Spe­zi­fi­sche Gang­ana­ly­se bei MS und dar­aus resul­tie­ren­de opti­ma­le Orthe­sen­ver­sor­gung, im Beson­de­ren der Ein­satz von FES

S. Lamprecht, H. Lamprecht
Die funktionelle Elektrotherapie (FES) wird in den letzten Jahren immer häufiger angewandt, und es gibt zunehmend anwenderfreundliche Systeme. Auch die Kostenerstattung durch die Kassen ist – insbesondere bei Multipler Sklerose – meist erfolgreich. Mit dem jahrelangen praktischen Einsatz von FES-Systemen wächst die Erfahrungsevidenz, welche Patienten in welchen Fällen von FES besonders profitieren. Der Beitrag zeigt anhand der Ganganalyse auf, welche krankheitsspezifischen Probleme MS-Patienten betreffen und warum gerade diese Patientenklientel besonders von FES profitiert. Dabei spielen bestimmte Symptome eine Rolle, die bei MS häufig in Kombination auftreten, darunter spezifische Schwächen der Beinmuskulatur, die MS-spezifische sogenannte „fatigability“ (Ermüdbarkeit) und das sogenannte Uhthoff-Phänomen (Uhthoff = Verschlechterung von Symptomen durch Wärme – auch bei Anstrengung).

Ein­lei­tung

Bei der Mul­ti­plen Skle­ro­se (MS) han­delt es sich um die häu­figs­te auto­im­mu­ne chro­nisch-ent­zünd­li­che Erkran­kung des zen­tra­len Ner­ven­sys­tems (ZNS). MS zer­stört pri­mär die Mye­lin­schicht der Axo­ne (axo­na­le Schä­di­gung) im zen­tra­len Ner­ven­sys­tem. Sie tritt zu Beginn nor­ma­ler­wei­se in Schü­ben (RRMS, „rel­ap­sing remit­ting mul­ti­ple scle­ro­sis“) auf und kann sich spä­ter pro­gre­dient (SPMS, „secon­da­ry pro­gres­si­ve mul­ti­ple scle­ro­sis“) ent­wi­ckeln; dies bedeu­tet, dass der Pati­ent eine ste­tig schlei­chen­de Ver­schlech­te­rung der Sym­pto­ma­tik bemerkt. Aktu­ell erkran­ken in Deutsch­land jedes Jahr etwa 12.600 neue Pati­en­ten an Mul­ti­pler Skle­ro­se, die Gesamt­häu­fig­keit liegt bei ca. 224.000 Pati­en­ten. Frau­en sind deut­lich häu­fi­ger von MS betrof­fen als Män­ner, wobei eine exak­te Bestim­mung von Ursa­chen und Ver­laufs­for­men bis heu­te nicht ein­deu­tig ist 1 2 3 4.

Anzei­ge

Eine aktu­el­le Unter­su­chung an Ver­sor­gungs­da­ten aus Bay­ern pro­gnos­ti­ziert auch für die kom­men­den Jahr­zehn­te wei­ter stei­gen­de Prä­va­len­zen 5. Inwie­weit die­sem Anstieg eine tat­säch­li­che Zunah­me der Erkran­kun­gen zugrun­de liegt oder ver­bes­ser­te dia­gnos­ti­sche Kri­te­ri­en, die eine frü­he­re Dia­gno­se erlau­ben, ist unklar. Der wach­sen­de Anteil von Pati­en­ten mit Mul­ti­pler Skle­ro­se (PwMS) bei gleich­zei­tig signi­fi­kan­ter Stei­ge­rung der „Disa­bi­li­ty-Adjus­ted Life-Years“ 6 (der gesun­den Lebens­jah­re – also die Zeit, in der die Pati­en­ten kei­ne oder nur wenig Ein­schrän­kun­gen erfah­ren) führt nicht nur zu einer erhöh­ten The­ra­pie­nach­fra­ge, son­dern eben­falls zu einer Zunah­me gesund­heits­öko­no­mi­scher Belas­tun­gen 7. Den­noch sind die Aus­ga­ben für Heil- und Hilfs­mit­tel im Ver­gleich zu ande­ren Leis­tungs­be­rei­chen der GKV mar­gi­nal: Im Jahr 2018 betru­gen sie ledig­lich 3,73 % bzw. 3,35 % und stel­len nach wie vor kei­nes­wegs einen pri­mär kos­ten­trei­ben­den Fak­tor im Gesund­heits­we­sen dar 8 9.

