Das Sit­zen aus kin­der­or­tho­pä­di­scher Sicht

W. Strobl
Im Schulalter und bei eingeschränkter Steh- und Gehfähigkeit ist das Sitzen die wichtigste Körperposition. Alltagsaktivitäten und die Entwicklung stato-motorischer, sensorischer, kommunikativer, sozialer und kognitiver Funktionen sind von ihr abhängig. Die richtige Sitzunterstützung gehört daher zu den wichtigsten Aufgaben in der Betreuung und Behandlung von Kindern mit Erkrankungen des Skelett-, des Muskel- und des Nervensystems. Die exakte Funktionsanalyse anhand neuer Adaptierungsstühle ermöglicht eine individuelle Sitzunterstützung, die durch die Kombination verschiedener Hilfsmittel erreicht werden kann. Unterstützend gibt es für Kinder mit schweren Bewegungseinschränkungen heute mehrere medikamentöse und operative Verfahren, um die Sitz- und damit Lebensqualität mit geringem Aufwand nachhaltig zu verbessern. Der folgende Artikel bietet einen Überblick über zeitgemäße individuelle Sitzunterstützung.

Hohe Pra­xis­re­le­vanz des kind­li­chen Sitzens

Die Bedeu­tung des Sit­zens hat für Kin­der und Jugend­li­che eben­so wie für die gesam­te Gesell­schaft zuge­nom­men. Trotz deut­lich mehr mobi­ler Gerä­te, die ste­hend ein­fach bedient wer­den kön­nen, wird die Ver­wen­dung elek­tro­ni­scher Hil­fen für län­ge­re und kom­ple­xe­re Kom­mu­ni­ka­ti­ons­auf­ga­ben in sit­zen­der Posi­ti­on bevorzugt.

Anzei­ge

Im Schul­al­ter sit­zen Kin­der zuneh­mend nicht nur wäh­rend des Unter­richts und der Haus­auf­ga­ben, son­dern auch in ihrer Frei­zeit. Der rich­ti­gen Gestal­tung von Sitz­mö­beln fällt somit eine wich­ti­ge­re Rol­le zu. Kin­der ohne Erkran­kun­gen ihres Skelett‑, Mus­kel- und Ner­ven­sys­tems haben aus­rei­chend Kom­pen­sa­ti­ons­mög­lich­kei­ten. Stüh­le und Tische soll­ten den wach­sen­den Bewe­gungs­ap­pa­rat jedoch nicht beeinträchtigen.

Für Kin­der mit ein­ge­schränk­ter Mobi­li­tät ist das Sit­zen die wich­tigs­te Kör­per­po­si­ti­on. Sie erkun­den die Welt sit­zend in Bug­gy, Roll­stuhl oder Sitz­scha­le und benö­ti­gen sehr oft Halt, um bei­de Arme aktiv ein­zu­set­zen und den Kopf mit sei­nen Sin­nes­or­ga­nen sta­bil hal­ten zu können.

Zahl­rei­che Neu­ent­wick­lun­gen von Sitz­un­ter­stüt­zungs-Sys­te­men sowie neue Ope­ra­ti­ons­me­tho­den ermög­li­chen heu­te eine Ver­bes­se­rung des Sit­zens und damit der Lebens­qua­li­tät der betrof­fe­nen Kin­der und ihrer betreu­en­den Personen.

Man­geln­de Kon­zep­ti­on oder Fehl­pla­nung im Hin­blick auf die rich­ti­ge Ver­sor­gung, den Zeit­punkt und die Kom­bi­na­ti­on der vor­han­de­nen Mög­lich­kei­ten füh­ren häu­fig zu unnö­ti­gen funk­tio­nel­len Pro­ble­men bei Über­for­de­rung und Über­las­tung, mit­un­ter sogar zu Schmer­zen. Oft ent­steht erst dadurch eine „Behin­de­rung” des Kindes.

Immer ist eine indi­vi­du­el­le Ver­sor­gung not­wen­dig. Aber kla­re Richt­li­ni­en für die Pla­nung und Anpas­sung von Sitz­be­hel­fen, die All­tags­funk­tio­nen eben­so berück­sich­ti­gen wie die Per­sön­lich­keit des Kin­des und sein Umfeld, sind Vor­aus­set­zung für eine mensch­lich-medi­zi­nisch qua­li­ta­tiv hoch­wer­ti­ge und damit län­ger­fris­tig auch kos­ten­güns­ti­ge­re Ver­sor­gung 1.

