Eva­lua­ti­on des Gebrauchs­vor­teils neu­er Exo­pro­the­sen der obe­ren Extremität

S. Simmel, H.-P. Baumgärtler
Moderne myoelektrische und multiartikulierende Prothesen nach Amputationen an der oberen Extremität stellen nicht nur Orthopädie-Techniker und Betroffene vor große Herausforderungen, sondern auch verordnende Ärzte, Therapeuten und nicht zuletzt den Kostenträger. Das Ziel der Versorgung ist letztendlich ein „Gleichziehen mit einem gesunden Menschen“, was jedoch heutzutage auch mit der modernsten Prothese (noch) nicht gelingt.

Nichts­des­to­trotz hat der Ampu­tier­te nicht nur Anspruch auf eine dem all­ge­mein aner­kann­ten Stand der tech­ni­schen Ent­wick­lung ent­spre­chen­de Ver­sor­gung, son­dern laut Bun­des­so­zi­al­ge­richt auch auf neue Hilfs­mit­tel, wenn sie für den Anwen­der Gebrauchs­vor­tei­le bie­ten, die sich auf sei­nen gesam­ten All­tag aus­wir­ken – dies gilt auch dann, wenn das bis­her genutz­te Hilfs­mit­tel noch intakt ist. Die Fest­stel­lung die­ses erheb­li­chen Gebrauchs­vor­teils im All­tag stellt jedoch eine gro­ße Her­aus­for­de­rung dar, da laut Hilfs­mit­tel-Richt­li­nie des Gemein­sa­men Bun­desau­schus­ses für die Bedarfs­fest­stel­lung nicht nur die medi­zi­ni­sche Dia­gno­se maß­geb­lich ist. Viel­mehr ist unter Bezug auf das bio-psy­cho-sozia­le Modell der ICF eine Gesamt­be­trach­tung erfor­der­lich, und der Bedarf, die Fähig­keit zur Nut­zung sowie die Pro­gno­se und das Ziel einer Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung sind auf der Grund­la­ge rea­lis­ti­scher und all­tags­re­le­van­ter Anfor­de­run­gen zu ermitteln.

Vor die­sem Hin­ter­grund wird in der BGU Mur­nau im Rah­men einer mehr­tä­gi­gen sta­tio­nä­ren Eva­lua­ti­on der Gebrauchs­vor­teil der gewünsch­ten neu­en Pro­the­tik durch Ver­gleich mit der vor­han­de­nen Ver­sor­gung ermit­telt, um eine sach­lich fun­dier­te Aus­sa­ge hin­sicht­lich der medi­zi­ni­schen Not­wen­dig­keit einer Ver­sor­gung mit der neu­en Pro­the­se tref­fen zu kön­nen. Dazu erfolgt zunächst eine umfang­rei­che Abklä­rung der Mög­lich­kei­ten der vor­han­de­nen Pro­the­tik. Nach der Pro­be­ver­sor­gung mit der zu tes­ten­den Pro­the­se und einer inten­si­ven Gebrauchs­schu­lung wird das Assess­ment nach eini­gen Tagen mit dem neu­en Pro­the­sen­pas­s­teil wie­der­holt. Ori­en­tiert an der ICF wer­den die Bedie­nung der Pro­the­se auf der Funk­ti­ons­ebe­ne und die Nut­zung auf der Akti­vi­täts­ebe­ne über­prüft. Zur Bewer­tung der Par­ti­zi­pa­ti­ons­fä­hig­keit wer­den kom­ple­xe Tätig­kei­ten in All­tags­si­tua­tio­nen über­prüft, die gemein­sam mit den Pro­ban­den ermit­telt wer­den. Beson­de­re Beach­tung fin­den der spon­ta­ne Gebrauch, mög­li­che Aus­weich­be­we­gun­gen sowie die Ent­las­tung der gesun­den Gegen­sei­te und der Wirbelsäule.

Die Eva­lua­ti­on des Gebrauchs­vor­teils ermög­licht eine fun­dier­te Aus­sa­ge hin­sicht­lich der medi­zi­ni­schen Not­wen­dig­keit der neu­en Ver­sor­gung, die auf jah­re­lan­ger Erfah­rung und stan­dar­di­sier­ten Assess­ments beruht. Der Kos­ten­trä­ger erhält hier­durch die Mög­lich­keit, dem Ampu­tier­ten das tat­säch­lich indi­vi­du­ell geeig­ne­te Hilfs­mit­tel zur Ver­fü­gung zu stel­len und die not­wen­di­ge Qua­li­täts­si­che­rung durch­zu­füh­ren, um die hohen Kos­ten moder­ner Pro­the­tik zu rechtfertigen.

