwen­dung einer spe­zi­el­len Schul­ter­sub­lu­xa­ti­ons­or­the­se in Zusam­men­hang mit einem SHS. Ein­ge­schlos­sen wur­den dabei Pati­en­ten mit CT-gesi­cher­tem fri­schem ischä­mi­schem Hirn­in­farkt (0–21 Tage), die min­des­tens vier Stun­den täg­lich mobi­li­sier­bar waren. 20 Pati­en­ten wur­den ran­do­mi­siert und nach Hand­do­mi­nanz stra­ti­fi­ziert der Inter­ven­ti­ons­grup­pe zuge­ord­net. Die Kon­troll­grup­pe umfass­te 21 Pati­en­ten. In der Inter­ven­ti­ons­grup­pe erhiel­ten die Pati­en­ten zusätz­lich zur Stan­dard­the­ra­pie (Phy­sio- und Ergo­the­ra­pie) eine Schul­ter­ge­lenk-Funk­ti­ons­or­the­se (Neu­ro-Lux®, Spor­la­s­tic GmbH, Nür­tin­gen) (Abb. 1) ¹⁷¹⁸.

Bewer­tet wur­den Schmerz und Hyperal­ge­sie, dista­les Ödem, schmerz­freie pas­si­ve Abduk­ti­on und Außen­ro­ta­ti­on in der Schul­ter ent­spre­chend dem Schul­ter-Arm-Syn­drom-Score von Braus et al. ¹⁹ zu Stu­di­en­be­ginn sowie an den Tagen 7, 14, 21 und 28. Des Wei­te­ren wur­den anthro­po­me­tri­sche Mes­sun­gen der Sub­lu­xa­ti­on (ohne Orthe­se) sowie Mes­sun­gen der Mus­kel­kraft (nach Medi­cal Rese­arch Coun­cil ²⁰) vor­ge­nom­men. Die Pati­en­ten der Inter­ven­ti­ons­grup­pe wur­den zudem zum Tra­ge­kom­fort der Orthe­se und zur durch­schnitt­li­chen täg­li­chen Benut­zungs­dau­er befragt. Der gemit­tel­te SHS-Score der Tage 14, 21 und 28 war in der Inter­ven­ti­ons­grup­pe signi­fi­kant nied­ri­ger als in der Kon­troll­grup­pe (2,7 ± 1,5 vs. 4,8 ± 2,1; p < 0,0001) (Abb. 2) ²¹.

Die Mus­kel­kraft war in bei­den Grup­pen ver­gleich­bar, eben­so die anthro­po­me­trisch gemes­se­ne Sub­lu­xa­ti­on nach Able­gen der Schul­ter­ge­lenk-Funk­ti­ons­or­the­se ²². Zusam­men­fas­send konn­te eine signi­fi­kan­te kli­ni­sche Wirk­sam­keit der Schul­ter­ge­lenk-Funk­ti­ons­or­the­se in Bezug auf eine SHS-Reduk­ti­on nach­ge­wie­sen werden.

Dis­kus­si­on

Der Schlag­an­fall ist eine häu­fi­ge Erkran­kung und Ursa­che viel­fäl­ti­ger Ein­schrän­kun­gen und Behin­de­run­gen. Eine häu­fi­ge Kom­pli­ka­ti­on einer schlaf­fen Läh­mung der obe­ren Extre­mi­tät ist die Ent­wick­lung eines SHS, das mit einem schlech­te­ren Out­co­me asso­zi­iert ist. Die Rele­vanz die­ser Fol­ge­er­kran­kung spie­gelt sich auch in wis­sen­schaft­li­chen Unter­su­chun­gen wider ²³²⁴.

Ers­te sys­te­ma­ti­sche Unter­su­chun­gen zur schmerz­haf­ten Schul­ter nach Schlag­an­fall oder Schä­del-Hirn-Trau­ma stam­men bereits aus den 1970er Jah­ren. Krem­pen et al. beto­nen, dass die Ursa­chen für eine schmerz­haf­te Schul­ter bei neu­ro­lo­gi­schen Erkran­kun­gen viel­fäl­tig sind. In den Fäl­len, in denen die schmerz­haf­te Schul­ter in Ver­bin­dung mit einer Sub­lu­xa­ti­on auf­trat, konn­te durch den Ein­satz einer klas­si­schen Hals-Arm-Schlin­ge eine effek­ti­ve Schmerz­lin­de­rung erreicht wer­den ²⁵. Der­ar­ti­ge sta­ti­sche Sys­te­me wer­den auch heu­te noch zur Ruhig­stel­lung, bei­spiels­wei­se nach ven­tra­ler oder dor­sa­ler Schul­ter­lu­xa­ti­on, ein­ge­setzt (Abb. 3) ²⁶.

