Effek­ti­vi­tät der kon­ser­va­ti­ven The­ra­pie der idio­pa­thi­schen ado­les­zen­ten Sko­lio­se mit Chê­neau-Kor­sett – Grund­sätz­li­che Über­le­gun­gen und Ver­sor­gung aus ortho­pä­die­tech­ni­scher Sicht

C. Weniger, M. Fuchs, C. Neubauer, A. Fujak
Das therapeutische Vorgehen bei der adoleszenten idiopathischen Skoliose richtet sich vor allem nach der Lokalisation und dem Ausmaß der Krümmung. Die Indikation zur Korsettversorgung besteht grundsätzlich bei einem Krümmungswinkel nach Cobb zwischen 20 und 40° am wachsenden Skelett. Eine Vielzahl von Studien beschreibt bereits den positiven Verlauf der Skoliose unter konsequenter Korsettbehandlung. Im vorliegenden Artikel wird auf die Effektivität des Chêneau-Korsetts in der Therapie der adoleszenten idiopathischen Skoliose hingewiesen und die für den Orthopädietechniker relevanten Aspekte aus dessen Sichtweise dargestellt. Für die Datenlage herangezogen wird eine von den Autoren durchgeführte retrospektive Studie. Die Patienten wurden entsprechend den von der Scoliosis Research Society empfohlenen Kriterien rekrutiert. Es wurden nur Patienten in die Studie aufgenommen, die die gesamte Therapie im Rahmen der Sprechstunde absolvierten und bei denen mindestens ein 2-Jahres-Follow-up nach Erreichen der Skelettreife vorlag. 159 von 643 Patienten erfüllten die genannten Einschlusskriterien. Die Effektivität der Korsettbehandlung wurde anhand der Progression des Krümmungswinkels nach Cobb bewertet. Lag diese bei maximal 5°, wurde der Verlauf als positiv beurteilt. In enger Zusammenarbeit mit den Orthopädietechnikermeistern wird in diesem Artikel die notwendige Sorgfalt in der handwerklichen Leistung und im Umgang mit den Patienten hervorgehoben. Nicht nur der behandelnde Arzt, sondern auch der versorgende Orthopädietechniker muss die Pathologie der Skoliose verstanden haben und exakte Kenntnisse in der Anatomie besitzen. Diese sind unabdingbar sowohl in der klinischen Evaluation als auch zur Auswertung der Röntgendiagnostik. Wachstumsfaktoren müssen berücksichtigt werden, um stets die Passgenauigkeit des Korsetts und somit eine effektive Therapie zu ermöglichen. Die Akzeptanz des Korsetts ist absolut notwendig, um die erforderliche Compliance bezüglich der Tragezeit zu erreichen. Für den Behandlungserfolg maßgebend ist ein vertrauensvolles Zusammenwirken von Patienten und Techniker. Die konservative Skoliosetherapie mittels Korsetts ist immer als Teamleistung anzusehen und bedarf einer engen Zusammenarbeit von Arzt, Techniker, Physiotherapeuten sowie dem Patienten selbst und seiner Familie.

Ein­lei­tung

Die Sko­lio­se zählt zu den am längs­ten bekann­ten ortho­pä­di­schen Krank­heits­bil­dern. Erst­mals wur­de sie von Hip­po­kra­tes von Kos (460–377 v. Chr.) beschrie­ben, der bereits damals ana­to­mi­sche Zeich­nun­gen zur Wir­bel­säu­le und ihrer patho­lo­gi­schen „Seit­ver­bie­gung“ (griech. „sko­li­os“ = krumm) anfer­tig­te. Man unter­schei­det zwi­schen idio­pa­thi­schen Sko­lio­sen, die ca. 80 bis 90 % aus­ma­chen, und sekun­dä­ren Sko­lio­sen, die auf­grund von neu­ro­mus­ku­lä­ren und Stoff­wech­sel­er­kran­kun­gen, unter­schied­li­chen Syn­dro­men oder infol­ge von Fehl­bil­dun­gen ent­ste­hen. Die Grup­pe der idio­pa­thi­schen Sko­lio­sen wird wie­der­um nach Pati­en­ten­al­ter zum Zeit­punkt der Mani­fes­ta­ti­on unter­teilt in infan­til (1.–4. Lebens­jahr), juve­nil (4.–9. Lebens­jahr) und ado­les­zent. Die ado­les­zen­te Sko­lio­se tritt ab dem 11. Lebens­jahr auf und macht ca. 90 % aller idio­pa­thi­schen Sko­lio­sen aus 1 2 3 4 5.

