Die Endo-Exo-Ver­sor­gung als Alter­na­ti­ve zur Schaft­pro­the­se – Erfah­run­gen mit osseo­in­te­grier­ten Pro­the­sen aus Patientensicht

D.-L. Juhnke, H. H. Aschoff
Der Schaftversorgung nach Amputation steht seit einigen Jahren eine knochengeführte, osseointegrierte Alternativlösung zur Rehabilitation von Patientinnen und Patienten gegenüber. Dieser Artikel gibt die Inhalte von sieben Erfahrungsberichten betroffener Patienten wieder, die als offen geführte Interviews während eines Patiententreffens in Lübeck im Mai 2013 filmdokumentarisch festgehalten wurden. Dabei liegt der Fokus auf den subjektiven Erlebnissen der Betroffenen, um die Versorgungsqualität auch im individuellen Alltag beurteilen zu können.

Ein­lei­tung

Schon seit Jahr­hun­der­ten erfolgt die Reha­bi­li­ta­ti­on nach Ampu­ta­ti­on einer Glied­ma­ße zumeist mit­tels unter­schied­li­cher, am Rest­weich­teil befes­tig­ter soge­nann­ter Schaft­pro­the­sen. Die­se den Stumpf umfas­sen­den Köcher wer­den u. a. mit­tels Rie­men, Haft­rei­bung, Linern oder Vaku­umsus­pen­si­on in der gewünsch­ten Posi­ti­on gehal­ten. Um Pass­ge­nau­ig­keit und mög­lichst hohen Tra­ge­kom­fort zu errei­chen, sind die Betrof­fe­nen auf eine enge Zusam­men­ar­beit mit ihrem Ortho­pä­die-Tech­ni­ker ange­wie­sen; unter­schied­li­che All­tags­si­tua­tio­nen kön­nen dabei unter­schied­li­che Schaft­pro­the­sen not­wen­dig wer­den lassen.

Trotz der im Lau­fe der Zeit durch neue Mate­ria­li­en und ver­bes­ser­te Tech­nik immer wei­ter opti­mier­ten Ver­fah­ren blei­ben für man­che Pati­en­ten all­fäl­li­ge Stumpf­pro­ble­me bestehen. Dabei kön­nen Haut­ir­ri­ta­tio­nen wie Druck­stel­len und Ulzera­tio­nen, stö­ren­de Nar­ben­bil­dun­gen, eine für die Befes­ti­gung zu kur­ze Rest­stumpf­län­ge oder beid­sei­ti­ge Ampu­ta­tio­nen Grün­de dafür sein, dass auf das Gehen und Ste­hen letzt­lich ver­zich­tet und dau­er­haft auf einen Roll­stuhl zurück­ge­grif­fen wer­den muss. Zudem sind stö­ren­de Geruchs­bil­dung durch ver­mehr­tes Schwit­zen, die Unhand­lich­keit beim An- und Aus­zie­hen der Pro­the­sen oder Schmer­zen vor allem beim Sit­zen auf der har­ten Schaft­kan­te häu­fig ange­führ­te Pro­ble­me, die einer zufrie­den­stel­len­den Reha­bi­li­ta­ti­on im Wege stehen.

Seit über 10 Jah­ren gibt es in Deutsch­land eine mitt­ler­wei­le auf lang­jäh­ri­ger Erfah­rung basie­ren­de alter­na­ti­ve Ver­sor­gungs­mög­lich­keit zur Schaft­pro­the­se nach Ober- und Unter­schen­kel­am­pu­ta­ti­on. Dabei han­delt es sich um die soge­nann­te Endo-Exo-Ver­sor­gung, eine den Rest­kno­chen als Ver­an­ke­rung nut­zen­de ope­ra­ti­ve Her­an­ge­hens­wei­se. In einem zwei­ge­teil­ten chir­ur­gi­schen Ver­fah­ren wird der Pro­the­sen­stiel zunächst in den Kno­chen ein­ge­bracht und die Haut im Anschluss wie­der ver­schlos­sen. Nach einer Ein­hei­lungs­zeit (Osseo­in­te­gra­ti­on) von ca. 6 Wochen wird dann wäh­rend eines zwei­ten Ein­griffs ein soge­nann­tes Sto­ma geschaf­fen, wel­ches dazu dient, ein Brü­cken­mo­dul an das im Kno­chen lie­gen­de Implan­tat anzu­do­cken und nach außen zu lei­ten. An die­ses Modul kann dann die äuße­re Pro­the­tik mit­samt künst­li­chen Knie- bzw. Fuß­ge­len­ken ange­bracht wer­den. Die dem Ver­fah­ren inne­woh­nen­de sta­bi­le Ver­bin­dung von Kör­per und Pro­the­se sowie der ana­to­mie­ge­rech­te Wie­der­auf­bau der Kör­per­ach­se hat dabei die Über­win­dung der o. g. Schaft­pro­the­sen­pro­ble­ma­tik zum Ziel und soll den Betrof­fe­nen ein Leben mög­lichst nahe dem eines Unbe­ein­träch­tig­ten ermög­li­chen (Abb. 1).

