Wirk­sam­keit orthe­ti­scher Ver­sor­gun­gen bei osteo­po­ro­seas­so­zi­ier­ten Patho­lo­gien der tho­ra­ko­lum­ba­len Wirbelsäule

C.-E. Heyde
Für sogenannte Aktivorthesen konnten in hochwertigen Studien ein Zuwachs an Muskelkraft und Vorteile hinsichtlich einer Reihe sekundärer Parameter bei Patienten mit Osteoporose und osteoporotischen Frakturen der Wirbelsäule belegt werden. Sie gelten damit im weitesten Sinn als Trainingsgeräte und haben die in ihrer Wirkung umstrittenen Bandagen und rigiden Orthesen bei diesen Indikationen verdrängt. Aktivorthesen sind bei kritischer Verordnung, Kenntnis der verfügbaren Systeme und enger Patientenbegleitung ein integraler, aber temporärer Baustein in der Therapie osteoporotischer Frakturen und bei osteoporoseassoziierten Gestaltveränderungen.

Ein­lei­tung

Osteo­po­ro­ti­sche Sin­te­rungs­frak­tu­ren sowie osteo­po­ro­seas­so­zi­ier­te Gestalt­ver­än­de­run­gen füh­ren zu medi­zi­ni­schen Pro­ble­men mit dar­aus resul­tie­ren­den hohen sozio­öko­no­mi­schen Kos­ten. In Deutsch­land geht man heu­te von ca. 7 Mio. an mani­fes­ter Osteo­po­ro­se erkrank­ten Pati­en­ten aus. Als Ursa­chen der zuneh­men­den Zahl an Osteo­po­ro­se erkrank­ter Pati­en­ten wer­den die stei­gen­de Lebens­er­war­tung, der wach­sen­de Anteil älte­rer Men­schen an der Gesamt­be­völ­ke­rung, die Sar­ko­pe­nie und der in Deutsch­land zum Teil als ende­misch beschrie­be­ne Vit­amin-D-Man­gel dis­ku­tiert. Die Ver­sor­gung die­ser Pati­en­ten mit Medi­ka­men­ten und not­wen­di­gen all­ge­mei­nen Behand­lungs­maß­nah­men wird als unzu­rei­chend beschrieben.

Anzei­ge

Osteo­po­ro­ti­sche Sin­te­rungs­frak­tu­ren tre­ten in Deutsch­land mit zuneh­men­der Häu­fig­keit auf. Ver­ge­sell­schaf­tet damit sind eine erhöh­te Mor­bi­di­tät und Mor­ta­li­tät. Die epi­de­mio­lo­gi­schen Daten dazu zei­gen klar die dar­aus resul­tie­ren­den Pro­ble­me wie einen erhöh­ten Medi­ka­men­ten­be­darf, ver­mehr­te Kran­ken­haus­auf­ent­hal­te, Depres­si­on, sozia­le Iso­lie­rung und eine erhöh­te 5‑Jah­res-Mor­ta­li­tät. Frak­tu­ren und dar­aus resul­tie­ren­de Fehl­stel­lun­gen begüns­ti­gen Anschluss­frak­tu­ren. Eine Abhän­gig­keit von der Kno­chen­dich­te besteht inso­fern, als nied­ri­ge Wer­te im T‑Score das Risi­ko ver­stär­ken. Kypho­seas­so­zi­ier­te Fehl­stel­lun­gen schei­nen das Risi­ko eben­so zu erhö­hen. Osteo­po­ro­se­be­ding­te Gestalt­ver­än­de­run­gen gel­ten heu­te als häu­figs­te Ursa­che rele­van­ter adul­ter Defor­mi­tä­ten der Wir­bel­säu­le (Abb. 1) 1 2.

Die Behand­lung umfasst neben Auf­klä­rung und Bera­tung bezüg­lich Ernäh­rung, Akti­vi­tät und Son­nen­licht­ex­po­si­ti­on vor allem medi­ka­men­tö­se Maß­nah­men, dazu die ver­schie­de­nen Bestand­tei­le der medi­zi­ni­schen Trai­nings­the­ra­pie, Vibra­ti­ons­the­ra­pie, Sturz­pro­phy­la­xe und ope­ra­ti­ve Maß­nah­men. Letz­te­re kom­men bei insta­bi­len bzw. the­ra­pie­re­sis­ten­ten Frak­tu­ren, bei aus­ge­präg­ten Spi­nal­ka­nals­teno­sen mit neu­ro­lo­gi­schen Beein­träch­ti­gun­gen, pro­gre­dien­ter Sin­te­rung und aus­ge­präg­ten Fehl­stel­lun­gen zum Tra­gen 3.