„Nor­ma­les” Sitzen

Phy­sio­lo­gi­sches Sit­zen ist ein akti­ver dyna­mi­scher­Vor­gang. Jeder aktiv sitz­fä­hi­ge Mensch ohne schwe­re neu­ro­mo­to­ri­sche Erkran­kung wech­selt, selbst wäh­rend kur­zer Sitz­pha­sen, per­ma­nent sei­ne Sitz­po­si­ti­on (Abb. 1).

Bei erhöh­ter Auf­merk­sam­keit bewegt er sich in die vor­de­re oder Bereit­schafts­po­si­ti­on (Rea­di­ness Posi­ti­on) mit erhöh­ter Belas­tung sei­ner Ober­schen­kel und redu­zier­ter Gewichts­über­nah­me der Sitz­be­in­hö­cker. Die Rücken­streck­mus­ku­la­tur ist akti­viert, was bei län­ge­rer Zeit­dau­er zu einer Über­mü­dung oder zu Über­las­tungs­sym­pto­men füh­ren kann.

Beson­ders wäh­rend einer län­ge­ren Sitz­dau­er wech­selt er regel­mä­ßig in die hin­te­re oder Ruhe­po­si­ti­on (Res­ting Posi­ti­on) mit Gewichts­ver­la­ge­rung von den Sitz­be­in­hö­ckern auf Kreuz­bein, Darm­bein und Len­den­wir­bel­säu­le. Die LWS wird in die­ser Posi­ti­on flek­tiert, die Akti­vi­tät der toni­schen Rücken­stre­cker und damit der Kraft­auf­wand deut­lich redu­ziert. Der Band­ap­pa­rat und die Band­schei­ben sind einer ver­mehr­ten Fle­xi­ons­be­las­tung aus­ge­setzt, die bei län­ge­rer Zeit­dau­er eben­falls zu Über­las­tungs­sym­pto­men füh­ren kann.

Der zeit­lich abge­stimm­te Wech­sel zwi­schen die­sen Extrem­po­si­tio­nen ver­mei­det die ein­sei­ti­ge Über­las­tung. Dabei nimmt der aktiv Sit­zen­de immer wie­der eine will­kür­lich defi­nier­te Mit­tel­po­si­ti­on ein. Sein Kör­per befin­det sich dann in neu­tra­ler Posi­ti­on (Neu­tral Posi­ti­on), in einem Gleich­ge­wicht zwi­schen Schwer­kraft und den stüt­zen­den Kräf­ten des pas­si­ven Band­ap­pa­rats und der toni­schen Halte­mus­ku­la­tur. Für Kin­der ohne Stö­rung ihres Bewe­gungs­sys­tems stellt die kon­ti­nu­ier­li­che Adap­tie­rung der Sitz­po­si­ti­on an exo­ge­ne und endo­ge­ne Ein­flüs­se kein Pro­blem dar, sie erfolgt unbe­wusst 2.

„Patho­lo­gi­sches” Sitzen

Kin­der und Jugend­li­che mit Stö­run­gen der Rumpf-Becken-Kon­trol­le bei patho­lo­gi­scher Statomo­to­rik sind nicht immer in der Lage, eine akti­ve Sitz­hal­tung über einen, z. B. für die unge­stör­te Hand­funk­ti­on, aus­rei­chen­den Zeit­raum ein­zu­neh­men. Eine kon­ti­nu­ier­li­che Anpas­sung ihrer Sitz­po­si­ti­on ist in die­sem Fall nur durch eine teil­wei­se Unter­stüt­zung ihrer Mus­kel­funk­ti­on mög­lich. Sie sind mit Unter­stüt­zung aktiv sitzfähig.

Bei einer schwe­ren neu­ro­mus­ku­lä­ren Stö­rung der Rumpf-Becken-Kon­trol­le ist eine akti­ve Anpas­sung oder Ände­rung der Sitz­po­si­ti­on nicht erreich­bar, da eine aus­rei­chen­de selek­ti­ve Mus­kel­steue­rung fehlt.