Über die Geschich­te der Osseo­in­te­gra­ti­on 1 2 3, die Ent­wick­lung der Endo-Exo-Pro­the­se 4 5 6, ihre Wei­ter­ent­wick­lung und die chir­ur­gi­schen Ope­ra­ti­ons­schrit­te 7 8 sowie ent­spre­chen­de Sta­tis­ti­ken und Fall­zah­len 9 ist in der deutsch- und eng­lisch­spra­chi­gen Lite­ra­tur mitt­ler­wei­le aus­rei­chend berich­tet wor­den, um die Legi­ti­ma­ti­on der Ver­sor­gung trotz des ihr inne­woh­nen­den Ope­ra­ti­ons- und Infek­ti­ons­ri­si­kos nach­zu­wei­sen 10. In die­ser Zeit­schrift erschien zuletzt im Mai 2011 ein Über­sichts­ar­ti­kel über die bis dahin vor­lie­gen­den Ergeb­nis­se des in Lübeck ope­rier­ten Pati­en­ten­guts 11. Mitt­ler­wei­le wur­den in die­sem Zen­trum 74 Pati­en­tin­nen und Pati­en­ten ver­sorgt; ihre Basis­da­ten fin­den sich in Tabel­le 1.

Durch sta­tis­ti­sche Ana­ly­sen kann dabei zwar der Ver­such unter­nom­men wer­den, die Vor- und Nach­tei­le einer neu­en Ver­sor­gung zu beschrei­ben, jedoch blei­ben Umgang und All­tags­ge­stal­tung der Betrof­fe­nen immer eine sub­jek­ti­ve Erfah­rung, die sich anhand sta­tis­ti­scher Aus­wer­tun­gen nur unge­nü­gend erläu­tern lässt. Um die Wie­der­ho­lung von Aspek­ten aus der genann­ten Lite­ra­tur zu ver­mei­den und eben­die­se Tat­sa­che zu berück­sich­ti­gen, dis­ku­tiert die­ser Arti­kel im Fol­gen­den per­sön­li­che Erfah­rungs­be­rich­te von Endo-Exo-Pati­en­ten, um ein mög­lichst umfas­sen­des Bild von der Qua­li­tät der Ver­sor­gung auch im Hin­blick auf die indi­vi­du­el­le Erleb­nis­welt der Betrof­fe­nen zu schaffen.

Metho­de

Wäh­rend eines Pati­en­ten­tref­fens in Lübeck im Mai 2013 wur­den Inter­views mit Endo-Exo-Pro­the­sen­trä­ge­rin­nen und ‑trä­gern geführt, denen offen gestell­te Fra­gen zugrun­de lagen. Dabei wur­den die Teil­neh­mer zu Beginn des Inter­views gebe­ten, ihre per­sön­li­che Moti­va­ti­on dar­zu­le­gen, sich für eine Endo-Exo-Ver­sor­gung zu ent­schei­den, und spä­ter auf ihre Erfah­run­gen mit der Pro­the­se ein­zu­ge­hen. Die Pati­en­ten hat­ten zuvor ihr Ein­ver­ständ­nis gege­ben, wäh­rend der Beant­wor­tung gefilmt zu wer­den, um eine spä­te­re Aus­wer­tung vor­neh­men zu können.

Ange­sichts der offe­nen Fra­ge­stel­lung wird wie ein­lei­tend erwähnt auf eine sta­tis­ti­sche Aus­wer­tung der Inter­viewin­hal­te ver­zich­tet. Die­ser Arti­kel gibt viel­mehr die rele­van­ten Aus­sa­gen der Pati­en­tin­nen und Pati­en­ten wie­der, die eine Bewer­tung der Pro­the­sen­ver­sor­gung ermög­li­chen. Tabel­le 2 stellt dabei zusam­men­fas­send die posi­ti­ven und nega­ti­ven Äuße­run­gen der Pati­en­ten hin­sicht­lich der Endo-Exo-Ver­sor­gung gegenüber.

Ergeb­nis­se

Alle 7 befrag­ten Pati­en­tin­nen und Pati­en­ten sind ober­schen­kel­am­pu­tiert auf­grund eines Trau­mas. Dabei lag ihr Alter zum Zeit­punkt der Ampu­ta­ti­on zwi­schen 19 und 43, bei Implan­ta­ti­on zwi­schen 31 und 48.

Die wesent­li­chen Aus­sa­gen der Inter­views sind im Fol­gen­den chro­no­lo­gisch nach dem Zeit­punkt der Erst­ver­sor­gung mit der Endo-Exo-Pro­the­se sor­tiert. Dabei lag die ältes­te Ver­sor­gung 4 Jah­re, die jüngs­te 16 Mona­te zurück.