Hin­ter­grund

Ange­sichts der heu­te zur Ver­fü­gung ste­hen­den ortho­pä­die­tech­ni­schen Mög­lich­kei­ten gelingt es immer bes­ser, den Ver­lust einer Extre­mi­tät zu kom­pen­sie­ren. Par­al­lel zu den tech­ni­schen Fort­schrit­ten steigt aber auch die Erwar­tungs­hal­tung der Betrof­fe­nen. Zwar sind ange­mes­se­ne Wün­sche zu berück­sich­ti­gen, jedoch müs­sen gleich­zei­tig die Grund­sät­ze der Wirt­schaft­lich­keit und der Spar­sam­keit beach­tet wer­den. Eine moder­ne Pro­the­sen­ver­sor­gung ist kost­spie­lig, und gera­de die Fra­ge der Wirt­schaft­lich­keit stellt sich im Rah­men einer Kos­ten-Nut­zen-Bewer­tung immer wieder.

Kunst­glie­der sind Hilfs­mit­tel, die dem unmit­tel­ba­ren Behin­de­rungs­aus­gleich die­nen, das heißt, das Hilfs­mit­tel tritt an die Stel­le der aus­ge­fal­le­nen Extre­mi­tät mit dem Ziel, die Behin­de­rung mög­lichst voll­stän­dig aus­zu­glei­chen („Gleich­zie­hen mit einem gesun­den Men­schen“). Die Ver­sor­gung mit Hilfs­mit­teln hat ihre gesetz­li­che Grund­la­ge im Sozi­al­ge­setz­buch (SGB IX). Für die ver­schie­de­nen Leis­tungs­trä­ger gel­ten zudem eige­ne Rege­lun­gen, für die Gesetz­li­che Unfall­ver­si­che­rung zum Bei­spiel aus dem SGB VII. Ver­si­cher­te haben des­halb einen Rechts­an­spruch auf die erfor­der­li­che Ver­sor­gung mit Hilfs­mit­teln als Leis­tung zur Reha­bi­li­ta­ti­on und zur Teil­ha­be, um Aus­wir­kun­gen im medi­zi­ni­schen, beruf­li­chen, schu­li­schen und sozia­len Bereich abzumildern.

Moder­ne myo­elek­tri­sche und mul­ti­ar­ti­ku­lie­ren­de Hand­pro­the­sen ermög­li­chen einen wei­ter­ge­hen­den Behin­de­rungs­aus­gleich, auf den Ver­si­cher­te dann einen Anspruch haben, wenn es durch die Ver­sor­gung zu einem „wesent­li­chen Gebrauchs­vor­teil“ im All­tag kommt. Der Behin­de­rungs­aus­gleich muss sich im All­tag umfas­send aus­wir­ken und darf nicht nur Bequem­lich­keit und Kom­fort ver­bes­sern. Bei Errei­chen eines erheb­li­chen All­tags­vor­teils gegen­über einer kon­ven­tio­nel­len Pro­the­tik fällt gemäß der stän­di­gen Recht­spre­chung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts auch eine hoch­prei­si­ge Pas­s­teil­ver­sor­gung in die Leis­tungs­pflicht des Kostenträgers.

Die Hilfs­mit­tel sol­len zudem dem all­ge­mein aner­kann­ten Stand der tech­ni­schen Ent­wick­lung ent­spre­chen. Der Pati­ent muss sich dabei nicht dar­auf ver­wei­sen las­sen, der bis­her ver­wen­de­te Ver­sor­gungs­stan­dard sei aus­rei­chend – dies gilt auch dann, wenn das bis­her genutz­te Hilfs­mit­tel noch intakt ist. Kommt ein ver­bes­ser­tes Hilfs­mit­tel auf den Markt und hat es für den Anwen­der Gebrauchs­vor­tei­le, die sich auf sei­nen gesam­ten All­tag aus­wir­ken, so besteht ein Ver­sor­gungs­an­spruch auf das neue Hilfs­mit­tel (Urteil des Bun­des­so­zi­al­ge­richts vom 16.09.2004, Az. B 3 KR 2/04 R).

