Dia­gnos­tik und the­ra­peu­ti­sches Vor­ge­hen bei Phan­tom- und Stumpfschmerz

Schmerz am Stumpf

Bei Stumpf­schmer­zen kön­nen ver­schie­de­ne Quel­len unter­schie­den wer­den: einer­seits Druck­pro­ble­me und Schmer­zen durch man­geln­de Weich­teil­be­de­ckung des Kno­chens, ungüns­ti­ge Form oder Län­ge ins­be­son­de­re bei pro­the­ti­scher Ver­sor­gung. Hier kommt es bspw. nach einer gewis­sen Zeit des Tra­gens einer Pro­the­se zu Haut­re­ak­tio­nen, Schmer­zen oder sogar Ulzerationen.

Ande­rer­seits gibt es von Ner­ven aus­ge­hen­de Schmer­zen, die einen völ­lig ande­ren Cha­rak­ter haben: Es kommt zu einer extre­men Berüh­rungs­über­emp­find­lich­keit, Bren­nen, Elek­tri­sie­ren. Die­se typi­schen „neu­ro­pa­thi­schen” Beschwer­den wei­sen auf Pro­ble­me an den ange­schnit­te­nen Haut­ner­ven hin. Die­se enden im Bereich der Nar­be. Nach dem Anschnei­den kommt es immer zu einem Rege­ne­ra­ti­ons­ver­such des Nervs. Die Ner­ven­fa­sern spros­sen aus. Da sie kein Gegen­stück fin­den, kommt es zur Bil­dung einer keu­li­gen Auf­trei­bung aus dem Ner­ven­ende, dem soge­nann­ten Neu­rom. Das Neu­rom ver­ur­sacht beson­ders gro­ße Schmer­zen, wenn es ober­fläch­lich liegt und Druck aus­ge­setzt ist. Ein Stumpf mit die­ser Art Beschwer­den ist pro­the­tisch schwie­rig versorgbar.

Obwohl bei jeder Ampu­ta­ti­on wie auch bei jeder ande­ren Art von Ope­ra­ti­on zahl­rei­che klei­ne und kleins­te Haut­ner­ven ange­schnit­ten wer­den müs­sen, die nicht ein­zeln, wie unten geschil­dert, ver­sorgt wer­den kön­nen, kommt es erstaun­li­cher­wei­se in den meis­ten Fäl­len nicht zur Bil­dung eines schmerz­haf­ten Neu­roms. Neu­rom­schmer­zen kön­nen durch wei­ter pro­xi­mal lie­gen­de Schä­den, bspw. durch Ner­ven­kom­pres­si­on, ver­schlim­mert wer­den. Die Behand­lung sol­cher Ner­ven­kom­pres­sio­nen führt zur Ver­min­de­rung der Neu­rom­schmer­zen ¹. Daher wird auf Ner­ven­kom­pres­sio­nen am Bein in die­sem Arti­kel noch näher eingegangen.

Phan­tom­schmerz

Ein Schmerz, der in ein nicht mehr vor­han­de­nes Kör­per­ge­biet aus­strahlt, wird als bedroh­lich emp­fun­den, da kei­ne gewohn­ten Schmerz­re­ak­tio­nen mit loka­len Maß­nah­men wie Hin­fas­sen, Rei­ben, Mas­sie­ren, Küh­len etc. mög­lich sind. Dazu kommt der neu­ro­pa­thi­sche Cha­rak­ter, der beson­ders quä­lend ist. Die­se Schmer­zen gehen von lan­gen, wei­ter nach distal rei­chen­den, tief­lie­gen­den Ner­ven aus, die durch­trennt wur­den. Im Ner­ven­ende ent­ste­hen die schmerz­haf­ten Signa­le, die vom Bewusst­sein in der Regi­on emp­fun­den wer­den, für die der Nerv zustän­dig war.

