Mach­bar­keits­stu­die zur Schlie­ßung der reha­bi­li­ta­ti­ven Ver­sor­gungs­lü­cke bei Patient:innen nach erfolg­ter Majo­ram­pu­ta­ti­on im Rah­men eines Inno­va­ti­ons­fonds­pro­jekts. Umset­zung, Erfah­run­gen und ers­te Ergebnisse

Ch. Egen, J. Schiller, Ch. Gutenbrunner, I. Eckhardt, K. Höpner, Ch. Sturm, M. Fink, A. Ranker
Eine Majoramputation ist für die Betroffenen ein äußerst belastender Eingriff und mit großen Herausforderungen für die gesellschaftliche und berufliche Wiedereingliederung verbunden. Bei der Versorgung von Patient:innen mit einer Amputation besteht ein hoher Bedarf an ärztlicher und therapeutischer Behandlung sowie sozialmedizinischer Steuerung. Die sektoralen Versorgungsstrukturen sind regional sehr unterschiedlich aufgestellt und decken häufig den Bedarf nicht adäquat ab. Dem Entlassmanagement kommt hierbei eine Schlüsselposition zu. Ein Innovationsfondsprojekt des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) implementiert und evaluiert gegenwärtig modellhaft eine optimierte Versorgung für Menschen nach Majoramputation durch Einführung eines sektorenübergreifenden Caremanagements und Einführung einer ambulanten Interimsphase in einer Hochschulambulanz für Physikalische und Rehabilitative Medizin (PRM) und Therapie. Der Beitrag berichtet über die Umsetzung, die gemachten Erfahrungen und über erste Ergebnisse.

Hin­ter­grund, Epi­de­mio­lo­gie und Problembeschreibung

Nach einer Ampu­ta­ti­on der unte­ren Extre­mi­tät pro­xi­mal des Fußes (Majo­ram­pu­ta­tio­nen) 1)1 haben Patient:innen einen sehr hohen indi­vi­du­el­len Ver­sor­gungs- und Reha­bi­li­ta­ti­ons­be­darf, der in Deutsch­land durch die zu durch­lau­fen­den ver­schie­de­nen Sek­to­ren des Gesund­heits­we­sens kaum adäquat gedeckt wird 2. Nur sehr weni­ge Akut- und Reha­bi­li­ta­ti­ons­kli­ni­ken sind auf die­se Pati­en­ten­grup­pe spe­zia­li­siert. Grün­de für die feh­len­de Spe­zia­li­sie­rung sind die rela­ti­ve Sel­ten­heit von Majo­ram­pu­ta­tio­nen bezo­gen auf Flä­che und Ein­woh­ner­dich­te sowie der hohe Auf­wand für die benö­tig­te indi­vi­du­el­le Ver­sor­gung bei ver­gleichs­wei­se gerin­gen Stan­dard-Ver­gü­tungs­sät­zen in der Rehabilitation.

Nach der DRG-Sta­tis­tik (DRG, Dia­gno­sis Rela­ted Groups; dia­gno­se-bezo­ge­ne Fall­grup­pen) des Sta­tis­ti­schen Bun­des­amts sind im Jahr 2019 in Deutsch­land ins­ge­samt 16.504 Ampu­ta­tio­nen an der unte­ren Extre­mi­tät durch­ge­führt wor­den. Die höchs­te Anzahl an Mel­dun­gen mit 2.620 Ampu­ta­tio­nen betraf die Alters­grup­pe von 80 bis 85 Jah­ren. Män­ner wur­den deut­lich häu­fi­ger im Bereich der unte­ren Extre­mi­tät ampu­tiert als Frau­en (Män­ner 11.204; Frau­en 5.300). Die trans­fe­mo­ra­le Ampu­ta­ti­on stellt wei­ter­hin die häu­figs­te Ampu­ta­ti­ons­hö­he dar 3. Spo­den (2019) bestimm­te in einer retro­spek­ti­ven Ana­ly­se der OPS (Ope­ra­tio­nen und Pro­ze­du­ren­schlüs­sel) von 2011 bis 2015 eine Inzi­denz von 67 Fäl­len pro 100.000 Ein­woh­ner in Deutsch­land – aller­dings mit sehr hohen regio­na­len Unter­schie­den 4. Eine Aus­sa­ge über die Prä­va­lenz kann auf­grund eines in Deutsch­land noch feh­len­den Ampu­ta­ti­ons­re­gis­ters nicht getrof­fen werden.

Eben­so gibt es kei­ne vali­den Zah­len dazu, wie vie­le bein­am­pu­tier­te Men­schen mit einer Pro­the­se ver­sorgt wur­den und wel­che Grün­de für oder gegen die­se Ver­sor­gung spra­chen (feh­len­de Ver­ord­nung, Ableh­nung der pro­the­ti­schen Ver­sor­gung von der Kran­ken­kas­se usw.). Aus reha­bi­li­ta­ti­ver, ver­sor­gungs­tech­ni­scher und öko­no­mi­scher Sicht wäre es dar­über hin­aus wich­tig zu erfah­ren, ob und wie inten­siv vor­han­de­ne Bein­pro­the­sen genutzt wer­den. Wei­ter­hin gilt es zu ermit­teln, wel­che Grün­de für die Inten­si­tät der Nut­zung ange­ge­ben wer­den, um Rück­schlüs­se auf die Ver­sor­gungs­pro­ble­ma­tik zu erhal­ten. (Wur­de das Gehen mit einer Pro­the­se in der Anschluss­re­ha­bi­li­ta­ti­on nicht erlernt? Man­gel­te es an einer wohn­ort­na­hen phy­sio­the­ra­peu­ti­schen Gang­schu­le? Sind pro­the­sen­tech­ni­sche Pro­ble­me nicht lös­bar?) 2)

Wenn­gleich die Anzahl der hohen Ampu­ta­tio­nen der unte­ren Extre­mi­tä­ten in Deutsch­land erfreu­li­cher­wei­se rück­läu­fig ist (­26 %), so ist dem­ge­gen­über die Gesamt­an­zahl an Ampu­ta­tio­nen der unte­ren Extre­mi­tä­ten im sel­ben Zeit­raum leicht gestie­gen (+8 %). Dies ist vor allem durch die Zunah­me von Fuß- und Zehen­am­pu­ta­tio­nen bedingt (+19 %). Auf­fal­lend und kri­tisch zu hin­ter­fra­gen ist der hohe Anstieg an Revi­si­ons­ope­ra­tio­nen (+64 %) im betrach­te­ten Zehn­jah­res­zeit­raum (Tab. 1).

Hier fal­len eben­falls eine Redu­zie­rung der Ampu­ta­ti­ons­zah­len von 25 % und eine Ver­schie­bung um 8 % in der Geschlech­ter­ver­tei­lung zu männ­li­chen Pati­en­ten auf (Tab. 2).

Majo­ram­pu­tier­te Patient:innen zeich­nen sich durch eine hohe Hete­ro­ge­ni­tät aus. Dies betrifft sowohl die Ampu­ta­ti­ons­ur­sa­che und damit zusam­men­hän­gend die Alters­struk­tur als auch die Aus­prä­gung der Mul­ti­mor­bi­di­tät. Als Ursa­chen für die Ampu­ta­ti­on kön­nen Trau­ma, Sep­sis, Tumor oder angio­lo­gi­sche Erkran­kun­gen genannt wer­den. In Deutsch­land sind die Haupt­ur­sa­che für Ampu­ta­tio­nen nach wie vor die peri­phe­re arte­ri­el­le Ver­schluss­krank­heit (pAVK) und der Dia­be­tes mel­li­tus – oder die Kom­bi­na­ti­on bei­der. Die Ampu­ta­ti­ons­re­ha­bi­li­ta­ti­on in Deutsch­land betrifft daher vor­nehm­lich Patient:innen in einem fort­ge­schrit­te­nen Alter (> 65 Jah­re) 5 6.

Ent­spre­chend der ver­schie­de­nen Ursa­chen sind daher unter­schied­li­che chir­ur­gi­sche Fach­rich­tun­gen für die Ampu­ta­ti­on ver­ant­wort­lich (z. B. Gefäß­chir­ur­gie, Unfall­chir­ur­gie, Tumor­chir­ur­gie). Folg­lich wer­den auch in den wei­te­ren Behand­lun­gen unter­schied­li­che Reha­bi­li­ta­ti­ons­schwer­punk­te gesetzt, obwohl in allen Fäl­len eine Majo­ram­pu­ta­ti­on durch­ge­führt wur­de. So kann es sein, dass ein 75-jäh­ri­ger Pati­ent nach unfall­be­ding­ter trau­ma­ti­scher Ampu­ta­ti­on in einer ortho­pä­di­schen Reha­bi­li­ta­ti­ons­kli­nik behan­delt wird, wäh­rend ein gleich­alt­ri­ger Pati­ent bei aku­tem Gefäß­ver­schluss mit einer Per­fu­si­ons­stö­rung (z. B. bei pAVK) in einer Reha­bi­li­ta­ti­ons­kli­nik mit inter­nis­ti­schem oder ger­ia­tri­schem Schwer­punkt the­ra­piert wird, gleich­wohl die mus­ku­los­ke­let­ta­len Pro­ble­me auf­grund der Ampu­ta­ti­on überwiegen.