Kin­der mit bila­te­ra­ler spas­ti­scher, dystoner oder hypo­to­ner Cere­bral­pa­re­se vom funk­tio­nel­len Typ einer Tetrapa­re­se ver­fü­gen über kei­ne aus­rei­chen­de akti­ve Steue­rung der Becken‑, Rumpf- und Kopf­mus­ku­la­tur. Solan­ge noch eine aus­rei­chen­de pas­si­ve Beweg­lich­keit der Gelen­ke besteht, sind sie jedoch pas­siv mit ein­fa­chen Unter­stüt­zungs­maß­nah­men wie einer Leicht­bau-Sitz­scha­le sitz­fä­hig. Das heißt, sie kön­nen mit aus­rei­chen­der Sitz­un­ter­stüt­zung gesetzt wer­den. Dies ist aus medi­zi­ni­scher Sicht unbe­dingt not­wen­dig, um sekun­dä­re Defi­zi­te der sen­so­ri­schen, moto­ri­schen, kogni­ti­ven und psy­chi­schen Ent­wick­lung durch bei­spiels­wei­se eine man­geln­de Sta­bi­li­tät des Kopf-Rumpf-Berei­ches als Trä­ger der Per­zep­ti­ons­or­ga­ne zu vermeiden.

Stö­run­gen in einem Bereich des Bewe­gungs­sys­tems, z. B. im Bereich des Zen­tral­ner­ven­sys­tems bei Kin­dern mit ICP, füh­ren im Lau­fe der Jah­re zu sekun­dä­ren Schä­den des Bewe­gungs­ap­pa­ra­tes wie Ver­än­de­run­gen der Mus­ku­la­tur, Band­struk­tur, Gelenk­kap­seln und zu Ske­lett­de­for­mi­tä­ten. In die­sem Fall ist eine sym­me­tri­sche Neu­tral­po­si­ti­on mit ein­fa­chen Maß­nah­men nicht erreich­bar. ­Auf­wen­di­ge Sitz­scha­len und Kor­set­te müs­sen ein­ge­setzt wer­den, um eine für län­ge­re Sitz­pha­sen schmerz- und druck­stel­len­freie Lage­rung zu erzie­len 3.

Ergo­no­mi­sche Arbeitsplatzgestaltung

Auch Kin­dern und Jugend­li­chen ohne Stö­run­gen ihrer akti­ven Sitz­funk­ti­on wird für die lan­gen Sitz­pha­sen des All­tags in der Schu­le und am Com­pu­ter-Spiel- und Arbeits­platz zu Hau­se eine ergo­no­mi­sche Gestal­tung empfohlen.

Bei der Aus­wahl der Schreib­ti­sche und Stüh­le ist in ers­ter Linie auf die Anpas­sung an die Kör­per­grö­ße zu ach­ten. Mit­wach­sen­de Model­le und eine halb­jähr­li­che Über­prü­fung hel­fen Über­las­tun­gen durch zu nied­ri­ge Sitz- und Arbeits­hö­hen zu ver­mei­den. Hüft‑, Knie- und Sprung­ge­len­ke soll­ten jeweils 90° gebeugt sein. Die Unter­ar­me soll­ten bei neu­tra­ler Sitz­po­si­ti­on recht­wink­lig am Tisch aufliegen.

Für Stüh­le wer­den eine ver­stell­ba­re Sitz­tie­fe, eine leicht beweg­li­che Becken­kammstüt­ze und abge­run­de­te Ober­schen­kel­auf­la­gen emp­foh­len. Bei Tischen wird zu nei­gungs­ver­stell­ba­ren Arbeits­flä­chen zwi­schen 10 und 16° gera­ten, die einen hori­zon­ta­len Teil zur Auf­nah­me von Stif­ten und ande­ren Uten­si­li­en aufweisen.

Bei Com­pu­ter­ar­beits­plät­zen sind die Höhe der Tas­ta­tur und des Bild­schirms sowie die spie­gel­freie, gera­de, nicht seit­lich ver­dreh­te Auf­stel­lung zu beach­ten. Die idea­le Posi­ti­on an der Tas­ta­tur ist bei recht­wink­lig gebeug­tem Ell­bo­gen­ge­lenk erreicht. Für den Bild­schirm gilt eine Kopf­nei­gung von maxi­mal 35° beim Lesen der obers­ten Zei­le als optimal.

Sitz­un­ter­stüt­zung bei Erkran­kun­gen des Bewegungsapparates

Je nach Schwe­re­grad der Sitz­funk­ti­ons­stö­rung benö­ti­gen Kin­der und Jugend­li­che mit Skelett‑, Gelenk‑, Mus­kel- und Ner­ven­er­kran­kun­gen unter­schied­li­che Unter­stüt­zung. Als Grund­prin­zip gilt, dass für ein

  • vor­her defi­nier­tes Ziel und
  • eine defi­nier­te Sitzdauer
  • die geringst­mög­li­che
  • ana­to­misch kor­rek­te Unterstützung
  • für eine ergo­no­misch ent­spann­te und
  • akti­vi­täts­för­dern­de Körperposition
  • mit ein­fa­chen und abso­lut all­tags­taug­li­chen Maß­nah­men bzw. Hilfsmitteln
  • hygie­nisch und ästhe­tisch einwandfrei
  • zu einem akzep­ta­blen Preis erreicht wer­den soll.