Frau K. A., geb. 1969, wur­de im Mai 2009 eine Endo-Exo-Pro­the­se implan­tiert, nach­dem sie 13 Jah­re lang meh­re­re Schäf­te aus­pro­biert hat­te. Dabei ver­hin­der­ten „offe­ne Stel­len am Scham­bein, star­kes Schwit­zen und das stän­di­ge Gefühl, den Schaft zu ver­lie­ren” das Errei­chen eines aus­rei­chend guten Reha­bi­li­ta­ti­ons­ziels. Trotz eini­gen Zögerns und der Angst vor einem ope­ra­ti­ven Ein­griff habe sie letzt­lich das Gefühl gehabt, „nichts (…) ver­lie­ren” zu kön­nen. Nach der Endo-Exo-Ver­sor­gung sei ihr zunächst der „Mus­kel­ka­ter nach grö­ße­ren Belas­tun­gen” und „das Gefühl beim Lau­fen (als) erschre­ckend erfreu­lich” auf­ge­fal­len, da sie wie­der den Boden habe wahr­neh­men kön­nen (s. „Osse­oper­cep­ti­on” 12). Im Ver­gleich zu vor­her sei­en ihre Phan­tom­schmer­zen redu­ziert, jedoch bemer­ke sie noch immer eine deut­li­che Tem­pe­ra­tur­emp­find­lich­keit des Rest­stumpfs. Um die teil­wei­se noch immer star­ken Phan­tom­schmer­zen zu bewäl­ti­gen, sei sie mit­un­ter von der Ein­nah­me medi­ka­men­tö­ser Schmerz­mit­tel abhängig.

Herr M. S., geb. 1971, hat sich im März 2010 dem ers­ten Schritt der Ope­ra­ti­on unter­zo­gen und war davor über 19 Jah­re hin­weg mit Schaft­pro­the­sen ver­sorgt. Dabei erin­nert er sich vor allem an die beschwer­lich „lange(n) Wege zur Anpas­sung von Pro­be­schäf­ten bzw. Schäf­ten” und die immer wie­der auf­tre­ten­den Volu­men­schwan­kun­gen des Stump­fes „durch den Abbau der Mus­ku­la­tur”, was einen kor­rek­ten Sitz der Schäf­te über län­ge­re Zeit ver­ei­tel­te. Zudem habe er „häu­fig Haar­wur­zel­ent­zün­dun­gen gehabt”, die durch den Druck der Köcher zustan­de kamen. Herr M. begrüßt vor allem den durch die Endo-Exo-Pro­the­se „wie­der zunehmende(n) Mus­kel­auf­bau” des Rest­stump­fes. Auf­grund einer Läsi­on des Ple­xus bra­chia­lis mit par­ti­el­ler Läh­mung des rech­ten Arms und der rech­ten Hand ist Herr M. zwar zusätz­lich gehan­di­capt, jedoch kann er die Endo-Exo-Pro­the­se leicht und selbst­stän­dig an- und wie­der abbau­en, da hier­für nur zwei Schrau­ben betä­tigt wer­den müs­sen (Abb. 2). Ins­ge­samt sei die Pro­the­se „sehr viel beque­mer” für ihn, auch wenn er manch­mal Ver­schleiß­pro­ble­me mit den äuße­ren Adap­tern gehabt habe. Bei Herrn M. kam es nach einem Sturz zu einer per­tro­chan­tä­ren Femur­frak­tur pro­xi­mal des Implan­ta­tes. Er konn­te dar­auf­hin mit einem der dyna­mi­schen Hüft­schrau­be ähneln­den Osteo­syn­the­se­mo­dul ver­sorgt wer­den, ist seit dem Sturz aber sehr viel vor­sich­ti­ger und ver­mei­det Rota­ti­ons­be­las­tun­gen. Den­noch hat er seit der Ver­sor­gung einen Tauch­schein gemacht und fährt Fahrrad.

Herrn R. B., geb. 1976, wur­de im Okto­ber 2010 mit­tels Endo-Exo-Pro­the­se ver­sorgt, nach­dem er 10 Jah­re lang Schaft­pro­the­sen­trä­ger gewe­sen war. Er habe damals jedoch „viel Zeit im Roll­stuhl” ver­bracht, meis­tens sei er „nach der Kran­ken­gym­nas­tik direkt nach Hau­se” und habe die „Pro­the­se ab(gelegt) und (sich) in den Roll­stuhl” gesetzt. Jetzt tra­ge er die Pro­the­se meis­tens „den gan­zen Tag”, er lege sie „mor­gens an (und) abends ab”. Den Roll­stuhl benut­ze er nur noch zum Duschen, da dies „mit Krü­cken zu rut­schig” sei. Das Sit­zen sei erheb­lich erleich­tert, nur gele­gent­lich ver­spü­re er am Sto­ma „ein leich­tes Zie­hen, nicht schmerz­haft, eher unan­ge­nehm”. Frü­her habe das An- und Able­gen der Pro­the­se eine hal­be Stun­de gedau­ert, jetzt nur noch Minu­ten. Pro­ble­me habe es nur mit den Ersatz­tei­len für die äuße­ren Adap­ter gege­ben, ansons­ten sei durch die Sekre­ti­on aus dem Sto­ma manch­mal sei­ne Hose etwas feucht, jedoch rei­che es aus, wenn er täg­lich „zwei­mal die Kom­pres­se” wechs­le und das Sto­ma „ein­mal täg­lich aus­du­sche mit nor­ma­len Mit­teln” (Abb. 3). Sei­ne anfäng­li­che Angst vor Infek­tio­nen habe er über­wun­den und benut­ze beim Besuch des Schwimm­ba­des eine Kap­pe über dem Sto­ma, jedoch eher, um sei­ne Umge­bung nicht mit dem evtl. unge­wohn­ten Anblick zu ver­un­si­chern, als aus Angst vor Bak­te­ri­en. Mitt­ler­wei­le arbei­te er wie­der als Kraft­fah­rer auf einem 40-Ton­ner. Er bereue, dass er die Ope­ra­ti­on „nicht frü­her habe machen lassen”.