Dia­gnos­tik

Kli­ni­sche Untersuchung

Zunächst erfolgt die Abgren­zung zwi­schen Druck­pro­ble­ma­tik und von Ner­ven aus­ge­hen­den neu­ro­pa­thi­schen Beschwer­den. Die Stumpf­schmer­zen wer­den genau loka­li­siert und mar­kiert. Die Neu­ro­me in der Haut wer­den den ein­zel­nen Haut­ner­ven zuge­ord­net. Durch Beklop­fen der Haut nach pro­xi­mal wan­dernd wird der pro­xi­mals­te Punkt ermit­telt, an dem man ein Elek­tri­sie­ren in das schmerz­haf­te Gebiet aus­lö­sen kann. Damit stellt man den Nerv dar, der in der Nar­be des Stump­fes im schmerz­haf­ten Neu­rom endet. Bei Phan­tom­schmer­zen erfolgt über die genaue Beschrei­bung des Emp­fin­dungs­or­tes die Zuord­nung zu den aus­lö­sen­den Ner­ven. Mit die­sem Wis­sen wird ver­sucht, einen Aus­lö­se­punkt zu finden.

Da Ner­ven­kom­pres­sio­nen zusätz­li­che Beschwer­den aus­lö­sen und mög­li­cher­wei­se die Neu­rom­pro­ble­ma­tik ver­stär­ken kön­nen, wird auch danach gesucht. Zunächst wer­den die Eng­pass­stel­len am nicht betrof­fe­nen Bein unter­sucht. Obwohl dort kei­ne Beschwer­den bestehen, las­sen sich häu­fig leich­te Ner­ven­kom­pres­sio­nen über die Druck­emp­find­lich­keit an den Eng­stel­len auf­spü­ren. Die glei­che Unter­su­chung wird am betrof­fe­nen Bein durch­ge­führt und über­prüft, ob Neu­rom­ver­tei­lung oder Phan­tom­schmer­zen mit mög­li­cher­wei­se kom­pri­mier­ten Ner­ven zusammenpassen.

Obwohl die unte­re Extre­mi­tät nicht wesent­lich anders auf­ge­baut ist als die obe­re und zudem noch lebens­läng­lich durch das Kör­per­ge­wicht belas­tet wird, wer­den Ner­ven­kom­pres­si­ons­syn­dro­me hier erstaun­li­cher­wei­se als Rari­tä­ten ein­ge­stuft und sind wenig bekannt. Tun­nel und Eng­stel­len sei­en nicht vor­stell­bar ². Aus Sicht des Autors sind die bekann­ten und weni­ger bekann­ten Kom­pres­si­ons­stel­len wesent­lich häu­fi­ger rele­vant als Ursa­che für neu­ro­pa­thi­sche Sym­pto­me wie Schmer­zen, Bren­nen, Krib­beln, Elek­tri­sie­ren, Pel­zig­keit, Taub­heit, Ver­stär­kung des Schwe­re­gra­des beim Rest­less-Legs-Syn­drom, Gang­un­si­cher­heit durch Schwan­ken (Taub­heit der Fuß­soh­le) oder Stol­pern (Zehen­he­ber­schwä­che) und ein Kofak­tor bei der Bil­dung von Ulzer­a­tio­nen beim Dia­be­ti­schen Fuß­syn­drom, wie es auch von Del­lon beschrie­ben wur­de ³.

Daher wer­den im Fol­gen­den kur­so­risch die Prä­di­lek­ti­ons­stel­len vorgestellt:

N. cuta­neus femo­ris lateralis

Die Kom­pres­si­on die­ses Nervs führt zur soge­nann­ten Meral­gie. Der Nerv tritt nor­ma­ler­wei­se unter dem Leis­ten­band direkt medi­al der Spi­na ili­a­ca ante­rior supe­ri­or aus. Pro­ble­ma­tisch ist ein star­ker Rich­tungs­wech­sel aus der Hori­zon­ta­len im klei­nen Becken in die Senk­rech­te auf den Ober­schen­kel. An die­ser Knick­stel­le liegt der Nerv auf einer Schwel­le durch die dicke Fas­zie des M. ili­a­cus. Gleich­zei­tig drückt von cra­ni­al her das Leis­ten­band den Nerv auf die­se Schwel­le ⁴. Bei Vari­an­ten kann es zu einem sehr weit medi­al lie­gen­den Aus­tritt mit ent­spre­chen­den mehr­fa­chen Umlen­kun­gen kom­men. Hier ist eine Betei­li­gung bei chro­ni­schen Leis­ten­schmer­zen durch Schwel­lung nach Her­nio­to­mie möglich.