Dis­ku­tiert wird immer wie­der der Ein­satz exter­ner unter­stüt­zen­der Sta­bi­li­sie­rungs­sys­te­me der tho­ra­ko­lum­ba­len Wir­bel­säu­le wie ver­schie­de­ne Ban­da­gen, Mie­der, Orthe­sen oder, jedoch eher in der Ver­gan­gen­heit, immo­bi­li­sie­ren­de Gips­be­hand­lun­gen. Die­se Maß­nah­men wer­den in aller Regel als ein Bau­stein der kon­ser­va­ti­ven The­ra­pie zusam­men mit allen oben auf­ge­führ­ten The­ra­pie­be­stand­tei­len, vor allem aber den akti­ven Maß­nah­men, ver­stan­den. Die Ratio die­ser Maß­nah­men wird unter­schied­lich und kon­tro­vers dis­ku­tiert. Argu­men­te wie eine Ein­schrän­kung der Beweg­lich­keit, eine Ent­las­tung der Wir­bel­säu­le bzw. ein­zel­ner Abschnit­te und – bei bestimm­ten Orthe­sen­ty­pen – eine Akti­vie­rung der Mus­ku­la­tur wer­den diskutiert.

Orthe­sen an der Wirbelsäule

Orthe­sen sind ver­ord­nungs­pflich­ti­ge Hilfs­mit­tel. Sie wer­den als funk­ti­ons­si­chern­de kör­per­um­schlie­ßen­de oder kör­per­an­lie­gen­de Hilfs­mit­tel defi­niert 4 5. Für kor­ri­gie­ren­de Orthe­sen am wach­sen­den Ske­lett, vor allem bei der gut unter­such­ten Indi­ka­ti­on der idio­pa­thi­schen Sko­lio­se, konn­ten nach­hal­ti­ge Nach­wei­se der Wirk­sam­keit erbracht wer­den 6. Für ande­re Indi­ka­tio­nen und ver­schie­de­ne Orthe­sen­ty­pen, die tra­di­tio­nell recht häu­fig ver­wen­det wer­den, konn­te ein Wirk­sam­keits­nach­weis auf ver­gleich­ba­rem Niveau bis­her nicht erbracht wer­den. Dies betrifft vor allem HWS-Orthe­sen bei den Indi­ka­tio­nen Schmerz, Zustand nach Frak­tur (kon­ser­va­tiv und ope­ra­tiv), tho­ra­ko­lum­ba­le Orthe­sen bei Frak­tu­ren des kno­chen­ge­sun­den Pati­en­ten sowie Orthe­sen und Mie­der zur Behand­lung unspe­zi­fi­scher lum­ba­ler Rücken­be­schwer­den. Obwohl hier die Stütz­funk­ti­on als sol­che bzw. die Ein­ord­nung der Orthe­se als soge­nann­te Mahn­ban­da­ge sub­jek­tiv häu­fig als ange­nehm und auch als sta­bi­li­sie­rend emp­fun­den wird und die All­tags­er­fah­run­gen mit sol­chen Anwen­dun­gen gut sind, steht ein evi­denz­ba­sier­ter Wirk­sam­keits­nach­weis noch aus 7 8 9. Aller­dings zei­gen neue­re Unter­su­chun­gen, dass für bestimm­te Lum­bal­ban­da­gen die häu­fig als Argu­ment gegen die Anwen­dung pos­tu­lier­te Abschwä­chung der Mus­ku­la­tur nicht voll­um­fäng­lich auf­recht­erhal­ten wer­den kann 10 11 12.

Bezüg­lich des Nach­wei­ses der Wirk­sam­keit von Orthe­sen bei Osteo­po­ro­se und damit asso­zi­ier­ten Patho­lo­gien der tho­ra­ko­lum­ba­len Wir­bel­säu­le bleibt die Dis­kus­si­on inter­es­sant, zumal hier­zu inzwi­schen Unter­su­chun­gen vor­lie­gen, die bei soge­nann­ten Aktiv­or­the­sen oder Aktiv­mie­dern stu­di­en­ba­sier­te Behand­lungs­er­fol­ge bele­gen konn­ten. In die­ser Über­sicht wird auf der Grund­la­ge der ver­füg­ba­ren Lite­ra­tur der Stel­len­wert der Orthe­sen­be­hand­lung der Wir­bel­säu­le als Bestand­teil der inter­dis­zi­pli­nä­ren The­ra­pie der Osteo­po­ro­se diskutiert.