Herr Y. K., geb. 1979, ent­schied sich für die ers­te Ope­ra­ti­on im Novem­ber 2010 und war davor 3 Jah­re unzu­rei­chend mit einem Schaft ver­sorgt. Dies lag an sei­nem sehr kur­zen Rest­stumpf mit oben­drein erheb­li­cher Ver­nar­bung. Er habe „alle Schaft­sys­te­me, die es gibt, ver­sucht”, jedoch kei­ne zufrie­den­stel­len­de Lösung gefun­den. Vor allem das Sit­zen sei ihm schwer­ge­fal­len, aber auch „die Hit­ze im Schaft und wie das riecht” habe er als stö­rend emp­fun­den. Teil­wei­se sei­en auch die Geräu­sche bei der Luft­ent­wei­chung aus dem Schaft „sehr unan­ge­nehm” gewe­sen. Durch das in sei­nem Fall auf­grund des kur­zen Rest­kno­chens spe­zi­ell ange­fer­tig­te Endo-Exo-Implan­tat mit pro­xi­ma­ler Trag­schrau­be (Abb. 4) habe er nun einen „grö­ße­ren Bewe­gungs­um­fang, und das Sit­zen mit der Pro­the­se (auf der Gesäß­hälf­te der betrof­fe­nen Sei­te, d. Verf.)” sei bequem wie­der mög­lich. Herr Y. arbei­tet selbst in der Ortho­pä­die-Tech­nik und bemän­gelt an der Ver­sor­gung, dass teil­wei­se lan­ge Wege unter­nom­men wer­den müs­sen, um Ersatz­tei­le der äuße­ren Bau­tei­le, „die durch Ver­schleiß aus­ge­tauscht wer­den müs­sen”, zu erhal­ten. Er baut sich selbst äuße­re Schaum­stof­fum­man­te­lun­gen für eine bes­se­re Kos­me­tik, da die­se spe­zi­ell für eine Endo-Exo-Ver­sor­gung noch nicht erhält­lich sei­en. Des Wei­te­ren berich­tet der Pati­ent, „Bepan­then-Creme (zu) benut­zen, um das Sto­ma weich zu hal­ten” und Haut­ir­ri­ta­tio­nen zu ver­mei­den. Sei­ne Kör­per­hy­gie­ne beschreibt er als „nor­mal” und ohne grö­ße­ren Zeit­auf­wand durchführbar.

Herr S. G., geb. 1973, ließ den ers­ten Schritt der Ope­ra­ti­on im Okto­ber 2011 vor­neh­men. Er hat­te 5 Jah­re Erfah­run­gen mit Schaft­pro­the­sen gesam­melt; auf­grund „star­ken Schwit­zens, offe­ne® Stel­len und Bren­nens” hat­te es jedoch immer wie­der Pro­ble­me mit die­ser Ver­sor­gung gege­ben. Ins­be­son­de­re stör­te ihn aber auch der durch den Schaft ver­la­ger­te Kör­per­schwer­punkt, der erheb­li­che Schmer­zen im Bereich der Wir­bel­säu­le ver­ur­sach­te. Jedoch erbrach­ten meh­re­re Besu­che beim Ortho­pä­den, dass dar­an „nichts gemacht wer­den” kön­ne und die „tech­ni­schen Gren­zen auf­grund des Schafts gesetzt” sei­en. Er habe sich damals oft­mals Gedan­ken machen müs­sen, wann die Pro­the­se aus­ge­zo­gen wer­den kön­ne, da dann „immer alles in der Nähe” habe lie­gen müs­sen für den Fall, dass er noch ein­mal habe los­ge­hen müs­sen. Er habe zudem „immer etwas zum Halt” in der unmit­tel­ba­ren Umge­bung benö­tigt, bevor er die Pro­the­se ableg­te, damit er sie im Anschluss auch selbst­stän­dig wie­der anzie­hen konn­te. Die­se Pro­ble­me sieht der Pati­ent mit der Endo-Exo-Ver­sor­gung als beho­ben an, da zum einen „Duschen und Schla­fen (im Sin­ne von Auf­ste­hen, d. Verf.) schnell gemacht” sei­en und die Ver­sor­gung ein „leich­tes Hand­ling” mit sich brin­ge. „Der Schwer­punkt wird über den Kno­chen” wie­der ana­to­mie­ge­recht „genau­so wie frü­her” ver­la­gert, „seit­dem sind die Schmer­zen (in der Wir­bel­säu­le, d. Verf.) weg”. Herr S. besucht regel­mä­ßig das Fit­ness­stu­dio, „um das Gewicht (auf dem Cross­trai­ner, d. Verf.) zu redu­zie­ren”. Dies fal­le ihm mit der Endo-Exo-Pro­the­se auf­grund „weni­ger Schwitzen(s)” sehr viel leich­ter als mit dem Schaft, er habe sei­ne Leis­tung „min­des­tens ver­dop­pelt”. Er wechs­le zwei­mal täg­lich den Kom­pres­sen­ver­band um die Sto­ma­re­gi­on und beob­ach­te „etwas mehr Sekre­ti­on, wenn (…) mehr Tätig­keit” aus­ge­übt wer­de. Mor­gens wasche er das Sto­ma mit Sei­fe aus, ansons­ten sei­en kei­ne beson­de­ren Maß­nah­men erforderlich.