Neu­ro­pa­thi­sche Sym­pto­me: Ober­schen­kel Vor­der- und Außen­sei­te (Abb. 1 u. 2)

N. saphen­us

Die­ser Nerv kann im Adduc­to­ren­ka­nal ein­ge­engt sein. Auch distal des Kanals kön­nen ein­zel­ne Fas­zi­en­strei­fen Schnür­fur­chen ver­ur­sa­chen. Kom­pres­si­on brin­gen sowohl die Fas­zie des M. vas­tus media­lis ven­tral als auch die zum Teil bereits seh­ni­ge Fas­zi­en­plat­te des M. adduc­tor magnus. An glei­cher Stel­le ist auch die Kom­pres­si­on des R. mus­cu­la­ris n. femo­ra­lis unter der Fas­zie des Vas­tus media­lis mög­lich (mög­li­che Betei­li­gung an Zuckun­gen beim RLS). Medi­al ober­halb des Knies kann der Durch­tritt des N. saphen­us und sei­nes Astes (Ramus inf­rapa­tel­la­ris) durch die Fas­zie pro­ble­ma­tisch sein.

Neu­ro­pa­thi­sche Sym­pto­me: media­les Knie, Schien­bein, media­ler Unter­schen­kel, media­ler Fuß­rand (Abb. 3)

N. tibia­lis

Die pro­xi­ma­le Tibia­lis­kom­pres­si­on unter der Soleuss­chlin­ge (Arcus ten­di­no­sus) direkt unter­halb der Knie­keh­le wur­de ana­to­misch erst 2009 unter­sucht ⁵. 2012 erschien die ers­te Ver­öf­fent­li­chung kli­ni­scher Fäl­le ⁶ (Abb. 4). Unter den beschrie­be­nen Fäl­len waren auch Ver­sa­ger nach Tar­sal­tun­nel-Dekom­pres­si­on. Die dista­le Kom­pres­si­on, der sog. Tar­sal­tun­nel (TTS), muss nach Del­lon ⁷ eigent­lich als 4 tar­sa­le Tun­nel ver­stan­den und ent­spre­chend ope­riert wer­den. Die allei­ni­ge Spal­tung des Reti­nacu­lum flex­orum reicht nicht aus. Es müs­sen neben den Cal­ca­neus­äs­ten auch die Tun­nel für N. plant­a­ris media­lis und late­ra­lis weit in die Soh­le hin­ein eröff­net wer­den, und zwar mit Exzi­si­on des zwi­schen den bei­den Tun­neln lie­gen­den Septums.

Neu­ro­pa­thi­sche Sym­pto­me: Wade, Fer­se, Fuß­soh­le (pro­xi­ma­le Kom­pres­si­on) bzw. Fer­se, Fuß­soh­le (TTS), Zehenunterseite

N. pero­neus com­mu­nis, pero­neus super­fi­ci­a­lis, pero­neus profundus

Der Pero­neus com­mu­nis kann durch die Bizeps­seh­ne bedrängt, von stram­men Fas­zi­en gegen den Fibu­la­kopf gedrückt wer­den oder direkt über den Kopf ver­lau­fen. Kri­tisch ist der Ein­tritt in die Mus­ku­la­tur unter demM. pero­neus longus (dor­sal). Zieht sich des­sen Fas­zie über die Außen­sei­te hin­aus in den Spalt zwi­schen die Mus­ku­la­tur, kann hier eine Schnü­rung ent­ste­hen (Abb. 5). Je nach Ver­lauf des Nervs kann eine Kom­pres­si­on gegen den Hals der Fibu­la auf­tre­ten. Der Super­fi­ci­a­lis kann ober­halb vom Außen­knö­chel beim Fas­zi­en­durch­tritt oder jen­seits des Durch­trit­tes durch quer ver­lau­fen­de Fas­zi­en­zü­ge abge­schnürt wer­den (Abb. 6). Cra­ni­al davon ist ein lan­ger sub­fas­zia­ler Ver­lauf meist am Sep­tum ent­lang ungüns­ti­ger als ein lan­ger Ver­lauf zwi­schen den Mus­keln. Der Pro­fun­dus ist in der Tat sel­ten sym­pto­ma­tisch unter dem Reti­nacu­lum exten­sorum (sel­te­nes sog. vor­de­res Tar­sal­tun­nel-Syn­drom) als viel­mehr distal der MT-Basen I/II, wo er von der Seh­ne des M. exten­sor hal­lu­cis bre­vis über­kreuzt wird ⁸. Unter den knapp 2000 vom Autor dekom­pri­mier­ten Ner­ven an der unte­ren Extre­mi­tät fin­den sich hier am Pro­fun­dus die stärks­ten makro­sko­pisch sicht­ba­ren Zer­quet­schun­gen (Abb. 7).