Grund­sät­ze der Hilfsmittelverordnung

Für die Bedarfs­fest­stel­lung ist die medi­zi­ni­sche Dia­gno­se nicht allein maß­ge­bend. Ori­en­tiert am bio-psy­cho-sozia­len Modell der ICF (Inter­na­tio­na­le Klas­si­fi­ka­ti­on der Funk­ti­ons­fä­hig­keit, Behin­de­rung und Gesund­heit) ist dane­ben immer auch eine Gesamt­be­trach­tung der funk­tio­nel­len bzw. der struk­tu­rel­len Schä­di­gun­gen sowie der Beein­träch­ti­gun­gen und der ver­blie­be­nen Res­sour­cen im Bereich der Akti­vi­tä­ten und der Teil­ha­be erfor­der­lich 1. Der Bedarf, die Fähig­keit zur Nut­zung sowie die Pro­gno­se und das Ziel einer Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung sind dem­nach auf der Grund­la­ge rea­lis­ti­scher und all­tags­re­le­van­ter Anfor­de­run­gen zu ermit­teln. Dabei sind die indi­vi­du­el­len Kon­text­fak­to­ren in Bezug auf die Per­son und die Umwelt als Vor­aus­set­zung für die ange­streb­ten Reha­bi­li­ta­ti­ons- und Teil­ha­be­zie­le zu berücksichtigen.

Aller­dings kann es in der Pra­xis für den zustän­di­gen Kos­ten­trä­ger schwie­rig sein, die Not­wen­dig­keit eines bestimm­ten Hilfs­mit­tels und die getrof­fe­ne Aus­wahl aus einer Viel­zahl zur Ver­fü­gung ste­hen­der Hilfs­mit­tel nach­zu­voll­zie­hen. Hat er begrün­de­te Zwei­fel an der Erfor­der­lich­keit, der Zweck­mä­ßig­keit oder der Wirt­schaft­lich­keit des Ver­sor­gungs­vor­schla­ges, ist es sinn­voll, zusätz­li­che Infor­ma­tio­nen ein­zu­ho­len und/oder die Ver­ord­nung in einem Kom­pe­tenz­zen­trum über­prü­fen zu las­sen. Vor jeder erst­ma­li­gen Bewil­li­gung, grö­ße­ren Instand­set­zung oder Ersatz­be­schaf­fung eines Hilfs­mit­tels soll­te des­halb ein sach­ver­stän­di­ger Arzt hin­zu­ge­zo­gen wer­den, wenn es auf­grund der Art der Ver­sor­gung erfor­der­lich ist.

Aber auch für einen erfah­re­nen Arzt ist die Fest­stel­lung der Not­wen­dig­keit einer zwar teu­re­ren, jedoch nicht zwei­fels­frei bes­ser geeig­ne­ten Pro­the­sen­ver­sor­gung im Rah­men einer ambu­lan­ten Unter­su­chung häu­fig nicht ein­fach. Um einen tat­säch­li­chen Gebrauchs­vor­teil im All­tag bewer­ten zu kön­nen, ist in der Regel eine län­ge­re kli­ni­sche Beob­ach­tung und eine Pro­be­ver­sor­gung erfor­der­lich. Neben der Fähig­keit, die tech­ni­schen Mög­lich­kei­ten der neu­en Pro­the­se zu nut­zen, sind die sub­jek­ti­ve Mei­nung des Ver­si­cher­ten, rele­van­te Kon­text­fak­to­ren und die Reha­bi­li­ta­ti­ons­zie­le wesent­li­che Bestand­tei­le der Entscheidungsfindung.

Die BGU Mur­nau bie­tet in die­sem Zusam­men­hang ein Assess­ment an, das in Fäl­len ange­wandt wird, in denen sich aus der Dia­gno­se oder der Pro­blem­de­fi­ni­ti­on durch den Pati­en­ten und den Arzt Art und Umfang der Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung nicht ein­deu­tig bestim­men las­sen oder wenn bei einer geplan­ten Ver­än­de­rung ein wesent­li­cher Gebrauchs­vor­teil des neu­en Hilfs­mit­tels für den Kos­ten­trä­ger oder den ver­ord­nen­dem Arzt nicht ein­deu­tig erkenn­bar ist. Ziel ist es, eine Ant­wort auf fol­gen­de Fra­ge zu for­mu­lie­ren: Kann der Ampu­tier­te die tech­ni­schen Mög­lich­kei­ten des neu­en Pas­s­teils tat­säch­lich nut­zen, und hat er dadurch wesent­li­che Gebrauchs­vor­tei­le in sei­nem All­tag? Denn nicht jeder Pati­ent ist für jede Pro­the­se geeig­net und imstan­de, damit umzugehen.

