Ein­fluss von Schul­ter­ge­lenk­orthe­sen auf die Ent­wick­lung eines Schul­ter-Arm-Syn­droms nach Schlag­an­fall — Review evi­denz­ba­sier­ter Studien

M. Raslan, U. Thiel, H. P. Neunzig
Der Schlaganfall ist eine häufige Erkrankung und bedeutende Ursache dauerhafter Behinderung. Eine Vielzahl der Schlaganfallpatienten entwickelt aufgrund einer Armlähmung eine Schultersubluxation, eine schmerzhafte Schulter oder ein Schulter-Arm-Syndrom (SHS). Das vorliegende Review gibt Antworten auf die zentrale Fragestellung, ob durch den Einsatz von Schultergelenkorthesen eine Subluxation und ein Schulter-Arm-Syndrom nach einem Schlaganfall signifikant vermieden oder vermindert werden können. Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche in PubMed. Die Ergebnisse zeigen, dass eine Verbesserung eines SHS nur in einer klinischen Studie von Hartwig et al. adressiert wurde. Dabei konnte für die Schultergelenk-Funktionsorthese Neuro-Lux® (Sporlastic GmbH, Nürtingen) eine klinische Wirksamkeit signifikant nachgewiesen werden. Die diskutierten Studien kamen zu widersprüchlichen Ergebnissen hinsichtlich Verbesserung der Subluxation und der Schmerzwahrnehmung, was durch unterschiedliches Studiendesign sowie die unterschiedliche Bau- und Funktionsweise der verwendeten Orthesen erklärbar ist.

Ein­lei­tung

Kar­dio­vasku­lä­re Erkran­kun­gen gehö­ren welt­weit zu den häu­figs­ten Todes­ur­sa­chen. Nach Schät­zun­gen der World Health Orga­niz­a­ti­on star­ben im Jahr 2012 ca. 17,5 Mio. Men­schen an den Fol­gen von Herz-Kreis­lauf-Erkran­kun­gen, davon etwa 6,7 Mio. Men­schen an den Fol­gen eines Schlag­an­falls 1. In Deutsch­land leben der­zeit etwa 1 Mio. Men­schen mit den Fol­gen eines Schlag­an­falls; jähr­lich kom­men rund 270.000 Neu­erkran­kun­gen dazu. Von den Über­le­ben­den blei­ben rund 50 % dau­er­haft behin­dert und sind lang­fris­tig auf Unter­stüt­zung, Hil­fe und Hilfs­mit­tel ange­wie­sen. Bedenkt man, dass der Schlag­an­fall vor­wie­gend eine Erkran­kung des älte­ren Men­schen ist (> 65 Jah­re), und berück­sich­tigt man die demo­gra­fi­sche Ent­wick­lung, ist ein deut­li­cher Anstieg der Betrof­fe­nen in den nächs­ten Jahr­zehn­ten zu erwar­ten 2345.

Neben Sprach‑, Seh- und Wahr­neh­mungs­stö­run­gen ist die Hemi­pa­re­se eine der häu­figs­ten Fol­gen des Schlag­an­falls 6. Um die Geh­fä­hig­keit wie­der­her­zu­stel­len oder zu ver­bes­sern, steht die neu­ro­or­tho­pä­di­sche Ver­sor­gung einer Fuß- und Bein­pa­re­se schon seit Lan­gem im Fokus. Für die­se Indi­ka­ti­on steht ein brei­tes Spek­trum unter­schied­li­cher Hilfs­mit­tel zur Ver­fü­gung. Bis­lang wenig berück­sich­tigt und ver­sorgt wer­den dage­gen Pati­en­ten mit einer sub­lu­xier­ten und schmerz­haf­ten Schul­ter, die sekun­dä­re Fol­ge einer zen­tra­len Arm­pa­re­se sein kann 789. Dabei tritt eine schmerz­haf­te Schul­ter bei 15 bis 40 % der Betrof­fe­nen auf und ist damit ein durch­aus häu­fi­ges Sym­ptom. Ursäch­lich ist eine unzu­rei­chen­de mus­ku­lä­re Siche­rung des Schul­ter­ge­lenks auf­grund der pare­ti­schen Mus­ku­la­tur. In der Fol­ge kommt es häu­fig zu einer posi­tio­nel­len Ver­än­de­rung der Sca­pu­la und einer Kau­dal­stel­lung des Hume­rus (Schul­ter­sub­lu­xa­ti­on) mit Zug auf den Kap­sel-Band-Appa­rat 1011.