Orthe­sen bei osteo­po­ro­se asso­zi­ier­ten Patho­lo­gien der Wirbelsäule

In den Leit­li­ni­en des Dach­ver­ban­des Osteo­lo­gie zur Pro­phy­la­xe, Dia­gnos­tik und The­ra­pie der Osteo­po­ro­se fin­det sich unter „Kon­ser­va­ti­ve The­ra­pie der aku­ten, sta­bi­len osteo­po­ro­ti­schen Wir­bel­kör­per­frak­tur“ die Emp­feh­lung, ggf. eine wir­bel­säu­len­auf­rich­ten­de Orthe­se ein­zu­set­zen 13. Dar­über hin­aus wer­den die Orthe­sen sowohl bei osteo­po­ro­ti­schen Frak­tu­ren und damit ver­bun­de­nen meist kypho­ti­schen Fehl­stel­lun­gen als auch bei frak­tur­un­ab­hän­gi­ger Sar­ko­pe­nie und osteo­po­ro­seas­so­zi­ier­ten Gestalt­ver­än­de­run­gen als The­ra­pie­bau­stein emp­foh­len. Zur Ver­fü­gung ste­hen ver­schie­de­ne extern unter­stüt­zen­de Sys­te­me, die nach Matu­s­sek 14 in Ban­da­gen, Leib­bin­den, Mie­der und Kor­set­te unter­teilt wer­den kön­nen. Star­ren Ver­sor­gun­gen liegt dabei meist das Prin­zip der Drei­punkt­ab­stüt­zung zugrun­de, ggf. mit einem Hyper­ex­ten­si­ons­prin­zip ver­knüpft 15. Neue Ent­wick­lun­gen haben zu Über­gangs­va­ri­an­ten und neu­en Pro­duk­ten wie den soge­nann­ten Aktiv­ban­da­gen geführt, sodass heu­te eine Unter­tei­lung in akti­ve, teil­ak­ti­ve und pas­si­ve Orthe­sen sinn­vol­ler erscheint 16.

Nach Grei­te­mann 17 bedarf es vor­ab der grund­sätz­li­chen Über­le­gung, ob die zu ver­ord­nen­de Orthe­se als Mahn­ban­da­ge oder als Trai­nings­ge­rät ver­ord­net wer­den soll. Für die Ver­sor­gung mit Orthe­sen bei osteo­po­ro­seas­so­zi­ier­ten Patho­lo­gien gel­ten wei­te­re Grund­re­geln, die nach­fol­gend auf­ge­führt werden:

  • Vor der Ver­sor­gung mit einer Orthe­se muss das the­ra­peu­ti­sche Ziel klar defi­niert sein.
  • Der Typ der Orthe­se ori­en­tiert sich an der Patho­lo­gie und am Therapieziel.
  • Es ist obli­gat, den Pati­en­ten über die Orthe­se, das The­ra­pie­ziel, die Tra­ge­emp­feh­lun­gen und vor allem dar­über auf­zu­klä­ren, dass die Orthe­se nur ein Bau­stein im the­ra­peu­ti­schen Gesamt­kon­zept ist.
  • Eine ver­ord­ne­te Orthe­se muss abge­nom­men wer­den; das Tra­gen soll­te kon­trol­liert werden.
  • Eine sys­te­mi­sche eben­so wie eine akti­ve Osteo­po­ro­s­e­the­ra­pie müs­sen par­al­lel initi­iert und kon­trol­liert werden.
  • Die Tra­ge­dau­er der Orthe­se soll­te limi­tiert sein.

Für die Ent­schei­dung, wel­ches exter­ne Unter­stüt­zungs­sys­tem ver­ord­net wer­den soll, sind neben der zugrun­de lie­gen­den Patho­lo­gie und dem All­ge­mein­zu­stand des Pati­en­ten (Mobi­li­tät, koor­di­na­ti­ve Fähig­kei­ten, Hal­tung, Defor­mi­tät, Frak­tu­ren, Sar­ko­pe­nie, Aus­prä­gung der Osteo­po­ro­se, Beglei­ter­kran­kun­gen etc.) vor allem Kennt­nis­se der Wirk­prin­zi­pi­en der ver­schie­de­nen Orthe­sen­ty­pen erforderlich.