Herr F. F., geb. 1969, wur­de im Novem­ber 2011 mit der Endo-Exo-Pro­the­se ver­sorgt. Zuvor hat­te er 17,5 Jah­re eine Schaft­pro­the­se getra­gen. Dabei hat­te er „alles pro­biert, was es an Schäf­ten gab”, und ins­ge­samt „über 70 Schäf­te aus­pro­biert”. Jedoch kam es immer wie­der zu Volu­men­schwan­kun­gen, Abszes­sen und star­kem Schwit­zen, sodass die „Gren­zen der Schaft­ver­sor­gung dadurch gesteckt waren” und er vor allem auch bei sei­ner Arbeit als Flie­sen­le­ger häu­fig einen fal­schen Sitz der jewei­li­gen Pro­the­se zu bekla­gen hat­te. Nach­dem er von der Mög­lich­keit einer Endo-Exo-Ver­sor­gung gehört hat­te, habe er „zunächst Erfah­rungs­wer­te abwar­ten wol­len”; als das Ver­fah­ren 10 Jah­re Bestand hat­te, ließ er den Ein­griff schließ­lich vor­neh­men. Er beschreibt die­se Ent­schei­dung heu­te als „auf jeden Fall rich­tig” und berich­tet, dass die leich­te­re Hand­hab­bar­keit der Pro­the­se mit schnel­lem An- und Abbau zu einer „höhe­ren Lebens­qua­li­tät und Erleich­te­rung beim Auto­fah­ren und Rei­sen mit dem Flug­zeug” geführt habe. Vor allem sei auch der nächt­li­che Gang zur Toi­let­te kein grö­ße­res Hin­der­nis mehr, da der „Sitz der Pro­the­se am Adap­ter immer gleich” sei und es nachts trotz Volu­men­dif­fe­renz des Stump­fes kei­ne Anpass­pro­ble­me gebe. Sei­ner schwe­ren kör­per­li­chen Arbeit kön­ne er wie­der bes­ser nach­ge­hen und wür­de die Ver­sor­gung weiterempfehlen.