Die­se Fest­le­gun­gen erfol­gen am bes­ten in Koope­ra­ti­on zwi­schen dem Betrof­fe­nen, sei­nen Eltern, Leh­rern, The­ra­peu­ten, Ärz­ten und Ortho­pä­die- und Reha-Technikern.

Für Schu­len, Kin­der­gär­ten, The­ra­pie­zen­tren, Kli­ni­ken und ande­re Ein­rich­tun­gen haben sich Sitz­ver­sor­gungs­ter­mi­ne bewährt, an denen die­sem Per­so­nen­kreis aus­rei­chend Zeit für eine Eva­lu­ie­rung und Bera­tung zur Ver­fü­gung steht 4.

Der kli­ni­sche Befund, die Klas­si­fi­ka­ti­on der Sitz­fä­hig­keit, die Zie­le der Sitz­un­ter­stüt­zung und die kon­kre­ten Adap­tie­rungs­maß­nah­men wer­den doku­men­tiert und auch dem Kos­ten­trä­ger zur Ver­fü­gung gestellt 5.

Defi­ni­ti­on des Ziels

Eine der wich­tigs­ten Vor­aus­set­zun­gen für eine „gute” Sitz­un­ter­stüt­zung ist die gemein­sa­me Defi­ni­ti­on des Ziels 6. Sie hängt von den Bedürf­nis­sen des Kin­des genau­so ab wie von den medi­zi­ni­schen, the­ra­peu­ti­schen, ortho­pä­die­tech­ni­schen und finan­zi­el­len Fak­ten. Grund­le­gen­de Zie­le sind:

  • Schmerz­frei­heit und Unter­stüt­zung der Atmungs- und Kreislauffunktion,
  • eine Erleich­te­rung der Nahrungsaufnahme,
  • ein opti­ma­ler Zugriff auf die Umwelt durch Ver­bes­se­rung der Hand­funk­ti­on sowie der Wahr­neh­mungs- und Kommunikationsmöglichkeiten,
  • Selbst­stän­dig­keit im All­tag durch gerin­ge­re Betreu­er- und Pfle­ge­ab­hän­gig­keit und einen grö­ße­ren Umweltradius,
  • Mobi­li­tät im All­tag durch Ver­bes­se­rung der Auf­rich­te- und Transfermöglichkeiten.

Die Maß­nah­men zur Ver­bes­se­rung des Sit­zens sind immer im Rah­men eines Gesamt­be­hand­lungs­pro­gramms indi­vi­du­ell fest­zu­le­gen 7. Sie umfas­sen daher ein ein­fa­ches Hand­ling im All­tag genau­so wie ein­fa­che und auf­wen­di­ge Sitz­hil­fen, Unter­ge­stel­le, Auf­steh­hil­fen, adap­tier­te Fort­be­we­gungs­hil­fen sowie sys­te­mi­sche und loka­le medi­ka­men­tö­se und ope­ra­ti­ve Verfahren.

Sitz­un­ter­stüt­zung durch Hilfsmittel

In einer aktu­el­len Stu­die stel­len Kim et al. 8 2013 fest, dass wäh­rend der Ver­wen­dung maß­ge­form­ter Sitz­scha­len bei Kin­dern mit ICP kei­ne Pro­gre­di­enz des Cobb-Win­kels bei Sko­lio­sen und des Rei­mer-Index bei Hüft­in­sta­bi­li­tät beob­ach­tet wer­den konnte.

Es gibt nur weni­ge Stu­di­en, die die Evi­denz von Sitz­ver­sor­gun­gen für eine güns­ti­ge Ent­wick­lung von Kin­dern mit neu­ro­mo­to­ri­schen Erkran­kun­gen bele­gen. Sehr wohl exis­tie­ren zahl­rei­che Berich­te, die die Erfah­run­gen im eige­nen Kol­lek­tiv bestätigen.

