Dia­gnos­tik und the­ra­peu­ti­sches Vor­ge­hen bei Phan­tom- und Stumpfschmerz

M. Raghunath
Neben dem psychisch relevanten Verlust der körperlichen Integrität können nach einer Amputation Schmerzen am Stumpf oder Phantomschmerzen auftreten. Die Höhe der Amputation spielt dabei eine untergeordnete Rolle. Auch bei Verlust eines Fingerendgliedes oder einer Zehe kann es zu Problemen kommen.

Schmerz am Stumpf

Bei Stumpf­schmer­zen kön­nen ver­schie­de­ne Quel­len unter­schie­den wer­den: einer­seits Druck­pro­ble­me und Schmer­zen durch man­geln­de Weich­teil­be­de­ckung des Kno­chens, ungüns­ti­ge Form oder Län­ge ins­be­son­de­re bei pro­the­ti­scher Ver­sor­gung. Hier kommt es bspw. nach einer gewis­sen Zeit des Tra­gens einer Pro­the­se zu Haut­re­ak­tio­nen, Schmer­zen oder sogar Ulzerationen.

Anzei­ge

Ande­rer­seits gibt es von Ner­ven aus­ge­hen­de Schmer­zen, die einen völ­lig ande­ren Cha­rak­ter haben: Es kommt zu einer extre­men Berüh­rungs­über­emp­find­lich­keit, Bren­nen, Elek­tri­sie­ren. Die­se typi­schen „neu­ro­pa­thi­schen” Beschwer­den wei­sen auf Pro­ble­me an den ange­schnit­te­nen Haut­ner­ven hin. Die­se enden im Bereich der Nar­be. Nach dem Anschnei­den kommt es immer zu einem Rege­ne­ra­ti­ons­ver­such des Nervs. Die Ner­ven­fa­sern spros­sen aus. Da sie kein Gegen­stück fin­den, kommt es zur Bil­dung einer keu­li­gen Auf­trei­bung aus dem Ner­ven­ende, dem soge­nann­ten Neurom. Das Neurom ver­ur­sacht beson­ders gro­ße Schmer­zen, wenn es ober­fläch­lich liegt und Druck aus­ge­setzt ist. Ein Stumpf mit die­ser Art Beschwer­den ist pro­the­tisch schwie­rig versorgbar.

Obwohl bei jeder Ampu­ta­ti­on wie auch bei jeder ande­ren Art von Ope­ra­ti­on zahl­rei­che klei­ne und kleins­te Haut­ner­ven ange­schnit­ten wer­den müs­sen, die nicht ein­zeln, wie unten geschil­dert, ver­sorgt wer­den kön­nen, kommt es erstaun­li­cher­wei­se in den meis­ten Fäl­len nicht zur Bil­dung eines schmerz­haf­ten Neu­roms. Neu­rom­schmer­zen kön­nen durch wei­ter pro­xi­mal lie­gen­de Schä­den, bspw. durch Ner­ven­kom­pres­si­on, ver­schlim­mert wer­den. Die Behand­lung sol­cher Ner­ven­kom­pres­sio­nen führt zur Ver­min­de­rung der Neu­rom­schmer­zen 1. Daher wird auf Ner­ven­kom­pres­sio­nen am Bein in die­sem Arti­kel noch näher eingegangen.

Phan­tom­schmerz

Ein Schmerz, der in ein nicht mehr vor­han­de­nes Kör­per­ge­biet aus­strahlt, wird als bedroh­lich emp­fun­den, da kei­ne gewohn­ten Schmerz­re­ak­tio­nen mit loka­len Maß­nah­men wie Hin­fas­sen, Rei­ben, Mas­sie­ren, Küh­len etc. mög­lich sind. Dazu kommt der neu­ro­pa­thi­sche Cha­rak­ter, der beson­ders quä­lend ist. Die­se Schmer­zen gehen von lan­gen, wei­ter nach distal rei­chen­den, tief­lie­gen­den Ner­ven aus, die durch­trennt wur­den. Im Ner­ven­ende ent­ste­hen die schmerz­haf­ten Signa­le, die vom Bewusst­sein in der Regi­on emp­fun­den wer­den, für die der Nerv zustän­dig war.

