Das TLI-Kon­zept zur dyna­mi­schen Kor­rek­tur von Wir­bel­säu­len­de­for­mi­tä­ten im Wachs­tum — Hin­ter­grund, Tech­nik und Ergeb­nis­se der tho­ra­ko­lum­ba­len Lordosierungsintervention

P. J. M. van Loon, R. H. G. P. van Erve, P. de Jager
Entgegen der heute üblichen Sichtweise ist die Entwicklung von Wirbelsäulendeformitäten wie Skoliose oder Kyphose im Wachstumsalter meist nicht „idiopathisch“, sondern abhängig von der Belastung der Wirbelsäule und dem Verhältnis von neuronalem zu ossärem Wachstum. Der Artikel beschreibt das Konzept der thorakolumbalen Lordosierungsintervention (TLI) von der Patientenuntersuchung über die Anfertigung der Orthese bis zur Kontrolle und Nachsorge. Die Wirksamkeit wird anhand zweier Studien mit 40 bzw. 91 Kindern mit Skoliose und/oder Kyphose belegt.

Ein­lei­tung

Die inter­na­tio­na­le Lite­ra­tur zur Orthe­sen­ver­sor­gung bei Wir­bel­säu­len­de­for­mi­tä­ten im Wachs­tums­al­ter bezieht sich im Wesent­li­chen auf die „idio­pa­thi­sche“ Sko­lio­se 1. Die weit ver­brei­te­ten Kypho­sen wer­den in der Lite­ra­tur eben­falls als „idio­pa­thisch“ bezeich­net. Die Stu­di­en­la­ge zur kon­ser­va­ti­ven Behand­lung die­ses Hal­tungs­feh­lers ist aber als eher dürf­tig zu bewerten.

Wis­sen­schaft­li­chen Kon­sens über die Tech­nik der Sko­lio­se­be­hand­lung gibt es bis­lang nur für pas­si­ve Kor­rek­tur­me­cha­nis­men 2. Neben die­sen pas­si­ven Kon­zep­ten gibt es aber auch dyna­mi­sche Orthe­sen­tech­ni­ken in sehr unter­schied­li­chen Aus­füh­run­gen. So gibt es bei­spiels­wei­se bei der weit­ver­brei­te­ten Chê­ne­au-Tech­nik eine unüber­sicht­li­che Viel­zahl von Kri­te­ri­en, wie die indi­vi­du­el­le Orthe­se gestal­tet wer­den soll. Dadurch ist die Anfer­ti­gung einer adäqua­ten Orthe­se nach die­sem Sys­tem häu­fig ein zeit­in­ten­si­ver und des­we­gen teu­rer Pro­zess. Wün­schens­wert wäre also eine ein­fa­che Tech­nik, die idea­ler­wei­se sowohl zur Sko­lio­se- als auch zur Kypho­se­kor­rek­tur ein­ge­setzt wer­den kann.

Hin­ter­fragt man auf der Suche nach einem der­ar­ti­gen ein­fa­chen Lösungs­an­satz die Ursa­chen für die Ent­ste­hung die­ser „idio­pa­thi­schen“ Fehl­stel­lun­gen, so fin­det man in ver­ges­se­nen oder negier­ten — über­wie­gend deutsch­spra­chi­gen — Publi­ka­tio­nen sehr inter­es­san­te Ansät­ze zur Ätio­lo­gie der Fehl­stel­lun­gen, aus denen sich die im Arti­kel beschrie­be­ne TLI-Tech­nik ent­wi­ckelt hat 3. Vor­aus­set­zung für die­se Tech­nik ist eine umfas­sen­de kli­ni­sche Unter­su­chung der funk­tio­nel­len Aspek­te bei Kin­dern mit Hal­tungs­feh­lern. Die TLI-Tech­nik hat eine dyna­mi­sche, auf die Funk­ti­on der Mus­keln gerich­te­te Wir­kung, wobei die­se funk­tio­nel­le Kor­rek­tur gleich­zei­tig eine sofor­ti­ge Kon­trol­le der Wirk­sam­keit ermöglicht.