Wei­ter­hin wur­de von den Autoren beob­ach­tet, dass Akut­kran­ken­häu­ser auf­grund des Ver­le­gungs- und Ent­las­sungs­drucks bein­am­pu­tier­te Patient:innen ent­we­der nach Hau­se bzw. in die Kurz­zeit­pfle­ge ent­las­sen und dadurch die not­wen­di­ge Ein­lei­tung der Reha­bi­li­ta­ti­on in die Ver­ant­wor­tung der Haus­ärz­tin bzw. des Haus­arz­tes legen (Heil­ver­fah­ren) oder naht­los eine sta­tio­nä­re Anschluss­re­ha­bi­li­ta­ti­on (AR/AHB) ein­lei­ten. Die­se Unter­schei­dung in der Ent­las­sungs- bzw. Ver­le­gungs­art war in den beob­acht­ba­ren Fäl­len nicht indikations‑, son­dern kli­nik­spe­zi­fisch (his­to­risch gewach­se­ne Rou­ti­ne). Ein spä­te­rer Zugang zur Reha­bi­li­ta­ti­on (Heil­ver­fah­ren) hat den Vor­teil, dass die Rehabilitand:innen mit einer fer­ti­gen Inte­rims­pro­the­se und einem belast­ba­ren Stumpf in die Reha­bi­li­ta­ti­on kom­men kön­nen. Aller­dings birgt dies die Gefahr, dass in der Zwi­schen­zeit häu­fig kei­ne reha­bi­li­ta­ti­ven Maß­nah­men ergrif­fen wer­den und es dadurch in beson­de­ren Fäl­len zu Kon­trak­tu­ren sowie immo­bi­li­sa­ti­ons­be­ding­ter Dekon­di­tio­nie­rung mit all ihren Fol­gen kom­men kann. Die­se Gefahr wird noch durch for­mal­bü­ro­kra­ti­sche Hür­den ver­stärkt, da der Antrags- und Bewil­li­gungs­pro­zess bei Heil­ver­fah­ren kom­pli­zier­ter ist als bei einer Anschluss­re­ha­bi­li­ta­ti­on und zudem ggf. durch MDK-Prü­fun­gen ver­zö­gert oder abge­lehnt wird.

Der zwei­te Zugang (AR/AHB) ist ver­wal­tungs­tech­nisch weni­ger kom­pli­ziert und wird in der Regel von den Kos­ten­trä­gern stan­dard­mä­ßig geneh­migt, sofern die Reha­bi­li­ta­ti­ons­fä­hig­keit medi­zi­nisch bestä­tigt wur­de. Aller­dings ist zu beach­ten, dass zu die­sem Zeit­punkt weder die Inte­rims­pro­the­se für die Reha­bi­li­ta­ti­on vor­han­den noch der Ampu­ta­ti­ons­stumpf ent­spre­chend belast­bar und volu­men­kon­stant sind. Das pri­mä­re reha­bi­li­ta­ti­ve Ziel, den siche­ren Umgang mit einer Pro­the­se ein­schließ­lich des Gehens (Mobi­li­tät) zu erler­nen, kann wäh­rend des Auf­ent­hal­tes in der Reha­bi­li­ta­ti­ons­kli­nik in die­sem Fall nur sehr sel­ten erreicht wer­den. Eine wei­te­re sta­tio­nä­re oder ganz­tags­am­bu­lan­te Reha­bi­li­ta­ti­on wird übli­cher­wei­se erst wie­der nach vier Jah­ren geneh­migt. Hier müss­te ent­spre­chend eine wohn­ort­na­he anschlie­ßen­de ambu­lan­te Ver­sor­gung über Therapeut:innen einer phy­sio- und/oder ergo­the­ra­peu­ti­schen Pra­xis die­se zen­tra­len reha­bi­li­ta­ti­ven Ele­men­te mit den Patient:innen einüben.

Es fehlt jedoch spe­zi­ell in die­sem Bereich an bun­des­weit flä­chen­de­cken­der Kom­pe­tenz – dies gilt vor allem hin­sicht­lich der immer kom­ple­xe­ren elek­tro­ni­schen Pro­the­sen­sys­te­me. Zudem wür­de die ambu­lan­te phy­sio­the­ra­peu­ti­sche Behand­lung eine rei­bungs­lo­se und umfas­sen­de lang­fris­ti­ge haus­ärzt­li­che Ver­ord­nung von Heil­mit­teln erfor­dern, was sich auf­grund der hohen Regress-Sor­gen und der büro­kra­ti­schen Hür­den als zuneh­mend schwie­rig erweist.

Des Wei­te­ren kom­men bei die­ser zumeist mul­ti­mor­bi­den Pati­en­ten­grup­pe sehr indi­vi­du­el­le Rekon­va­les­zenz­pro­zes­se, z. B. durch Wund­hei­lungs­stö­run­gen, star­ke Stumpf­vo­lu­men­schwan­kun­gen, Haut­pro­ble­me an der Naht usw. hin­zu, was die Reha-Steue­rung nach den rela­tiv star­ren Vor­ga­ben der Kos­ten­trä­ger mit einem Antritt der Anschluss­re­ha­bi­li­ta­ti­on spä­tes­tens 14 Tage nach Ent­las­sung aus dem Akut­kran­ken­haus erschwert.

An der fach­ge­rech­ten Ver­sor­gung die­ser Pati­en­ten­grup­pe sind zahl­rei­che hoch spe­zia­li­sier­te Gesund­heits­be­ru­fe betei­ligt und vie­le Sek­to­ren des Gesund­heits­we­sens mit unter­schied­li­chen Kos­ten­trä­gern invol­viert. Die vor­han­de­nen Stan­dard­ab­läu­fe des Gesund­heits­sys­tems lie­fern hier kei­ne adäqua­te Ant­wort auf den medi­zi­ni­schen, sehr indi­vi­du­el­len Bedarf der betrof­fe­nen Patient:innen – was bereits durch ande­re Stu­di­en sowie Emp­feh­lun­gen von Fach­ge­sell­schaf­ten belegt ist 7 8 9 10.

Zusam­men­fas­send lässt sich fest­hal­ten, dass die­se Pati­en­ten­grup­pe durch fol­gen­de Pro­blem­stel­lun­gen in eine signi­fi­kan­te reha­bi­li­ta­ti­ve Ver­sor­gungs­lü­cke 11 fällt:

  • unzu­rei­chen­des Ent­lass­ma­nage­ment (z. B. Ent­las­sung in die Kurz­zeit­pfle­ge, kei­ne Anmel­dung zur AR/AHB), Ver­zö­ge­rung des Reha­bi­li­ta­ti­ons­be­ginns (zeit­li­che Lücke zwi­schen Akut­kran­ken­haus und sta­tio­nä­rer und/oder ganz­tags­am­bu­lan­ter Rehabilitation)
  • fal­sches Assign­ment (Reha­bi­li­ta­ti­ons­kli­ni­ken mit organ­spe­zi­fi­scher Kom­pe­tenz bei gerin­ger bis feh­len­der Erfah­rung im Umgang mit bein­am­pu­tier­ten Patient:innen)
  • Feh­len einer Kom­pe­tenz und Team­struk­tur in der ambu­lan­ten, wohn­ort­na­hen reha­bi­li­ta­ti­ven Versorgung
  • admi­nis­tra­ti­ve Hür­den bei der Geneh­mi­gung von Reha und Heilverfahren
  • unzu­rei­chen­de Berück­sich­ti­gung der Rekon­va­les­zenz­pha­se in der Standardversorgung
  • die eta­blier­te, weit­ge­hend stan­dar­di­sier­te Reha­bi­li­ta­ti­on gibt kei­ne adäqua­te Ant­wort auf die indi­vi­du­el­len Ver­sor­gungs­be­dar­fe bein­am­pu­tier­ter Patient:innen
  • hoher Infor­ma­ti­ons-/Auf­klä­rungs­be­darf der Patient:innen, der vom Akut­be­reich nicht gedeckt wird bzw. häu­fig auch nicht gedeckt wer­den kann
  • kein zen­tra­ler Ansprech­part­ner vor­han­den – mit Aus­nah­me der ortho­pä­die­tech­ni­schen Fach­kräf­te –, der die Patient:innen über die ver­schie­de­nen Sek­to­ren hin­weg betreut.