Frau H. S., geb. 1963, im Janu­ar 2012 mit der Endo-Exo-Pro­the­se ver­sorgt und zuvor 5 Jah­re Schaft­pro­the­sen­trä­ge­rin, berich­te­te über die Schmer­zen „vor allem im Schritt und in der Leis­te und beim Bücken, auch wegen der har­ten Kan­te vom Schaft im Unter­kör­per”, wel­che die­se Ver­sor­gung unzu­rei­chend wer­den ließ. Sie habe sich auch „den Sitz­hö­cker öfter wund­ge­lau­fen” und habe dabei aber auf­grund der feh­len­den Rück­mel­dung über die Boden­be­schaf­fen­heit „kei­ne Anga­ben über das Lau­fen selbst” machen kön­nen. Dies habe sich mit der Endo-Exo-Ver­sor­gung geän­dert, da sie nun „das Lau­fen wie­der spü­re” (Osse­oper­cep­ti­on), obwohl sie die­se „Ver­bin­dung zum Fuß­bo­den zunächst als unan­ge­nehm” emp­fun­den habe. Die nach dem zwei­ten ope­ra­ti­ven Schritt durch­ge­führ­te stu­fen­wei­se Auf­be­las­tung habe sie schließ­lich aber dar­an gewöh­nen kön­nen, und zum Zeit­punkt des Inter­views (16 Mona­te nach der Ope­ra­ti­on) beschrieb Frau H. die Endo-Exo-Ver­sor­gung als „wesent­lich bes­ser als die Schaft­pro­the­se, wenn auch (als) kein(en) vollwertige(n) Ersatz für ein gesun­des Bein, da auch die Beweg­lich­keit im Fuß­ge­lenk fehlt”. Auf­grund des sehr lan­gen Rest­stump­fes war bei ihr eine Nach­re­sek­ti­on erfor­der­lich gewor­den, um eine glei­che Höhe der Knie­ge­lenk­spal­ten zu errei­chen. Dies wur­de zeit­gleich mit dem ers­ten Ope­ra­ti­ons­schritt vor­ge­nom­men. Frau H. beschreibt im Inter­view einen zwei­stün­di­gen Stadt­rund­gang als „ohne Pro­ble­me mög­lich”. Nur Uneben­hei­ten wür­den ihr „den Sicher­heits­aspekt wie­der ins Gedächt­nis” rufen; jedoch ver­ges­se sie tags­über manch­mal sogar, dass sie Pro­the­sen­trä­ge­rin ist. Als wich­ti­gen Teil­aspekt betrach­tet Frau H., dass das „Dre­hen aus der Hüf­te wie­der mög­lich” sei, respek­ti­ve eine Außen­ro­ta­ti­on des Beins im Hüft­ge­lenk, was ihr zum Bei­spiel beim Auf- und Abstei­gen vom Fahr­rad oder beim Keh­ren behilf­lich sei (Abb. 5). Pro­ble­me habe sie vor­wie­gend noch mit der Tech­nik ihres C‑Legs, mit dem sie „das Lau­fen neu erler­nen” müs­se. Nach­dem sie von der Mög­lich­keit der Endo-Exo-Ver­sor­gung als Kas­sen­leis­tung gehört hat­te, über­wand sie nach anfäng­li­chem Zögern ihre Angst vor einem ope­ra­ti­ven Ein­griff. Sie wür­de sich „wie­der dazu ent­schei­den und bereu(t), dass (sie) das nicht schon frü­her getan” habe.

Dis­kus­si­on

Die 7 Inter­view­part­ne­rin­nen und ‑part­ner sind alle­samt dem „neue­ren” Pati­en­ten­gut zuzu­rech­nen und somit aus­schließ­lich mit dem aktu­ells­ten Modell der Endo-Exo-Pro­the­se ver­sorgt. Deren Design durch­lief in den Jah­ren bis 2009 meh­re­re Modi­fi­zie­run­gen, da es zuvor immer wie­der zu Weich­teil­in­fek­tio­nen und damit ver­bun­de­nen ope­ra­ti­ven Revi­sio­nen gekom­men war. Eine genaue Ana­ly­se die­ser Daten mit Auf­schluss über die beschrit­te­ne Lern­kur­ve fin­det sich in 13. Mit Ein­füh­rung des Implan­tat­de­signs seit 2009 sind kei­ne infekt­be­ding­ten Pro­ble­me mehr auf­ge­tre­ten. Jedoch ver­füg­te kei­ner der Befrag­ten über Lang­zeit­er­fah­run­gen mit der Endo-Exo-Ver­sor­gung; die längs­te Stand­zeit betrug zum Zeit­punkt der Inter­views 4 Jah­re. Zwar zeigt die ange­ge­be­ne Lite­ra­tur, dass das Infek­ti­ons­ri­si­ko über die Zeit abnimmt, jedoch schwächt das Feh­len von Lang­zeit­er­fah­run­gen der Inter­view­part­ner an die­ser Stel­le die Aus­sa­ge­kraft des Artikels.

Die durch­schnitt­li­che Alters­ver­tei­lung der Inter­view­ten bei Ampu­ta­ti­on und Implan­ta­ti­on ent­spricht unge­fähr der durch­schnitt­li­chen Ver­tei­lung des Gesamt­pa­ti­en­ten­guts, eben­so die Ver­tei­lung von Geschlecht und Ampu­ta­ti­ons­ur­sa­che. Bei den ins­ge­samt 74 Pati­en­tin­nen und Pati­en­ten liegt vor­ran­gig eine trau­ma­ti­sche Ampu­ta­ti­ons­ur­sa­che vor. Dies lässt sich auf das Aus­schluss­kri­te­ri­um für eine Endo-Exo-Ver­sor­gung zurück­füh­ren, kei­ne Pati­en­ten mit Ampu­ta­tio­nen auf­grund peri­phe­rer arte­ri­el­ler Ver­schluss­krank­heit oder Dia­be­tes zu ope­rie­ren, da hier die Osseo­in­te­gra­ti­on erschwert sein könn­te bzw. eine erhöh­te Infekt­an­fäl­lig­keit besteht.