Bandagen/Mieder

Ban­da­gen kön­nen elas­tisch zur Erhö­hung der Bauch­pres­se oder star­rer als soge­nann­te Über­brü­ckungs­mie­der ver­ord­net wer­den. Die Hypo­the­se der Reduk­ti­on der Hal­te­ar­beit der dor­sa­len Mus­ku­la­tur durch die Erhö­hung der Bauch­pres­se bleibt umstrit­ten 18 19. Über­brü­ckungs­mie­der kom­men vor allem bei Frak­tu­ren zum Ein­satz; in aller Regel wird der obe­re Sacrum­an­teil mit gefasst. Sie wir­ken sowohl als Mahn­ban­da­ge als auch über eine Reduk­ti­on der Beweg­lich­keit, jedoch offen­sicht­lich ohne nach­hal­ti­ge Reduk­ti­on der Rota­ti­on 20. Unter­su­chun­gen konn­ten zei­gen, dass elas­ti­sche Ban­da­gen mit Bauch­pe­lot­te und ein­ge­ar­bei­te­ten dor­sal abstüt­zen­den Ele­men­ten bei gutem the­ra­peu­ti­schem Effekt nicht zu einer Reduk­ti­on der Mus­kel­kraft und damit nicht zu einer Abschwä­chung der Mus­ku­la­tur füh­ren müs­sen 21 22. Bei Osteo­po­ro­se und damit asso­zi­ier­ten Erkran­kun­gen haben die­se Ver­sor­gun­gen durch die neu ent­wi­ckel­ten Aktiv­or­the­sen jedoch an Bedeu­tung verloren.

Rigi­de Orthesen

Die Ratio hin­ter der Ver­ord­nung rigi­der Orthe­sen, in der Regel Drei­punkt­kor­set­te oder Rah­menstütz­kor­set­te jeweils mit Hyper­ex­ten­si­on, besteht im Prin­zip der Ruhig­stel­lung in Ent­las­tungs­hal­tung kom­bi­niert mit dem Prin­zip der Mahn­ban­da­ge. Obwohl dies auf den ers­ten Blick nach­voll­zieh­bar erscheint, konn­te ein Vor­teil der Behand­lung mit­tels solch star­rer Orthe­sen im Ver­lauf nicht nach­ge­wie­sen werden.

In einer Arbeit von Liaw et al. 23 wer­den 47 Pati­en­ten mit ver­te­bra­ler Frak­tur bei mani­fes­ter Osteo­po­ro­se mit und ohne star­re Orthe­se („Knight-Tay­lor Brace“) mit­tels dyna­mi­scher Pos­tur­o­gra­phie getes­tet. Als Resul­tat kann gezeigt wer­den, dass das Tra­gen der Orthe­se im Moment der Mes­sun­gen zu einer erhöh­ten sta­ti­schen und dyna­mi­schen Balan­ce und somit zu Ergeb­nis­sen führt, die eine ver­min­der­te Fall­nei­gung erwar­ten las­sen. Jedoch zeig­te sich eine ver­min­der­te Ori­en­tie­rung bei ver­gleich­ba­ren Reak­ti­ons­zei­ten in der Grup­pe mit Brace.

Vor­lie­gen­de Stu­di­en, die über gute Effek­te einer Behand­lung mit rigi­den Orthe­sen bei osteo­po­ro­ti­schen Frak­tu­ren im Ver­lauf berich­ten, wei­sen eine dis­kus­si­ons­wür­di­ge Qua­li­tät auf. Talic et al. behan­del­ten Frak­tu­ren bei Osteo­po­ro­se mit Gips oder Kor­sett ohne kla­re End­punk­te, ohne eine Klas­si­fi­zie­rung der Frak­tu­ren und ohne Ver­gleichs­grup­pe und berich­ten über Hei­lung 24. Mura­ta et al. behan­del­ten 55 Pati­en­ten mit Orthe­se ohne Ver­gleichs­grup­pe und ermit­tel­ten eine Reduk­ti­on der dyna­mi­schen Mobi­li­tät und eine Hei­lung der Frak­tur sowie ver­bes­ser­te Para­me­ter hin­sicht­lich Schmerz und Lebens­qua­li­tät im Ver­lauf 25.

Kei­nen Effekt durch eine rigi­de Orthe­se eben­so wie durch ein „soft brace“ im Ver­gleich zur Kon­troll­grup­pe bei Pati­en­ten mit osteo­po­ro­ti­scher Kom­pres­si­ons­frak­tur konn­ten Kim et al. 26 nach 12 Wochen The­ra­pie­dau­er zei­gen. Signi­fi­kan­te Unter­schie­de konn­ten weder in Bezug auf den Oswest­ry Disa­bi­li­ty Index, auf den SF 36, auf Schmerz­ver­lauf und Pati­en­ten­zu­frie­den­heit noch auf radio­lo­gi­sche Para­me­ter gezeigt werden.

Rohl­mann et al. konn­ten bio­me­cha­nisch sowohl für den Fixa­teur inter­ne als auch für tele­me­tri­sche ante­rior implan­tier­te Cages zei­gen, dass Orthe­sen gene­rell allen­falls einen mar­gi­na­len Effekt auf die ein­wir­ken­den Kräf­te an der Wir­bel­säu­le sel­ber haben – bei dazu noch hoher inter­in­di­vi­du­el­ler Vari­anz der Ergeb­nis­se 27 28.