Im Rah­men eines vom Innovations­fonds des G‑BA geför­der­ten Pro­jekts „Auf­bau und Imple­men­tie­rung eines mul­ti­moda­len, sek­to­ren- und trä­ger­über­grei­fen­den Ver­sor­gungs­kon­zep­tes bei Majo­ram­pu­ta­ti­on (MSTVK)“ (Lauf­zeit: 01.01.2018 bis 31.12.2021) wur­de ver­sucht, die­se reha­bi­li­ta­ti­ve Ver­sor­gungs­lü­cke zu schlie­ßen 12. Maß­nah­men waren unter ande­rem die Beglei­tung und Betreu­ung der Patient:innen durch ein Care­ma­nage­ment und die Ein­füh­rung einer ambu­lan­ten Inte­rim­s­pha­se zwi­schen Akut­kran­ken­haus und sta­tio­nä­rer oder ganz­tags­am­bu­lan­ter Reha­bi­li­ta­ti­on in einer uni­ver­si­tä­ren Ambu­lanz für Phy­si­ka­li­sche und Reha­bi­li­ta­ti­ve Medi­zin und The­ra­pie. Ziel war, die Patient:innen nach einem inter­dis­zi­pli­nä­ren Assess­ment ICF-ori­en­tiert zu behan­deln, um die Reha­bi­li­ta­ti­ons­fä­hig­keit her­zu­stel­len und sie zum opti­ma­len Zeit­punkt in eine koope­rie­ren­de regio­na­le, sta­tio­nä­re oder ganz­tags­am­bu­lan­te Reha­bi­li­ta­ti­ons­ein­rich­tung im Rah­men der Anschluss­re­ha­bi­li­ta­ti­on zu überführen.

Der opti­ma­le Zeit­punkt für die Anschluss­re­ha­bi­li­ta­ti­on ist aus Sicht der Autoren gekom­men, wenn die Rehabilitand:innen mit ihrer vor­han­de­nen Inte­rims­pro­the­se bereits eini­ge Tage mobil sind, even­tu­el­le durch Volu­men­schwan­kun­gen beding­te Anpas­sun­gen durch­ge­führt wur­den und der Stumpf belast­bar ist. Nur so kann das Kern­ziel der Reha­bi­li­ta­ti­on, „siche­res Gehen mit der Pro­the­se“, in der anschlie­ßen­den sta­tio­nä­ren oder ganz­tags­am­bu­lan­ten Reha­bi­li­ta­ti­on erreicht wer­den. Wei­te­re zu ver­tie­fen­de Reha-Zie­le über die Inte­rim­s­pha­se hin­aus waren die Kon­trak­tur­pro­phy­la­xe, all­ge­mei­ne und spe­zi­fi­sche Kräf­ti­gung der ver­blie­be­nen Extre­mi­tä­ten, Erhalt und Aus­bau von Koor­di­na­ti­on und Gleich­ge­wicht sowie Herz-Kreislaufkonditionierung.

Die sys­te­ma­tisch auf­ge­ar­bei­te­ten Erfah­run­gen aus die­sem Inno­va­ti­ons­fonds­pro­jekt wer­den im Fol­gen­den deskrip­tiv vor­ge­stellt und dar­aus Emp­feh­lun­gen für die Pra­xis abgeleitet.

Fra­ge­stel­lun­gen

Ist es mög­lich, Patient:innen mit einem solch kom­ple­xen Beschwer­de­bild direkt nach dem Akut­kran­ken­haus­auf­ent­halt und vor der sta­tio­nä­ren oder ganz­tags­am­bu­lan­ten Reha­bi­li­ta­ti­on bedarfs­ori­en­tiert ambu­lant reha­bi­li­ta­tiv zu behan­deln? Kann die reha­bi­li­ta­ti­ve Steue­rung mit Hil­fe eines Care­ma­nage­ments so opti­miert wer­den, dass die Patient:innen zum opti­ma­len Zeit­punkt in die Anschluss­re­ha­bi­li­ta­ti­on kommen?

Inhal­te und Vorgehensweise

Rekru­tie­rungs­stra­te­gie

Die Rekru­tie­rung der Teilnehmer:innen beschränk­te sich auf 14 Kli­ni­ken für Gefäß- sowie Unfall­chir­ur­gie und Ortho­pä­die, die sich in einem Radi­us von 50 Kilo­me­tern um die Hoch­schul­am­bu­lanz befan­den und einen ent­spre­chen­den Koope­ra­ti­ons­ver­trag unter­schrie­ben haben, sowie zwei regio­na­le ortho­pä­die­tech­ni­sche Unter­neh­men, die in die­sen Kran­ken­häu­sern regel­mä­ßig Patient:innen betreu­ten. In der Regel mel­de­ten die Sta­ti­ons­ärz­tin bzw. der Sta­ti­ons­arzt oder die Mitarbeiter:innen des zustän­di­gen ­ortho­pä­die­tech­ni­schen Unter­neh­mens poten­zi­el­le Studienteilnehmer:innen, die eine Kon­takt­auf­nah­me durch das Care­ma­nage­ment befür­wor­te­ten. In sel­te­nen Fäl­len mel­de­te sich auch der jewei­li­ge Sozi­al­dienst des Akut­kran­ken­hau­ses. Unmit­tel­bar nach der Ampu­ta­ti­on und Rück­ver­le­gung auf die Nor­mal­sta­ti­on wur­den ein per­sön­li­cher Ter­min ver­ein­bart und ein ers­tes Infor­ma­ti­ons­ge­spräch geführt. Wenn alle Ein­schluss­kri­te­ri­en erfüllt waren (Tab. 3), erhiel­ten die Teilnehmer:innen der Stu­die ein Infor­ma­ti­ons­schrei­ben und unter­schrie­ben die Teil­neh­mer­er­klä­rung. Alle Patient:innen, deren Wohn­ort weni­ger als 50 Kilo­me­ter von der Hoch­schul­am­bu­lanz ent­fernt war und die in der Lage waren, mit Ange­hö­ri­gen, einem Taxi oder in Aus­nah­me­fäl­len mit einem Kran­ken­trans­port den Trans­fer zwi­schen Wohn­ort und Hoch­schul­am­bu­lanz durch­zu­füh­ren, wur­den in die Inter­ven­ti­ons­grup­pe auf­ge­nom­men. Alle ande­ren kamen in die Kon­troll­grup­pe und durch­lie­fen die Regelversorgung.

Care­ma­nage­ment

Die Per­so­nen des Care­ma­nage­ments (bestehend aus einer Phy­sio­the­ra­peu­tin und einem auf Ampu­ta­ti­ons­re­ha­bi­li­ta­ti­on spe­zia­li­sier­ten PRM-Arzt) dien­ten vom Akut­kran­ken­haus bis zur Lang­zeit­ver­sor­gung als fes­te Ansprechpartner:innen für die Patient:innen. Dies beinhal­tet im Einzelnen:

  • die Kon­takt­auf­nah­me im Akutkrankenhaus
  • die Ter­min­ko­or­di­na­ti­on für die ambu­lan­te Interimsversorgung
  • die Klä­rung des bes­ten Trans­port­we­ges zur ambu­lan­ten Interimsversorgung
  • Kon­takt­auf­nah­me zu dem von den Patient:innen gewähl­ten ortho­pä­die­tech­ni­schen Unter­neh­men (falls nicht bereits vom Akut­kran­ken­haus aus initiiert)
  • Ein­lei­tung der AR/AHB selbst­stän­dig oder in Zusam­men­ar­beit mit dem ent­spre­chen­den Sozi­al­dienst des Akutkrankenhauses
  • Kon­takt­auf­nah­me zur Kran­ken­kas­se, um a.) den gewähl­ten Zeit­punkt (4­6 Wochen nach der Ampu­ta­ti­on) zur Anschluss­re­ha­bi­li­ta­ti­on geneh­mi­gen zu las­sen bzw. abzu­si­chern und über die Stu­die zu infor­mie­ren und b.) die Kran­ken­kas­se davon zu über­zeu­gen, den Auf­ent­halt in einer der bei­den koope­rie­ren­den Reha­bi­li­ta­ti­ons­kli­ni­ken zu genehmigen
  • infor­ma­ti­ve Unter­stüt­zung der Betrof­fe­nen (z. B. Bean­tra­gung eines Behin­der­ten­aus­wei­ses, Bean­tra­gung eines euro­pa­wei­ten Schlüs­sels für den Zugang zu Behin­der­ten­-WCs auf Rast­stät­ten, Bean­tra­gung einer geän­der­ten KFZ-Fahr­erlaub­nis, Infor­ma­ti­on über Selbst­trai­nings­pro­gram­me und ent­spre­chen­de Apps, Aus­hän­di­gung des „Ampu­Ruck­sacks“ (Ers­te-Hil­fe-Ruck­sack) des Bun­des­ver­ban­des für Men­schen mit Arm-­ oder Bein­am­pu­ta­ti­on, Emp­feh­lun­gen zum Woh­nungs­um­bau und zur Bean­tra­gung ent­spre­chen­der Hilfsmittel)
  • wenn gewünscht: Ver­mitt­lung des Kon­takts zur Selbst­hil­fe­grup­pe für Ampu­tier­te in der Regi­on Hannover
  • bei Berufs­tä­tig­keit und Bedarf: Ver­mitt­lung der Fach­be­ra­tung Reha­bi­li­ta­ti­on der Deut­schen Ren­ten­ver­si­che­rung (Bund oder Braun­schweig-Han­no­ver) zur ggf. Ein­lei­tung unter­stüt­zen­der Maß­nah­men für den Wie­der­ein­stieg in den Beruf oder zur Über­nah­me der Kos­ten einer Umschulung
  • ggf. Infor­ma­ti­ons­wei­ter­ga­be über wohn­ort­na­he Sport-/Trai­nings­ein­rich­tun­gen
  • Besuch wäh­rend bzw. nach der Anschluss­re­ha­bi­li­ta­ti­on zur Abklä­rung eines ggf. wei­te­ren Ver­sor­gungs­be­darfs ggf. Koor­di­na­ti­on wei­te­rer The­ra­pie­ter­mi­ne in der Uni­ver­si­täts­kli­nik, bei­spiels­wei­se Gehschulung
  • Erstel­lung von Infor­ma­ti­ons­ma­te­ria­li­en (Selbst­übungs­pro­gram­me sowie ein regio­na­ler Ratgeber)