Gang­stö­rung und ein­ge­schränk­te Mobilität

Funk­tio­nel­le Bedeutung

Gang­stö­run­gen und Mobi­li­täts­ein­schrän­kun­gen bedin­gen ver­rin­ger­te All­tags­ak­ti­vi­tä­ten, schrän­ken die beruf­li­che Leis­tungs­fä­hig­keit ein und wer­den von Pati­en­ten als hoch rele­van­tes Pro­blem der MS bezeich­net 10. Nach der aktua­li­sier­ten Aus­wer­tung des MS-Regis­ters der DMSG lei­den 52,3 % der unter­such­ten Pati­en­ten unter Gang­schwie­rig­kei­ten und 49,9 % unter Fati­gue 11.

The­ra­pie­zie­le

Zu den The­ra­pie­zie­len gehö­ren die Stei­ge­rung von Geh­fä­hig­keit, Geh­ge­schwin­dig­keit, Aus­dau­er, Gang­si­cher­heit und Balan­ce, Reduk­ti­on des Sturz­ri­si­kos und Ver­bes­se­rung von All­tags­ak­ti­vi­tä­ten und Lebens­qua­li­tät 12.

Gang­ana­ly­se

Per­so­nen mit MS (PwMS) zei­gen als funk­tio­nel­les Haupt­pro­blem im All­tag vor allem Pare­sen als Minus­sym­pto­ma­tik des UMNS („upper motor neu­ron syn­drom“ = Schä­di­gung des 1. Moto­neu­rons). Die Plus­sym­pto­ma­tik stellt die Spas­tik dar, die sich bei MS als Reflex­stei­ge­rung oder auch als Klo­nus zeigt. Funk­tio­nell nimmt die Plus­sym­pto­ma­tik (Spas­tik) gera­de für den Gang eine eher unter­ge­ord­ne­te Rol­le ein, im Gegen­teil, oft kom­pen­siert die Plus­sym­pto­ma­tik bei Trans­fers und beim Gehen die Schwä­chen (Minus­sym­pto­ma­tik).

Der Fuß­he­ber ist ein Mus­kel, der früh bei MS betrof­fen ist. Im All­tag zeigt sich dies durch Stol­pern oder auch Hän­gen­blei­ben der Fuß­spit­ze. Bedingt durch die Fati­ga­bi­li­ty kann sich dies auch erst nach einer län­ge­ren Geh­stre­cke zei­gen. Spä­ter ist der Hüft­beu­ger oft stark mit­be­trof­fen. Dies bedeu­tet, dass PwMS häu­fig Pro­ble­me in der Spiel­bein­pha­se haben, wenn Fuß­he­ber und Hüft­beu­ger zusam­men­ar­bei­ten müs­sen. Beim Gehen bedeu­tet dies, dass die Fuß­he­ber­schwä­che nicht mit einem ver­mehr­ten Anhe­ben des Bei­nes kom­pen­siert wer­den kann, da der Hüft­beu­ger auch mit­be­trof­fen ist. Des­halb haben vie­le MS-Pati­en­ten beim Gehen Schwie­rig­kei­ten, das Bein nach vor­ne zu brin­gen. Dies führt wie­der­um dazu, dass die­se MS-Pati­en­ten den Stock auf der Sei­te des mehr­be­trof­fe­nen Bei­nes ein­set­zen, um das „Nach­vor­ne-Schwin­gen“ des Bei­nes zu unterstützen.