Indi­ka­ti­ons­stel­lung unter Berück­sich­ti­gung des bio-psy­cho-sozia­len Modells der ICF

Das der ICF zugrun­de lie­gen­de Ver­ständ­nis der Wech­sel­wir­kun­gen zwi­schen den ver­schie­de­nen Kom­po­nen­ten kann für die Indi­ka­ti­ons­stel­lung bezüg­lich neu­er Prothesen(passteile) genutzt wer­den (Abb. 1). Auf der Ebe­ne der Kör­per­funk­tio­nen und ‑struk­tu­ren stellt sich die Fra­ge, ob die tech­ni­schen Mög­lich­kei­ten der Pro­the­se über­haupt genutzt wer­den kön­nen. Kann dies bejaht wer­den, ist zu klä­ren, wel­che (all­tags­re­le­van­ten) Akti­vi­tä­ten dadurch erleich­tert wer­den und wie sich dies auf die Teil­ha­be aus­wirkt 2 34. Beson­ders wich­tig sind dabei Kon­text­fak­to­ren, die den Lebens­hin­ter­grund einer Per­son abbil­den. Sie kön­nen sich posi­tiv (För­der­fak­to­ren), aber auch nega­tiv (Bar­rie­ren) auf die Nut­zung und Aus­wahl der neu­en Pro­the­se aus­wir­ken. Wei­te­re wich­ti­ge Kri­te­ri­en für die Pro­the­sen­aus­wahl sind:

  • Grö­ße und Gewicht der Prothese
  • Griff­kraft
  • Robust­heit der Prothese
  • Schnel­lig­keit der Ansteuerung
  • Kom­pa­ti­bi­li­tät der ein­zel­nen Passteile/Komponenten zueinander
  • kör­per­li­che Vor­aus­set­zun­gen (Leis­tungs­fä­hig­keit, Stumpf usw.)
  • kogni­ti­ve Fähig­kei­ten des Pati­en­ten, die Pro­the­se einzusetzen
  • opti­scher Anspruch des Pati­en­ten an die Prothese
  • Anspruch an bestimm­te Greif­for­men (Maus­klick, Spitz­griff usw.)

 

Die Eva­lua­ti­on des Gebrauchs­vor­teils neu­er Exoprothesen(passteile) der BGU Mur­nau dient somit dazu, für den Kos­ten­trä­ger die oben genann­ten Infor­ma­tio­nen zusam­men­zu­tra­gen, auf deren Basis dann die Ent­schei­dung bezüg­lich der Ver­sor­gung mit einer „bes­se­ren“, in der Regel teu­re­ren Pro­the­se getrof­fen wer­den kann.

Ambu­lan­te Voruntersuchung

Im Rah­men einer ambu­lan­ten Vor­un­ter­su­chung wer­den rele­van­te Kon­text­fak­to­ren erfasst, die Stumpf­be­schaf­fen­heit beur­teilt und die Reha­bi­li­ta­ti­ons­zie­le geklärt, die mit der ange­streb­ten neu­en pro­the­ti­schen Ver­sor­gung erreicht wer­den sol­len. Neben der ärzt­li­chen Unter­su­chung erfolgt eine ortho­pä­die­tech­ni­sche Erfas­sung und Über­prü­fung der bis­he­ri­gen Pro­the­sen­ver­sor­gung, ins­be­son­de­re eine Kon­trol­le der Pass­form des Prothesenschaftes.