Ambu­lan­te ärzt­lich-ther­a­­peu­ti­sche Ver­sor­gung ­wäh­rend der Interimsphase

Die Inte­rim­s­pha­se fand in einer Hoch­schul­am­bu­lanz für Phy­si­ka­li­sche und Reha­bi­li­ta­ti­ve Medi­zin (PRM) und The­ra­pie statt. Die betei­lig­ten Pro­fes­sio­nen waren:

  • Fachärzt:innen für Phy­si­ka­li­sche und Reha­bi­li­ta­ti­ve Medi­zin (PRM)
  • Physiotherapeut:innen
  • Ergotherapeut:innen
  • Hydrotherapeut:innen
  • Psycholog:innen
  • Exter­ne Orthopädietechniker:innen
  • Peers im Kran­ken­haus (PiK)
  • Bei Bedarf: indi­vi­du­el­le Berufs­be­ra­tung der Deut­schen Ren­ten­ver­si­che­rung Braun­schweig – Hannover

Bei Stu­di­en­ein­schluss erhiel­ten die Patient:innen direkt im Anschluss an den Akut­kran­ken­haus­auf­ent­halt einen Ter­min in der Hoch­schul­am­bu­lanz zur Durch­füh­rung eines ICF-ori­en­tier­ten, mul­ti­moda­len Assess­ments unter ärzt­li­cher Lei­tung. Der ärzt­li­che Teil des Assess­ments bestand aus einer umfas­sen­den Ana­mne­se (inkl. Erfra­gung sämt­li­cher Bar­rie­ren sowie Unter­stüt­zungs­mög­lich­kei­ten im Umfeld) und kli­ni­scher, ampu­ta­ti­ons­spe­zi­fi­scher Unter­su­chung. Anschlie­ßend wur­de über Hilfs­mit­tel infor­miert und der Bedarf eva­lu­iert. Objek­ti­ve Mess­pa­ra­me­ter bestan­den aus dem Ampu­No­Pro 13, einem stan­dar­di­sier­ten kli­ni­schen Test zur Eva­lua­ti­on der pro­gnos­ti­zier­ten Mobi­li­tät. Wei­ter­hin wur­den der FIM (Func­tio­n­al Inde­pen­dence Mea­su­re) 14 sowie zwei wei­te­re Tests zur Eva­lua­ti­on der Hand­kraft und der Stütz­kraft im obe­ren Rumpf und der Ober­ar­me durch­ge­führt. Im Anschluss wur­den indi­vi­du­el­le Reha­bi­li­ta­ti­ons­zie­le gemein­sam defi­niert und ent­spre­chend indi­vi­du­el­le ziel­ge­rich­te­te phy­si­ka­lisch-medi­zi­ni­sche The­ra­pien mit einer Fre­quenz von 23-mal wöchent­lich ver­ord­net (Heil­mit­tel­ver­ord­nung). Die Auf­ent­halts­dau­er der Patient:innen vari­ier­te an die­sen Tagen zwi­schen  drei und fünf Stunden.

Fol­gen­de Ver­sor­gungs­ele­men­te wur­den (optio­nal) einbezogen:

  • ärzt­li­che Dia­gnos­tik, Scree­ning, The­ra­pie­steue­rung und ‑ver­laufs­kon­trol­le
  • Schmerz­the­ra­pie, Ein­stel­lung der Medi­ka­ti­on, Prä­ven­ti­on von Phan­tom- und Stumpfschmerz
  • manu­el­le The­ra­pie (MT) zum Erhalt der Gelenk­funk­tio­nen und zur Reduk­ti­on von Kompensationsstörungen
  • kom­ple­xe Ent­stau­ungs­the­ra­pie mit manu­el­ler Lymph­drai­na­ge (MLD) und indi­vi­du­el­ler Kompressionsbehandlung
  • COThe­ra­pie zur För­de­rung der Wund­hei­lung der Stumpfnaht
  • aero­bes Aus­dau­er­trai­ning und Kran­ken­gym­nas­tik am Gerät (KGG) zur Kräf­ti­gung der Mus­ku­la­tur, Opti­mie­rung der Koor­di­na­ti­on und Erhalt der Flexibilität
  • Ergo­the­ra­pie, um den Umgang mit der Pro­the­se zu erler­nen, Schmer­zen vor­zu­beu­gen oder die­se zu behan­deln, z. B. mit­tels Spie­gel­the­ra­pie, moto­risch funk­tio­nel­ler Behand­lung sowie ADL-Trai­ning und Hilfsmittelberatung
  • klas­si­sche Mas­sa­ge­the­ra­pie (KMT) zur Ver­bes­se­rung der Zir­ku­la­ti­on und Schmerz­re­duk­ti­on, Ent­span­nung sowie als Seg­ment- und Reflextherapie
  • Gespräch mit einem Ver­tre­ter der Selbsthilfegruppe
  • Psy­cho­lo­gi­sche Inter­ven­ti­on (zwei Einheiten)
  • Gespräch mit einem Bera­ter der Deut­schen Ren­ten­ver­si­che­rung Braunschweig-Hannover

Wäh­rend der ambu­lan­ten mul­ti­moda­len The­ra­pie wur­de ärzt­li­cher­seits die nach­fol­gen­de ganz­tags­am­bu­lan­te oder sta­tio­nä­re Anschluss­re­ha­bi­li­ta­ti­on orga­ni­siert, falls dies nicht nach Abspra­che mit dem Sozi­al­dienst des jewei­li­gen Akut­kran­ken­hau­ses bereits gesche­hen war, und stets der Kon­takt zu wei­te­ren gesund­heits­dienst­li­chen Sek­to­ren gehal­ten (Ortho­pä­die­tech­nik, Chir­ur­gie, Haus­arzt usw.). Vor Antritt die­ser Pha­se wur­den in einer Abschluss­un­ter­su­chung die Reha­bi­li­ta­ti­ons­fä­hig­keit und die Reha­bi­li­ta­ti­ons­zie­le erneut eva­lu­iert. In man­chen Fäl­len muss­te der Antritts­ter­min zur AR/AHB ver­scho­ben wer­den, was eine enge Kom­mu­ni­ka­ti­on mit den Leis­tungs­trä­gern und den Leis­tungs­er­brin­gern erfor­der­te. Bei Bedarf konn­ten wei­te­re Arzt- und The­ra­pie­ter­mi­ne nach der AR/AHB ver­ein­bart wer­den, z. B. für eine wei­ter­füh­ren­de Gangschule.

Ers­te Ergeb­nis­se und Erkennt­nis­se aus der Praxis

Es wur­den 71 poten­zi­el­le Studienteilnehmer:innen inner­halb des vor­ge­se­he­nen Rekru­tie­rungs­zeit­raums vom 01.04.2018 – 31.12.2020 durch die 14 koope­rie­ren­den Akut­kli­ni­ken gemel­det. Davon konn­ten 39 Patient:innen in die Kon­troll­grup­pe (KG) und 13 in die Inter­ven­ti­ons­grup­pe (IG) auf­ge­nom­men wer­den. Der Haupt­aus­schluss­grund zur Teil­nah­me an der IG war eine Distanz vom Wohn­ort zur Hoch­schul­am­bu­lanz von mehr als 50 Kilo­me­tern wegen der zu hohen Trans­port­kos­ten. Der häu­figs­te Grund, war­um Patient:innen weder in die KG noch IG ein­ge­schlos­sen wur­den, war unzu­rei­chen­de psy­chisch-phy­si­sche Fähig­keit, z. B. durch Demenz oder neu­ro­lo­gi­sche Begleiterkrankungen.