Gera­de hier kann durch die Hil­fe einer funk­tio­nel­len Elek­tro­sti­mu­la­ti­on (FES) des Fuß­he­bers die feh­len­de Kom­pen­sa­ti­ons­mög­lich­keit durch die Schwä­che des Hüft­beu­gers kom­pen­siert wer­den. Denn nor­ma­ler­wei­se wird eine Schwä­che des Fuß­he­bers durch eine ver­mehr­te Hüft­fle­xi­on kom­pen­siert (soge­nann­ter Step­per­gang). Oder anders aus­ge­drückt führt die funk­tio­nel­le Kom­bi­na­ti­on von Fuß­he­ber­schwä­che und Hüft­beu­ger­schwä­che zu einer Poten­zie­rung der Pro­ble­me. Häu­fig erzielt man durch eine geziel­te Anwen­dung der FES, dass das Bein leich­ter vor­ge­schwun­gen wer­den kann. Dies wie­der­um führt dazu, dass die Pati­en­ten wie­der mehr und wei­te­re Stre­cken gehen und so ihre Gang­aus­dau­er und die geschwäch­te Mus­ku­la­tur wei­ter trai­nie­ren. Außer­dem kann die FES an die Fati­ga­bi­li­ty ange­passt wer­den, indem die Sti­mu­la­ti­on an die Ermü­dung der Mus­ku­la­tur adap­tiert wird.

Wich­tigs­tes Ziel bei der orthe­ti­schen Ver­sor­gung von MS-Betrof­fe­nen ist es, kein Gewicht in Form einer Orthe­se an das pare­ti­sche Bein zu brin­gen. Des­halb sind die moder­nen FES-Sys­te­me auch extrem leicht, in etwa ver­gleich­bar mit Fuß­he­ber­ban­da­gen. Außer­dem ist es ent­schei­dend, wie distal das Gewicht am Bein/Hebel ange­bracht ist. Je dista­ler das Gewicht, des­to schwe­rer wirkt es sich aus. Gera­de ein dista­les Gewicht kann sich bei PwMS schon bei weni­gen Gramm nega­tiv aus­wir­ken und so das Gehen eher erschwe­ren als opti­mie­ren. Dies kann dazu füh­ren, dass MS-Betrof­fe­ne die ver­ord­ne­ten Orthe­sen nicht nut­zen, da sie kei­nen Bene­fit von einer AFO („ankle foot ortho­sis“) erfah­ren. Wiegt die Orthe­se auch nur wenig, so muss doch der Pati­ent bei jedem Schritt die­ses zusätz­li­che dista­le Gewicht nach vor­ne brin­gen. Dies ist bei einem bestehen­den Pro­blem in der Spiel­bein­pha­se durch die zusätz­li­che Schwä­che des Hüft­beu­gers sehr erschwert, und so ver­bes­sert die Orthe­se das Gehen nicht, son­dern erschwert es sogar. Zusätz­lich lei­den die PwMS häu­fig wie erwähnt noch an Fati­ga­bi­li­ty, der belas­tungs­ab­hän­gi­gen moto­ri­schen Ver­schlech­te­rung des Gehens. Durch ein Gewicht in Form einer Orthe­se kann die­se ver­stärkt auf­tre­ten. Dies führt zu noch schnel­le­rer Ermü­dung ins­be­son­de­re der Hüft­beu­ge­mus­ku­la­tur und funk­tio­nell zu einer deut­li­chen Ver­schlech­te­rung des Gehens.