Vor­aus­set­zung für die indi­vi­du­el­le Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung bei ortho­pä­di­schen und neu­ro­mo­to­ri­schen Erkran­kun­gen scheint den Autoren die exak­te Funk­ti­ons­ana­ly­se zu sein. Sowohl für zahl­rei­che Neu­ent­wick­lun­gen als auch für bekann­te Hil­fen zur Sitz­un­ter­stüt­zung bie­tet die bewähr­te Ein­tei­lung in akti­ve und pas­si­ve Sitz­fä­hig­keit 9 eine sys­te­ma­ti­sche Zuord­nung, einen bes­se­ren Über­blick und eine ein­fa­che­re Indi­ka­ti­ons­stel­lung im Ver­sor­gungs­all­tag (Abb. 2 u. 3).

Um die indi­vi­du­el­le Sitz­an­pas­sung bei neu­ro­mo­to­ri­schen Erkran­kun­gen zu opti­mie­ren, wur­den von ergo­the­ra­peu­ti­scher und ortho­pä­die­tech­ni­scher Sei­te spe­zi­el­le Adap­tie­rungs­stüh­le ent­wi­ckelt. Sie erlau­ben, die Reak­ti­on des Kör­pers, z. B. Akti­vie­rung der Rücken­stre­cker, Kopf­kon­trol­le oder Arm­funk­ti­on, auf eine kon­kre­te Sitz­po­si­ti­on aus­zu­tes­ten und mit der neu­en Sitz­hil­fe eine best­mög­li­che Unter­stüt­zung der All­tags­funk­tio­nen zu errei­chen. Dreh­mann 10 ent­wi­ckel­te einen mul­ti­funk­tio­nell ver­stell­ba­ren Anpass­stuhl, mit dem ver­schie­de­ne Sitz­win­kel beur­teilt wer­den kön­nen. Bäch­li 11 ver­wen­det den Sita­bi­li­ty 2®, mit dem eine visu­el­le Aus­tes­tung des Sitz­win­kels im Reit­sitz mög­lich ist.

Grund­sätz­lich sind bei der Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung fol­gen­de Punk­te zu beachten:

  • eine mini­mal unter­stüt­zen­de, aber opti­ma­le Sitz­hil­fe unter Berück­sich­ti­gung der Per­sön­lich­keit, Hal­tungs- und Bewegungsfunktion,
  • eine hohe Prak­ti­ka­bi­li­tät im All­tag, um die Lebens­qua­li­tät aller invol­vier­ten Per­so­nen zu ver­bes­sern, und
  • eine hohe Effi­zi­enz der Ver­sor­gung, indem in Team­ar­beit unzu­läng­li­che und unnö­ti­ge (Doppel-)Versorgungen ver­mie­den werden.

Die Effi­zi­enz der Ver­sor­gung wird auch durch eine gemein­sa­me Defi­ni­ti­on der Hilfs­mit­tel und die Erar­bei­tung von Hilfs­mit­tel-Stan­dards für ein­zel­ne Erkran­kungs­bil­der geför­dert (Tab. 1) 12.

Mit zahl­rei­chen Hil­fen kann aus der­zei­ti­ger Sicht abhän­gig von den Rest­funk­tio­nen der Mus­ku­la­tur eine wirk­sa­me Sitz­un­ter­stüt­zung erreicht wer­den (Tab. 2). Hier­zu gehö­ren Sitz­hil­fen, Rumpf­orthe­sen, Kor­set­te, Mie­der, Sitz­ad­ap­tie­run­gen und ‑scha­len, Roll- und The­ra­pie­stüh­le sowie Ganz­kör­per-Lage­rungs­orthe­sen (GKLO).

Leicht­bau-Sitz­scha­len

Sub­ty­pen sind Leicht­bau-Sitz­scha­len nach Maß bei frei­er pas­si­ver Hüft- und WS-Gelenk­be­weg­lich­keit mit offe­nem oder geschlos­se­nem Sitz­win­kel und nach Modell gefräs­te Schaum­stoff-Sitz­scha­len bei struk­tu­rel­len Becken- und WS-Defor­mi­tä­ten zur groß­flä­chi­gen Druck­ver­tei­lung und, falls erfor­der­lich, asym­me­tri­schen Lagerung.

Mit Sitz­scha­len kön­nen die phy­sio­lo­gi­schen (vorderen–neutralen–hinteren) Sitz­po­si­tio­nen mit­tels Sitz­kan­te­lung (Abb. 4) in Kom­bi­na­ti­on mit Stra­ßen-Unter­ge­stel­len (Bug­gy- oder Roll­stuhl-Unter­ge­stell) und Zim­mer-Unter­ge­stel­len erreicht werden.