Alle Teilnehmer:innen erhiel­ten in regel­mä­ßi­gen Abstän­den (im Akut­kran­ken­haus, nach der ­Inte­rim­s­pha­se, nach der AR/AHB, sechs und zwölf Mona­te nach AR/AHB) vali­dier­te Fra­ge­bö­gen zur Lebens­qua­li­tät (SF-12; 15), pro­the­ti­schen Ver­sor­gung (PEQ; 16), Teil­ha­be­ein­schrän­kung (IMET; 17), sub­jek­ti­ven Pro­gno­se der Erwerbs­fä­hig­keit (SPE; 18), Arbeits­fä­hig­keit (WAI; 19), Pati­en­ten­zu­frie­den­heit (ZUF; 20) und wei­te­re Fra­ge­bö­gen durch die unab­hän­gi­ge Beglei­teva­lua­ti­on der Uni­ver­si­tät zu Lübeck (Prof. Dr. phil. Mat­thi­as Beth­ge). Eben­falls wur­den von dort per­sön­li­che Inter­views mit den Patient:innen und mit Vertreter:innen der ver­schie­de­nen Berufs­grup­pen geführt. Da die offi­zi­el­le (Nach­)Evaluation noch bis zum 31.12.2021 läuft, lie­gen die Eva­lua­ti­ons­er­geb­nis­se erst im Som­mer 2022 vor.

Sozio­de­mo­gra­phi­sche und ­anthro­po­me­tri­sche Daten

Von den 13 Studienteilnehmer:innen waren elf männ­lich und zwei weib­lich. Der Alters­durch­schnitt lag bei 63 Jah­ren (Ran­ge: 32 – 78 Jah­re; Stdw.: 12 Jah­re). Grün­de der Ampu­ta­ti­on waren bei 61 % der Patient:innen eine arte­ri­el­le Ver­schluss­erkran­kung (pAVK), bei 15 % ein Tumor und bei je 8 % Dia­be­tes, Infek­ti­on und Wund­hei­lungs­stö­rung. Bei 54 % erfolg­ten eine Ober­schen­kel­- und bei 46 % eine Unter­schen­kel­am­pu­ta­ti­on. Bei vier Teilnehmer:innen lag eine Wund­hei­lungs­stö­rung vor. Neun Teilnehmer:innen hat­ten vor der Ampu­ta­ti­on kei­nen Pfle­ge­grad, jeweils zwei Teilnehmer:innen hat­ten bereits vor­her einen Pfle­ge­grad 2 bzw. 3. Bis auf zwei Per­so­nen durch­lie­fen alle Studienteilnehmer:innen die gesam­te Inte­rim­s­pha­se. Bei einer die­ser Per­so­nen war die Ambu­lanz auf­grund der Coro­na-Hygie­ne-Maß­nah­men geschlos­sen und bei der ande­ren kam es wäh­rend die­ser Pha­se zu mehr­fa­chen Revi­si­ons­ope­ra­tio­nen. Ein Ver­such der Kon­takt­auf­nah­me zur zwei­ten Per­son zur Wei­ter­füh­rung der The­ra­pie schei­ter­te an deren Nicht­er­reich­bar­keit. Eine drit­te Per­son erhielt kei­ne sta­tio­nä­re bzw. ganz­tags­am­bu­lan­te Anschluss­re­ha­bi­li­ta­ti­on, da laut MDK-Prü­fung kei­ne Reha­bi­li­ta­ti­ons­fä­hig­keit vor­lag. Bei die­ser Per­son wur­de die Inte­rim­s­pha­se ver­län­gert, so dass sie voll­stän­dig ambu­lant den Umgang und das Gehen mit der Pro­the­se erlernte.

Ärzt­lich-The­ra­peu­ti­sche Interventionen

Die ambu­lan­te Inte­rim­s­pha­se dau­er­te durch­schnitt­lich 41 Tage (Ran­ge: 21–69 Tage; Stdw.: 15 Tage). Die behan­del­ten Patient:innen erhiel­ten im Durch­schnitt 59 ärzt­lich ver­ord­ne­te The­ra­pie­ein­hei­ten bei Bedarf inkl. psy­cho­lo­gi­scher Gesprä­che, Selbst­hil­fe­grup­pe und Berufs­be­ra­tung (Ran­ge: 11–109 Ein­hei­ten; Stdw.: 27 Ein­hei­ten). Die ein­ge­setz­ten Heil­mit­tel waren MT, KG, KGG, MLD, KMT, CO2 und sen­so­risch-per­zep­ti­ve Ergo­the­ra­pie (Abb. 1 und Tab. 4). Zusätz­lich zu den The­ra­pie­ein­hei­ten gab es eine ärzt­li­che Ein­gangs- und Abschluss­un­ter­su­chung (inkl. Assess­ment), Team­be­spre­chun­gen und regel­mä­ßi­ge ärzt­li­che The­ra­pie­vi­si­ten. Im gesam­ten Zeit­raum erfolg­ten regel­mä­ßi­ge Team­be­spre­chun­gen und The­ra­pie­vi­si­ten. Bei volu­men­kon­stan­tem Stumpf wur­de in enger Zusam­men­ar­beit mit dem jewei­li­gen ortho­pä­die­tech­ni­schen Unter­neh­men inner­halb die­ser Zeit die Inte­rims­pro­the­se ange­passt und fer­tig­ge­stellt. Im Durch­schnitt lagen ca. sie­ben Wochen zwi­schen der Ope­ra­ti­on und fer­tig­ge­stell­ter Inte­rims­pro­the­se (Ran­ge: 4 – 13 Wochen; Stdw.: 2). Der über­wie­gen­de Teil der Teilnehmer:innen ver­füg­te am letz­ten Tag der ambu­lan­ten Inter­ven­ti­on über einen Mobi­li­täts­grad von 2 (ein­ge­schränk­ter Außen­be­reichs­ge­her). Von den Ober­schen­kel­am­pu­tier­ten erhiel­ten vier ein elek­tro­ni­sches und zwei ein mecha­ni­sches Kniegelenk.

Kli­ni­sche Ergebnisse

Die­se Stu­die zeig­te durch die unmit­tel­ba­re eng­ma­schi­ge Ver­sor­gung in der post­ope­ra­ti­ven ambu­lan­ten Pha­se kli­ni­sche Schwer­punk­te, die hoch prio­ri­siert wer­den soll­ten, erfah­rungs­ge­mäß aber meist zu kurz kom­men. In der post­ope­ra­ti­ven Pha­se nach Ent­las­sung zeig­te sich vor­erst die Wund­hei­lungs­stö­rung bei den gän­gi­gen Komor­bi­di­tä­ten die­ses Pati­en­ten­kli­en­tels als pri­mä­rer Fokus. Eine abge­schlos­se­ne Wund­hei­lung ist Grund­vor­aus­set­zung für eine mög­lichst unter­bre­chungs­freie Trai­nings­pha­se bei den ers­ten Geh­ver­su­chen mit Pro­the­se. Phy­si­ka­lisch-medi­zi­ni­sche Ver­fah­ren wie tro­cke­ne Koh­len­di­oxid-Bäder, regel­mä­ßi­ge Debri­de­m­ents, ange­pass­te Kom­pres­si­ons­the­ra­pie sowie Reduk­ti­on des Lymphs­taus pro­xi­mal der Ampu­ta­ti­on (z. B. Akti­vie­rung ingui­nal) zeig­ten meist rasche Wir­kung und för­der­ten die Wund­hei­lung. Um eine schnel­le Mobi­li­sie­rung zur Teil­ha­be in der Reha­bi­li­ta­ti­on vor­an­zu­trei­ben, sind hier wei­te­re phy­si­ka­li­sche Maß­nah­men indiziert.

Ein wei­te­rer kli­ni­scher Fokus, der durch die­se Inter­ven­ti­on an Sicht­bar­keit gewann, ist die früh­zei­ti­ge Kräf­ti­gung der Rumpf- und Schul­ter­gür­tel­mus­ku­la­tur und der obe­ren Extre­mi­tä­ten, um eine aus­rei­chen­de Stütz­kraft für das fol­gen­de Gang­trai­ning zu erzie­len. Die ers­te Pha­se des pro­the­ti­schen Gan­ges ist maß­geb­lich an die Sicher­heit der Bewe­gung mit den Geh­hil­fen gekop­pelt, eben­so der Trans­fer von Bett zu Roll­stuhl oder umge­kehrt. Die mus­ku­los­ke­letta­le Funk­ti­ons­fä­hig­keit des Stütz- und Hal­teap­pa­rats soll­te sehr früh eva­lu­iert wer­den, um reha­bi­li­ta­ti­ons­hin­dern­de Bar­rie­ren zu erken­nen. Die inter­dis­zi­pli­nä­ren Ein­gangs-Assess­ments hel­fen dabei, etwai­ge Defi­zi­te früh­zei­tig sicht­bar zu machen und gegenzusteuern.