Dia­gnos­tik

Kli­ni­sche Untersuchung

Zunächst erfolgt die Abgren­zung zwi­schen Druck­pro­ble­ma­tik und von Ner­ven aus­ge­hen­den neu­ro­pa­thi­schen Beschwer­den. Die Stumpf­schmer­zen wer­den genau loka­li­siert und mar­kiert. Die Neu­ro­me in der Haut wer­den den ein­zel­nen Haut­ner­ven zuge­ord­net. Durch Beklop­fen der Haut nach pro­xi­mal wan­dernd wird der pro­xi­mals­te Punkt ermit­telt, an dem man ein Elek­tri­sie­ren in das schmerz­haf­te Gebiet aus­lö­sen kann. Damit stellt man den Nerv dar, der in der Nar­be des Stump­fes im schmerz­haf­ten Neurom endet. Bei Phan­tom­schmer­zen erfolgt über die genaue Beschrei­bung des Emp­fin­dungs­or­tes die Zuord­nung zu den aus­lö­sen­den Ner­ven. Mit die­sem Wis­sen wird ver­sucht, einen Aus­lö­se­punkt zu finden.

Da Ner­ven­kom­pres­sio­nen zusätz­li­che Beschwer­den aus­lö­sen und mög­li­cher­wei­se die Neu­rom­pro­ble­ma­tik ver­stär­ken kön­nen, wird auch danach gesucht. Zunächst wer­den die Eng­pass­stel­len am nicht betrof­fe­nen Bein unter­sucht. Obwohl dort kei­ne Beschwer­den bestehen, las­sen sich häu­fig leich­te Ner­ven­kom­pres­sio­nen über die Druck­emp­find­lich­keit an den Eng­stel­len auf­spü­ren. Die glei­che Unter­su­chung wird am betrof­fe­nen Bein durch­ge­führt und über­prüft, ob Neu­rom­ver­tei­lung oder Phan­tom­schmer­zen mit mög­li­cher­wei­se kom­pri­mier­ten Ner­ven zusammenpassen.

Obwohl die unte­re Extre­mi­tät nicht wesent­lich anders auf­ge­baut ist als die obe­re und zudem noch lebens­läng­lich durch das Kör­per­ge­wicht belas­tet wird, wer­den Ner­ven­kom­pres­si­ons­syn­dro­me hier erstaun­li­cher­wei­se als Rari­tä­ten ein­ge­stuft und sind wenig bekannt. Tun­nel und Eng­stel­len sei­en nicht vor­stell­bar 2. Aus Sicht des Autors sind die bekann­ten und weni­ger bekann­ten Kom­pres­si­ons­stel­len wesent­lich häu­fi­ger rele­vant als Ursa­che für neu­ro­pa­thi­sche Sym­pto­me wie Schmer­zen, Bren­nen, Krib­beln, Elek­tri­sie­ren, Pel­zig­keit, Taub­heit, Ver­stär­kung des Schwe­re­gra­des beim Rest­less-Legs-Syn­drom, Gang­un­si­cher­heit durch Schwan­ken (Taub­heit der Fuß­soh­le) oder Stol­pern (Zehen­he­ber­schwä­che) und ein Kofak­tor bei der Bil­dung von Ulzera­tio­nen beim Dia­be­ti­schen Fuß­syn­drom, wie es auch von Del­lon beschrie­ben wur­de 3.

Daher wer­den im Fol­gen­den kur­so­risch die Prä­di­lek­ti­ons­stel­len vorgestellt:

N. cuta­neus femo­ris lateralis

Die Kom­pres­si­on die­ses Nervs führt zur soge­nann­ten Mer­a­l­gie. Der Nerv tritt nor­ma­ler­wei­se unter dem Leis­ten­band direkt medi­al der Spi­na ilia­ca ante­rior supe­ri­or aus. Pro­ble­ma­tisch ist ein star­ker Rich­tungs­wech­sel aus der Hori­zon­ta­len im klei­nen Becken in die Senk­rech­te auf den Ober­schen­kel. An die­ser Knick­stel­le liegt der Nerv auf einer Schwel­le durch die dicke Fas­zie des M. ilia­cus. Gleich­zei­tig drückt von cra­ni­al her das Leis­ten­band den Nerv auf die­se Schwel­le 4. Bei Vari­an­ten kann es zu einem sehr weit medi­al lie­gen­den Aus­tritt mit ent­spre­chen­den mehr­fa­chen Umlen­kun­gen kom­men. Hier ist eine Betei­li­gung bei chro­ni­schen Leis­ten­schmer­zen durch Schwel­lung nach Her­nio­to­mie möglich.