Zur wei­te­ren kli­ni­schen Beob­ach­tung, die dann im Rah­men einer soge­nann­ten Kom­ple­xen Sta­tio­nä­ren Reha­bi­li­ta­ti­on (KSR) statt­fin­det, wer­den die Pro­ban­den nur dann zuge­las­sen, wenn kei­nes der fol­gen­den Aus­schluss­kri­te­ri­en auf sie zutrifft:

 

  • Pro­the­sen­schaft passt nicht
  • Belast­bar­keit deut­lich redu­ziert (z. B. insta­bi­le Angi­na pectoris)
  • Pro­the­sen­erst­ver­sor­gung
  • man­geln­de Kooperationsbereitschaft

 

Bewer­tungs­kri­te­ri­en

Ziel der KSR ist neben der Pro­the­sen­ge­brauchs­schu­lung ins­be­son­de­re die Fest­stel­lung des „wesent­li­chen Gebrauchs­vor­teils im All­tag“ durch die geplan­te neue Ver­sor­gung. Basie­rend auf einer Ein­gangs­be­ob­ach­tung mit der vor­han­de­nen Pro­the­se wer­den im Ver­lauf der Beob­ach­tung – ori­en­tiert an der ICF – die fol­gen­den drei Aspek­te untersucht:

 

  1. Funk­tio­nen: Kön­nen die tech­ni­schen Mög­lich­kei­ten der neu­en Pro­the­se umge­setzt werden?
  2. Akti­vi­tä­ten: Kann im Rah­men der ergo­the­ra­peu­ti­schen Eva­lua­ti­on ein „funk­tio­nel­ler Zuge­winn“ bezüg­lich der unten ange­ge­be­nen 7 Kri­te­ri­en fest­ge­stellt werden?
  3. Teil­ha­be: Kann die neue Pro­the­se indi­vi­du­ell in Arbeit und Frei­zeit sinn­voll ein­ge­setzt werden?

Ent­spre­chend dem bio-psy­cho-sozia­len Modell der ICF wird neben den Kör­per­funk­tio­nen auch die dadurch erreich­te Ver­bes­se­rung der Akti­vi­tät und der Teil­ha­be über­prüft. Dabei setzt sich aus Sicht der BGU Mur­nau der funk­tio­nel­le Zuge­winn aus fol­gen­den 7 Kri­te­ri­en zusammen:

  1. Stei­ge­rung der Selbst­stän­dig­keit durch die neue Pro­the­se, z. B. weil mehr Tätig­kei­ten im All­tag und Beruf bila­te­ral aus­ge­führt wer­den können.
  2. Ent­las­tung der gesun­den Gegen­sei­te und Wir­bel­säu­le bzw. noch vor­han­de­ner Gelen­ke der betrof­fe­nen Sei­te: Je gerin­ger das Aus­maß von Aus­weich­be­we­gun­gen ist, des­to natür­li­cher ist der Bewe­gungs- und Hand­lungs­ab­lauf. Lang­fris­tig kön­nen damit behand­lungs­be­dürf­ti­ge Über­las­tungs­syn­dro­me der Schul­ter sowie der Wir­bel­säu­le und der Nacken­mus­ku­la­tur redu­ziert wer­den 5.
  3. Ver­bes­ser­te Per­for­mance: Eine Pro­the­se ist umso all­tags­taug­li­cher, je flüs­si­ger und „nor­ma­ler“ eine Hand­lung bei all­täg­li­chen Situa­tio­nen aus­ge­führt wer­den kann.
  4. Opti­mier­tes Grei­fen: Die Varia­ti­on der Greif­ge­schwin­dig­keit im All­tag ist wich­tig, um unter­schied­li­che Grif­fe der jewei­li­gen Situa­ti­on anzu­pas­sen und um Bewe­gun­gen zu beschleu­ni­gen bzw. situa­ti­ons­ge­recht schnell zu stop­pen. Gegen­stän­de kön­nen in einer für die Tätig­keit ange­mes­se­nen Posi­ti­on sicher gehal­ten werden.
  5. Geteil­te Auf­merk­sam­keit: Vor­aus­set­zung für Tätig­kei­ten, bei denen bei­de Hän­de unab­hän­gig von­ein­an­der ein­ge­setzt wer­den sollen.
  6. Redu­zier­ter Kraft­auf­wand: Gewicht und Bewe­gungs­mög­lich­kei­ten der Pro­the­se redu­zie­ren den Kraftaufwand.
  7. Hilfs­mit­tel­re­duk­ti­on: Vie­le Pati­en­ten müs­sen zusätz­lich zur Pro­the­se Hilfs­mit­tel ver­wen­den, um selbst­stän­dig sein zu kön­nen. Sind die­se Hilfs­mit­tel nicht mehr erfor­der­lich, wird die Selb­stän­dig­keit verbessert.