Auf­grund der resul­tie­ren­den Schulter-Arm-Syndrom-(Shoulder-Hand-Syndrome/SHS-)Quote nach einer Schul­ter­sub­lu­xa­ti­on – ca. 18 % der Hemi­pa­re­ti­ker 12 – über­prüf­ten Koi­ke et al. die zugrun­de lie­gen­den Ver­än­de­run­gen der Haut­tem­pe­ra­tur zwi­schen Pati­en­ten mit einem Schul­ter-Arm-Syn­drom und einer unbe­ein­träch­tig­ten Kon­troll­grup­pe 1314.

Davis et al. beschrei­ben, dass sich schmerz­haf­te Schul­ter- und öde­ma­tö­se Hand­ge­len­ke häu­fig in Kom­bi­na­ti­on mit läh­mungs­be­ding­ten Bewe­gungs­ein­schrän­kun­gen dar­stel­len, wobei das Ellen­bo­gen­ge­lenk nicht betrof­fen ist 15. Ange­sichts die­ser Bewe­gungs­ein­schrän­kun­gen sind lang­fris­ti­ge Fle­xi­ons­kon­trak­tu­ren der Hand und Fin­ger ohne eine geziel­te The­ra­pie bereits prä­de­sti­niert 16.

Zen­tra­le Fragestellung

Gibt es Schul­ter­ge­lenk-Funk­ti­ons­orthe­sen, die eine Schul­ter­sub­lu­xa­ti­on und ein dar­aus poten­zi­ell resul­tie­ren­des Schul­ter-Arm-Syn­drom (SHS) nach einem Schlag­an­fall signi­fi­kant ver­mei­den können?

Mate­ri­al und Methoden

Es erfolg­te eine selek­ti­ve Lite­ra­tur­re­cher­che in Pub­Med unter Ver­wen­dung der Such­be­grif­fe „shoul­der hand syn­dro­me stro­ke ortho­sis“, „shoul­der sub­lu­xa­ti­on stro­ke ortho­sis“, „shoul­der hand syn­dro­me stro­ke ortho­ses“, „shoul­der sub­lu­xa­ti­on stro­ke ortho­ses“, „shoul­der hand syn­dro­me stro­ke brace“, „shoul­der sub­lu­xa­ti­on stro­ke brace“. Berück­sich­tigt wur­den alle Arti­kel bis zum 10. Febru­ar 2017.

Ergeb­nis­se

Ins­ge­samt wur­den 21 Arti­kel zum The­ma „Schul­ter­sub­lu­xa­ti­on und spe­zi­fi­sche The­ra­pie­mög­lich­kei­ten“ iden­ti­fi­ziert. Davon befas­sen sich 20 Publi­ka­tio­nen aus­schließ­lich mit der The­ra­pie der Schul­ter­sub­lu­xa­ti­on ohne Berück­sich­ti­gung eines SHS und wur­den daher bei der Beant­wor­tung der zen­tra­len Fra­ge­stel­lung nicht berücksichtigt.

Ledig­lich die kli­ni­sche Stu­die von Hart­wig et al. unter­such­te die Anwen­dung einer spe­zi­el­len Schul­ter­sub­lu­xa­ti­ons­orthe­se in Zusam­men­hang mit einem SHS. Ein­ge­schlos­sen wur­den dabei Pati­en­ten mit CT-gesi­cher­tem fri­schem ischä­mi­schem Hirn­in­farkt (0–21 Tage), die min­des­tens vier Stun­den täg­lich mobi­li­sier­bar waren. 20 Pati­en­ten wur­den ran­do­mi­siert und nach Hand­do­mi­nanz stra­ti­fi­ziert der Inter­ven­ti­ons­grup­pe zuge­ord­net. Die Kon­troll­grup­pe umfass­te 21 Pati­en­ten. In der Inter­ven­ti­ons­grup­pe erhiel­ten die Pati­en­ten zusätz­lich zur Stan­dard­the­ra­pie (Phy­sio- und Ergo­the­ra­pie) eine Schul­ter­ge­lenk-Funk­ti­ons­orthe­se (Neu­ro-Lux®, Spor­lastic GmbH, Nür­tin­gen) (Abb. 1) 1718.