Die Schmerz­the­ra­pie mit fort­lau­fen­der Anpas­sung der Medi­ka­ti­on und eng­ma­schi­ger Eva­lua­ti­on der Schmer­zen soll­te eben­so beob­ach­tet wer­den. Häu­fig ist die Ent­lass­me­di­ka­ti­on mit hohen Dosen an schwa­chen Opio­iden rasch redu­zier­bar. Dies för­dert die Pro­prio­zep­ti­on und die pos­tu­ra­le Kon­trol­le für das kom­men­de Pro­the­sen­gang­trai­ning und redu­ziert die Gefahr einer Abhän­gig­keits- und Tole­ranz­ent­wick­lung. Auf der ande­ren Sei­te sind Phan­tom­schmer­zen oder loka­le neu­ro­pa­thi­sche Schmer­zen früh­zei­tig zu beach­ten und ent­spre­chend zu behan­deln (z. B. Anti­kon­vul­si­va, tri­zy­kli­sche Co-Analge­ti­ka oder Cal­ci­to­nin) und die phy­si­ka­li­schen The­ra­pie­ver­fah­ren früh­zei­tig dar­an anzupassen.

Öko­no­mi­sche Aspekte

Die inno­va­ti­ve ambu­lan­te Inter­ven­ti­on erzeug­te im Durch­schnitt 1.720 € Kos­ten pro Patient:in, die durch die Kran­ken­kas­se über­nom­men wur­den. Der von Patient:innen in der Regel zu leis­ten­de Eigen­an­teil in Höhe von 10 % zusam­men mit den Gebüh­ren pro Heil­mit­tel­ver­ord­nung ergab eine durch­schnitt­li­che Sum­me von 243 € Eigen­an­teil pro Patient:in. Hohe Kos­ten ver­ur­sach­te in eini­gen Fäl­len der Trans­port vom Wohn­ort zur Uni­ver­si­täts­kli­nik. Fünf Per­so­nen orga­ni­sier­ten den Trans­port in die Ambu­lanz selbst­stän­dig (Fami­li­en­an­ge­hö­ri­ge, öffent­li­che Ver­kehrs­mit­tel). Acht Per­so­nen nah­men den Trans­port durch ein Taxi in Anspruch. Hier lagen die mitt­le­ren und vom Inno­va­ti­ons­fond getra­ge­nen Kos­ten bei 1.086 €. Hin­zu­zu­rech­nen ist das Care­ma­nage­ment, das in Form von Stel­len­an­tei­len vom Inno­va­ti­ons­fonds über­nom­men wurde.

Zusam­men­fas­sung und Limitationen

Die Erfah­run­gen zei­gen, dass eine sol­che mul­ti­moda­le ambu­lan­te The­ra­pie in einer Uni­ver­si­täts­kli­nik imple­men­tier­bar ist und die reha­bi­li­ta­ti­ve Ver­sor­gungs­lü­cke zwi­schen Akut­kli­nik und Anschluss­re­ha­bi­li­ta­ti­on, in die vie­le bein­am­pu­tier­te Men­schen auf­grund der o. g. Pro­ble­ma­ti­ken fal­len, effek­tiv geschlos­sen wer­den kann. Auch wenn die­se Inte­rim­s­pha­se zunächst ein­mal Kos­ten ver­ur­sacht, liegt die Ver­mu­tung nahe, dass das Gesund­heits­sys­tem lang­fris­tig durch eine bedarfs­ori­en­tier­te Ver­sor­gung Kos­ten ein­spart, etwa durch Ver­mei­dung von „Arzt-Hop­ping“ und Reha­bi­li­ta­ti­ons­maß­nah­men zu einem ungüns­ti­gen Zeit­punkt oder durch Ver­mei­dung pro­the­ti­scher Fehl­ver­sor­gung und Chro­ni­fi­zie­run­gen durch gezielt ein­ge­setz­te Kom­pe­tenz. Eben­so könn­te ggf. eine gerin­ge­re Kom­pli­ka­ti­ons- und Revi­si­ons­ra­te erzielt wer­den. Eine genaue­re Unter­su­chung und Eva­lu­ie­rung hier­zu ste­hen aller­dings noch aus.

Das Care­ma­nage­ment ent­las­te­te die Teilnehmer:innen durch die Über­nah­me admi­nis­tra­ti­ver Auf­ga­ben und koor­di­nier­te den Gesamt­pro­zess. Hier­zu war ein hoher kom­mu­ni­ka­ti­ver Auf­wand not­wen­dig. Gene­rell scheint Kom­mu­ni­ka­ti­on auch ein wesent­li­cher Erfolgs­fak­tor zu sein, um Schnitt­stel­len­pro­ble­me zu lösen. So zei­gen die Erfah­run­gen, dass auch Kran­ken- und Ren­ten­ver­si­che­run­gen einen gewis­sen Spiel­raum haben, wenn es bei­spiels­wei­se um einen spä­te­ren Antritt der AR/AHB geht – dies aber funk­tio­niert nur durch per­sön­li­chen Aus­tausch und nicht über For­mu­la­re. In einem ein­zi­gen Fall wur­de dies­be­züg­lich kein Kon­sens gefun­den und die AR/AHB auf­grund einer akten­ba­sier­ten nicht vor­han­de­nen Reha­bi­li­ta­ti­ons­fä­hig­keit abge­lehnt. Inter­es­san­ter­wei­se konn­te – trotz nicht vor­han­de­ner Reha­bi­li­ta­ti­ons­fä­hig­keit – jener Pati­ent kom­plett ambu­lant im Rah­men der Aus­deh­nung der Inte­rim­s­pha­se reha­bi­li­tiert wer­den. Alle ande­ren Patient:innen konn­ten mit­tels ange­pass­ter Inte­rims­pro­the­se deut­lich schmerz­re­du­ziert und reha­bi­li­ta­ti­ons­fä­hig die geplan­te Reha­bi­li­ta­ti­on antre­ten und dort von den wei­ter­füh­ren­den Maß­nah­men profitieren.

Dem gegen­über ste­hen auf der ande­ren Sei­te erheb­li­che Kos­ten und meh­re­re Bar­rie­ren. Die größ­te Bar­rie­re bil­det in die­sem Modul der Trans­port der Teil­neh­men­den zwi­schen Woh­nung und Hoch­schul­am­bu­lanz. Zwar könn­ten die Akut­kran­ken­häu­ser – wenn indi­ziert – einen Eil­an­trag auf einen Pfle­ge­grad 3 stel­len (was unse­rer Erfah­rung nach i. d. R. nicht erfolgt), aller­dings sichert auch ein Pfle­ge­grad 3 para­do­xer­wei­se kei­ne Trans­port­kos­ten­über­nah­me bei Teil­nah­me an einer kli­ni­schen Stu­die, unab­hän­gig vom Inhalt (man­che Kas­sen über­nah­men die­se nach Rück­spra­che den­noch). Hier wur­de Abhil­fe geschaf­fen, indem der Inno­va­ti­ons­fonds die Trans­fer­kos­ten (Kran­ken­trans­port und/oder Taxi) nach rea­ler Abrech­nung über­nahm. Die­se Fahr­ten kön­nen je nach Ent­fer­nung zum Wohn­ort sehr hohe Kos­ten inner­halb die­ser post­sta­tio­nä­ren ambu­lan­ten Pha­se ver­ur­sa­chen (Tab. 4) und stel­len daher für eine Über­nah­me die­ser Ver­sor­gungs­form eine finan­zi­el­le Hür­de dar.

Ein wei­te­res Pro­blem sind die Zuzah­lun­gen von 10 % des Rezept­wer­tes bei den Heil­mit­teln (The­ra­pien) sowie die Rezept­ge­bühr in Höhe von 10 € pro Heil­mit­tel­ver­ord­nung (HMV). Die­se haben bei­spiels­wei­se inner­halb der Inte­rim­s­pha­se Kos­ten von bis zu 536 € ver­ur­sacht. Dies führ­te in unse­rem Fall (z. B. Rentner:in) zu erheb­li­chen finan­zi­el­len Belas­tun­gen, sofern kei­ne Befrei­ung vorliegt.

Für die Inte­rims­ver­sor­gung bestan­den Koope­ra­tio­nen mit der Selbst­hil­fe­grup­pe für Ampu­tier­te der Regi­on Han­no­ver, der Deut­schen Ren­ten­ver­si­che­rung Braun­schweig-Han­no­ver, zwei ortho­pä­die­tech­ni­schen Unter­neh­men sowie einem nie­der­ge­las­se­nen Psy­cho­lo­gen bzw. der Kli­nik für Psy­cho­so­ma­tik und Psy­cho­the­ra­pie der Medi­zi­ni­schen Hoch­schu­le Han­no­ver. Die Koor­di­nie­rung die­ser Koope­ra­tio­nen war eben­falls Teil des Caremanagements.

Auch wenn es kei­ne objek­ti­ven Para­me­ter gibt, um die ein­gangs gestell­te Fra­ge nach der Mög­lich­keit der Schlie­ßung der reha­bi­li­ta­ti­ven Lücke beden­ken­los zu beant­wor­ten, zei­gen die Pro­jekt­er­fah­run­gen, dass das vor­ge­stell­te Modell durch­aus in der Lage wäre, die­se Lücke zumin­dest deut­lich zu redu­zie­ren, wenn nicht sogar poten­zi­ell ganz zu schließen.