Spe­zi­al­sitz­scha­len

Zu den Spe­zi­al­sitz­scha­len für beson­de­re Ein­satz­be­rei­che zäh­len dyna­mi­sche Sitz­scha­len mit federn­dem Sitz­ge­lenk für die Sitz­ver­sor­gung bei schwe­ren Dys­ki­ne­sien, Ortho­plast-Sitz­scha­len, die als leich­tes, ein­fa­ches Modell beson­ders in den ers­ten Lebens­jah­ren geeig­net sind, und Vaku­um-Sitz­scha­len als Pro­be­sitz­scha­len. Letz­te­re sind zudem bei häu­fi­gen und raschen Adap­tie­run­gen empfehlenswert.

Roll­stüh­le

Bei Roll­stüh­len sind zahl­rei­che Spe­zi­fi­zie­run­gen medi­zi­nisch not­wen­dig. Hier­zu gehö­ren indi­vi­du­el­le Sitz­ad­ap­tie­run­gen zum Ermög­li­chen des pas­si­ven Sit­zens und Auf­rich­te-Funk­tio­nen für zusätz­li­ches pas­si­ves Ste­hen. Hin­zu kom­men Elektro-(E-)Rollstühle für eine unter­stütz­te Fort­be­we­gung, elek­trisch ver­stell­ba­re Roll­stüh­le für zusätz­li­che pas­si­ve Bewe­gung sowie Roll­stüh­le mit Schie­be­hil­fe zur Erleich­te­rung der Betreuung.

Auch bei The­ra­pie­stüh­len ist es medi­zi­nisch not­wen­dig, dass sie über indi­vi­du­el­le Sitz­ad­ap­tie­run­gen ver­fü­gen, um das pas­si­ve Sit­zen zu ermöglichen.

Medi­ka­men­tö­se Verfahren

Beson­ders bei hoch­gra­di­ger Spas­tik und Dys­to­nie kann die Sitz­fä­hig­keit durch ver­schie­de­ne medi­ka­men­tö­se Maß­nah­men erleich­tert werden.

lntra­mus­ku­lä­re Botu­li­num­to­xin-Injek­tio­nen kön­nen bei loka­ler dyna­mi­scher Dys­to­nie oder Spas­tik ohne struk­tu­rel­le Ver­än­de­run­gen durch neu­ro­mus­ku­lä­re Blo­cka­den ein­zel­ne Mus­keln schwä­chen. So wird die­ses Ver­fah­ren z. B. bei Hüftadduktoren‑, Knie­beu­ge- und Knie­streck­s­pas­tik vom Autor seit 15 Jah­ren erfolg­reich zur Ver­bes­se­rung der Sitz­fä­hig­keit eingesetzt.

Zudem kann die per­ora­le sys­te­mi­sche Ver­ab­rei­chung von Baclo­fen, Clonidine/Tizanidine, Dan­tro­le­ne oder neu­en Can­na­bis-Deri­va­ten eine gene­ra­li­sier­te Spas­tik reduzieren.

Die intra­the­ka­le Gabe von wesent­lich gerin­ge­ren Men­gen an Baclo­fen über einen implan­tier­ten Kathe­ter – bei län­ger­dau­ern­der Ver­ab­rei­chung mit einem Medi­ka­men­ten­de­pot in einer zusätz­lich sub­ku­tan implan­tier­ten Pum­pe – ermög­licht die Reduk­ti­on loka­ler Spas­tik der unte­ren und obe­ren Extre­mi­tä­ten und damit, z. B. bei beid­sei­ti­ger schmerz­haf­ter oder the­ra­pie­re­sis­ten­ter Hüft­streck­s­pas­tik, die Ver­bes­se­rung der Hüft­be­weg­lich­keit und pas­si­ven Sitz­fä­hig­keit 13.

Ortho­pä­disch-chir­ur­gi­sche Verfahren

Deut­lich und dau­er­haft kann die Sitz­fä­hig­keit durch ope­ra­ti­ve Maß­nah­men in vie­len Fäl­len struk­tu­rel­ler Mus­kel­ver­kür­zun­gen, Gelenk­kap­sel­kon­trak­tu­ren, Hüft­lu­xa­tio­nen, Sko­lio­sen und bei hoch­gra­di­ger Spas­tik ver­bes­sert werden.