Neu­ro­pa­thi­sche Sym­pto­me: Ober­schen­kel Vor­der- und Außen­sei­te (Abb. 1 u. 2)

N. saphen­us

Die­ser Nerv kann im Adduc­to­ren­ka­nal ein­ge­engt sein. Auch distal des Kanals kön­nen ein­zel­ne Fas­zi­en­strei­fen Schnür­fur­chen ver­ur­sa­chen. Kom­pres­si­on brin­gen sowohl die Fas­zie des M. vas­tus medi­a­lis ven­tral als auch die zum Teil bereits seh­ni­ge Fas­zi­en­plat­te des M. adduc­tor magnus. An glei­cher Stel­le ist auch die Kom­pres­si­on des R. mus­cu­la­ris n. femo­ra­lis unter der Fas­zie des Vas­tus medi­a­lis mög­lich (mög­li­che Betei­li­gung an Zuckun­gen beim RLS). Medi­al ober­halb des Knies kann der Durch­tritt des N. saphen­us und sei­nes Astes (Ramus infra­pa­tel­la­ris) durch die Fas­zie pro­ble­ma­tisch sein.

Neu­ro­pa­thi­sche Sym­pto­me: media­les Knie, Schien­bein, media­ler Unter­schen­kel, media­ler Fuß­rand (Abb. 3)

N. tibia­lis

Die pro­xi­ma­le Tibia­lis­kom­pres­si­on unter der Sole­us­schlin­ge (Arcus ten­di­no­sus) direkt unter­halb der Knie­keh­le wur­de ana­to­misch erst 2009 unter­sucht 5. 2012 erschien die ers­te Ver­öf­fent­li­chung kli­ni­scher Fäl­le 6 (Abb. 4). Unter den beschrie­be­nen Fäl­len waren auch Ver­sa­ger nach Tar­sal­tun­nel-Dekom­pres­si­on. Die dista­le Kom­pres­si­on, der sog. Tar­sal­tun­nel (TTS), muss nach Del­lon 7 eigent­lich als 4 tar­sa­le Tun­nel ver­stan­den und ent­spre­chend ope­riert wer­den. Die allei­ni­ge Spal­tung des Reti­nacu­lum flexo­rum reicht nicht aus. Es müs­sen neben den Cal­ca­neus­äs­ten auch die Tun­nel für N. plan­t­a­ris medi­a­lis und late­ra­lis weit in die Soh­le hin­ein eröff­net wer­den, und zwar mit Exzi­si­on des zwi­schen den bei­den Tun­neln lie­gen­den Septums.

Neu­ro­pa­thi­sche Sym­pto­me: Wade, Fer­se, Fuß­soh­le (pro­xi­ma­le Kom­pres­si­on) bzw. Fer­se, Fuß­soh­le (TTS), Zehenunterseite

N. pero­neus com­mu­nis, pero­neus super­fi­cia­lis, pero­neus profundus

Der Pero­neus com­mu­nis kann durch die Bizeps­seh­ne bedrängt, von stram­men Fas­zi­en gegen den Fibu­la­kopf gedrückt wer­den oder direkt über den Kopf ver­lau­fen. Kri­tisch ist der Ein­tritt in die Mus­ku­la­tur unter demM. pero­neus lon­gus (dor­sal). Zieht sich des­sen Fas­zie über die Außen­sei­te hin­aus in den Spalt zwi­schen die Mus­ku­la­tur, kann hier eine Schnü­rung ent­ste­hen (Abb. 5). Je nach Ver­lauf des Nervs kann eine Kom­pres­si­on gegen den Hals der Fibu­la auf­tre­ten. Der Super­fi­cia­lis kann ober­halb vom Außen­knö­chel beim Fas­zi­en­durch­tritt oder jen­seits des Durch­trit­tes durch quer ver­lau­fen­de Fas­zi­en­zü­ge abge­schnürt wer­den (Abb. 6). Cra­ni­al davon ist ein lan­ger sub­fas­zia­ler Ver­lauf meist am Sep­t­um ent­lang ungüns­ti­ger als ein lan­ger Ver­lauf zwi­schen den Mus­keln. Der Pro­fun­dus ist in der Tat sel­ten sym­pto­ma­tisch unter dem Reti­nacu­lum exten­sorum (sel­te­nes sog. vor­de­res Tar­sal­tun­nel-Syn­drom) als viel­mehr distal der MT-Basen I/II, wo er von der Seh­ne des M. exten­sor hal­lu­cis bre­vis über­kreuzt wird 8. Unter den knapp 2000 vom Autor dekom­pri­mier­ten Ner­ven an der unte­ren Extre­mi­tät fin­den sich hier am Pro­fun­dus die stärks­ten makro­sko­pisch sicht­ba­ren Zer­quet­schun­gen (Abb. 7).