Nach Lage der heu­te ver­füg­ba­ren Lite­ra­tur schei­nen die Nach­tei­le solch rigi­der Ver­sor­gun­gen gera­de bei älte­ren Pati­en­ten zu über­wie­gen. Der Tra­ge­kom­fort und die Hand­hab­bar­keit sol­cher Orthe­sen sind pro­ble­ma­tisch und füh­ren damit zu einer gerin­gen Akzep­tanz auch bei älte­ren Pati­en­ten. Gera­de bei die­sen Orthe­sen wird die mit der Immo­bi­li­sa­ti­on des Rump­fes ver­bun­de­ne Atro­phie der Mus­ku­la­tur und der dar­aus resul­tie­ren­de nega­ti­ve Effekt auf den Kno­chen immer wie­der her­vor­ge­ho­ben 29 30. Wei­ter­hin wer­den Beein­träch­ti­gun­gen bei der Atmung und Haut­ir­ri­ta­tio­nen als Pro­ble­me ange­führt 31.

Aktiv­or­the­sen

Es ist im Wesent­li­chen zwei Arbeits­grup­pen zu ver­dan­ken, dass für bestimm­te Aktiv­or­the­sen bzw. Aktiv­mie­der Evi­denz für ihren Ein­satz bei Frau­en mit post­me­no­pau­sa­ler Osteo­po­ro­se vor­liegt (Abb. 2). So konn­ten Pfei­fer et al. 32 in einer pro­spek­ti­ven ran­do­mi­sier­ten Cross­over-Stu­die zei­gen, dass das Tra­gen einer Orthe­se im Sin­ne einer Aktiv­or­the­se aus einer kalt ver­form­ba­ren beweg­li­chen und schwin­gen­den Rücken­pe­lot­te mit einem Gurt­sys­tem, wel­ches einen indi­vi­du­ell anpass­ba­ren Form­sitz erlaubt, über 6 Mona­te für täg­lich zwei Stun­den zu einer Ver­bes­se­rung ver­schie­de­ner rele­van­ter Para­me­ter führt. So konn­te im Ver­gleich zur Kon­troll­grup­pe eine Ver­bes­se­rung der Rumpf­mus­kel­kraft, der Kör­per­hal­tung und der Lebens­qua­li­tät bei über 60-jäh­ri­gen Frau­en mit Osteo­po­ro­se und min­des­tens einer osteo­po­ro­ti­schen Wir­bel­kör­per­frak­tur nach­ge­wie­sen wer­den. Wei­ter­hin wur­den eine Abnah­me des Kypho­sewin­kels und damit eine Ver­bes­se­rung der Hal­tung und eine Schmerz­re­duk­ti­on im Ver­gleich nach­ge­wie­sen. Nach erfolg­ter Behand­lung hiel­ten die­se Effek­te für wei­te­re 6 Mona­te an. Der Effekt wird erklärt mit einer Akti­vie­rung der Mus­ku­la­tur im Sin­ne eines Bio­feed­back-Mecha­nis­mus über die zug­elastischen Materialien.

Eine wei­te­re pro­spek­ti­ve ran­do­mi­sier­te Stu­die der­sel­ben Arbeits­grup­pe 33 schloss 108 Pati­en­tin­nen älter 60 Jah­re mit post­me­no­pau­sa­ler Osteo­po­ro­se und min­des­tens einer osteo­po­ro­ti­schen Wir­bel­kör­per­frak­tur in drei Grup­pen ein. Unter­sucht und ver­gli­chen wur­den zwei ver­schie­de­ne Typen von Aktiv­or­the­sen mit einer Ver­gleichs­grup­pe ohne Orthe­se. Zum einen han­del­te es sich um die oben beschrie­be­ne Orthe­se, zum ande­ren um eine Vari­an­te (Mie­der­an­zug mit ein­ge­ar­bei­te­ten Gurtele­men­ten und her­aus­nehm­ba­rer Pelot­te) der oben beschrie­be­nen Orthe­se. Die Orthe­sen wur­den jeweils für 12 Mona­te 2 Stun­den am Tag getra­gen; Grup­pe 3 dien­te für 6 Mona­te als Kon­troll­grup­pe und wur­de danach eben­falls mit einer Orthe­se versorgt.