Anzei­ge

Es han­delt sich um eine schmerz­lo­se Erkran­kung, die meist zufäl­lig oder im Rah­men einer kli­ni­schen Rou­ti­ne­un­ter­su­chung auf­fällt. Am häu­figs­ten han­delt es sich um S‑förmige Sko­lio­sen, tho­ra­kal rechts­kon­vex und lum­bal links­kon­vex. Die Inzi­denz liegt zwi­schen 7 und 17 % 6 7. Die Ursa­che der Erkran­kung ist unklar; es gibt Hin­wei­se auf eine gene­ti­sche Deter­mi­nie­rung, wobei Mäd­chen vier­mal häu­fi­ger betrof­fen sind als Jun­gen 8. Eben­so tritt sie bei der wei­ßen Bevöl­ke­rung häu­fi­ger auf als bei ande­ren eth­ni­schen Grup­pen 9. Das the­ra­peu­ti­sche Vor­ge­hen bei der ado­les­zen­ten Sko­lio­se rich­tet sich nach der Loka­li­sa­ti­on und dem Aus­maß der Krüm­mung. Die­ses ist bestimmt durch den Krüm­mungs­win­kel (Cobb-Win­kel) und den Rota­ti­ons­gra­di­en­ten. Zu den im Vor­der­grund ste­hen­den The­ra­pie­op­tio­nen gehö­ren Phy­sio­the­ra­pie, Eigen­übun­gen und Kor­sett­be­hand­lung. Das Ziel die­ser Maß­nah­men ist es, die Pro­gre­di­enz der Wir­bel­säu­len­krüm­mung zu ver­hin­dern oder zumin­dest zu ver­zö­gern. Auf­grund der Mani­fes­ta­ti­on der Erkran­kung zu Beginn der Puber­tät ist ein sen­si­bler Umgang mit den jugend­li­chen Pati­en­ten not­wen­dig. Häu­fig beein­flusst die Kor­sett­ver­sor­gung die Per­sön­lich­keits­ent­wick­lung und ver­stärkt Über­emp­find­lich­kei­ten, Unsi­cher­heit und Stim­mungs­schwan­kun­gen 10 11.

Die Indi­ka­ti­on zur Kor­sett­ver­sor­gung besteht grund­sätz­lich bei einem Krüm­mungs­win­kel zwi­schen 20 und 40° nach Cobb am wach­sen­den Ske­lett. Wenn­gleich die Ver­sor­gung kei­ne kör­per­li­chen Neben­wir­kun­gen birgt, ist die emo­tio­na­le, sozia­le und öko­no­mi­sche Belas­tung nicht zu ver­nach­läs­si­gen. Eine Über­be­hand­lung ist zu vermeiden.

Ana­to­mie der Wirbelsäule

Um das Krank­heits­bild der Sko­lio­se zu erfas­sen und eine effi­zi­en­te Kor­sett­the­ra­pie zu ermög­li­chen, ist eine genaue Kennt­nis der Ana­to­mie der Wir­bel­säu­le und ihrer bio­me­cha­ni­schen Eigen­schaf­ten erfor­der­lich. Grund­sätz­lich ist die Wir­bel­säu­le geglie­dert in die ana­to­mi­schen Abschnit­te „zer­vi­kal“, „tho­ra­kal“, „lum­bal“ und „sakral“. Im seit­li­chen Pro­fil zeigt sich jeweils ein phy­sio­lo­gi­scher Schwung mit Gegen­schwung im Sin­ne einer Zer­vi­kall­or­do­se, Tho­ra­kal­ky­pho­se, Lum­ball­or­do­se und Sakral­ky­pho­se. Auf­recht­ge­hal­ten und sta­bi­li­siert wird die Wir­bel­säu­le über die kom­ple­xe Rumpf­mus­ku­la­tur. Die­se besteht unter ande­rem aus dem M. erec­tor spinae als auto­chtho­ner Rücken­mus­ku­la­tur, die längs der gesam­ten Wir­bel­säu­le ver­läuft und sich in einem gera­den und schrä­gen Sys­tem zu den Dorn- und Quer­fort­sät­zen zieht. Die prä­ver­te­bra­le Hals­mus­ku­la­tur, die Tho­rax­wand­mus­keln und die Bauch­wand­mus­keln sta­bi­li­sie­ren wei­ter­hin den Rumpf.

Äußer­li­ches Erschei­nungs­bild der Skoliose

Schon die Inspek­ti­on des Pati­en­ten gibt reich­lich Auf­schluss über die Dimen­si­on der Sko­lio­se. Die Kon­tur der Wir­bel­säu­le wird seit­lich und von dor­sal am ent­klei­de­ten Jugend­li­chen betrach­tet. Nach Über­prü­fung eines Becken­ge­rad­stan­des wird vom Dorn­fort­satz C7 (Ver­te­bra pro­mi­nens) mit dem Pen­del­lot eine Gera­de gefällt. Die­se endet phy­sio­lo­gisch bei der gesun­den Wir­bel­säu­le über der Gesäß­falte, der Rima ani. Von hoher Aus­sa­ge­kraft ist auch die Inspek­ti­on der soge­nann­ten para­ver­te­bra­len Kon­tu­ren: Am Brust­korb soll­te auf einen Schul­ter­hoch- oder ‑tief­stand und einen Rip­pen­bu­ckel geach­tet wer­den. Lum­bal ist oft ein Len­den­wulst sicht­bar. Auch eine Asym­me­trie der Tail­len­drei­ecke lässt eine sko­lio­ti­sche Achs­ab­wei­chung vermuten.