Neu­ro­pa­thi­sche Sym­pto­me: Unter­schen­kel Außen­sei­te, Sprung­ge­lenk außen, Fuß­rü­cken, Zehenoberseite

N. sura­lis

Ähn­lich wie beim Pero­neus super­fi­cia­lis kann sowohl ein Fas­zi­en­durch­tritt in Waden­mit­te als auch ein lan­ger „unge­pols­ter­ter” Ver­lauf sub­fas­zi­al zwi­schen dem Über­gang zur Achil­les­seh­ne und der Fas­zie pro­ble­ma­tisch sein.

Nn. digi­ta­les plantares

Die­se Endäs­te aus N. tibia­lis, dann N. plan­t­a­ris medi­a­lis und late­ra­lis wer­den z. B. bei Senk-Spreiz­fuß zwi­schen den Meta­tar­sa­le­köpf­chen gequetscht und von Bän­dern in belas­te­ten Zonen gehal­ten. Sie ver­ur­sa­chen die Meta­tar­s­al­gie (z. B. Mor­ton-Pseudo­neurom), die zwi­schen allen Meta­tar­sa­lia auf­tre­ten kann 9.

Unter Umstän­den kann eine Mes­sung der Berüh­rungs­emp­find­lich­keit (Berüh­rungs­schwel­len) mit einem spe­zi­el­len Sen­si­bi­li­täts­test­ge­rät (Pres­su­re-Spe­ci­fied Sen­so­ry DeviceTM, PSSD, Abb. 8) noch mehr Infor­ma­tio­nen über den Zustand der Ner­ven erbringen.

Dia­gnos­ti­sche Betäubung

Nach­dem Neu­ro­me, Haut­ner­ven, Aus­lö­se­punk­te für Phan­tom­schmer­zen und Ner­ven­kom­pres­si­ons­punk­te loka­li­siert sind, wird durch geziel­te Ein­sprit­zun­gen ört­li­cher Betäu­bung ver­sucht, eine deut­li­che Schmerz­re­duk­ti­on zu errei­chen. Dabei wird nicht am Neurom in der Nar­be ein­ge­spritzt, son­dern wei­ter pro­xi­mal ver­sucht, den zustän­di­gen Nerv aus­zu­schal­ten (Ner­ven­block).

The­ra­pie

Ist es nach einem oder meh­re­ren Ner­ven­blö­cken zu einer deut­li­chen Bes­se­rung der Beschwer­den gekom­men, gibt es noch kon­ser­va­ti­ve Mög­lich­kei­ten. Schmerz­the­ra­peu­ten ver­su­chen mit wie­der­hol­ten Ner­ven­blö­cken das Schmerz­ni­veau zu sen­ken. Gelingt dies nicht dau­er­haft, kommt abhän­gig vom all­ge­mei­nen Gesund­heits­zu­stand eine ope­ra­ti­ve Behand­lung in Frage.

Oft wird ver­sucht, ein Neurom durch direk­tes Aus­schnei­den in der Nar­be zu behan­deln. Meist kann ein Neurom im Nar­ben­ge­we­be aber nicht dar­ge­stellt wer­den. Die Ope­ra­ti­on führt zwar zu einer kurz­zei­ti­gen Bes­se­rung der Situa­ti­on; wie oben geschil­dert kommt es zur Ner­ven­re­ge­ne­ra­ti­on, die im Unter­haut­ge­we­be beson­ders stark ist. Es kann sich aber erneut ein Neurom in der Nar­be bil­den, am sel­ben Ort mit der­sel­ben Pro­ble­ma­tik. Zudem befin­det sich im alten Nar­ben­ge­biet nun eine neue Nar­be, nicht sel­ten in der Belas­tungs­zo­ne. Nach ursprüng­lich pro­ble­ma­ti­scher Wund­hei­lung am Stumpf ist ein sol­cher Ein­griff sehr risikoreich.