Im Rah­men der Reha­bi­li­ta­ti­on einer Arm­pa­re­se ist eine Immo­bi­li­sa­ti­on des betrof­fe­nen Arms durch eine Hals-Arm-Schlin­ge jedoch pro­ble­ma­tisch, denn die­se ver­hin­dert eine effek­ti­ve The­ra­pie, fixiert den Arm am Kör­per und för­dert durch Ruhig­stel­lung den erlern­ten Nicht­ge­brauch. Die­sen Kri­tik­punkt berück­sich­ti­gend, ent­wi­ckel­ten Raja­ram et al. eine indi­vi­du­ell ange­fer­tig­te zwei­tei­li­ge Schul­ter­or­the­se, die eine Bewe­gung des betrof­fe­nen Arms unter Siche­rung der Schul­ter ermög­lich­te ²⁷. Bei Ver­wen­dung die­ser Schul­ter­schlin­ge konn­te eine Abnah­me der Sub­lu­xa­ti­on rönt­ge­no­lo­gisch nach­ge­wie­sen wer­den. Zusätz­lich berich­ten die Autoren auch über eine Schmerz­ab­nah­me. Zur Wir­kung auf die Ent­ste­hung oder Ver­min­de­rung eines SHS wer­den jedoch kei­ne Anga­ben gemacht.

Auch Zoro­witz et al. unter­such­ten die Wir­kung ver­schie­de­ner Orthe­sen („sin­gle-strap hemis­ling“, „Bobath roll“, „Roly­an hume­ral cuff sling“, „Cava­lier sup­port“) bei einer Schul­ter­sub­lu­xa­ti­on ²⁸. Für die Stu­die wur­den 20 Schlag­an­fall­pa­ti­en­ten im Inter­vall mit 4 ver­schie­de­nen Orthe­sen ver­sorgt und die Ver­än­de­rung der hori­zon­ta­len, ver­ti­ka­len und abso­lu­ten Asym­me­trie im Ver­gleich mit der nicht betrof­fe­nen Sei­te mit­tels Rönt­gen bestimmt. Letzt­lich konn­te für alle Orthe­sen eine Ver­bes­se­rung der Sub­lu­xa­ti­on nach­ge­wie­sen wer­den, wobei bei ver­schie­de­nen Pati­en­ten jeweils eine ande­re Orthe­se die bes­te Wir­kung zeig­te. Die Autoren schluss­fol­ger­ten, dass die orthe­ti­sche Ver­sor­gung einer Schul­ter­sub­lu­xa­ti­on indi­vi­du­ell erfol­gen muss. Dar­über hin­aus­ge­hen­de Effek­te der Orthe­sen­ver­sor­gung wie Schmerz­re­duk­ti­on oder Ver­min­de­rung eines SHS waren nicht Untersuchungsgegenstand.

Tur­ner-Sto­kes und Jack­son publi­zier­ten 2002 einen Review, in dem unter ande­rem die Ursa­chen für die Ent­wick­lung einer schmerz­haf­ten Schul­ter bei Hemi­ple­gie sowie die Effek­ti­vi­tät ver­schie­de­ner Behand­lungs­an­sät­ze unter­sucht wur­den ²⁹. Bei schlaf­fen Läh­mun­gen wur­de die Sub­lu­xa­ti­on durch feh­len­de mus­ku­lä­re Siche­rung als Ursa­che der Schmerz­ent­wick­lung iden­ti­fi­ziert. Neben einem acht­sa­men Umgang mit dem betrof­fe­nen Arm und einem kon­se­quen­ten, inter­dis­zi­pli­nä­ren Vor­ge­hen wur­de eine dau­er­haf­te Unter­stüt­zung des Arms als wesent­lich ange­se­hen. Zusätz­lich könn­te eine funk­tio­nel­le Elek­tro­sti­mu­la­ti­on (FES) zur Mus­kel­ak­ti­vie­rung von Bedeu­tung sein. Wie die dau­er­haf­te Unter­stüt­zung des Arms prak­tisch umge­setzt wer­den soll, ist nicht spe­zi­fi­ziert. Jedoch muss eine sol­che dau­er­haf­te Unter­stüt­zung des Arms nicht nur im Sit­zen, son­dern auch bei der Mobi­li­sa­ti­on im Stand, beim Gehen oder wäh­rend der The­ra­pie gewähr­leis­tet sein. Folg­lich ist eine allei­ni­ge Lage­rung auf einem The­ra­pie­tisch oder die Immo­bi­li­sa­ti­on des Arms in einer Hals-Arm-Schlin­ge nicht aus­rei­chend und zielführend.

Auch Ayoya­gi und Tsu­baha­ra beschei­ni­gen der Ver­wen­dung von Schul­ter­schlin­gen und Splints zur Ver­min­de­rung einer Sub­lu­xa­ti­on nur eine begrenz­te Evi­denz und for­dern wei­ter­füh­ren­de ran­do­mi­sier­te Unter­su­chun­gen ³⁰.