Bewer­tet wur­den Schmerz und Hyperal­ge­sie, dista­les Ödem, schmerz­freie pas­si­ve Abduk­ti­on und Außen­ro­ta­ti­on in der Schul­ter ent­spre­chend dem Schul­ter-Arm-Syn­drom-Score von Braus et al. 19 zu Stu­di­en­be­ginn sowie an den Tagen 7, 14, 21 und 28. Des Wei­te­ren wur­den anthro­po­me­tri­sche Mes­sun­gen der Sub­lu­xa­ti­on (ohne Orthe­se) sowie Mes­sun­gen der Mus­kel­kraft (nach Medi­cal Rese­arch Coun­cil 20) vor­ge­nom­men. Die Pati­en­ten der Inter­ven­ti­ons­grup­pe wur­den zudem zum Tra­ge­kom­fort der Orthe­se und zur durch­schnitt­li­chen täg­li­chen Benut­zungs­dau­er befragt. Der gemit­tel­te SHS-Score der Tage 14, 21 und 28 war in der Inter­ven­ti­ons­grup­pe signi­fi­kant nied­ri­ger als in der Kon­troll­grup­pe (2,7 ± 1,5 vs. 4,8 ± 2,1; p < 0,0001) (Abb. 2) 21.

Die Mus­kel­kraft war in bei­den Grup­pen ver­gleich­bar, eben­so die anthro­po­me­trisch gemes­se­ne Sub­lu­xa­ti­on nach Able­gen der Schul­ter­ge­lenk-Funk­ti­ons­orthe­se 22. Zusam­men­fas­send konn­te eine signi­fi­kan­te kli­ni­sche Wirk­sam­keit der Schul­ter­ge­lenk-Funk­ti­ons­orthe­se in Bezug auf eine SHS-Reduk­ti­on nach­ge­wie­sen werden.

Dis­kus­si­on

Der Schlag­an­fall ist eine häu­fi­ge Erkran­kung und Ursa­che viel­fäl­ti­ger Ein­schrän­kun­gen und Behin­de­run­gen. Eine häu­fi­ge Kom­pli­ka­ti­on einer schlaf­fen Läh­mung der obe­ren Extre­mi­tät ist die Ent­wick­lung eines SHS, das mit einem schlech­te­ren Out­co­me asso­zi­iert ist. Die Rele­vanz die­ser Fol­ge­er­kran­kung spie­gelt sich auch in wis­sen­schaft­li­chen Unter­su­chun­gen wider 2324.

Ers­te sys­te­ma­ti­sche Unter­su­chun­gen zur schmerz­haf­ten Schul­ter nach Schlag­an­fall oder Schä­del-Hirn-Trau­ma stam­men bereits aus den 1970er Jah­ren. Krem­pen et al. beto­nen, dass die Ursa­chen für eine schmerz­haf­te Schul­ter bei neu­ro­lo­gi­schen Erkran­kun­gen viel­fäl­tig sind. In den Fäl­len, in denen die schmerz­haf­te Schul­ter in Ver­bin­dung mit einer Sub­lu­xa­ti­on auf­trat, konn­te durch den Ein­satz einer klas­si­schen Hals-Arm-Schlin­ge eine effek­ti­ve Schmerz­lin­de­rung erreicht wer­den 25. Der­ar­ti­ge sta­ti­sche Sys­te­me wer­den auch heu­te noch zur Ruhig­stel­lung, bei­spiels­wei­se nach ven­tra­ler oder dor­sa­ler Schul­ter­lu­xa­ti­on, ein­ge­setzt (Abb. 3) 26.

Im Rah­men der Reha­bi­li­ta­ti­on einer Arm­pa­re­se ist eine Immo­bi­li­sa­ti­on des betrof­fe­nen Arms durch eine Hals-Arm-Schlin­ge jedoch pro­ble­ma­tisch, denn die­se ver­hin­dert eine effek­ti­ve The­ra­pie, fixiert den Arm am Kör­per und för­dert durch Ruhig­stel­lung den erlern­ten Nicht­ge­brauch. Die­sen Kri­tik­punkt berück­sich­ti­gend, ent­wi­ckel­ten Raja­ram et al. eine indi­vi­du­ell ange­fer­tig­te zwei­tei­li­ge Schul­ter­or­the­se, die eine Bewe­gung des betrof­fe­nen Arms unter Siche­rung der Schul­ter ermög­lich­te 27. Bei Ver­wen­dung die­ser Schul­ter­schlin­ge konn­te eine Abnah­me der Sub­lu­xa­ti­on rönt­ge­no­lo­gisch nach­ge­wie­sen wer­den. Zusätz­lich berich­ten die Autoren auch über eine Schmerz­ab­nah­me. Zur Wir­kung auf die Ent­ste­hung oder Ver­min­de­rung eines SHS wer­den jedoch kei­ne Anga­ben gemacht.