Viel­mehr soll­ten die für die Neu­ro­me und Phan­tom­schmer­zen zustän­di­gen Ner­ven wei­ter pro­xi­mal auf­ge­sucht wer­den. Dort wer­den sie durch­trennt und die Ner­ven­stümp­fe spe­zi­ell ver­sorgt, indem sie in die Mus­ku­la­tur ver­senkt wer­den. Damit wird das emp­find­li­che Ner­ven­ende in die Tie­fe gelegt. Des Wei­te­ren hat das Ner­ven­ende im Mus­kel weni­ger Aussprossungen.

Zusätz­lich wer­den etwaig vor­han­de­ne Ner­ven­kom­pres­sio­nen durch Ner­ven­ent­las­tung behan­delt, was der Behand­lung eines Kar­pal­tun­nel­syn­droms am Hand­ge­lenk entspricht.

Fall­bei­spiel

Bei einer 50-jäh­ri­gen Pati­en­tin wird im Febru­ar 2011 wegen einer Durch­blu­tungs­stö­rung am lin­ken Bein eine ope­ra­ti­ve Gefäß­säu­be­rung mit anschlie­ßen­der Stent-Ein­la­ge durch­ge­führt. Im Mai erfolgt nach kri­ti­scher Durch­blu­tungs­min­de­rung eine Unter­schen­kel-Ampu­ta­ti­on mit anschlie­ßen­der Wund­hei­lungs­stö­rung. Die Dia­gno­se: Pan­ar­te­ri­itis nodosa, eine ent­zünd­li­che Ver­än­de­rung der Gefäß­wän­de, die zum Gefäß­ver­schluss führt. Im Novem­ber 2011 erfol­gen eine Vaku­um­the­ra­pie (VAC) sowie eine Knie­ge­lenks­ex­ar­ti­ku­la­ti­on mit erneu­ter Wund­hei­lungs­stö­rung; eine Wund­rei­ni­gung wird vorgenommen.

Im August wird eine Ober­schen­kel-Ampu­ta­ti­on durch­ge­führt; wie­der­um ergibt sich eine Wund­hei­lungs­stö­rung, die per VAC behan­delt wird. Im Sep­tem­ber 2011 wird der Ober­schen­kel-Stumpf gekürzt, nach erneu­ter Wund­hei­lungs­stö­rung erfolgt die Abheilung.

Die Pati­en­tin wird am 13. Juli 2012 aus der Schmerz­the­ra­pie beim Autor vor­ge­stellt. Sie hat seit einem Jahr stärks­te Schmer­zen und ist mit mul­ti­plen stärks­ten Schmerz­me­di­ka­men­ten (Opio­iden) ver­sorgt. Eine pro­the­ti­sche Ver­sor­gung ist wegen chro­ni­schen Stumpf- und Phan­tom­schmer­zes nicht mög­lich; die Pati­en­tin sitzt im Roll­stuhl und hat an Gewicht zugenommen.

Bei der kli­ni­schen Unter­su­chung wird eine leicht über­pig­men­tier­te Nar­ben­um­ge­bung nach Wund­hei­lungs­stö­run­gen fest­ge­stellt, des Wei­te­ren star­ker Stumpf­schmerz mit Neu­rom­schmerz an der Nar­be innen und unten. Die Pati­en­tin klagt über Phan­tom­schmer­zen wie „Feu­er­gar­ben” in die Wade innen und Schmer­zen in die Groß­ze­he, zudem über Druck­schmerz an Eng­stel­len des Ner­vus saphen­us im Adduk­to­ren­schlitz und an der Beinrückseite.

Damit las­sen sich die Beschwer­den zwei Ner­ven zuord­nen: Es zei­gen sich meh­re­re Neu­ro­me im Ver­sor­gungs­ge­biet des Ner­vus saphen­us. Die Feu­er­gar­ben in die media­le Wade ent­spre­chen eben­falls dem Ver­sor­gungs­ge­biet des N. saphen­us. Der­sel­be Nerv ist wei­ter pro­xi­mal im Adduk­to­ren­schlitz ein­ge­engt. Wei­ter mit­tig am Stumpf bestehen­de Schmer­zen von „unten” sowie die Phan­tom­schmer­zen in die Groß­ze­he ent­spre­chen dem N. ischia­di­cus. Es erfolgt der Ner­ven­block ca. 12 cm pro­xi­mal des Stump­fes am N. saphen­us. Damit ist der gesam­te media­le Stumpf fast schmerz­frei (Abb. 9).