Die gerin­ge Anzahl der Proband:innen lässt selbst­ver­ständ­lich kei­ne end­gül­ti­ge Aus­sa­ge zu, son­dern kann ledig­lich modell­haft die Instru­men­te und Vor­ge­hens­wei­sen zur Lösung des Pro­blems demons­trie­ren. Gleich­zei­tig muss dar­auf hin­ge­wie­sen wer­den, dass eine sol­che ambu­lan­te Inte­rim­s­pha­se nur für eine Pati­en­ten­grup­pe in Fra­ge kommt, die über ein ent­spre­chend gut orga­ni­sier­tes Umfeld und eine gute Com­pli­an­ce (Kon­text­fak­to­ren) ver­fügt – und die­se Grup­pe ist bei Majo­ram­pu­ta­tio­nen, wie die Erfah­rung zeigt, rela­tiv klein. Für die deut­lich grö­ße­re Grup­pe von majo­ram­pu­tier­ten und mul­ti­mor­bi­den, meist ger­ia­tri­schen Patient:innen wäre die Ein­füh­rung einer Reha-Pha­se C, die bis­lang nur in der neu­ro­lo­gi­schen Reha­bi­li­ta­ti­on vor­ge­hal­ten ist, sinn­voll. Die Öff­nung die­ser Pha­se für Trauma-Patient:innen ist bereits seit eini­ger Zeit in der Dis­kus­si­on 21 22. Hier bie­tet sich die Mög­lich­keit, wei­te­re Pati­en­ten­grup­pen, wie bei­spiels­wei­se Majo­ram­pu­tier­te, eben­falls zu inkludieren.

Aus­blick

Maß­nah­men der mit öffent­li­chen Mit­teln finan­zier­ten Inno­va­ti­ons­fonds­pro­jek­te, die posi­tiv eva­lu­iert wur­den und nach ent­spre­chen­dem Votum im G‑BA, soll­ten ganz oder teil­wei­se in die Regel­ver­sor­gung über­nom­men wer­den bzw. „als Grund­la­ge für struk­tu­rel­le Ver­än­de­run­gen des gesetz­li­chen Rah­mens die­nen“ 23. Auch wenn das Ergeb­nis der exter­nen Eva­lua­ti­on in die­sem Fall noch nicht vor­liegt, kann bereits heu­te davon aus­ge­gan­gen wer­den, dass Maß­nah­men des vor­lie­gen­den Pro­jekts – auch bei noch so guter Eva­lua­ti­on – nicht in die Rou­ti­ne­ver­sor­gung über­nom­men wer­den. Um eine Ver­ste­ti­gung bei­spiels­wei­se in Form eines IV-Ver­trags nach § 140a SGB V vor ihren Auf­sichts­rä­ten zu legi­ti­mie­ren, benö­ti­gen Kran­ken­kas­sen einen soge­nann­ten Busi­ness-Case, der wie­der­um grö­ße­re Fall­zah­len zur Vali­die­rung braucht. Die weni­gen Hoch­schul­am­bu­lan­zen der Phy­si­ka­li­schen und Reha­bi­li­ta­ti­ven Medi­zin und The­ra­pie in Deutsch­land ver­fü­gen jedoch in der Regel nicht über die erfor­der­li­chen per­so­nel­len Kapa­zi­tä­ten für die inten­si­ve Reha­bi­li­ta­ti­on eines grö­ße­ren Pati­en­ten­kol­lek­tivs von bei­spiels­wei­se 100 oder mehr bein­am­pu­tier­ten Patient:innen pro Jahr. Die­se Kapa­zi­tä­ten müss­ten mit­hin geschaf­fen, also finan­ziert wer­den, die kos­ten­de­cken­de Finan­zie­rung hängt aller­dings wie­der­um an dem IV-Ver­trag. Wie häu­fig in dritt­mit­tel­ge­för­der­ten Pro­jek­ten gibt es zwar einen Erkennt­nis­ge­winn, aller­dings – man­gels Über­nah­me in die Rou­ti­ne­ver­sor­gung – ohne dass Patient:innen lang­fris­tig davon pro­fi­tie­ren. Es hat den Anschein, dass es in Deutsch­land durch ent­spre­chen­de För­de­rung zwar ein­zel­ne regio­na­le Leucht­turm­pro­jek­te (z. B. Exo­pro­the­sen­netz Schles­wig-Hol­stein) gibt, aber kei­ne Bestre­bun­gen erkenn­bar sind, flä­chen­de­ckend eine Opti­mie­rung der Ver­sor­gung bein­am­pu­tier­ter Men­schen vor­zu­neh­men. Lei­der wird es zu einer Opti­mie­rung ver­mut­lich erst kom­men, wenn die Fall­zah­len durch Kri­sen und/oder Volks­krank­hei­ten ansteigen.

Erfah­run­gen und Empfehlungen

Die hohe Zahl der durch­ge­führ­ten The­ra­pien und deren Fre­quenz sowie die regel­mä­ßi­gen ärzt­li­chen Visi­ten wäh­rend der ambu­lan­ten Inte­rim­s­pha­se zei­gen einen medi­zi­nisch-the­ra­peu­ti­schen Bedarf auf, der in der Regel­ver­sor­gung nicht erfüllt wird. Einer­seits zeigt die Dau­er des Behand­lungs­zeit­raums, dass eine zu frü­he AHB nicht sinn­voll ist. Bei den eva­lu­ier­ten Patient:innen wäre der frü­hes­te Zeit­punkt fünf Wochen nach Ampu­ta­ti­on gewe­sen (Fer­tig­stel­lung der Inte­rims­pro­the­se nach vier Wochen, nach­fol­gend eine Woche Übung, dann Zugang in die AR/AHB) und der spä­tes­te 14 Wochen nach Ampu­ta­ti­on. Die durch­schnitt­li­che Dau­er lag bei sie­ben Wochen.

Ande­rer­seits lässt die Dau­er des Behand­lungs­zeit­raums ver­mu­ten, dass eine Pha­se der Immo­bi­li­sie­rung – wie durch die Ver­le­gung nach Hau­se oder in die Kurz­zeit­pfle­ge – mas­si­ve Schä­den bei den Ampu­tier­ten erzeu­gen und unter Umstän­den auch zu einer dau­er­haf­ten Immobilität/Pflegebedürftigkeit füh­ren kann.

Hoch­schul­am­bu­lan­zen für Phy­si­ka­li­sche und Reha­bi­li­ta­ti­ve Medi­zin und The­ra­pie sind geeig­net, auf die sehr indi­vi­du­el­len medi­zi­ni­schen Bedar­fe bein­am­pu­tier­ter Men­schen ein­zu­ge­hen. 3)

Sie kön­nen sowohl eine reha­bi­li­ta­ti­ve Inte­rims­ver­sor­gung gewähr­leis­ten als auch – bei ent­spre­chen­der Ver­län­ge­rung des Behand­lungs­zeit­raums – eine sta­tio­nä­re oder ganz­tags­am­bu­lan­te Reha­bi­li­ta­ti­on voll­stän­dig sub­sti­tu­ie­ren (Tab. 5), wodurch Kos­ten­trä­ger durch­aus öffent­li­che Mit­tel ein­spa­ren könn­ten bei gleich­zei­ti­ger Ver­bes­se­rung der Ver­sor­gung. Aller­dings fin­det die Inte­rim­s­pha­se immer zu Las­ten der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung statt. Zwar ist die­se – auf­grund des in der Regel höhe­ren Alters bein­am­pu­tier­ter Men­schen – gene­rell Haupt­kos­ten­trä­ger, ande­rer­seits gibt es auch berufs­tä­ti­ge Men­schen, die in ihrer Frei­zeit einen Unfall mit Ampu­ta­ti­ons­fol­ge haben oder die auf­grund einer Erkran­kung bein­am­pu­tiert wer­den. Hier ist folg­lich die Deut­sche Ren­ten­ver­si­che­rung in der Pflicht, die wie­der­um auf­grund der gesetz­li­chen Vor­ga­ben kei­ne Kos­ten in einer Hoch­schul­am­bu­lanz über­neh­men kann.

Die zusätz­li­chen pati­en­ten­sei­ti­gen Kos­ten, die Trans­port­an­for­de­run­gen und die Finan­zie­rung eines Care­ma­na­gers stel­len hier die größ­ten Umset­zungs­bar­rie­ren dar. Die auch gesetz­lich ver­an­ker­te sek­to­ren­über­grei­fen­de Zusam­men­ar­beit offen­bart sich in die­sem wie in vie­len ande­ren Fäl­len als Uto­pie, die durch alter­nie­ren­de gesetz­li­che Vor­ga­ben kei­ne Chan­ce auf Rea­li­sie­rung hat. Die Kom­ple­xi­tät der Grund­vor­aus­set­zun­gen der Patient:innen in Kom­bi­na­ti­on mit den unter­schied­li­chen Trä­gern und Sek­to­ren kann nur durch die Instal­lie­rung eines ver­bin­den­den, kom­mu­ni­ka­ti­ven Zwi­schen­glie­des auf­ge­löst wer­den. Die­se Erkennt­nis unter­streicht die Bedeu­tung des Care­ma­nage­ments. Die Care­ma­na­ge­rin bzw. der Care­ma­na­ger bil­det durch spe­zi­el­le Kom­pe­tenz und das Wis­sen über die not­wen­di­gen Hand­lungs­schrit­te einen zen­tra­len Anker­punkt für Patient:innen nach Ampu­ta­ti­on im Rehabilitationsprozess.