Die oben genann­ten Kri­te­ri­en wer­den im Rah­men all­tags­na­her Übun­gen sowohl mit der vor­han­de­nen Pro­the­tik als auch mit der gewünsch­ten neu­en Ver­sor­gung über­prüft. Zusätz­lich wird kon­trol­liert, ob der Pro­band die beson­de­ren Mög­lich­kei­ten der neu­en Pro­the­se (z. B. beson­de­re Grif­fe, Ges­ten­steue­rung etc.) tat­säch­lich nut­zen und im All­tag umset­zen kann. Bewer­tet wird neben der Aus­füh­rung (Per­for­mance) einer Tätig­keit (Tab. 1) auch das Aus­maß erfor­der­li­cher Aus­weich­be­we­gun­gen (Tab. 2). Bei der Aus­füh­rung wird ins­be­son­de­re auf Fol­gen­des geachtet:

  • ob die Akti­vi­tät flüs­sig und ohne Unter­bre­chun­gen aus­ge­führt wird,
  • ob die Geschwin­dig­keit der Akti­vi­tät ange­mes­sen ist,
  • ob der Kraft­ein­satz der Akti­vi­tät geeig­net ist und
  • ob das Bewe­gungs­aus­maß der ange­steu­er­ten Gelen­ke der Akti­vi­tät entspricht.

Die ergo­the­ra­peu­ti­sche Eva­lua­ti­on der aktu­el­len und der neu­en Ver­sor­gung erfolgt anhand eines stan­dar­di­sier­ten Pro­to­kolls. Alle wäh­rend des Assess­ment erho­be­nen Daten die­nen einer objek­ti­ven Beur­tei­lung des funk­tio­nel­len Zuge­winns im Hin­blick auf die oben genann­ten Kri­te­ri­en. Die ein­zel­nen Tests wer­den jeweils mit Video­auf­nah­men doku­men­tiert (Abb. 2).

Ablauf der Evaluation

Nach Abspra­che mit dem Kos­ten­trä­ger und dem ver­sor­gen­den Ortho­pä­die-Tech­ni­ker wird der Pro­band sta­tio­när ein­be­stellt. Die Eva­lua­ti­on neu­er Pro­the­sen­pas­s­tei­le fin­det im Rah­men einer i. d. R. fünf­tä­gi­gen KSR in der BGU Mur­nau statt. Vor­aus­set­zun­gen für die Durch­füh­rung sind eine aus­rei­chen­de kör­per­li­che Belast­bar­keit, reiz­lo­se Stumpf­ver­hält­nis­se, ein pas­sen­der Schaft sowie ein opti­mal vom Ortho­pä­die-Tech­ni­ker ein­ge­stell­tes neu­es Pas­s­teil bzw. eine Pro­be­pro­the­se. Pro­be­ver­sor­gun­gen sind in der Regel mög­lich und soll­ten trotz der gele­gent­lich damit ver­bun­de­nen Kos­ten unbe­dingt vor einer Ver­ord­nung erfolgen.

Wesent­li­ches Merk­mal der kli­ni­schen Beob­ach­tung ist die ver­glei­chen­de Tes­tung des zu erpro­ben­den Pas­s­teils oder der Pro­the­se gegen­über der bis­her genutz­ten Ver­sor­gung und die Mög­lich­keit einer mehr­tä­gi­gen Pro­the­sen­ge­brauchs­schu­lung. Oft­mals berich­ten ampu­tier­te Pati­en­ten, dass bis­lang kei­ne aus­rei­chen­de Gebrauchs­schu­lung erfolgt sei und dass sie mit ihrer Pro­the­se nach dem Prin­zip „lear­ning by doing“ allein­ge­las­sen wor­den sei­en. Die aus­führ­li­che Pro­the­sen­ge­brauchs­schu­lung soll­te selbst­ver­ständ­li­cher Bestand­teil der Pro­the­sen­ver­sor­gung sein und muss vom behan­deln­den Arzt ent­spre­chend ver­ord­net werden.

Nach Anrei­se des Pro­ban­den (in der Regel mon­tags) fin­det ein ärzt­li­ches Auf­nah­me­ge­spräch statt. Dabei wird noch­mals die Test­fä­hig­keit des Pati­en­ten über­prüft. Im Rah­men des ergo­the­ra­peu­ti­schen Assess­ments wer­den dann zunächst die Selbst­hil­fe­fä­hig­kei­ten des Pro­ban­den mit dem auf dem OPUS-Fra­ge­bo­gen (Ortho­tics and Prost­he­tics User Sur­vey) basie­ren­den erwei­ter­ten Selbst­aus­kunfts­bo­gen erfasst 6 7.