Die Ansicht von der Sei­te führt zum Ein­blick auf das sagit­ta­le Pro­fil der Wir­bel­säu­le. Hilf­reich in der Unter­su­chung ist der lang­sa­me Vorn­ei­ge­test nach Adams. Dabei beugt der Pati­ent bei gestreck­ten Bei­nen sei­nen Ober­kör­per um etwa 90 Grad nach vor­ne und lässt die Arme her­un­ter­hän­gen. Betrach­tet man den Rücken von hin­ten, fällt bei einer Sko­lio­se meist auf, dass eine Sei­te höher steht als die ande­re, dass sich ein Rip­pen­bu­ckel bil­det oder dass die Len­den­mus­keln auf die­ser Sei­te deut­li­cher her­vor­tre­ten (Len­den­wulst). Ein vor­han­de­ner Rip­pen­bu­ckel bzw. Len­den­wulst ver­stärkt sich auf der kon­ve­xen Sei­te der Krüm­mung. Die Rota­ti­ons­kom­po­nen­te lässt sich dabei bes­ser beur­tei­len, da durch die Ven­tra­li­sie­rung der Schul­ter­blät­ter der Rip­pen­bu­ckel pro­mi­nen­ter erscheint.

Eine Unter­su­chung der Beweg­lich­keit der Gelen­ke der obe­ren und der unte­ren Extre­mi­tä­ten und eine ori­en­tie­ren­de neu­ro­lo­gi­sche Unter­su­chung mit Doku­men­ta­ti­on der Kraft­gra­de der Mus­ku­la­tur sowie der Mus­kel­ei­gen­re­fle­xe schließt die kli­ni­sche Unter­su­chung ab.

Rönt­gen­dia­gnos­tik

Nach sorg­fäl­ti­ger kli­ni­scher Unter­su­chung soll­ten im Rah­men der Pri­mär­dia­gnos­tik Wir­bel­säu­leng­anz­auf­nah­men in zwei Ebe­nen im Ste­hen ange­fer­tigt wer­den. Wenn für die The­ra­pie­pla­nung rele­vant, kann die Auf­nah­me in der Fron­tal­ebe­ne eben­falls die Becken­käm­me mit ablich­ten, um hier­aus Rück­schlüs­se auf das Ske­lettal­ter zu bekom­men. Dabei beschreibt das soge­nann­te Risser-Sta­di­um den Sta­tus der Becken­kamm­apo­phy­se in Bezug auf ihre Ver­knö­che­rung. Das Aus­maß der Sko­lio­se wird über die Win­kel­mes­sung nach Cobb bestimmt. Dabei wer­den die bei­den am stärks­ten ver­kipp­ten Wir­bel ober­halb und unter­halb eines Wir­bel­säu­len­bo­gens als Neu­tral­wir­bel bestimmt. Der Win­kel zwi­schen den bei­den Neu­tral­wir­beln wird über Tan­gen­ten gemes­sen (Abb. 1). Die Rota­ti­ons­kom­po­nen­te wird nach Nash und Moe ent­spre­chend der Posi­ti­on der Bogen­wur­zeln in der Dar­stel­lung des Wir­bel­kör­pers bestimmt.

Kor­sett­ver­sor­gung zur Wachstumslenkung

Als Kor­sett bei idio­pa­thi­scher Sko­lio­se hat sich am bes­ten die soge­nann­te Chê­neau-Orthe­se (Abb. 2a u. b) eta­bliert, ein maß­ge­fer­tig­tes akti­ves Dero­ta­ti­ons­kor­sett, das 1978 von Jac­ques Chê­neau zur The­ra­pie von Sko­lio­sen ein­ge­führt wur­de. Es han­delt sich dabei um ein Tho­ra­ko-lum­bo-sakral-Kor­sett, das 23 Stun­den pro Tag getra­gen wer­den soll. So besteht das Prin­zip die­ser Orthe­se in der Schaf­fung einer sta­bi­len Basis am Becken­kamm sowie am kra­nia­len Ende der Krüm­mung mit einer ent­spre­chen­den Anla­ge im Apex­be­reich der Haupt­krüm­mung und der Schaf­fung von Frei­räu­men auf der kon­tra­la­te­ra­len Seite.

Pro­ble­ma­tisch ist dabei jeweils der Anla­ge­punkt im kra­nia­len Bereich, wel­cher bei der typi­schen ado­les­zen­ten Sko­lio­se (tho­ra­kal rechts­kon­vex) links axil­lär ist. Je nach Loka­li­sa­ti­on des Apex bedarf es einer ent­spre­chen­den Kra­nia­li­sie­rung des obe­ren Fix­punk­tes mit der Pro­ble­ma­tik der Behin­de­rung im Schul­ter-Arm-Bereich links.