Neu­ro­pa­thi­sche Sym­pto­me: Unter­schen­kel Außen­sei­te, Sprung­ge­lenk außen, Fuß­rü­cken, Zehenoberseite

N. sura­lis

Ähn­lich wie beim Pero­neus super­fi­ci­a­lis kann sowohl ein Fas­zi­en­durch­tritt in Waden­mit­te als auch ein lan­ger „unge­pols­ter­ter” Ver­lauf sub­fas­zi­al zwi­schen dem Über­gang zur Achil­les­seh­ne und der Fas­zie pro­ble­ma­tisch sein.

Nn. digi­ta­les plantares

Die­se Endäs­te aus N. tibia­lis, dann N. plant­a­ris media­lis und late­ra­lis wer­den z. B. bei Senk-Spreiz­fuß zwi­schen den Meta­tar­sa­le­köpf­chen gequetscht und von Bän­dern in belas­te­ten Zonen gehal­ten. Sie ver­ur­sa­chen die Meta­tar­sal­gie (z. B. Mor­ton-Pseudo­n­eu­rom), die zwi­schen allen Meta­tar­sa­lia auf­tre­ten kann ⁹.

Unter Umstän­den kann eine Mes­sung der Berüh­rungs­emp­find­lich­keit (Berüh­rungs­schwel­len) mit einem spe­zi­el­len Sen­si­bi­li­täts­test­ge­rät (Pres­su­re-Spe­ci­fied Sen­so­ry Device^TM, PSSD, Abb. 8) noch mehr Infor­ma­tio­nen über den Zustand der Ner­ven erbringen.

Dia­gnos­ti­sche Betäubung

Nach­dem Neu­ro­me, Haut­ner­ven, Aus­lö­se­punk­te für Phan­tom­schmer­zen und Ner­ven­kom­pres­si­ons­punk­te loka­li­siert sind, wird durch geziel­te Ein­sprit­zun­gen ört­li­cher Betäu­bung ver­sucht, eine deut­li­che Schmerz­re­duk­ti­on zu errei­chen. Dabei wird nicht am Neu­rom in der Nar­be ein­ge­spritzt, son­dern wei­ter pro­xi­mal ver­sucht, den zustän­di­gen Nerv aus­zu­schal­ten (Ner­ven­block).

The­ra­pie

Ist es nach einem oder meh­re­ren Ner­ven­blö­cken zu einer deut­li­chen Bes­se­rung der Beschwer­den gekom­men, gibt es noch kon­ser­va­ti­ve Mög­lich­kei­ten. Schmerz­the­ra­peu­ten ver­su­chen mit wie­der­hol­ten Ner­ven­blö­cken das Schmerz­ni­veau zu sen­ken. Gelingt dies nicht dau­er­haft, kommt abhän­gig vom all­ge­mei­nen Gesund­heits­zu­stand eine ope­ra­ti­ve Behand­lung in Frage.

Oft wird ver­sucht, ein Neu­rom durch direk­tes Aus­schnei­den in der Nar­be zu behan­deln. Meist kann ein Neu­rom im Nar­ben­ge­we­be aber nicht dar­ge­stellt wer­den. Die Ope­ra­ti­on führt zwar zu einer kurz­zei­ti­gen Bes­se­rung der Situa­ti­on; wie oben geschil­dert kommt es zur Ner­ven­re­ge­ne­ra­ti­on, die im Unter­haut­ge­we­be beson­ders stark ist. Es kann sich aber erneut ein Neu­rom in der Nar­be bil­den, am sel­ben Ort mit der­sel­ben Pro­ble­ma­tik. Zudem befin­det sich im alten Nar­ben­ge­biet nun eine neue Nar­be, nicht sel­ten in der Belas­tungs­zo­ne. Nach ursprüng­lich pro­ble­ma­ti­scher Wund­hei­lung am Stumpf ist ein sol­cher Ein­griff sehr risikoreich.