Anschlie­ßend erfolgt die Funk­ti­ons­prü­fung der vor­han­de­nen Pro­the­se. Es wird geklärt, wel­che tech­ni­schen Mög­lich­kei­ten sie bie­tet und ob die­se genutzt wer­den kön­nen. Ein stan­dar­di­sier­tes Test­set ermög­licht die Über­prü­fung, wel­che Akti­vi­tä­ten durch­ge­führt wer­den kön­nen. Dabei wer­den neben der grund­sätz­li­chen Aus­führ­bar­keit auch erfor­der­li­che Aus­weich­be­we­gun­gen erfasst und bewer­tet (s. Tab. 1 u. 2). Schließ­lich wer­den für den Pro­ban­den rele­van­te All­tags­ak­ti­vi­tä­ten iden­ti­fi­ziert und eben­falls bezüg­lich Aus­führ­bar­keit und Aus­weich­be­we­gun­gen bewer­tet, bei­spiels­wei­se das Essen mit Besteck, das Öff­nen einer Fla­sche oder das Tra­gen eines Wäschekorbes.

Tabel­le 1: Bewer­tung der Ausführung

0 = Hand­lung kann nicht durch­ge­führt werden.
1 = Hand­lung kann mit Unter­bre­chun­gen durch­ge­führt wer­den; Bewe­gungs­öko­no­mie (Kraft, Geschwin­dig­keit und Bewe­gungs­aus­maß) ist unangemessen.
2 = Hand­lung ist flie­ßend mög­lich; Bewe­gungs­öko­no­mie (Kraft, Geschwin­dig­keit und Bewe­gungs­aus­maß) kann ver­bes­sert werden.
3 = Hand­lung kann flie­ßend und öko­no­misch aus­ge­führt werden.

Tabel­le 2: Bewer­tung der Ausweichbewegungen

0 = Tätigkeit/Funktion kann nicht aus­ge­führt wer­den (nicht prüfbar)
1 = Kom­pen­sa­ti­ons­be­we­gung des gesam­ten (Ober-)Körpers
2 = Kom­pen­sa­ti­on inner­halb der Extremität
3 = ohne Kom­pen­sa­ti­on möglich

Nach der Eva­lua­ti­on mit der vor­han­de­nen Pro­the­se (Tag 1) erfolgt die Ver­sor­gung mit dem neu­en Hilfs­mit­tel, des­sen Gebrauch für eini­ge Tage (Tag 2–4) inten­siv im Rah­men ergo­the­ra­peu­ti­scher Ein­zel- und Grup­pen­be­hand­lun­gen geübt wird. Am Tag 5 wer­den die abschlie­ßen­den Übun­gen (glei­che Test­bat­te­rie wie am Tag 1) mit der neu­en Pro­the­se wie­der­holt. Eine wesent­li­che Rol­le spielt dabei die sub­jek­ti­ve Ein­schät­zung durch den Pro­the­sen­trä­ger, die stan­dar­di­siert erfasst wird.

Ergeb­nis der Evaluation

Zum Abschluss des sta­tio­nä­ren Auf­ent­hal­tes wer­den die oben genann­ten Kri­te­ri­en sowohl aus ergo­the­ra­peu­ti­scher als auch aus ärzt­li­cher Sicht ein­zeln bewer­tet und die Ergeb­nis­se zu Beginn und am Ende ver­gli­chen. Die Ergeb­nis­se der ein­zel­nen Übun­gen an den Tagen 1 und 5 wer­den in einem Pro­to­koll erfasst und ent­spre­chend ihrer Aus­führ­bar­keit und den erfor­der­li­chen Aus­weich­be­we­gun­gen mit einem Punk­te­sys­tem von 0 bis 3 bewer­tet. Es erge­ben sich jeweils Sum­men­wer­te, die ver­gli­chen wer­den kön­nen. Dar­aus kann auf einen mög­li­chen Zuge­winn geschlos­sen und eine Ant­wort gege­ben wer­den auf die Fra­ge, ob durch die neue Pro­the­se ein wesent­li­cher Gebrauchs­vor­teil im All­tag zu erwar­ten ist. Die Autoren gehen davon aus, dass ein Pro­the­sen­trä­ger von einer neu­en Ver­sor­gung im All­tag wesent­lich pro­fi­tiert, wenn er in min­des­tens vier Kri­te­ri­en einen funk­tio­nel­len Zuge­winn erreicht. Die­se Aus­wer­tung ist Grund­la­ge für die ärzt­li­che Ein­schät­zung der medi­zi­ni­schen Not­wen­dig­keit der neu­en pro­the­ti­schen Ver­sor­gung, die neben den Test­ergeb­nis­sen auch die erho­be­nen Kon­text­fak­to­ren berück­sich­tigt, eben­so die vor­aus­sicht­li­che Nut­zung der Pro­the­se im All­tag und die sub­jek­ti­ve Ein­schät­zung durch den Probanden.