Nach einer Ein­ge­wöh­nungs­pha­se ist es not­wen­dig, das Kor­sett über min­des­tens 18 Stun­den pro Tag zu tra­gen, um einen adäqua­ten the­ra­peu­ti­schen Effekt zu erzie­len. Par­al­lel zur kon­se­quen­ten Kor­sett­be­hand­lung ist eine kon­se­quen­te kran­ken­gym­nas­ti­sche Übungs­the­ra­pie mit täg­li­chen Eigen­übun­gen nach phy­sio­the­ra­peu­ti­scher Anlei­tung zwin­gend not­wen­dig. Die regel­mä­ßi­ge Phy­sio­the­ra­pie unter Anlei­tung (z. B. nach dem Kon­zept von Katha­ri­na Schroth) 1- bis 2‑mal pro Woche und ins­be­son­de­re die eigen­stän­di­gen täg­li­chen Übun­gen gel­ten in der Sko­lio­se­the­ra­pie inzwi­schen als fest eta­bliert und unab­ding­bar. Die Com­pli­ance unter­liegt jedoch hohen Schwan­kun­gen. Auch ein posi­ti­ver Effekt sta­tio­nä­rer Inten­sivre­ha­bi­li­ta­ti­ons­maß­nah­men im Umfang von 3 Wochen pro Jahr wur­de bereits unter­sucht und beschrie­ben 12.

Die stärks­te Pro­gre­di­enz der Sko­lio­sen fin­det wäh­rend der Akze­le­ra­ti­ons­pha­se des Kno­chen­wachs­tums statt. Cha­rak­te­ris­tisch ist in die­ser Zeit ein schnel­les Wachs­tum über die Dau­er von ca. 2 Jah­ren. In die­ser Zeit ist eine kon­se­quen­te Behand­lung von beson­de­rer Bedeu­tung 13. Um die­sen Zeit­raum zu erfas­sen und für den best­mög­li­chen The­ra­pie­er­folg effek­tiv zu nut­zen, sind regel­mä­ßi­ge kli­ni­sche Kon­troll­un­ter­su­chun­gen not­wen­dig. Die­se beinhal­ten die Bestim­mung fol­gen­der Parameter:

  1. Kör­per­grö­ße im Ste­hen: Zu Beginn der Puber­tät kommt es zu einem raschen Wachs­tums­schub mit einer Zunah­me von mehr als 0,5 cm pro Monat bzw. 6 bis 7 cm pro Jahr. Zu Beginn der Puber­tät liegt die noch zu erwar­ten­de gesam­te Zunah­me der Kör­per­grö­ße bei unge­fähr 20,5 cm für Mäd­chen und 22,5 cm für Jungen.
  2. Sitz­grö­ße: Die Sitz­grö­ße bestimmt in ers­ter Linie die Ober­kör­per­län­ge. Die Sitz­hö­he ist somit direkt vom Aus­maß der Wir­bel­säu­len­krüm­mung abhän­gig. Wäh­rend der Puber­tät ist eine Zunah­me von 12 bis 13 cm zu erwarten.
  3. Arm­span­ne: Die Mes­sung der Arm­span­ne dient zur indi­rek­ten Bestim­mung der Kör­per­grö­ße im Ste­hen. Die Kör­per­grö­ße ent­spricht etwa 97 % der Arm­span­ne mit nur gerin­gem Geschlechts­un­ter­schied. Die­ses Ver­hält­nis bleibt wäh­rend der Puber­tät bis ins Erwach­se­nen­al­ter konstant.
  4. Gewicht: Wäh­rend des puber­tä­ren Wachs­tums­schu­bes kommt es nor­ma­ler­wei­se etwa zu einer Ver­dop­pe­lung des Körpergewichts.

Nach­fol­gend tritt die Dezele­ra­ti­ons­pha­se von etwa 3 Jah­ren mit einer ste­ten Abnah­me des Wachs­tums ein. Wäh­rend die­ser Pha­se beträgt das mitt­le­re Län­gen­wachs­tum bei Mäd­chen 5,5 cm und bei Jun­gen 6 cm. Die Sitz­hö­he nimmt um 3,7 cm bei Mäd­chen und um 4,1 cm bei Jun­gen zu. Bei Mäd­chen soll­te stets der Zeit­punkt der Men­ar­che doku­men­tiert wer­den. Die­se stellt zwar auf­grund ihrer brei­ten zeit­li­chen Vari­anz kei­nen ver­läss­li­chen Wachs­tums­in­di­ka­tor dar, kann aber als zusätz­li­cher Anhalts­punkt für den puber­tä­ren Wachs­tums­schub gewer­tet wer­den. Die Men­ar­che setzt am Ende des größ­ten Wachs­tums­schu­bes der Puber­tät ein, meist zu Beginn der Dezele­ra­ti­ons­pha­se im Risser-Sta­di­um 1. Die Annah­me, die Ske­lett­rei­fe sei etwa 2 Jah­re nach dem Ein­set­zen der Regel­blu­tung abge­schlos­sen, darf nicht kri­tik­los über­nom­men wer­den; der Abschluss des Län­gen­wachs­tums wird eher in einem Zeit­raum von etwa 36 Mona­ten nach Beginn der Men­struation erreicht 14.