Viel­mehr soll­ten die für die Neu­ro­me und Phan­tom­schmer­zen zustän­di­gen Ner­ven wei­ter pro­xi­mal auf­ge­sucht wer­den. Dort wer­den sie durch­trennt und die Ner­ven­stümp­fe spe­zi­ell ver­sorgt, indem sie in die Mus­ku­la­tur ver­senkt wer­den. Damit wird das emp­find­li­che Ner­ven­ende in die Tie­fe gelegt. Des Wei­te­ren hat das Ner­ven­ende im Mus­kel weni­ger Aussprossungen.

Zusätz­lich wer­den etwa­ig vor­han­de­ne Ner­ven­kom­pres­sio­nen durch Ner­ven­ent­las­tung behan­delt, was der Behand­lung eines Kar­pal­tun­nel­syn­droms am Hand­ge­lenk entspricht.

Fall­bei­spiel

Bei einer 50-jäh­ri­gen Pati­en­tin wird im Febru­ar 2011 wegen einer Durch­blu­tungs­stö­rung am lin­ken Bein eine ope­ra­ti­ve Gefäß­säu­be­rung mit anschlie­ßen­der Stent-Ein­la­ge durch­ge­führt. Im Mai erfolgt nach kri­ti­scher Durch­blu­tungs­min­de­rung eine Unter­schen­kel-Ampu­ta­ti­on mit anschlie­ßen­der Wund­hei­lungs­stö­rung. Die Dia­gno­se: Pan­ar­te­ri­itis nodosa, eine ent­zünd­li­che Ver­än­de­rung der Gefäß­wän­de, die zum Gefäß­ver­schluss führt. Im Novem­ber 2011 erfol­gen eine Vaku­um­the­ra­pie (VAC) sowie eine Knie­ge­lenks­exar­ti­ku­la­ti­on mit erneu­ter Wund­hei­lungs­stö­rung; eine Wund­rei­ni­gung wird vorgenommen.

Im August wird eine Ober­schen­kel-Ampu­ta­ti­on durch­ge­führt; wie­der­um ergibt sich eine Wund­hei­lungs­stö­rung, die per VAC behan­delt wird. Im Sep­tem­ber 2011 wird der Ober­schen­kel-Stumpf gekürzt, nach erneu­ter Wund­hei­lungs­stö­rung erfolgt die Abheilung.

Die Pati­en­tin wird am 13. Juli 2012 aus der Schmerz­the­ra­pie beim Autor vor­ge­stellt. Sie hat seit einem Jahr stärks­te Schmer­zen und ist mit mul­ti­plen stärks­ten Schmerz­me­di­ka­men­ten (Opio­iden) ver­sorgt. Eine pro­the­ti­sche Ver­sor­gung ist wegen chro­ni­schen Stumpf- und Phan­tom­schmer­zes nicht mög­lich; die Pati­en­tin sitzt im Roll­stuhl und hat an Gewicht zugenommen.

Bei der kli­ni­schen Unter­su­chung wird eine leicht über­pig­men­tier­te Nar­ben­um­ge­bung nach Wund­hei­lungs­stö­run­gen fest­ge­stellt, des Wei­te­ren star­ker Stumpf­schmerz mit Neu­rom­schmerz an der Nar­be innen und unten. Die Pati­en­tin klagt über Phan­tom­schmer­zen wie „Feu­er­gar­ben” in die Wade innen und Schmer­zen in die Groß­ze­he, zudem über Druck­schmerz an Eng­stel­len des Ner­vus saphen­us im Adduk­to­ren­schlitz und an der Beinrückseite.

Damit las­sen sich die Beschwer­den zwei Ner­ven zuord­nen: Es zei­gen sich meh­re­re Neu­ro­me im Ver­sor­gungs­ge­biet des Ner­vus saphen­us. Die Feu­er­gar­ben in die media­le Wade ent­spre­chen eben­falls dem Ver­sor­gungs­ge­biet des N. saphen­us. Der­sel­be Nerv ist wei­ter pro­xi­mal im Adduk­to­ren­schlitz ein­ge­engt. Wei­ter mit­tig am Stumpf bestehen­de Schmer­zen von „unten” sowie die Phan­tom­schmer­zen in die Groß­ze­he ent­spre­chen dem N. ischia­di­cus. Es erfolgt der Ner­ven­block ca. 12 cm pro­xi­mal des Stump­fes am N. saphen­us. Damit ist der gesam­te media­le Stumpf fast schmerz­frei (Abb. 9).