Wei­te­re Mus­keln, die bei MS häu­fig abge­schwächt sind, sind der M. quadri­ceps und die Waden­mus­ku­la­tur. Die Funk­ti­on die­ser Mus­keln ist jedoch für das Gehen essen­zi­ell. Im phy­sio­lo­gi­schen Gang erfolgt der „initi­al con­ta­ct“ mit der Fer­se. Dadurch ver­läuft der Belas­tungs­vek­tor bei „loading respon­se“ hin­ter dem Knie­ge­lenk und erzeugt so ein knie­beu­gen­des Moment, wel­ches durch den Qua­dri­zeps exzen­trisch kom­pen­siert wer­den muss. Ist der Fuß­he­ber geschwächt, erfolgt der „initi­al con­ta­ct“ mit dem Vor­fuß, wodurch der Belas­tungs­vek­tor vor dem Knie­ge­lenk liegt, somit knie­stre­ckend wirkt und ein Genu recur­va­t­um begüns­tigt. Wird nun der Fuß­he­ber mit­tels FES sti­mu­liert, erfolgt der „initi­al con­ta­ct“ wie­der mit der Fer­se, und die exzen­tri­sche Akti­vi­tät des Qua­dri­zeps wird wie­der erfor­der­lich. Bei einer Schwä­che des Qua­dri­zeps kann auch hier an eine elek­tri­sche Sti­mu­la­ti­on mit einem soge­nann­ten FES-Plus-Sys­tem gedacht wer­den. Am häu­figs­ten pro­fi­tie­ren die Betrof­fe­nen von einer Akti­vie­rung des Tibia­lis ante­rior von „preswing“ bis „loading respon­se“ und einer Akti­vie­rung des M. quadri­ceps bei „loading respon­se“ und frü­her „mid stance“. Der Ein­satz von knie­über­grei­fen­den KAFOs („knee ankle foot ortho­ses“) muss sehr dif­fe­ren­ziert betrach­tet wer­den, damit die­se nicht wie­der­um deut­lich ver­mehr­tes Gewicht bedeu­ten. Sicher­lich gibt es neue Ent­wick­lun­gen, die hier eine Alter­na­ti­ve in Ein­zel­fäl­len dar­stel­len kön­nen. Auch muss die Ziel­set­zung betrach­tet wer­den: Soll die KAFO das Gehen opti­mie­ren oder als Steh- bzw. Auf­steh­mög­lich­keit ein­ge­setzt werden?

Im Gegen­satz zur rein mecha­nisch wir­ken­den Orthe­se, die nur die Aus­wir­kun­gen der mus­ku­lä­ren Schwä­che kom­pen­siert, wird beim FES-Sys­tem die funk­tio­nel­le Ursa­che des Gang­pro­blems, näm­lich der abge­schwäch­ten Fuß­he­ber, phy­sio­lo­gisch über das intak­te 2. Moto­neu­ron aktiviert.

Eine inter­es­san­te Neu­ent­wick­lung kann die Ver­wen­dung des „Incedo“-Systems (Nor­dic-Neu­ro­STIM ApS, Aal­borg, Däne­mark) bei MS sein. Die­ses Sys­tem akti­viert den Flexoren­re­flex und kann somit effek­tiv die Spiel­bein­pha­se unter­stüt­zen. Aller­dings gibt es bis jetzt noch kei­ne Erfah­run­gen mit MS-Betroffenen.