Ablauf der Korsett­versorgung aus der Per­spek­ti­ve des Orthopädietechnikers

Am Beginn der Ver­sor­gung steht nicht nur die Geneh­mi­gung des Hilfs­mit­tels durch die Kran­ken­kas­se, son­dern auch eine aus­führ­li­che Auf­klä­rung zur Vor­ge­hens­wei­se bei der Ver­sor­gung des Pati­en­ten bzw. der Pati­en­tin. Es ist wich­tig, dass die Eltern bei die­sem Vor­ge­spräch mit anwe­send sind. Da es sich in der Mehr­heit um Pati­en­tin­nen han­delt, ist es von Vor­teil, eine weib­li­che Tech­ni­ke­rin, die mit der Ver­sor­gung von Sko­lio­sen ver­traut ist, von Anfang an in die Ver­sor­gung ein­zu­be­zie­hen. Der wich­tigs­te Aspekt bei der Erst­vor­stel­lung ist es, ein genau­es Bild über den gegen­wär­ti­gen Zustand der Sko­lio­se zu bekom­men. Dazu gehört die fach­li­che ana­to­mi­sche Beur­tei­lung des Rönt­gen­bil­des sowie die sorg­fäl­ti­ge kli­ni­sche Betrach­tung des Patienten.

Die Fle­xi­bi­li­tät bezie­hungs­wei­se Auf­richt­bar­keit der Wir­bel­säu­le und die Infor­ma­ti­on, wie lan­ge und mit wel­cher Häu­fig­keit Phy­sio­the­ra­pie erfolgt, ist für den Tech­ni­ker eine wich­ti­ge Infor­ma­ti­on. Bereits im Erst­ge­spräch erfolgt die Auf­klä­rung über Tra­ge­zeit, Hand­ha­bung und Funk­ti­on des Kor­setts sowie über das Ziel der Behand­lung. Dabei muss dem Pati­en­ten und den Eltern klar und ehr­lich ver­mit­telt wer­den, dass das Pri­mär­ziel der Behand­lung dar­in liegt, die Pro­gre­di­enz der Sko­lio­se so weit wie mög­lich zu ver­hin­dern. Eine Aus­sa­ge über eine mög­li­che Ver­bes­se­rung bzw. Auf­rich­tung der Sko­lio­se kann zu die­sem Zeit­punkt nicht getrof­fen wer­den, da die Behand­lung nicht nur von der Qua­li­tät des Kor­setts, son­dern auch von der Com­pli­ance bezüg­lich der Tra­ge­dau­er und der phy­sio­the­ra­peu­ti­schen Behand­lung mit regel­mä­ßi­gen Eigen­übun­gen abhängt. Maß­geb­lich am Erfolg betei­ligt ist auch das sozia­le Umfeld des Patienten.

Sind die­se Punk­te erör­tert, und sowohl der Pati­ent als auch sei­ne Eltern erklä­ren sich mit der Ver­sor­gung ein­ver­stan­den, kann die Kor­sett­ver­sor­gung sei­tens des Ortho­pä­die­tech­ni­kers geplant wer­den. Die Ver­sor­gung wird über den gesam­ten Behand­lungs­zeit­raum von einem erfah­re­nen Ortho­pä­die­tech­ni­ker­meis­ter bzw. einer erfah­re­nen Ortho­pä­die­tech­ni­ker­meis­te­rin betreut. Nun erfolgt die Abnah­me der Kör­per­ma­ße in Wei­ten und Umfän­gen mit nach­fol­gen­der Anfer­ti­gung des Gips­ab­drucks in maxi­mal kor­ri­gier­ter Rumpf­hal­tung. Wenn es die Pati­en­ten­kor­rek­tur zulässt, ist eine Lot­kor­rek­tur beim Gips­ab­druck von C7 zur Rima ani empfehlenswert.

Aus der jahr­zehn­te­lan­gen Erfah­rung der Autoren im Bereich Sko­lio­se­the­ra­pie her­aus ist die Anfer­ti­gung der Orthe­se nach einem Gips­ab­druck die effek­tivs­te und exak­tes­te Tech­nik. Erkennt­nis­se aus der Aus­wer­tung des Rönt­gen­bil­des und der kli­ni­schen Pati­en­ten­be­trach­tung kön­nen bei der indi­vi­du­el­len Model­lie­rung am Gips­po­si­tiv sehr effek­tiv zur Errei­chung des best­mög­li­chen Ergeb­nis­ses umge­setzt wer­den. Vor dem Aus­gie­ßen des Gips­ne­ga­tivs (Gips­ab­druck) wird die­ses in der Fron­tal- und Sagit­tal­ebe­ne aus­ge­rich­tet und – falls not­wen­dig – im Lot­ver­lauf von C7 zur Rima ani korrigiert.