Fazit

Im Rah­men einer ambu­lan­ten Vor­un­ter­su­chung und eines mehr­tä­gi­gen sta­tio­nä­ren Auf­ent­hal­tes wer­den in der BG-Unfall­kli­nik Mur­nau wich­ti­ge Infor­ma­tio­nen bezüg­lich einer mög­li­chen neu­en pro­the­ti­schen Ver­sor­gung gesam­melt, dar­un­ter die für die Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung rele­van­ten Beein­träch­ti­gun­gen von Struk­tu­ren, Funk­tio­nen, Akti­vi­tä­ten und der Teil­ha­be nach ICF, rele­van­te Kon­text­fak­to­ren sowie die sub­jek­ti­ven Bedürf­nis­se, Wün­sche und Anre­gun­gen des Ver­si­cher­ten. Damit lässt sich die medi­zi­ni­sche Not­wen­dig­keit einer Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung oder deren Nicht-Not­wen­dig­keit aus­führ­lich begrün­den. Der Kos­ten­trä­ger erhält mit die­sen Infor­ma­tio­nen die Mög­lich­keit, dem Ampu­tier­ten das tat­säch­lich für ihn geeig­ne­te Hilfs­mit­tel zur Ver­fü­gung zu stel­len und die not­wen­di­ge Qua­li­täts­si­che­rung durch­zu­füh­ren, um die hohen Kos­ten moder­ner Pro­the­tik recht­fer­ti­gen zu können.

 

Für die Autoren;

Dr. med. Ste­fan Simmel
Lei­ten­der Arzt
Abtei­lung für BG-Rehabilitation
BG-Unfall­kli­nik Murnau
Pro­fes­sor-Künt­scher-Str. 8
82418 Mur­nau
stefan.simmel@bgu-murnau.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

 

Zita­ti­on
Sim­mel S, Baum­gärt­ler H‑P. Eva­lua­ti­on des Gebrauchs­vor­teils neu­er Exo­pro­the­sen der obe­ren Extre­mi­tät. Ortho­pä­die Tech­nik 2019; 70 (11): 27–31
  1. Richt­li­nie des Gemein­sa­men Bun­desau­schus­ses über die Ver­ord­nung von Hilfs­mit­teln in der ver­trags­ärzt­li­chen Ver­sor­gung (Hilfs­mit­tel-Richt­li­nie/HilfsM-RL), zuletzt geän­dert am 19. Juli 2018, ver­öf­fent­licht im Bun­des­an­zei­ger BAnz AT 02.10.2018 B2, in Kraft getre­ten am 3. Okto­ber 2018. https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/hilfsmittel/Hilfsmittel-Richtlinie_ Stand_19-07–2018.pdf
  2. Wrigth FV. Mea­su­re­ment of Func­tio­n­al Out­co­me with Indi­vi­du­als Who Use Upper Extre­mi­ty Prost­he­tic Devices: Cur­rent and Future Direc­tions. Jour­nal of Prost­he­tics and Ortho­tics. 2006; 18:46–56
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  5. Bert­hels T. Fle­xi­ons­hand­ge­lenk für myo­elek­tri­sche Pro­the­sen – Bio­me­cha­ni­sche Betrach­tun­gen und ers­te Ver­sor­gungs­er­fah­run­gen. Ortho­pä­die Tech­nik, 2007; 58: 571 
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  7. Bur­ger H, Fran­chi­gno­ni F, Hei­ne­mann AW, Kot­nik S, Gior­da­no A. Vali­da­ti­on of the ortho­tics and prost­he­tics user sur­vey upper extre­mi­ty func­tio­n­al sta­tus modu­le in peop­le with uni­la­te­ral upper limb ampu­ta­ti­on. J Reha­bil Med, 2008; 40: 393–399
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