Inner­halb der ers­ten 6 Mona­te kam es zu einer signi­fi­kan­ten Ver­bes­se­rung der Kraft der Rücken- und Bauch­mus­ku­la­tur sowie wei­te­rer über­prüf­ter Para­me­ter wie der Kör­per­grö­ße, der Vital­ka­pa­zi­tät und des sub­jek­ti­ven Wohl­be­fin­dens in den Orthe­sen­grup­pen. Die­ser Effekt konn­te auch bei der Grup­pe, die erst nach 6 Mona­ten mit der The­ra­pie begann (initia­le Kon­troll­grup­pe) nach 6 Mona­ten Tra­ge­dau­er nach­ge­wie­sen wer­den. Eine signi­fi­kan­te Ver­bes­se­rung der gemes­se­nen Para­me­ter nach 12 Mona­ten Tra­ge­dau­er der Orthe­sen konn­te dage­gen im Ver­gleich zur Tra­ge­dau­er von 6 Mona­ten nicht nach­ge­wie­sen wer­den. Die Autoren schluss­fol­gern dar­aus, dass der Haupt­ef­fekt in den ers­ten 6 Mona­ten der The­ra­pie auftritt.

Vogt et al. 34 führ­ten eine Stu­die mit 40 Pro­ban­den mit drei Stu­dien­ar­men bei Pati­en­tin­nen mit mani­fes­ter Osteo­po­ro­se mit einem Durch­schnitts­al­ter von ca. 66 Jah­ren durch. The­ra­piert wur­de eine Grup­pe mit einer Orthe­se mit Luft­kam­mern im Rücken­be­reich, eine Grup­pe mit der glei­chen Orthe­se ohne Luft­kam­mern und eine Grup­pe mit einem elas­ti­schen Pla­ce­bo. Gemes­sen wur­de der Kypho­sewin­kel vor und nach Ver­sor­gung im Ver­lauf mit­tels 3‑D-Real-Time-Ultra­schall-Topo­gra­phie-Sys­tem. Die Autoren konn­ten die signi­fi­kant größ­te Kypho­se­kor­rek­tur in der Grup­pe der Orthe­se mit Luft­kam­mern nach­wei­sen (38 % vs. 21 % ohne Luft­kam­mer vs. 13 % Pla­ce­bo) und füh­ren die­sen Effekt der Stre­ckung (Auf­rich­tung) auf eine sen­so­mo­to­ri­sche Sti­mu­lie­rung der akti­ven Mus­ku­la­tur zurück.

Hüb­scher et al. 35 führ­ten eine ran­do­mi­sier­te Ver­gleichs­un­ter­su­chung an zwei Kol­lek­ti­ven mit und ohne Osteo­po­ro­se­orthe­se (Orthe­se mit Luft­kam­mern im Rücken­be­reich) durch. Ran­do­mi­siert wur­den 72 Pati­en­tin­nen mit mani­fes­ter Osteo­po­ro­se und min­des­tens einer osteo­po­ro­ti­schen Wir­bel­kör­per­frak­tur. Unter­sucht wur­den über einen 6‑Mo­nats-Zeit­raum pos­tu­ra­le Schwan­kun­gen, iso­me­tri­sche Maxi­mal­kraft der wir­bel­säu­len­sta­bi­li­sie­ren­den Mus­ku­la­tur, sturz­as­so­zi­ier­te Selbst­wirk­sam­keit, gesund­heits­be­zo­ge­ne Lebens­qua­li­tät und Schmerz. Im Orthe­sen­kol­lek­tiv konn­te nach 3 und nach 6 Mona­ten eine signi­fi­kan­te Erhö­hung der lum­ba­len Rücken­kraft und nach 5 Mona­ten eine signi­fi­kan­te Schmerz­re­duk­ti­on im Ver­gleich zur Kon­troll­grup­pe nach­ge­wie­sen wer­den. Die Effek­te der ande­ren unter­such­ten Para­me­ter waren im Ver­gleich nicht signi­fi­kant verändert.

Schmidt et al. 36 aus der­sel­ben Arbeits­grup­pe ver­öf­fent­lich­ten Daten eines mit der letz­ten vor­ge­stell­ten Stu­die ver­gleich­ba­ren Unter­su­chungs­pro­to­kolls mit 69 Pati­en­tin­nen mit Osteo­po­ro­se und min­des­tens einer osteo­po­ro­ti­schen Frak­tur (das­sel­be Kol­lek­tiv?). Hier wur­de der Effekt der oben schon genann­ten Orthe­se (Body mit kon­struk­tiv funk­tio­nel­ler Schnitt­füh­rung, lum­bo­sa­kra­len Klett­zü­geln und Luft­kam­mer­pe­lot­ten) auf Gang­pa­ra­me­ter und All­tags­funk­ti­on nach 3 und 6 Mona­ten im Ver­gleich zu einem Kol­lek­tiv ohne Orthe­se ermit­telt. In Bezug auf den Gang­pa­ra­me­ter „Dop­pel­stütz­pha­se“ (Pha­se des beid­bei­ni­gen Boden­kon­tak­tes) konn­te ein signi­fi­kan­ter Effekt zuguns­ten der Orthe­sen­grup­pe nach 6 Mona­ten (gemes­sen ohne Orthe­se) im Sin­ne der Reduk­ti­on ermit­telt wer­den; die­ser Effekt könn­te als Hin­weis auf eine Erhö­hung der Gang­si­cher­heit gewer­tet wer­den. Ande­re Ziel­pa­ra­me­ter wie Gang­ge­schwin­dig­keit, Schritt­län­ge und Schritt­brei­te zeig­ten kei­ne wesent­li­chen Unter­schie­de. Wäh­rend eine schmerz­as­so­zi­ier­te Wirk­sam­keit der Orthe­se nach­ge­wie­sen wer­den konn­te, konn­ten kei­ne signi­fi­kan­ten Unter­schie­de hin­sicht­lich der schmerz­be­ding­ten All­tags­ak­ti­vi­tät zwi­schen den Grup­pen ermit­telt werden.