Zwei Ope­ra­ti­ons­tech­ni­ken brach­ten auf­grund der nun mög­li­chen unmit­tel­bar post­ope­ra­ti­ven Früh­mo­bi­li­sa­ti­on in den ver­gan­ge­nen drei Jah­ren einen gro­ßen Fort­schritt für Kin­der mit Bewe­gungs­stö­run­gen: mini­mal­in­va­si­ve Mus­kel­ver­län­ge­run­gen (Myo­fas­zio­to­mien) durch per­ku­ta­ne Ein­sti­che und knö­cher­ne Kor­rek­tu­ren mit­tels win­kel­sta­bi­ler Platten.

Mini­mal­in­va­si­ve Mus­kel­ver­län­ge­run­gen wer­den mit dem Vor­teil kleins­ter Ein­sti­che an der Haut und sofor­ti­ger schmerz­frei­er Mobi­li­sie­rung ab dem 1. post­ope­ra­ti­ven Tag durchgeführt.

Zur Ver­bes­se­rung der Sitz­po­si­ti­on kön­nen mit­hil­fe die­ser Metho­de beson­ders die Hüftadduktoren‑, Hüftbeuger‑, Kniestreck‑, Knie­beu­ge-Spas­tik mit Ver­kür­zun­gen – im Gegen­satz zu her­kömm­li­chen Metho­den – rasch und wir­kungs­voll behan­delt werden.

Bei­spiels­wei­se führt die oft unbe­merk­te struk­tu­rel­le Ver­kür­zung der ischio­crura­len Mus­ku­la­tur häu­fig zu einer lang­sam pro­gre­dien­ten Ver­schlech­te­rung der Sitz­fä­hig­keit mit zuneh­men­der Kypho­se der Len­den­wir­bel­säu­le. Ein sorg­fäl­tig geplan­ter Mehr­ta­ge-Weich­teil­re­lease kann in die­sem Fall eine deut­li­che Ver­bes­se­rung der Sitz­qua­li­tät bewirken.

Auch die mini­mal­in­va­si­ve Ope­ra­ti­on des Mus­cu­lus pec­to­ra­lis major bei Spas­tik und Ver­kür­zung mit kypho­ti­scher Kör­per­hal­tung führt bereits in den ers­ten post­ope­ra­ti­ven Tagen zu einer Ver­bes­se­rung von Schul­ter­hal­tung und Sitzposition.

Prä­ven­ti­ve Weichteiloperationen

Bei Kin­dern mit GMFCS 4–5 steht die Behand­lung einer pro­gre­dien­ten Hüft­lu­xa­ti­on im Vor­der­grund, da bei mehr als der Hälf­te der Pati­en­ten ab dem Jugend­al­ter Schmer­zen zu einer mas­si­ven Ein­schrän­kung der Sitz- und Pfle­ge­fä­hig­keit füh­ren. Prä­ven­ti­ve Weich­teil-Ope­ra­tio­nen im Klein­kind­al­ter oder kom­bi­niert mit pfan­nen­bil­den­den Ein­grif­fen im (Vor-)Schulalter ver­hin­dern so meist die spä­te­re Not­wen­dig­keit einer auch auf­grund des Alters wesent­lich auf­wen­di­ge­ren zusätz­li­chen offe­nen Repo­si­ti­on und ver­bes­sern neben der Sitz­fä­hig­keit auch die Trans­fer­steh- und Transfergehfähigkeit.

Rekon­struk­ti­ver Hüfteingriff

Der rekon­struk­ti­ve Hüft­ein­griff mit offe­ner Repo­si­ti­on ist nach Erfah­rung inter­na­tio­na­ler und auch unse­res Zen­trums bei Hüft­lu­xa­tio­nen Erwach­se­ner gegen­über ande­ren Ver­fah­ren wie Resek­tio­nen zu bevor­zu­gen (Abb. 5 u. 6).­­Frühere Mobi­li­sie­rung ohne Gips­la­ge­rung brach­te in den ver­gan­ge­nen Jah­ren einen gro­ßen Vor­teil für die betrof­fe­nen Kin­der und ihre Familien.

Post­ope­ra­tiv sind eine frü­he Mobi­li­sie­rung, eine sym­me­tri­sche Lage­rung im Sit­zen und Lie­gen sowie eine lang­sam begin­nen­de regel­mä­ßi­ge Steh- und Geh­t­he­ra­pie mit neu­en Bewe­gungs­trai­nern anzustreben.