Auch Zoro­witz et al. unter­such­ten die Wir­kung ver­schie­de­ner Orthe­sen („sin­gle-strap hemis­ling“, „Bobath roll“, „Roly­an hume­ral cuff sling“, „Cava­lier sup­port“) bei einer Schul­ter­sub­lu­xa­ti­on 28. Für die Stu­die wur­den 20 Schlag­an­fall­pa­ti­en­ten im Inter­vall mit 4 ver­schie­de­nen Orthe­sen ver­sorgt und die Ver­än­de­rung der hori­zon­ta­len, ver­ti­ka­len und abso­lu­ten Asym­me­trie im Ver­gleich mit der nicht betrof­fe­nen Sei­te mit­tels Rönt­gen bestimmt. Letzt­lich konn­te für alle Orthe­sen eine Ver­bes­se­rung der Sub­lu­xa­ti­on nach­ge­wie­sen wer­den, wobei bei ver­schie­de­nen Pati­en­ten jeweils eine ande­re Orthe­se die bes­te Wir­kung zeig­te. Die Autoren schluss­fol­ger­ten, dass die orthe­ti­sche Ver­sor­gung einer Schul­ter­sub­lu­xa­ti­on indi­vi­du­ell erfol­gen muss. Dar­über hin­aus­ge­hen­de Effek­te der Orthe­sen­ver­sor­gung wie Schmerz­re­duk­ti­on oder Ver­min­de­rung eines SHS waren nicht Untersuchungsgegenstand.

Tur­ner-Sto­kes und Jack­son publi­zier­ten 2002 einen Review, in dem unter ande­rem die Ursa­chen für die Ent­wick­lung einer schmerz­haf­ten Schul­ter bei Hemi­ple­gie sowie die Effek­ti­vi­tät ver­schie­de­ner Behand­lungs­an­sät­ze unter­sucht wur­den 29. Bei schlaf­fen Läh­mun­gen wur­de die Sub­lu­xa­ti­on durch feh­len­de mus­ku­lä­re Siche­rung als Ursa­che der Schmerz­ent­wick­lung iden­ti­fi­ziert. Neben einem acht­sa­men Umgang mit dem betrof­fe­nen Arm und einem kon­se­quen­ten, inter­dis­zi­pli­nä­ren Vor­ge­hen wur­de eine dau­er­haf­te Unter­stüt­zung des Arms als wesent­lich ange­se­hen. Zusätz­lich könn­te eine funk­tio­nel­le Elek­tro­sti­mu­la­ti­on (FES) zur Mus­kel­ak­ti­vie­rung von Bedeu­tung sein. Wie die dau­er­haf­te Unter­stüt­zung des Arms prak­tisch umge­setzt wer­den soll, ist nicht spe­zi­fi­ziert. Jedoch muss eine sol­che dau­er­haf­te Unter­stüt­zung des Arms nicht nur im Sit­zen, son­dern auch bei der Mobi­li­sa­ti­on im Stand, beim Gehen oder wäh­rend der The­ra­pie gewähr­leis­tet sein. Folg­lich ist eine allei­ni­ge Lage­rung auf einem The­ra­pie­tisch oder die Immo­bi­li­sa­ti­on des Arms in einer Hals-Arm-Schlin­ge nicht aus­rei­chend und zielführend.

Auch Ayoya­gi und Tsub­a­ha­ra beschei­ni­gen der Ver­wen­dung von Schul­ter­schlin­gen und Splints zur Ver­min­de­rung einer Sub­lu­xa­ti­on nur eine begrenz­te Evi­denz und for­dern wei­ter­füh­ren­de ran­do­mi­sier­te Unter­su­chun­gen 30.