Die wesent­li­che Infor­ma­ti­on aus den Inter­views ent­springt den sub­jek­ti­ven Beweg­grün­den der Pati­en­tin­nen und Pati­en­ten, sich für eine Endo-Exo-Ver­sor­gung zu ent­schei­den. Dabei schil­dern bei­de befrag­ten Frau­en deut­lich ihre Pro­ble­me mit dem Schaft im Leis­ten- und Scham­be­reich und berich­ten über offe­ne Haut­ul­zera­tio­nen und wun­de Stel­len am Sitz­be­in­hö­cker. Schwit­zen und Pro­ble­me beim Sit­zen sind wei­te­re häu­fig ange­führ­te Pro­ble­me mit dem Schaft, bei den Män­nern steht auch das erschwer­te Hand­ling mit lan­gen An- und Abbau­zei­ten ins­be­son­de­re nachts sowie das Ange­wie­sen­sein auf frem­de Hil­fe eine gro­ße Rol­le. Eben­so wird hier die Behin­de­rung beim Arbeits­le­ben vor allem bei schwe­rer kör­per­li­cher Akti­vi­tät her­vor­ge­ho­ben. Herr Y. K. hat sich nach nur 3 Jah­ren Schaft­pro­the­sen­ver­sor­gung für eine Endo-Exo-Pro­the­se ent­schie­den; hier steht sicher­lich die sehr gerin­ge Rest­stumpf­län­ge mit einem kon­se­ku­tiv immer man­gel­haf­ten Sitz des Schaf­tes im Vor­der­grund. Die übri­gen Pati­en­ten geben mit einer „War­te­zeit” von zwi­schen 5 und 19 Jah­ren bei­na­he uni­so­no an, sehr vie­le Schäf­te aus­pro­biert zu haben, dabei letzt­lich aber immer frus­tra­ne Ergeb­nis­se erzielt zu haben. Dies lag neben den ange­ge­be­nen Haut- und Sitz­pro­ble­men vor­ran­gig an den Volu­men­schwan­kun­gen und dem Mus­kel­ab­bau des Reststumpfes.

Die Mög­lich­keit des ana­to­mie­ge­rech­ten Auf­baus der Kör­per­ach­se durch die Endo-Exo-Ver­sor­gung und damit abneh­men­de Schmer­zen im übri­gen Bewe­gungs­ap­pa­rat bzw. des Ach­sen­ske­letts wird von einem Pati­en­ten ein­ge­hend beschrie­ben. Über­haupt wird der wie­der grö­ße­re Bewe­gungs­um­fang des Hüft­ge­len­kes mit damit ein­her­ge­hen­der Erleich­te­rung bei All­tags­si­tua­tio­nen und sport­li­chen Akti­vi­tä­ten wie Fahr­rad­fah­ren als sehr posi­tiv emp­fun­den. Hier­aus wird auch ersicht­lich, dass die in Tabel­le 2 ange­führ­ten Ein­tei­lungs­ka­te­go­rien in „Phy­sisch”, „Sozi­al und Beruf”, „Zeit­fak­tor” sowie „Sons­ti­ges” nicht völ­lig unab­hän­gig von­ein­an­der exis­tie­ren, son­dern viel­mehr inein­an­der­grei­fen. Dies ist auch hin­sicht­lich der nega­ti­ven Erfah­run­gen zu berück­sich­ti­gen, bei denen vor allem der Angst­fak­tor her­vor­zu­he­ben ist. Die­ser spielt bei der frei­wil­li­gen Ent­schei­dung für eine erneu­te Ope­ra­ti­on eine gro­ße Rol­le, zumal vie­le Pati­en­ten bereits lang­wie­ri­ge und teil­wei­se belas­ten­de Kran­ken­haus­auf­ent­hal­te hin­ter sich brin­gen muss­ten. Jedoch kann auch die Angst vor Stür­zen, fal­schen Bewe­gun­gen und ver­se­hent­li­chen Rota­ti­ons­be­las­tun­gen mit schlimms­ten­falls peri­pro­the­ti­schen Frak­tu­ren ein all­täg­li­ches Hin­der­nis dar­stel­len, das die Betrof­fe­nen in ihren Tages­ab­lauf inte­grie­ren und meis­tern müssen.

Durch das erleich­ter­te Hand­ling mit raschem An- und Abbau der Pro­the­se füh­len sich die Pati­en­tin­nen und Pati­en­ten weni­ger gehan­di­capt, da nicht mehr über jeden ein­zel­nen Weg weit im Vor­aus nach­ge­dacht wer­den muss und ins­be­son­de­re auch das Rei­sen erleich­tert und die Unab­hän­gig­keit von ande­ren wie­der erlebt wer­den kann. Frau H. S. gibt dabei an, die Pro­the­se teil­wei­se völ­lig zu ver­ges­sen und die­se wie­der mehr als Teil ihres Kör­pers zu begrei­fen, nicht als stö­ren­de Behin­de­rung. Jedoch wird aus den Inter­views auch ersicht­lich, dass sich die Pati­en­ten teil­wei­se mit unan­ge­neh­men oder auch neu­gie­ri­gen Bli­cken der Außen­welt kon­fron­tiert sehen, da das aus dem Kör­per her­aus­ra­gen­de Metall­stück oft­mals unge­wohnt ist und Auf­se­hen erregt.