Auf­grund der Grund­er­kran­kung mit der Gefäß­er­kran­kung und der Vor­ge­schich­te mit Wund­hei­lungs­stö­run­gen wird ver­ein­bart, zunächst nur einen Nerv zu behan­deln. Es wird der für die media­len Neu­ro­me und den Waden-Phan­tom­schmerz zustän­di­ge N. saphen­us am Adduk­to­ren­schlitz dekom­pri­miert, ver­folgt und distal abge­setzt. Der Nerv wird mit sei­nen Ästen in Mus­ku­la­tur gepflanzt.

Anschlie­ßend erfolgt eine sofor­ti­ge deut­li­che Schmerz­min­de­rung am Stumpf (70 %) sowie eine Reduk­ti­on des Phan­tom­schmer­zes in die Wade um 90 %. Die Wund­hei­lung ver­läuft komplikationslos.

Nach 4 Mona­ten herrscht wei­ter­hin ein sta­bi­les Ergeb­nis. Inter­es­san­ter­wei­se ist aber in der Schmerz­wahr­neh­mung der Pati­en­tin der ver­blie­be­ne Schmerz aus dem Ischi­as-Bereich in den Vor­der­grund gerückt. Im aus­führ­li­chen Gespräch kann jedoch das Erreich­te bestä­tigt und ins Bewusst­sein gerückt werden.

Es erfolgt eine Blo­cka­de des Ischi­as, die erneut eine Bes­se­rung im Zustän­dig­keits­be­reich erbringt. Eine ent­spre­chen­de Ope­ra­ti­on am Ischia­di­cus auf der Ober­schen­kel­rück­sei­te (Abb. 10) mit Her­aus­lö­sen des Nervs aus der Nar­be und Ver­sen­ken in die Mus­ku­la­tur (Abb. 11) führt zu wei­te­rer Ver­bes­se­rung der Berüh­rungs­emp­find­lich­keit am Stumpf. Zudem ergibt sich eine leich­te Reduk­ti­on des Phan­tom­schmer­zes in die Groß­ze­he. Das Ergeb­nis am Saphen­us bleibt wei­ter sta­bil. Eine Reduk­ti­on der Schmerz­me­di­ka­ti­on ist den­noch nicht mög­lich. Ins­ge­samt ist eine deut­li­che Schmerz­re­duk­ti­on erreicht wor­den; die Pati­en­tin kann nun mit einer Pro­the­se ver­sorgt werden.

Zusam­men­fas­sung

Bei Schmer­zen nach Ampu­ta­tio­nen ist eine genaue Ana­ly­se des Schmerz­cha­rak­ters und der Loka­li­sa­ti­on not­wen­dig. Mit einer ent­spre­chen­den kli­ni­schen Unter­su­chung erfolgt die Zuord­nung der Beschwer­den zu den jewei­li­gen Ner­ven, mit deren Blo­cka­de ermit­telt wird, ob eine ope­ra­ti­ve Her­an­ge­hens­wei­se erfolg­ver­spre­chend ist. Das Fall­bei­spiel zeigt ein schritt­wei­ses Vor­ge­hen, das zu einer deut­li­chen Ver­bes­se­rung der Situa­ti­on geführt hat. Es zeigt aber auch die Kom­ple­xi­tät der Schmerz­wahr­neh­mung auf, die auch im Zusam­men­hang mit dem erlit­te­nen Schick­sal und dem ver­än­der­ten Kör­per­ge­fühl gese­hen wer­den muss.

Der Autor:
Dr. Mar­tin Raghunath
Pra­xis­zen­trum Adi­ckes­al­lee Frankfurt
Adi­ckes­al­lee 51–53,
60322 Frank­furt
Ara­bel­la Kli­nik München
Ara­bel­la­stra­ße 5, 81925 München
neurag@hotmail.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/Reviewed paper

Zita­ti­on
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