Hier­aus las­sen sich für die Ver­sor­gungs­rea­li­tät aus Sicht der Autoren fol­gen­de Emp­feh­lun­gen ableiten:

  • Ein­füh­rung eines spe­zi­fi­schen Care­ma­nage­ments als kran­ken­h­aus­über­grei­fen­der Ansprech­part­ner für eine defi­nier­te Regi­on oder als über­re­gio­na­le Kon­takt­stel­le, auch nie­der­schwel­lig durch sozi­al­me­di­zi­ni­sche Schulungen/Zertifizierung von Peers denkbar
  • Zen­tren­bil­dung nach dem Vor­bild der Quer­schnitt­zen­tren, die sowohl den akut- als auch den reha­bi­li­ta­ti­ons­me­di­zi­ni­schen Bereich für quer­schnitt­ge­lähm­te Men­schen abde­cken (nach dem BG-Kon­zept „alles aus einer Hand“) oder nach dem Vor­bild des Zen­trums für Inte­grier­te Reha­bi­li­ta­ti­on (ZIR) in den Uni­ver­si­täts- und Reha­bi­li­ta­ti­ons­kli­ni­ken Ulm (RKU), in der sich eben­falls Akut- und Reha­bi­li­ta­ti­ons­be­reich unter einem Dach befinden
  • Zen­tren­bil­dung in Uni­ver­si­täts­kli­ni­ken in Form von z. B. Tages­kli­ni­ken, um Leis­tun­gen, die nicht im Heil­mit­tel­ka­ta­log vor­ge­se­hen sind, aber benö­tigt wer­den, zu refi­nan­zie­ren und/oder als Reha­kom­pe­tenz­cen­tren (RKC) als Ansprech­part­ner für Pro­ble­me, die im nie­der­ge­las­se­nen Bereich nicht gelöst wer­den konnten
  • Schu­lun­gen für nie­der­ge­las­se­ne Ärzt:innen (All­ge­mein­me­di­zin, Ortho­pä­die und Unfall­chir­ur­gie, Ortho­pä­die, Chir­ur­gie mit spe­zi­el­ler Unfall­chir­ur­gie, Phy­si­ka­li­sche und Reha­bi­li­ta­ti­ve Medi­zin) sowie für Phy­sio- und Ergotherapeut:innen, um flä­chen­de­cken­de reha­bi­li­ta­ti­ve Kom­pe­ten­zen für die Lang­zeit­ver­sor­gung zu gene­rie­ren. Dar­über hin­aus wäre eine Schaf­fung von DRG­-Anrei­zen zur inter­dis­zi­pli­nä­ren Zusam­men­ar­beit bereits vor der Ampu­ta­ti­on (Chir­ur­gie, Reha­bi­li­ta­ti­ons­me­di­zin, Ortho­pä­die­tech­nik und Phy­sio­the­ra­pie) wün­schens­wert, um ein für den Pati­en­ten best­mög­lichs­tes Ergeb­nis zu erzie­len.4)

Dank­sa­gung

Die Autoren bedan­ken sich bei den Patient:innen für die Teil­nah­me an der Stu­die sowie bei Katha­ri­na Rei­neck und Inga Ban­nier aus der ambu­lan­ten Pati­en­ten­ab­rech­nung der Medi­zi­ni­schen Hoch­schu­le Han­no­ver für die Zur­ver­fü­gung­stel­lun­gen der öko­no­mi­schen Daten.

Inter­es­sen­kon­flikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Inter­es­sen­kon­flikt besteht.

Hin­weis:

Die­ser Arti­kel ist eine Zweit­ver­wer­tung des fol­gen­den Arti­kels: Egen CH, Schil­ler J, Guten­brun­ner CH, Eck­hardt I, Höp­ner K, Sturm CH, Fink M, Ran­ker A. Mach­bar­keits­stu­die zur Schlie­ßung der reha­bi­li­ta­ti­ven Ver­sor­gungs­lü­cke bei Patient:innen nach erfolg­ter Majo­ram­pu­ta­ti­on im Rah­men eines Inno­va­ti­ons­fonds­pro­jekts. Umset­zung, Erfah­run­gen und ers­te Ergeb­nis­se. Phy­si­ka­li­sche Medi­zin, Reha­bi­li­ta­ti­ons­me­di­zin, Kur­ort­me­di­zin, online publi­ziert am 02. Dezem­ber 2021; DOI: 10.1055/a‑1671–3595.

Für die Autor:innen:
Dr. phil. Chris­toph Egen
Kli­nik für Rehabilitationsmedizin 
Medi­zi­ni­sche Hoch­schu­le Hannover 
Carl-Neu­berg-Stra­ße 1
30625 Han­no­ver
Deutsch­land
egen.christoph@mh-hannover.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

1) Gemäß der OPS 24 kann man Majo­ram­pu­ta­tio­nen wegen des höhe­ren Mate­ri­al­ver­brauchs bei der trans­me­ta­tar­sa­len Vor­fuß­am­pu­ta­ti­on anset­zen, d. h. von der Fuß­am­pu­ta­ti­on nach Pirog­off (OPS 5865.3) bis zur Hemi­pel­vek­to­mie (OPS 5–864.0).

2) Es offen­bart sich hier – ähn­lich wie bei quer­schnitt­ge­lähm­ten Men­schen – ein ekla­tan­ter Man­gel an vali­den Zah­len in Deutschland.

3) Selbst­ver­ständ­lich könn­ten auch ambu­lan­te Reha­bi­li­ta­ti­ons­zen­tren eine sol­che Inte­rim­s­pha­se anbie­ten, wenn die fach­li­chen Vor­aus­set­zun­gen gege­ben sind. Aller­dings müss­ten sich zuerst die gesetz­li­chen Rah­men­be­din­gun­gen ändern, damit eine sol­che vor­ge­schal­te­te oder alter­nie­ren­de Reha-Leis­tung von den Kos­ten­trä­gern über­nom­men wird. Als Stan­dard-Reha­bi­li­ta­ti­on kann die Inte­rim­s­pha­se nicht ver­ord­net wer­den, da in den meis­ten Fäl­len kei­ne aus­rei­chen­de Rehabilitations­fähigkeit im Sin­ne einer Anschluss­heil­be­hand­lung bei die­sen Patient:innen vorliegt.

4) Reha­bi­li­ta­ti­on fängt im Grun­de bereits vor bzw. bei der Ampu­ta­ti­on an. Lei­der sehen sys­tem­be­dingt die durch­füh­ren­den Operateur:innen nur sehr sel­ten ihre Patient:innen nach der Reha­bi­li­ta­ti­on bzw. meis­tens nur bei einer Revi­si­ons-OP. Sie sehen also nicht regel­haft ihr Ope­ra­ti­ons-End­ergeb­nis. Auch wür­den eini­ge Ope­ra­tio­nen sicher anders durch­ge­führt, wür­de es vor­her einen Aus­tausch zwi­schen Ortho­pä­die­tech­nik, Reha­bi­li­ta­ti­ons­me­di­zin, Phy­sio­the­ra­pie und (Gefäß-)Chirurgie geben. In ande­ren Län­dern wie bei­spiels­wei­se Schwe­den wird eine sol­che inter­dis­zi­pli­nä­re Zusam­men­ar­beit bereits praktiziert.

Zita­ti­on
Egen Ch, Schil­ler J, Guten­brun­ner Ch, Eck­hardt I, Höp­ner K, Sturm Ch, Fink M, Ran­ker A. Mach­bar­keits­stu­die zur Schlie­ßung der reha­bi­li­ta­ti­ven Ver­sor­gungs­lü­cke bei Patient:innen nach erfolg­ter Majo­ram­pu­ta­ti­on im Rah­men eines Inno­va­ti­ons­fonds­pro­jekts. Umset­zung, Erfah­run­gen und ers­te Ergeb­nis­se. Ortho­pä­die Tech­nik, 2022; 73 (7): 50–60
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  12. Egen C, Ran­ker A, Höp­ner K, Sturm C, Guten­brun­ner C, Fink M, Bana­schak H, Lem­ke S, Beth­ge M, Schil­ler J. Ver­sor­gungs­kon­zept zur Schlie­ßung der reha­bi­li­ta­ti­ven Lücke nach Majo­ram­pu­ta­ti­on der unte­ren Extre­mi­tät. Pra­xis­be­richt aus einem Inno­va­ti­ons­fonds­pro­jekt des Gemein­sa­men Bun­des­aus­schus­ses. RP Reha 2020; 3: 27–37
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