Kei­ner der Pati­en­ten berich­tet über Pro­ble­me bei der erfor­der­li­chen Kör­per­hy­gie­ne, und Sport­ar­ten wie Tau­chen und Schwim­men sind weit ver­brei­tet. Dabei berich­tet vor allem Herr S. G. von einer per­sön­li­chen Leis­tungs­stei­ge­rung, eine Erfah­rung, die sich mit den auch in der Lite­ra­tur beschrie­be­nen Ana­ly­sen zu Sauer­stoff­ver­brauch und Ener­gie­haus­halt deckt 14. Aller­dings wer­den die klei­nen Men­gen an Sekre­ti­ons­flüs­sig­keit aus dem Sto­ma von meh­re­ren Befrag­ten beschrie­ben und teil­wei­se als stö­rend empfunden.

Als nach­tei­lig wird von meh­re­ren Pati­en­ten zudem die Tat­sa­che geschil­dert, dass die Ver­sor­gung ins­be­son­de­re auf der Ebe­ne der Ortho­pä­die-Tech­nik noch wenig bekannt ist und mit­un­ter lan­ge Wege zur War­tung der äuße­ren Bau­tei­le unter­nom­men wer­den müs­sen. Dabei ist zukünf­tig sicher­lich sowohl auf eine Wei­ter­ent­wick­lung und Ver­bes­se­rung der Adap­ter als auch auf die Wis­sens­er­wei­te­rung unter den asso­zi­ier­ten Heil­be­ru­fen hin­zu­wir­ken, damit bei zuneh­men­der Popu­la­ri­tät der Ver­sor­gung auch eine Anbin­dung an die wohn­orts­na­he Wei­ter­ver­sor­gung der Pati­en­ten gewähr­leis­tet wer­den kann.

Ins­ge­samt ist die Wei­ter­emp­feh­lung der Ver­sor­gung durch die Inter­view­part­ner bzw. deren zum Aus­druck gekom­me­nes Bedau­ern, sich nicht schon frü­her für die Ver­sor­gung ent­schie­den zu haben, ein Indiz dafür, dass die Endo-Exo-Pro­the­tik auch der sub­jek­ti­ven Bewer­tung durch die Pati­en­ten stand­hält und bei rich­ti­ger Indi­ka­ti­ons­stel­lung und Berück­sich­ti­gung der geschil­der­ten nega­ti­ven Erfah­rungs­wer­te, über die ins­be­son­de­re auf­ge­klärt wer­den muss, eine berei­chern­de Alter­na­ti­ve zur Schaft­pro­the­se blei­ben wird.

Zusam­men­fas­sung

Osseo­in­te­grier­te Pro­the­sen wer­den mitt­ler­wei­le haupt­säch­lich in Schwe­den, Deutsch­land, Aus­tra­li­en, den Nie­der­lan­den und den USA implan­tiert. Dabei han­delt es sich in Deutsch­land, Aus­tra­li­en und den Nie­der­lan­den um die Zen­tren, in denen die Endo-Exo-Ver­sor­gung ange­bo­ten wird; in den übri­gen Län­dern wird das Prin­zip der Kno­chen­füh­rung mit ande­ren Implan­ta­ten genutzt.

In der Lite­ra­tur ist aus­rei­chend über Lang­zeit­er­geb­nis­se berich­tet wor­den, die zei­gen, dass die­se Art von Ver­sor­gung bei rich­ti­ger Indi­ka­ti­ons­stel­lung eine mög­li­che siche­re Alter­na­ti­ve zur Schaft­ver­sor­gung dar­stellt. Dabei wur­de vor allem die Infekt­pro­ble­ma­tik der Ver­sor­gung ana­ly­siert und die Lang­zeit­er­geb­nis­se sta­tis­tisch aus­ge­wer­tet 15 16.

Die Ergeb­nis­se der Inter­views kön­nen die­sen wis­sen­schaft­li­chen Aus­wer­tun­gen von Zah­len­ma­te­ri­al nun auch indi­vi­du­el­le Erfah­rungs­be­rich­te gegen­über­stel­len, die das Bild einer ins­ge­samt als qua­li­ta­tiv hoch zu bewer­ten­den Ver­sor­gung vervollständigen.

Für die Autoren:
Dr. med. Horst H. Aschoff
Chef­arzt der Kli­nik für Plastische,
Hand- u. Rekon­struk­ti­ve Chirurgie
Krons­for­der Allee 71–73
23560 Lübeck
horst.aschoff@sana.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/Reviewed paper

Zita­ti­on
Juhn­ke DL, Asch­off HH. Die Endo-Exo-Ver­sor­gung als Alter­na­ti­ve zur Schaft­pro­the­se – Erfah­run­gen mit osseo­in­te­grier­ten Pro­the­sen aus Pati­en­ten­sicht. Ortho­pä­die Tech­nik, 2014; 65 (3): 46–53
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