Nach dem Aus­gie­ßen wird das Gips­po­si­tiv unter Betrach­tung des Rönt­gen­bil­des und der ermit­tel­ten Kör­per­ma­ße in eine kor­ri­gier­te Zweck­form model­liert (Abb. 3a–c). In die model­lier­ten Druck­zo­nen „lum­bal“, „tho­ra­kal“ und „axi­al“ wird ein fes­tes Pols­ter­ma­te­ri­al („Mult­i­s­oft“) ein­ge­bracht und in einem aus­lau­fen­den Kan­ten­ver­lauf geschlif­fen. Anschlie­ßend wird die Orthe­se aus Poly­ethy­len (Tem­pe­ra­tur bei ca. 180 °C) mit­tels Unter­drucks tief­ge­zo­gen und erkal­tet anschlie­ßend zur Form­sta­bi­li­tät für ca. 24 Stun­den. Nach dem Erkal­ten wird die Orthe­se mit­tels oszil­lie­ren­der Säge vom Gips getrennt, in die gewünsch­te Form geschlif­fen, Kan­ten geglät­tet, Kor­rek­tur­pe­lot­ten ein­ge­klebt und mit Pro­be­gur­ten versehen.

Die Anpro­be erfolgt mit aus­rei­chend Zeit und Ruhe nach dem 4‑Au­gen-Prin­zip, im Bedarfs­fall mit einer weib­li­chen Kol­le­gin. Hier wer­den nun die Gesamt­pass­form, der kor­rek­te Sitz der Kor­rek­tur­zo­nen sowie die erfor­der­li­chen Expan­si­ons­räu­me kon­trol­liert. Der Lot­stand von C7 zur Rima ani soll­te bei der Anpro­be erreicht wer­den. Es ist für die Pati­en­ten wich­tig zu erfah­ren und zu sehen, dass tat­säch­lich nur so viel Kor­sett­ma­te­ri­al wie not­wen­dig ver­baut wird. Aus­rei­chend Zeit für Erklä­run­gen ist schon bei der Anpro­be von gro­ßer Wich­tig­keit – nur so stößt man nicht auf zu gro­ße Ableh­nung gegen die Orthe­se. Die Pati­en­ten soll­ten die not­wen­di­gen Infor­ma­tio­nen zur Kor­sett­ver­sor­gung mög­lichst ent­spre­chend dem jewei­li­gen Ver­sor­gungs­ab­schnitt erhal­ten. Nach der nun fol­gen­den Fer­tig­stel­lung der Orthe­se wird ein Ter­min zur Abga­be des Kor­setts ver­ein­bart, wie­der­um mit aus­rei­chend Zeit. Das abga­be­fer­ti­ge Kor­sett wird von den ver­sor­gen­den Tech­ni­kern auf Pass­ge­nau­ig­keit und kor­rek­ten Sitz kon­trol­liert und anschlie­ßend dem Pati­en­ten und sei­nen Eltern in allen Details und Funk­tio­nen erklärt.

Sodann wird über­prüft, ob das Kor­sett selbst­stän­dig an- und abge­legt wer­den kann. Auch die Eltern müs­sen in die­se Tätig­keit ein­be­zo­gen wer­den. Aus­ge­wähl­te Leh­rer in der Schu­le soll­ten für den Not­fall mit der Hand­ha­bung des Kor­setts ver­traut gemacht werden.

Im wei­te­ren Ver­lauf wird nun die adap­tie­ren­de Ein­tra­ge­zeit erklärt. Das Ein­tra­gen erfolgt stun­den­wei­se: am 1. Tag 1 bis 2 Stun­den, am 2. Tag 2 bis 3 Stun­den, danach täg­lich stei­gernd unter stän­di­ger Kon­trol­le der Haut, vor allem in den Berei­chen der Kor­rek­tur­pe­lot­ten. Die Kon­trol­le der Haut ist ein wich­ti­ger Aspekt, da die­se sich erst an den Kor­rek­tur­druck „gewöh­nen“ muss. In der Schu­le soll­te der Pati­ent das Kor­sett erst tra­gen, wenn die­se Zeit­span­ne nach­weis­lich mög­lich ist. Die täg­li­che Tra­ge­dau­er von 18 bis 20 Stun­den soll­te bei unkom­pli­zier­tem Ein­tra­gen des Kor­setts nach 14 bis 16 Tagen erreicht sein. Eine ers­te Kor­sett­kon­trol­le durch den Tech­ni­ker soll­te nach 14 Tagen statt­fin­den. Dabei ist es wich­tig, neben der Kon­trol­le des Kor­setts und der Haut auch die ers­ten Erfah­run­gen des Pati­en­ten zu wür­di­gen. Oft­mals lässt sich schon jetzt der wei­te­re Tra­ge­ver­lauf pro­gnos­ti­zie­ren. Mög­li­che Pro­ble­me, Sor­gen und Über­le­gun­gen der Betrof­fe­nen kön­nen in ruhi­gen und sach­lich geführ­ten Gesprä­chen geklärt wer­den. Eine empa­thi­sche, gedul­di­ge Grund­hal­tung ist von Anfang an sehr wichtig.