Zu einem ähn­li­chen Ergeb­nis kom­men Ada et al. In einem Review wur­den vier Unter­su­chun­gen iden­ti­fi­ziert, die den Effekt einer orthe­ti­schen Ver­sor­gung auf die Prä­ven­ti­on einer Sub­lu­xa­ti­on, die Repo­si­tio­nie­rung des Hume­rus­kop­fes, die Schmerz­re­duk­ti­on und die Ver­bes­se­rung der moto­ri­schen Funk­ti­on der Schul­ter nach Schlag­an­fall unter­such­ten ³¹. Zusam­men­fas­send konn­te für die Ver­wen­dung einer Schul­ter­schlin­ge kei­ne ein­deu­ti­ge Evi­denz gezeigt wer­den. Ledig­lich das Taping der sub­lu­xier­ten Schul­ter schien den Schmerz­be­ginn zu ver­zö­gern. Eine Schmerz­ab­nah­me konn­te dadurch jedoch nicht erreicht wer­den. Die­sel­be Arbeits­grup­pe berich­tet in einer wei­te­ren Unter­su­chung, dass die klas­si­sche Hals-Arm-Schlin­ge in der Pra­xis die am häu­figs­ten ein­ge­setz­te Orthe­se ist, die jedoch kei­ne aus­rei­chen­de Evi­denz hin­sicht­lich der Ver­bes­se­rung einer Sub­lu­xa­ti­on hat ³². Zu dem­sel­ben Schluss kom­men Dajprat­ham et al. Auch sie konn­ten kei­ne signi­fi­kan­te Reduk­ti­on der Schul­ter­sub­lu­xa­ti­on durch die Ver­wen­dung zwei­er ver­schie­de­ner Hals-Arm-Schlin­gen nach­wei­sen ³³.

Dage­gen konn­ten Hes­se et al. posi­ti­ve Effek­te einer Sub­lu­xa­ti­ons­or­the­se auf das Gang­bild sowie auf die Mobi­li­tät auf­zei­gen. Eine Schmerz­re­duk­ti­on konn­te durch die ver­wen­de­te Sub­lu­xa­ti­ons­or­the­se jedoch nicht erreicht wer­den ³⁴. Ähn­li­che Daten lie­fert auch die Unter­su­chung von Nad­ler et al. Es konn­te gezeigt wer­den, dass moder­ne Orthe­sen die Sub­lu­xa­ti­on effek­tiv redu­zie­ren kön­nen. Hin­sicht­lich einer Schmerz­re­duk­ti­on ist die Evi­denz noch unzu­rei­chend; hin­sicht­lich der Ent­wick­lung eines SHS wird kei­ne Aus­sa­ge getrof­fen ³⁵.

Die Ergeb­nis­se des Lite­ra­tur­re­views konn­ten somit nur eine kli­ni­sche Stu­die iden­ti­fi­zie­ren, die die Wir­kung einer Schul­ter-Funk­ti­ons­or­the­se im Zusam­men­hang mit einem SHS unter­such­te. Die Neuro-Lux®-Orthese ist laut Her­stel­ler­an­ga­ben bei Schul­ter­sub­lu­xa­ti­on und zur Reduk­ti­on eines SHS indi­ziert ³⁶³⁷. Hart­wig et al. konn­ten eine signi­fi­kan­te kli­ni­sche Wirk­sam­keit der Schul­ter­ge­lenk-Funk­ti­ons­or­the­se Neu­ro-Lux® zur Ver­mei­dung bzw. zur Min­de­rung eines bestehen­den SHS nach­wei­sen. Damit ist Neu­ro-Lux® der­zeit die ein­zi­ge Orthe­se, die eine Schul­ter­sub­lu­xa­ti­on effek­tiv ver­min­dert (Abb. 4 ³⁸) und dabei eine freie Beweg­lich­keit des Arms und somit eine effek­ti­ve The­ra­pie zulässt.

Fazit

Wei­te­re Unter­su­chun­gen sind not­wen­dig, um den Ein­fluss und die Wir­kung dyna­mi­scher Schul­ter­ge­lenk-Funk­ti­ons­or­the­sen auf eine Schul­ter­sub­lu­xa­ti­on und die Ent­wick­lung eines Schul­ter-Arm-Syn­droms zu veri­fi­zie­ren. Die zum Teil wider­sprüch­li­chen Ergeb­nis­se der zur Ver­fü­gung ste­hen­den und dis­ku­tier­ten Stu­di­en las­sen eine abschlie­ßen­de Bewer­tung noch nicht zu, was sicher­lich auch Fol­ge unter­schied­li­cher Bauund Funk­ti­ons­wei­sen der Orthe­sen ist. Es zeigt sich jedoch ein Trend, wonach Unter­su­chun­gen jün­ge­ren Datums posi­ti­ve Ergeb­nis­se mit moder­nen Orthe­sen nach­wei­sen kön­nen. Ziel soll­te die effek­ti­ve und evi­den­te Prä­ven­ti­on eines SHS durch Ver­wen­dung zeit­ge­mä­ßer Mate­ria­li­en und spe­zi­fi­scher dyna­mi­scher Pro­dukt­de­tails im Orthe­sen­bau sein.

Der Autor:
Mar­vin Raslan
Spor­la­s­tic GmbH
Weber­str. 1
72622 Nür­tin­gen
marvin.raslan@sporlastic.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

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