Fati­gue – Defi­ni­ti­on und funk­tio­nel­le Bedeutung

Unter Fati­gue ver­steht man eine erhöh­te Erschöpf­bar­keit, die von den Betrof­fe­nen als abnor­me Müdig­keit und Ener­gie­man­gel erlebt wird. Sie kann ent­we­der dau­er­haft vor­han­den sein („fati­gue“) oder sich im Tages­ver­lauf ent­wi­ckeln bzw. ver­stär­ken und eine men­ta­le und/oder kör­per­li­che Kom­po­nen­te („fati­ga­bi­li­ty“) auf­wei­sen 13. Typi­scher­wei­se wird die Fati­gue bei Wär­me­ein­wir­kung bzw. Anstren­gung ver­stärkt („Uhthoff-Phä­no­men“). Die Fati­gue kann bereits früh­zei­tig im Krank­heits­ver­lauf auf­tre­ten 14 und ist unab­hän­gig von der kör­per­li­chen Behin­de­rung 15. Die Prä­va­lenz wird mit bis zu 90 % ange­ge­ben 16. Die Fati­gue ist ein viel­schich­ti­ges Sym­ptom mit soma­tisch-psy­chi­schen, pri­mär phy­si­schen, kogni­ti­ven und psy­cho­so­zia­len Aspek­ten. Sie führt zu erheb­li­chen Beein­träch­ti­gun­gen in All­tag und Beruf und ist eine wesent­li­che Ursa­che für vor­zei­ti­ge Erwerbs­un­fä­hig­keit 17. Wich­tig für die funk­tio­nel­le Ver­bes­se­rung des Gehens ist es, die moto­ri­sche Fati­gue oder nach Klu­ger 18 bes­ser die Fati­ga­bi­li­ty zu erken­nen und dann adäquat und wir­kungs­voll zu the­ra­pie­ren. Die Fati­ga­bi­li­ty äußert sich in einer deut­li­chen, merk­ba­ren und sicht­ba­ren Ver­schlech­te­rung des Gehens nach Belas­tung. Dies kann jedoch effek­tiv ver­bes­sert wer­den. Zum einen soll­te man eine Ver­stär­kung der Fati­ga­bi­li­ty durch das Uhthoff-Phä­no­men ver­mei­den. Hier hilft jede Art von Küh­lung 19, z. B. mit Kühl­wes­ten (Abb. 1). Zum ande­ren kann nach­hal­tig und lang­fris­tig die Gang­aus­dau­er 20 sehr gut trai­niert 21 wer­den, damit die Fati­ga­bi­li­ty nicht so früh ein­setzt und damit das Gehen län­ger und qua­li­ta­tiv bes­ser mög­lich ist. Dies erfolgt mit einem Gang­in­ter­vall­trai­ning. Beim Trai­ning kann die FES einen wich­ti­gen Bei­trag leis­ten, indem die­se, je nach moto­ri­scher Ermü­dung (Fati­ga­bi­li­ty), die Sti­mu­la­ti­on anpasst bzw. ver­stärkt und damit der Ver­schlech­te­rung des Gang­bil­des vor­beu­gen kann. Dies führt wie­der­um dazu, dass sich die PwMS län­ger und aus­dau­ern­der belas­ten und somit gezielt und funk­tio­nell u. a. das Gehen trai­nie­ren. Lang­fris­tig wird dies zu einer Ver­bes­se­rung der Gang­aus­dau­er, Gang­ge­schwin­dig­keit und Gang­si­cher­heit füh­ren 22.

The­ra­pie- und Trainingsempfehlungen

Ein aktu­el­les Coch­ra­ne-Review 23 unter­streicht ein­mal mehr die Not­wen­dig­keit struk­tu­rier­ter und mul­ti­dis­zi­pli­nä­rer Reha­bi­li­ta­ti­ons­pro­gram­me für PwMS. Mit geziel­ten Inhal­ten zu Bewe­gung und kör­per­li­cher Akti­vi­tät las­sen sich

  • Mobi­li­tät,
  • Mus­kel­kraft,
  • aero­be Kapa­zi­tät und
  • Lebens­qua­li­tät

nach­weis­lich ver­bes­sern. Die pas­sen­den Trai­nings­for­men mit den jewei­li­gen mobi­li­täts­be­zo­ge­nen Out­co­mes fin­den sich im Detail in der aktu­el­len S2e-Leit­li­nie der DGNR in Zusam­men­ar­beit­mit Phy­sio Deutsch­land 24. Die wich­tigs­ten Emp­feh­lun­gen lauten:

  • Vor­ran­gig soll­te ein regel­mä­ßi­ges, the­ra­peu­tisch ange­lei­te­tes Gang­trai­ning stattfinden.
  • Unter­stüt­zend soll­te ein sys­te­ma­ti­sches Aus­dau­er­trai­ning mit­tels eines Lauf­bands (Abb. 2), Ergo­me­ter, Gehen und geziel­tes Kraft­trai­ning für Fuß­he­ber, Hüft­beu­ger, Waden­mus­ku­la­tur und Qua­dri­zeps (Abb. 3) durch­ge­führt werden.
  • Für schwer Betrof­fe­ne (EDSS-Ska­la bzw. Expan­ded Disa­bi­li­ty Sta­tus Sca­le > 6) soll­te ein robo­ter­as­sis­tier­tes Gang­trai­ning ein­ge­setzt wer­den (Abb. 4).
  • Regel­mä­ßi­ge Phy­sio­the­ra­pie soll­te immer funk­tio­nell, ziel- und all­tags­ori­en­tiert auf die bestehen­den Beein­träch­ti­gun­gen aus­ge­rich­tet sein.
  • Indi­vi­dua­li­sier­te Trai­nings­pro­gram­me ver­bes­sern nach­weis­lich Fit­ness, Funk­ti­ons­fä­hig­keit und Lebens­qua­li­tät 25 26.

Kon­se­quent umge­setzt, führt die Kom­bi­na­ti­on geziel­ter The­ra­pie- und Trai­nings­in­hal­te zu Ver­bes­se­run­gen von Gleich­ge­wicht, Mus­kel­kraft, Gang und Gang­aus­dau­er 27 28. Den­noch gibt es nach wie vor eine gro­ße Anzahl von PwMS, die All­tags­trai­ning und Bewe­gung mei­den. Als Grün­de gel­ten pri­mär der feh­len­de Trans­fer von For­schungs­er­geb­nis­sen in die Pra­xis, ins­be­son­de­re aber auch ein geziel­ter Schu­lungs­be­darf für Pati­en­ten und The­ra­peu­ten 29.

The­ra­pie­un­ter­stüt­zung durch Hilfs­mit­tel 30

Zeit­ge­mä­ße FES-Sys­te­me (Abb. 5) ver­bin­den neu­es­te medi­zi­nisch-tech­ni­sche Errun­gen­schaf­ten mit the­ra­peu­ti­schem Know-how und bie­ten in der Ver­sor­gung von PwMS beson­de­re Per­spek­ti­ven. Sie wer­den direkt am Kör­per getra­gen, kön­nen je nach Bedarf vom Pati­en­ten und The­ra­peu­ten ein- oder aus­ge­schal­tet oder die Sti­mu­la­ti­on ver­stärkt wer­den und sol­len sowohl in der sta­tio­nä­ren und ambu­lan­ten Reha­bi­li­ta­ti­on als auch in der ambu­lan­ten Phy­sio­the­ra­pie ein­ge­setzt wer­den. Sie sind aber pri­mär für den all­täg­li­chen Gebrauch gedacht. Durch eine echt­zeit­ge­naue Gan­ger­ken­nung wird unmit­tel­bar vor der Schwung­pha­se ein Sti­mu­la­ti­ons­im­puls gesen­det, der einen siche­ren und akti­ven Bewe­gungs­ab­lauf gewähr­leis­tet und das Gehen nach­hal­tig ver­bes­sern kann. Aller­dings muss die­ser Impuls gekonnt und indi­vi­du­ell an den Gang des Pati­en­ten ange­passt wer­den. Hier sind kom­pe­ten­te und erfah­re­ne Ortho­pä­die­tech­ni­ker gefragt, die idea­ler­wei­se zusam­men mit den The­ra­peu­ten und dem Pati­en­ten die Erpro­bung und Anpas­sung durch­füh­ren. So konn­te bei PwMS eine signi­fi­kan­te Reduk­ti­on der wahr­ge­nom­me­nen Anstren­gung beim Gehen sowie eine deut­li­che Ver­bes­se­rung der Lebens­qua­li­tät nach­ge­wie­sen wer­den 31 32 33. Ins­be­son­de­re unter dem Aspekt der Teil­ha­be zeigt eine gut ein­ge­stell­te FES einen deut­li­chen Mehr­wert im Ver­gleich zum bewähr­ten Ver­sor­gungs­stan­dard mit Orthe­sen. Aller­dings bedingt sie von Anfang an eine prä­zi­se Pati­en­ten­aus­wahl 34. FES ist dann ide­al für die krank­heits­spe­zi­fi­schen, funk­tio­nel­len Gang­pro­ble­me bei PwMS. Fol­gen­de Güte­kri­te­ri­en soll­te ein siche­res FES-Sys­tem vorweisen:

  • aus­ba­lan­cier­te Dor­salex­ten­si­on und Eversion;
  • sepa­ra­te Ansteue­rung von N. pero­neus com­mu­nis und N. tibia­lis, eben­falls für eine sau­be­re Fußhebung;
  • abso­lut zuver­läs­si­ge 3D-Bewe­gungs­de­tek­ti­on mit­tels Gyro­skops und Accelerometers;
  • ein­fa­che Repo­si­tio­nie­rung und kur­ze Rüstzeit;
  • Mög­lich­keit, durch ein­fa­che Impuls­ver­stär­kung auf die moto­ri­sche Fati­gue (Fati­ga­bi­li­ty) einzugehen;
  • inte­grier­te Assess­ments (z. B. 10-Meter-Geh­test) zur Dokumentation;
  • Upgrade-Opti­on für ein Ober­schen­kel­mo­dul zur Ver­mei­dung einer Hyper­ex­ten­si­on im Knie­ge­lenk (z. B. bei Vor­an­schrei­ten des Krankheitsbildes);
  • Trai­nings­mo­dus für ein akti­ves und geziel­tes Trai­ning des Fußhebers.

Da funk­tio­nell gese­hen PwMS häu­fig beson­ders Pro­ble­me in der „swing pha­se“ haben, pro­fi­tie­ren die­se in beson­de­rem Maße von FES, da die funk­tio­nel­le Elek­tro­sti­mu­la­ti­on beson­ders effek­tiv in der „swing pha­se“ und am Beginn der „stand pha­se“ unter­stüt­zen kann, hier beson­ders in „initi­al con­ta­ct“ und „loading respon­se“. Die Pro­ble­ma­tik der Hüft­beu­ger­schwä­che, die sich eben­falls in der Spiel­bein­pha­se bemerk­bar macht (das Bein kann nur schwer nach vor­ne gebracht wer­den), kann durch die FES eben­falls posi­tiv beein­flusst wer­den. Hier hilft die FES indi­rekt, indem sie den Fuß­he­ber unter­stützt und damit der ohne­hin schwa­che Hüft­beu­ger den Fuß­he­ber nicht mehr kom­pen­sie­ren muss. Zusätz­lich kann gegen eine Schwä­che des M. quadri­ceps in „loading respon­se“ noch ein Plus-Sys­tem ein­ge­setzt wer­den und so auch Tei­le der Stand­bein­pha­se ver­bes­sert wer­den. Die Erfah­rung zeigt, dass eine sen­so­mo­to­ri­sche Ein­la­ge (Abb. 6) bei MS-Pati­en­ten zusätz­lich einen wich­ti­gen Bei­trag zur Opti­mie­rung des Gehens und der Gang­si­cher­heit leis­ten kann. Dies zeigt sich vor allem bei MS-Pati­en­ten mit atak­ti­schen Sym­pto­men. Neben der funk­tio­nel­len Elek­tro­sti­mu­la­ti­on kön­nen Orthe­sen even­tu­ell eben­falls einen Bei­trag zur Ver­bes­se­rung von Gang­si­cher­heit und Lebens­qua­li­tät leis­ten 35.

Aller­dings müs­sen die­se sehr leicht (Abb. 7) sein. Orthe­sen als dista­les Gewicht wir­ken wie schon erläu­tert bei PwMS eher kon­tra­pro­duk­tiv, da der oft schwa­che Hüft­beu­ger kein zusätz­li­ches Gewicht bewäl­ti­gen kann und es so zu einer funk­tio­nel­len Ver­schlech­te­rung des Gang­bil­des kom­men kann. Der Pati­ent spürt eine deut­li­che Erschwe­rung des Bei­nes und akzep­tiert des­halb die Orthe­se häu­fig nicht. Eine umfang­rei­che Befra­gung betrof­fe­ner Pati­en­ten zeig­te auch, dass genaue­re Infor­ma­tio­nen zu Gebrauch und Hand­ha­bung von Orthe­sen sowie Ver­bes­se­run­gen in der Ästhe­tik wün­schens­wert wären 36.