Auf den Pati­en­ten ein­ge­hen, ihm zuhö­ren und ihm die Umstän­de erklä­ren – dies hat sich als wich­ti­ges Instru­ment zur Stär­kung und Erhal­tung der Com­pli­ance bewährt. Regel­mä­ßi­ge Kon­trol­len des Kor­setts im Abstand von 6 bis 7 Wochen die­nen nicht nur dem Nach­weis über Pass­form und Sitz der Orthe­se, son­dern auch dem wich­ti­gen Aus­tausch zwi­schen Pati­en­ten und Behand­ler. Man beglei­tet als Tech­ni­ker die Pati­en­ten mit Sko­lio­sen in aller Regel über meh­re­re Jah­re in ihrer Ent­wick­lung zum Erwach­se­nen. In die­ser emo­tio­nal vul­ner­ablen Pha­se der Puber­tät ist ein ehr­li­ches Ver­trau­ens­ver­hält­nis unabdingbar.

Stu­die zur Wirk­sam­keit der Korsettbehandlung

Die Kor­sett­be­hand­lung der idio­pa­thi­schen ado­les­zen­ten Sko­lio­se stellt sowohl gemäß den Ergeb­nis­sen der Stu­die der Autoren als auch gemäß ein­schlä­gi­gen Lite­ra­tur­stu­di­en eine effek­ti­ve The­ra­pie­me­tho­de bei einem Krüm­mungs­win­kel zwi­schen 20 und 40° nach Cobb dar 15 16 17 18. Eine von Wein­stein et al. ver­öf­fent­lich­te pro­spek­ti­ve ran­do­mi­sier­te Mul­ti­cen­ter­stu­die mit 242 Pati­en­ten zeig­te, dass die Pro­gre­di­enz der Sko­lio­se durch die Kor­sett­the­ra­pie signi­fi­kant ver­min­dert wer­den kann. Die­se Stu­die wur­de aus ethi­schen Grün­den früh­zei­tig been­det, da sich die Kor­sett­the­ra­pie als deut­lich über­le­gen gegen­über der Beob­ach­tungs­ko­hor­te ohne Kor­sett­ver­sor­gung erwies 19.

Studiendesign/Stichprobe

In einer retro­spek­ti­ven Stu­die 20 haben die Autoren gezeigt, dass die kon­ser­va­ti­ve The­ra­pie mit­tels Chê­neau-Kor­setts eine Pro­gre­di­enz der Krüm­mung ins­ge­samt ver­hin­dern kann. Die­se Daten wur­den ent­spre­chend den stren­gen Kri­te­ri­en der Sco­lio­sis Rese­arch Socie­ty erho­ben und stan­dar­di­siert aus­ge­wer­tet. Ein­schluss­kri­te­ri­en zu Beginn der Behand­lung waren:

  • Pati­en­ten­al­ter 10 Jah­re und älter
  • Risser-Sta­di­um 0 – 2
  • Cobb-Win­kel 25 – 40°
  • Mäd­chen höchs­tens ein Jahr postmenarchal

Es wur­den nur Pati­en­ten in die Stu­die auf­ge­nom­men, die die gesam­te The­ra­pie im Rah­men der Sprech­stun­de der Autoren absol­vier­ten und bei denen min­des­tens ein 2‑Jah­res-Fol­low-up nach Errei­chen der Ske­lett­rei­fe vor­lag. 159 von 643 der von den Autoren behan­del­ten Pati­en­ten erfüll­ten die genann­ten Einschlusskriterien.

Ergeb­nis­se

Der durch­schnitt­li­che Cobb-Win­kel vor der Behand­lung betrug 28,39° ± 9,44°; zum Abschluss der Behand­lung lag er bei 27,70° ± 12,34°. Eine Sta­bi­li­sie­rung des Cobb-Win­kels mit einer Pro­gre­di­enz von ≤ 5° wur­de bei 136 (85,5 %) der ins­ge­samt 159 Pati­en­ten erzielt. Ledig­lich bei 23 Pati­en­ten aus dem Kol­lek­tiv kam es zu einer Pro­gre­di­enz des Cobb-Win­kels von mehr als 5°; davon muss­ten sich 19 Pati­en­ten einer Ope­ra­ti­on unter­zie­hen. Eine Ver­bes­se­rung des Cobb-Win­kels konn­te mit einer Abnah­me um ≥ 6° bei Abschluss der Behand­lung bei 42 Pati­en­ten doku­men­tiert wer­den (25,4 %). Aus die­ser Grup­pe wie­der­um wur­de bei 9 Pati­en­ten sogar eine Ver­bes­se­rung des Cobb-Win­kels um ≥ 10° erzielt (5,6 % des Gesamtkollektivs).