Auf­grund der Grund­er­kran­kung mit der Gefäß­er­kran­kung und der Vor­ge­schich­te mit Wund­hei­lungs­stö­run­gen wird ver­ein­bart, zunächst nur einen Nerv zu behan­deln. Es wird der für die media­len Neu­ro­me und den Waden-Phan­tom­schmerz zustän­di­ge N. saphen­us am Adduk­to­ren­schlitz dekom­pri­miert, ver­folgt und distal abge­setzt. Der Nerv wird mit sei­nen Ästen in Mus­ku­la­tur gepflanzt.

Anschlie­ßend erfolgt eine sofor­ti­ge deut­li­che Schmerz­min­de­rung am Stumpf (70 %) sowie eine Reduk­ti­on des Phan­tom­schmer­zes in die Wade um 90 %. Die Wund­hei­lung ver­läuft komplikationslos.

Nach 4 Mona­ten herrscht wei­ter­hin ein sta­bi­les Ergeb­nis. Inter­es­san­ter­wei­se ist aber in der Schmerz­wahr­neh­mung der Pati­en­tin der ver­blie­be­ne Schmerz aus dem Ischi­as-Bereich in den Vor­der­grund gerückt. Im aus­führ­li­chen Gespräch kann jedoch das Erreich­te bestä­tigt und ins Bewusst­sein gerückt werden.

Es erfolgt eine Blo­cka­de des Ischi­as, die erneut eine Bes­se­rung im Zustän­dig­keits­be­reich erbringt. Eine ent­spre­chen­de Ope­ra­ti­on am Ischia­di­cus auf der Ober­schen­kel­rück­sei­te (Abb. 10) mit Her­aus­lö­sen des Nervs aus der Nar­be und Ver­sen­ken in die Mus­ku­la­tur (Abb. 11) führt zu wei­te­rer Ver­bes­se­rung der Berüh­rungs­emp­find­lich­keit am Stumpf. Zudem ergibt sich eine leich­te Reduk­ti­on des Phan­tom­schmer­zes in die Groß­ze­he. Das Ergeb­nis am Saphen­us bleibt wei­ter sta­bil. Eine Reduk­ti­on der Schmerz­me­di­ka­ti­on ist den­noch nicht mög­lich. Ins­ge­samt ist eine deut­li­che Schmerz­re­duk­ti­on erreicht wor­den; die Pati­en­tin kann nun mit einer Pro­the­se ver­sorgt werden.

Zusam­men­fas­sung

Bei Schmer­zen nach Ampu­ta­tio­nen ist eine genaue Ana­ly­se des Schmerz­cha­rak­ters und der Loka­li­sa­ti­on not­wen­dig. Mit einer ent­spre­chen­den kli­ni­schen Unter­su­chung erfolgt die Zuord­nung der Beschwer­den zu den jewei­li­gen Ner­ven, mit deren Blo­cka­de ermit­telt wird, ob eine ope­ra­ti­ve Her­an­ge­hens­wei­se erfolg­ver­spre­chend ist. Das Fall­bei­spiel zeigt ein schritt­wei­ses Vor­ge­hen, das zu einer deut­li­chen Ver­bes­se­rung der Situa­ti­on geführt hat. Es zeigt aber auch die Kom­ple­xi­tät der Schmerz­wahr­neh­mung auf, die auch im Zusam­men­hang mit dem erlit­te­nen Schick­sal und dem ver­än­der­ten Kör­per­ge­fühl gese­hen wer­den muss.

Der Autor:
Dr. Mar­tin Raghunath
Pra­xis­zen­trum Adi­ckes­al­lee Frankfurt
Adi­ckes­al­lee 51–53,
60322 Frank­furt
Ara­bel­la Kli­nik München
Ara­bel­la­stra­ße 5, 81925 München
neurag@hotmail.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/Reviewed paper

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