Fazit

Die­se Bei­spie­le zei­gen, dass Kin­dern oft mit sehr ein­fa­chen Maß­nah­men neue Ent­wick­lungs­mög­lich­kei­ten gebo­ten wer­den kön­nen. Bei schwe­ren Bewe­gungs­er­kran­kun­gen ist eine best­mög­li­che Bet­tung und Unter­stüt­zung nur mit gro­ßem Auf­wand erreich­bar, aber immer anzu­stre­ben. Bei fort­schrei­ten­den Ver­än­de­run­gen des Hal­te- und Bewe­gungs­ap­pa­ra­tes ist es gele­gent­lich not­wen­dig, zum geeig­ne­ten Zeit­punkt zusätz­lich medi­ka­men­tö­se oder ope­ra­ti­ve Maß­nah­men zu ergrei­fen, um das Sit­zen und damit die Wahr­neh­mungs- und Grei­fak­ti­vi­tä­ten des Kin­des zu erleichtern.

Der Autor:
Prof. h. c. Dr. med. Univ. MBA Wal­ter Micha­el Strobl
Kli­nik für Kinder‑, Jugend- und Neuroorthopädie
Kran­ken­haus Rum­mels­berg gGmbH
Rum­mels­berg 71
90592 Schwar­zen­bruck
walter.strobl@sana.de

Begut­ach­te­ter Arti­kel / review­ed paper

Zita­ti­on
Stro­bl W. Das Sit­zen aus kin­der­or­tho­pä­di­scher Sicht. Ortho­pä­die Tech­nik, 2014; 65 (2): 46–53
  1. Rang M et al. Sea­ting for child­ren with cere­bral pal­sy. J Pediatr Orthop, 1981; 1: 279–287
  2. Stro­bl W. Medi­zi­ni­sche Grund­la­gen der Sitz­scha­len­ver­sor­gung. Ortho­pä­die Tech­nik, 2004; 55: 592–600
  3. Döder­lein L. Grund­la­gen der Sitz­ver­sor­gung bei den schwe­ren For­men der infan­ti­len Zere­bral­pa­re­se. Med Orth Tech, 1995; 115: 266–273
  4. Jar­vis S. Wheel­chair cli­nics for child­ren. Phy­sio­the­ra­py, 1985; 71 (3): 132–134
  5. Stro­bl W. Pla­nung und Durch­füh­rung der Sitz­ver­sor­gung bei Pati­en­ten mit infan­ti­ler Zere­bral­pa­re­se. Med Orth Tech, 2002; 121: 152–159
  6. Myhr U et al. Impro­ve­ment of func­tio­n­al sit­ting posi­ti­on for child­ren with cere­bral pal­sy. Dev Med Child Neu­rol, 1991; 33: 246–256
  7. Stro­bl W. Neu­ro­ge­ne Wir­bel­säu­len­de­for­mi­tä­ten Teil 2: Sit­zen und Sitz­hil­fen – Prin­zi­pi­en der Anpas­sung. Ortho­pä­de, 2002; 31: 58–64
  8. Kim MO, Lee JH, Yu JY, An PS, Hur DH, Park ES, Kim JH. Chan­ges of mus­cu­los­keletal defor­mi­ty in severely dis­ab­led child­ren using the cus­tom mol­d­ed fit­ting chair. Ann Reha­bil Med, 2013; Feb; 37 (1): 33–40
  9. Stro­bl W. Behand­lungs­prin­zi­pi­en neu­ro­mus­ku­lä­rer Sko­lio­sen – kon­ser­va­tiv ver­sus ope­ra­tiv. Ortho­pä­die Tech­nik, 2011; 62 (12): 922–927
  10. Dreh­mann A. Ein­fluss des Sitz­win­kels auf die Rumpf­auf­rich­tung. Mas­ter­the­sis zur Erlan­gung des MSc Neu­ro­or­tho­pä­die Donau-Uni­ver­si­tät Krems, 2012
  11. Bäch­li U. Sitz­un­ter­stüt­zung. Mas­ter­the­sis zur Erlan­gung des MSc Neu­ro­or­tho­pä­die Donau-Uni­ver­si­tät Krems, 2012
  12. Stro­bl et al. Stan­dards für die ortho­pä­die­tech­ni­sche Ver­sor­gung von Kin­dern und Erwach­se­nen mit neu­ro­mo­to­ri­schen Erkran­kun­gen. Skrip­tum publ. 10. Sym­po­si­um für Neu­ro­or­tho­pä­die & Reha­bi­li­ta­ti­on. Wien-Spei­sing, 5/2012
  13. Stro­bl et al. Sitz­hil­fen für kör­per- und mehr­fach­be­hin­der­te Men­schen – Patho­phy­sio­lo­gie, Indi­ka­tio­nen und Feh­ler. Ortho­pä­die Tech­nik, 2000; 51: 1042–1051
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