Dis­kus­si­on

Die Stu­die hat gezeigt, dass durch die Kor­sett­the­ra­pie nicht nur eine vor­über­ge­hen­de Ver­bes­se­rung der Krüm­mung erreicht wer­den kann – im 2‑Jah­res-Fol­low-up nach Abschluss des Wachs­tums und der Behand­lung konn­te bei der Mehr­zahl der Pati­en­ten eine lang­fris­ti­ge Sta­bi­li­sie­rung erzielt wer­den. Im Lite­ra­tur­ver­gleich wie­sen meh­re­re Stu­di­en ver­gleich­ba­re Ergeb­nis­se auf und beschrei­ben die bes­ten Resul­ta­te bei Krüm­mungs­win­keln von 32° 21 22 23.

In der Stu­die der Autoren 24 konn­te ein signi­fi­kant erhöh­tes Risi­ko der Pro­gre­di­enz der Sko­lio­se in Kor­re­la­ti­on mit einer kür­ze­ren The­ra­pie­dau­er (p = 0,057) nach­ge­wie­sen wer­den. (Abb. 4). Die­ses Ergeb­nis unter­mau­ert die Bedeu­tung einer früh­zei­ti­gen Erken­nung der Sko­lio­se und eines frü­hen Beginns der Kor­sett­be­hand­lung. Der Zeit­punkt der Dia­gno­se­stel­lung ist somit von ent­schei­den­der Bedeu­tung in der Behand­lung der idio­pa­thi­schen ado­les­zen­ten Sko­lio­se. Im Haupt­wachs­tums­al­ter kommt es regel­haft zu einer Zunah­me der Krüm­mung. Dies ist bei der ado­les­zen­ten idio­pa­thi­schen Sko­lio­se der soge­nann­te pube­ra­le Wachs­tums­spurt. In die­sem Zeit­raum weist die Sko­lio­se ihre größ­te Ent­wick­lungs­dy­na­mik auf. Die Puber­tät beginnt bei Mäd­chen bei einem Ske­lettal­ter von ca. 11 bis 13 Jah­ren und bei Jun­gen bei ca. 13 bis 15 Jahren.

Schluss­fol­ge­run­gen

Das Kor­sett wird grund­sätz­lich bis zum Errei­chen der Ske­lett­rei­fe getra­gen. Kli­nisch ent­spricht dies einer Zunah­me der Kör­per­grö­ße im Ste­hen von weni­ger als 1 cm in einem Jahr. Der Zeit­punkt zum Abtrai­nie­ren des Kor­setts ist nun kli­nisch erreicht. Die Ske­lett­rei­fe und somit der Zeit­punkt für den Abschluss der Behand­lung soll radio­lo­gisch veri­fi­ziert wer­den. Sie ent­spricht dem Zeit­punkt der Ver­knö­che­rung der dista­len Radi­use­pi­phy­se (gleich­zei­tig auch dem Errei­chen des Risser-Sta­di­ums 5).

Fazit

Die kon­ser­va­ti­ve The­ra­pie der idio­pa­thi­schen ado­les­zen­ten Sko­lio­se mit­tels Chê­neau-Kor­setts stellt eine effek­ti­ve Behand­lungs­form bei Krüm­mungs­win­keln zwi­schen 20 und 40° am wach­sen­den Ske­lett dar. Bei früh­zei­ti­ger kor­rek­ter Indi­ka­ti­ons­stel­lung und kon­se­quen­ter Tra­ge­dau­er lässt sich das Risi­ko einer Pro­gre­di­enz der Sko­lio­se signi­fi­kant ver­rin­gern. Die kon­ser­va­ti­ve Sko­lio­se­the­ra­pie erfor­dert ein hohes Maß an Com­pli­ance. Die jun­gen Pati­en­ten haben anfäng­lich oft einen hohen Anspruch in Bezug auf eine sicht­ba­re ästhe­ti­sche Ver­bes­se­rung; der Aspekt des Aus­se­hens ist für einen Her­an­wach­sen­den von außer­or­dent­li­cher Wich­tig­keit. Das The­ra­pie­ziel, näm­lich die Pro­gre­di­enz auf­zu­hal­ten oder deut­lich zu ver­lang­sa­men, muss ver­in­ner­licht wer­den, um eine aus­rei­chen­de Com­pli­ance zu erzie­len. Das Selbst­wert­ge­fühl des Pati­en­ten muss oft gestei­gert wer­den, um eine gute Kor­sett­ak­zep­tanz zu erreichen.

Wäh­rend der Puber­tät ist die Moti­va­ti­on, das Kor­sett zu tra­gen, nur durch eine enge Zusam­men­ar­beit zwi­schen dem Pati­en­ten, den Eltern, dem Tech­ni­ker, dem Phy­sio­the­ra­peu­ten und dem Arzt zu errei­chen. Das Resul­tat ist als Team­leis­tung anzusehen.

Für die Autoren:
Dr. med. Car­men Weniger 
Ärz­tin für Chirurgie
Gemein­nüt­zi­ge Kran­ken­haus­ge­sell­schaft Bamberg
Jura­kli­nik Scheßlitz
Ober­end 29
96110 Scheß­litz
c‑weniger@web.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
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