Matu­s­sek et al. 37 berich­ten über eine Obser­va­ti­on von 80 Frau­en bei mani­fes­ter Osteo­po­ro­se. Dabei erfolg­te zusätz­lich zur sys­te­mi­schen The­ra­pie und einem stan­dar­di­sier­ten Übungs­pro­gramm die Ver­sor­gung mit einer Aktiv­or­the­se über 12 Mona­te, wobei die Aktiv­or­the­se stun­den­wei­se getra­gen wur­de. Aus dem Ergeb­nis der Reduk­ti­on der Rücken­be­schwer­den lei­ten die Autoren die Trend­aus­sa­ge ab, dass eine Orthe­se zusam­men mit einem stan­dar­di­sier­ten Übungs­pro­gramm zu einer Reduk­ti­on osteo­po­ro­seas­so­zi­ier­ter Rücken­be­schwer­den führt.

Zur Beein­flus­sung der pos­tu­ra­len Balan­ce wur­den von Aza­di­nea et al. 38 18 Pro­ban­den mit osteo­po­ro­seas­so­zi­ier­ter Hyper­ky­pho­se ran­do­mi­siert zwei Grup­pen zuge­ord­net und jeweils mit einer Aktiv­or­the­se oder einem soge­nann­ten Pos­tu­ral Trai­ning Sup­port (PTS) ver­sorgt. Beim PTS han­delt es sich um eine Art Ruck­sack, der mit ver­schie­de­nen Gewich­ten (3 × 110g und 1 × 440g) befüllt wird. Ver­schie­de­ne Unter­su­chun­gen zur Ver­bes­se­rung der Balan­ce konn­ten nach 3 Mona­ten eine Ver­bes­se­rung der gemes­se­nen Para­me­ter in bei­den Grup­pen ohne wesent­li­che Unter­schie­de zwi­schen den Grup­pen zei­gen. Dis­ku­tiert wird auch hier eine dadurch mög­li­che posi­ti­ve Beein­flus­sung des Sturzrisikos.

Valen­tin et al. 39 unter­such­ten in einer Obser­va­ti­ons­stu­die eine Wei­ter­ent­wick­lung der von Pfei­fer et al. 40 41 in den oben genann­ten Stu­di­en schon unter­such­ten Aktiv­or­the­se als Sup­ple­ment zu einer akti­ven The­ra­pie. 13 Frau­en mit Osteo­po­ro­se und damit asso­zi­ier­ten Frak­tu­ren wur­den über 3 Mona­te nach­ver­folgt. Nach 3 Mona­ten konn­ten ein Anstieg der Kraft der Rücken­stre­cker um im Mit­tel 50 % eben­so wie eine nach­hal­ti­ge Schmerz­re­duk­ti­on (um im Mit­tel 33 %) und eine Ver­bes­se­rung der kör­per­li­chen Funk­tio­nen nach­ge­wie­sen wer­den, wobei die bei­den letz­ten Para­me­ter kei­ne Signi­fi­kanz erreichten.

Dio­nys­sio­tis et al. 42 unter­such­ten eine Grup­pe von 50 Frau­en älter 60 Jah­re mit post­me­no­pau­sa­ler Osteo­po­ro­se. Vor­aus­set­zung war ent­we­der eine osteo­po­ro­ti­sche Frak­tur oder eine Kypho­se. 20 Pati­en­tin­nen erhiel­ten eine Spino­medorthese oder ein Spine‑X, 20 eine Osteo­me­dorthe­se, 10 fun­gier­ten als Kon­troll­grup­pe. Kom­plett wur­den in die­ser Arbeit nur die Pati­en­tin­nen mit Spi­no­me­dorthe­se erfasst. Nach einer Tra­ge­zeit von 6 Mona­ten fan­den sich ein signi­fi­kan­ter Anstieg der Kraft der Rumpf­mus­ku­la­tur (sowohl der Bauch­mus­ku­la­tur als auch der lan­gen Rücken­stre­cker) und eine Schmerz­re­duk­ti­on im Ver­gleich zur Kontrolle.