Zu einem ähn­li­chen Ergeb­nis kom­men Ada et al. In einem Review wur­den vier Unter­su­chun­gen iden­ti­fi­ziert, die den Effekt einer orthe­ti­schen Ver­sor­gung auf die Prä­ven­ti­on einer Sub­lu­xa­ti­on, die Repo­si­tio­nie­rung des Hume­rus­kop­fes, die Schmerz­re­duk­ti­on und die Ver­bes­se­rung der moto­ri­schen Funk­ti­on der Schul­ter nach Schlag­an­fall unter­such­ten 31. Zusam­men­fas­send konn­te für die Ver­wen­dung einer Schul­ter­schlin­ge kei­ne ein­deu­ti­ge Evi­denz gezeigt wer­den. Ledig­lich das Taping der sub­lu­xier­ten Schul­ter schien den Schmerz­be­ginn zu ver­zö­gern. Eine Schmerz­ab­nah­me konn­te dadurch jedoch nicht erreicht wer­den. Die­sel­be Arbeits­grup­pe berich­tet in einer wei­te­ren Unter­su­chung, dass die klas­si­sche Hals-Arm-Schlin­ge in der Pra­xis die am häu­figs­ten ein­ge­setz­te Orthe­se ist, die jedoch kei­ne aus­rei­chen­de Evi­denz hin­sicht­lich der Ver­bes­se­rung einer Sub­lu­xa­ti­on hat 32. Zu dem­sel­ben Schluss kom­men Daj­prat­ham et al. Auch sie konn­ten kei­ne signi­fi­kan­te Reduk­ti­on der Schul­ter­sub­lu­xa­ti­on durch die Ver­wen­dung zwei­er ver­schie­de­ner Hals-Arm-Schlin­gen nach­wei­sen 33.

Dage­gen konn­ten Hes­se et al. posi­ti­ve Effek­te einer Sub­lu­xa­ti­ons­orthe­se auf das Gang­bild sowie auf die Mobi­li­tät auf­zei­gen. Eine Schmerz­re­duk­ti­on konn­te durch die ver­wen­de­te Sub­lu­xa­ti­ons­orthe­se jedoch nicht erreicht wer­den 34. Ähn­li­che Daten lie­fert auch die Unter­su­chung von Nad­ler et al. Es konn­te gezeigt wer­den, dass moder­ne Orthe­sen die Sub­lu­xa­ti­on effek­tiv redu­zie­ren kön­nen. Hin­sicht­lich einer Schmerz­re­duk­ti­on ist die Evi­denz noch unzu­rei­chend; hin­sicht­lich der Ent­wick­lung eines SHS wird kei­ne Aus­sa­ge getrof­fen 35.

Die Ergeb­nis­se des Lite­ra­tur­re­views konn­ten somit nur eine kli­ni­sche Stu­die iden­ti­fi­zie­ren, die die Wir­kung einer Schul­ter-Funk­ti­ons­orthe­se im Zusam­men­hang mit einem SHS unter­such­te. Die Neuro-Lux®-Orthese ist laut Her­stel­ler­an­ga­ben bei Schul­ter­sub­lu­xa­ti­on und zur Reduk­ti­on eines SHS indi­ziert 3637. Hart­wig et al. konn­ten eine signi­fi­kan­te kli­ni­sche Wirk­sam­keit der Schul­ter­ge­lenk-Funk­ti­ons­orthe­se Neu­ro-Lux® zur Ver­mei­dung bzw. zur Min­de­rung eines bestehen­den SHS nach­wei­sen. Damit ist Neu­ro-Lux® der­zeit die ein­zi­ge Orthe­se, die eine Schul­ter­sub­lu­xa­ti­on effek­tiv ver­min­dert (Abb. 4 38) und dabei eine freie Beweg­lich­keit des Arms und somit eine effek­ti­ve The­ra­pie zulässt.

Fazit

Wei­te­re Unter­su­chun­gen sind not­wen­dig, um den Ein­fluss und die Wir­kung dyna­mi­scher Schul­ter­ge­lenk-Funk­ti­ons­orthe­sen auf eine Schul­ter­sub­lu­xa­ti­on und die Ent­wick­lung eines Schul­ter-Arm-Syn­droms zu veri­fi­zie­ren. Die zum Teil wider­sprüch­li­chen Ergeb­nis­se der zur Ver­fü­gung ste­hen­den und dis­ku­tier­ten Stu­di­en las­sen eine abschlie­ßen­de Bewer­tung noch nicht zu, was sicher­lich auch Fol­ge unter­schied­li­cher Bauund Funk­ti­ons­wei­sen der Orthe­sen ist. Es zeigt sich jedoch ein Trend, wonach Unter­su­chun­gen jün­ge­ren Datums posi­ti­ve Ergeb­nis­se mit moder­nen Orthe­sen nach­wei­sen kön­nen. Ziel soll­te die effek­ti­ve und evi­den­te Prä­ven­ti­on eines SHS durch Ver­wen­dung zeit­ge­mä­ßer Mate­ria­li­en und spe­zi­fi­scher dyna­mi­scher Pro­dukt­de­tails im Orthe­sen­bau sein.

Der Autor:
Mar­vin Raslan
Spor­lastic GmbH
Weber­str. 1
72622 Nür­tin­gen
marvin.raslan@sporlastic.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
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