Der Ver­sor­gung mit FES muss ein indi­vi­du­el­les Pati­en­ten­scree­ning vor­aus­ge­hen, das u. a. mit­hil­fe einer ein­deu­ti­gen Video-Doku­men­ta­ti­on (Trep­pe, Ebe­ne, Ram­pe) den Mehr­wert für den zu ver­sor­gen­den Pati­en­ten zeigt. Sehr posi­tiv ist, dass das Lan­des­so­zi­al­ge­richt Baden-Würt­tem­berg MS-Pati­en­ten eine FES zuge­spro­chen hat 37 und somit die Kos­ten für FES für die­se Pati­en­ten­grup­pe von den Kos­ten­trä­gern über­nom­men wer­den sollten.

Fazit

Gang­ver­bes­se­rung steht für vie­le PwMS im Vor­der­grund und gilt als eines der häu­figs­ten Zie­le bei MS. Dies kann nur mit einer zeit­ge­mä­ßen The­ra­pie und mit einem geziel­ten Trai­ning erfol­gen, wie Gang­trai­ning sowie spe­zi­fi­sches Kraft­trai­ning. Zusätz­lich soll­te eine klu­ge, indi­vi­du­el­le und krank­heit­spe­zi­fi­sche Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung erfol­gen, um das Gehen opti­mal zu unter­stüt­zen. Gera­de FES mit und ohne Ober­schen­kel-Anla­ge stellt das idea­le Hilfs­mit­tel für PwMS dar, ggf. kom­bi­niert mit einer sen­so­mo­to­ri­schen Ein­la­ge, um auch die Stand­bein­pha­se zu opti­mie­ren. Dabei ist die FES nicht nur als Hilfs­mit­tel ein­zu­ord­nen, son­dern mit FES kann auch sehr gezielt Mus­ku­la­tur und Aus­dau­er trai­niert wer­den, und es soll­te gera­de auch in der The­ra­pie, z. B. Lauf­band­the­ra­pie, mit ein­ge­setzt wer­den (Abb. 8). Da die Sys­te­me auch über einen Trai­nings­mo­dus ver­fü­gen, kann der Pati­ent auch im Eigen­trai­ning sei­ne Mus­ku­la­tur in einem effek­ti­ven und geziel­ten Kraft­aus­dau­er­trai­ning wei­ter beü­ben. Idea­ler­wei­se wird mit FES im All­tag und in der The­ra­pie trai­niert und durch FES das Gehen und somit die Par­ti­zi­pa­ti­on des Pati­en­ten enorm verbessert.

Das Güte­kri­te­ri­um, an dem sich die Ver­sor­gungs­qua­li­tät mes­sen lässt, ist u. a. die Com­pli­an­ce der Pati­en­ten. Letzt­end­lich soll­te das Hilfs­mit­tel sei­tens der PwMS auch adäquat genutzt wer­den, um Akti­vi­tät und Teil­ha­be so lan­ge wie mög­lich zu gewähr­leis­ten, und es muss außer­dem in der Lage sein, die Par­ti­zi­pa­ti­on lang­fris­tig und nach­hal­tig zu verbessern.

Die Autoren:
Sabi­ne Lam­precht, M. Sc.
Hans Lam­precht
Phy­sio­the­ra­peu­ten
Geschäfts­füh­ren­de Gesell­schaf­ter
HSH Lam­precht GbR
Otto-Ficker-Stra­ße 2
73230 Kirchheim/Teck
info@hsh-lamprecht.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
Lam­precht S, Lam­precht H. Spe­zi­fi­sche Gang­ana­ly­se bei MS und dar­aus resul­tie­ren­de opti­ma­le Orthe­sen­ver­sor­gung, im Beson­de­ren der Ein­satz von FES. Ortho­pä­die Tech­nik, 2021; 72 (3): 16–22
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