Die Spi­ne-X-Orthe­sen zeig­ten ähn­li­che Ergeb­nis­se, die aber sta­tis­tisch nicht aus­wert­bar waren. Auf die ande­re Grup­pe wur­de nicht detail­liert ein­ge­gan­gen. Zusätz­lich wur­de ein Ver­gleich bezüg­lich des Tra­ge­kom­forts und damit der Com­pli­an­ce der Pati­en­ten durch­ge­führt; hier schnitt die Spi­no­me­dorthe­se eben­falls am bes­ten ab.

Dis­kus­si­on

Grund­sätz­li­cher Kon­sens besteht dar­über, dass die The­ra­pie mit extern sup­por­ti­ven Sys­te­men nur ein Bau­stein in der The­ra­pie osteo­po­ro­ti­scher Frak­tu­ren und osteo­po­ro­seas­so­zi­ier­ter Gestalt­ver­än­de­run­gen, über­wie­gend ja kypho­ti­scher Fehl­stel­lun­gen, sein kann. Zum the­ra­peu­ti­schen Spek­trum gehö­ren Auf­klä­rung, Bera­tung, sys­te­mi­sche medi­ka­men­tö­se antio­s­teo­po­ro­ti­sche The­ra­pie, Maß­nah­men der medi­zi­ni­schen Trai­nings­the­ra­pie im wei­tes­ten Sin­ne, Sturz­pro­phy­la­xe, ggf. ope­ra­ti­ve Maß­nah­men und – als tem­po­rä­rer Bestand­teil – die Ver­sor­gung mit Aktivorthesen.

Im Hin­blick auf die vor­ge­stell­te aktu­el­le Stu­di­en­la­ge haben Ban­da­gen und rigi­de Orthe­sen bei der Behand­lung osteo­po­ro­ti­scher Wir­bel­kör­per­frak­tu­ren und osteo­po­ro­seas­so­zi­ier­ter Patho­lo­gien der Wir­bel­säu­le ihren Stel­len­wert gegen­über Aktiv­or­the­sen ver­lo­ren. Aktiv­or­the­sen kön­nen bei Betrach­tung der vor­lie­gen­den wis­sen­schaft­li­chen Erkennt­nis­se im erwei­ter­ten Sinn auch als Trai­nings­in­stru­men­te ver­stan­den wer­den 43 44, da der Nach­weis eines Anstie­ges der iso­me­tri­schen Kraft der Rumpf­mus­ku­la­tur durch ihren Ein­satz bei regel­rech­ter Anwen­dung durch­ge­hend erbracht wer­den konn­te. Vor­aus­set­zung dafür sind ein indi­vi­du­ell ange­pass­ter und kon­trol­lier­ter Sitz, eine hohe Com­pli­an­ce des Pati­en­ten bezüg­lich der Tra­ge­zu­ver­läs­sig­keit (hier kön­nen Auf­klä­rung, Kon­trol­le und ein Tra­ge-Tage­buch hilf­reich sein) und eine beglei­ten­de und vor allem akti­ve The­ra­pie. Die Wir­kung der akti­ven Orthe­sen wird im Wesent­li­chen als über ihre ver­schie­de­nen Zug­sys­te­me aus­ge­lös­ter und unter­hal­te­ner sen­so­mo­to­ri­scher Reiz der rumpf­sta­bi­li­sie­ren­den Mus­ku­la­tur im Sin­ne eines Bio­feed­backs inter­pre­tiert 45 46 47 48. Im Zusam­men­hang damit unter­such­te sekun­dä­re Para­me­ter wie u. a. Ver­bes­se­rung des Kypho­sewin­kels und damit der Kör­per­hal­tung, Sta­bi­li­sie­rung der Balan­ce, Schmerz­re­duk­ti­on und Ver­bes­se­rung der Lebens­qua­li­tät unter­strei­chen die Wirkung.

Gezielt und mit ent­spre­chen­der Kennt­nis ein­ge­setzt haben Aktiv­ban­da­gen heu­te einen fes­ten Stel­len­wert in der The­ra­pie osteo­po­ro­ti­scher Frak­tu­ren und osteo­po­ro­seas­so­zi­ier­ter Gestaltveränderungen.

Der Autor:
Prof. Dr. med. Christoph‑E. Heyde
Bereich Wir­bel­säu­len­chir­ur­gie
Kli­nik für Orthopädie,Unfallchirurgie und Plas­ti­sche Chirurgie
Uni­ver­si­tät Leipzig
Lie­big­stra­ße 20
04103 Leip­zig
heyde@uniklinik-leipzig.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

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