Ein neu­er Blick auf die „alte“ Ätio­lo­gie als Basis für die TLI-Technik

Schon zu Beginn des zwan­zigs­ten Jahr­hun­derts wur­de das Sit­zen, und hier im Beson­de­ren das fal­sche und lan­ge Sit­zen der Kin­der und der damit ein­her­ge­hen­de Ver­lust der akti­ven Hal­tungs­kon­trol­le, als einer der wich­tigs­ten Fak­to­ren für die Ent­wick­lung von Hal­tungs­feh­lern im Wachs­tum benannt 4. Die­se Erkennt­nis ist jedoch zuneh­mend in Ver­ges­sen­heit gera­ten und erscheint in der Nach­kriegs­li­te­ra­tur zur Sko­lio­se­ent­wick­lung bei Kin­dern nicht mehr. Mit der aktu­ell schnell anstei­gen­den Zahl von Kin­dern mit Rücken­schmerz­pro­ble­men, ver­ur­sacht durch die zuneh­men­de Sitz- und „Hänge“-Kultur der Jugend, ist die The­ma­tik aber aktu­el­ler denn je. Eine Publi­ka­ti­on in der nie­der­län­di­schen Ärz­te­zeit­schrift „Medisch Con­ta­ct“ eta­blier­te für die­sen Hal­tungs­ver­fall den Begriff des „game­boy back“ 5. In einer Zusam­men­fas­sung der deutsch­spra­chi­gen Lite­ra­tur war die­ser Sitz­scha­den, der sei­nen Apex immer am tho­ra­ko­lum­ba­len Über­gang hat, schon lan­ge als „Sitz­bu­ckel“ bekannt 6. Die Wie­der­ent­de­ckung die­ses Erst­sym­ptoms der Sko­lio­se und Hyper­ky­pho­se wur­de 2008 in der Zeit­schrift „Spi­ne“ publi­ziert 7 und spä­ter für den Bereich der Sko­lio­se in einer grö­ße­ren Kohor­ten­stu­die in Chi­na bestä­tigt 8.

Bereits 1912 hat der nie­der­län­di­sche Ortho­pä­de Murk Jan­sen sowohl in Tier­ex­pe­ri­men­ten und Kada­ver­un­ter­su­chun­gen als auch in kli­ni­schen Obser­va­tio­nen klei­ner Kin­der zei­gen kön­nen, wel­che asym­me­tri­schen Kräf­te beim Atem­ho­len durch ein phy­sio­lo­gi­scher­wei­se asym­me­trisch geform­tes Dia­phrag­ma ent­ste­hen, und dies als Ursa­che für das Ent­ste­hen der Tor­si­ons­kräf­te in der Sko­lio­se­ent­wick­lung gedeu­tet. Die bei Mäd­chen häu­fi­ger als bei Jun­gen anzu­tref­fen­de Laxi­tät der Gelenk­bän­der gibt der Wir­bel­säu­le die Mög­lich­keit, in seit­li­che und rota­to­ri­sche Aus­weich­be­we­gun­gen zu „flie­hen“, wenn das Zusam­men­spiel aus Gra­vi­ta­ti­on und Ske­lett­ent­wick­lung im Wachs­tums­schub zur Her­aus­for­de­rung wird 9.

Wei­te­re Ein­bli­cke in die Ursa­chen pro­gres­si­ver Defor­mie­run­gen der Wir­bel­säu­le bie­tet die Arbeit von Milan Roth aus dem tsche­chi­schen Brünn, der als einer der ers­ten euro­päi­schen Neu­ro­ra­dio­lo­gen das sich gegen­sei­tig beein­flus­sen­de unter­schied­li­che Wachs­tum von Kno­chen und Ner­ven­ge­we­be unter­sucht und defi­niert hat 10 11 12. Sei­ne Schluss­fol­ge­rung, dass sich das Wachs­tum der in ihrer Anzahl fest­ge­leg­ten Ner­ven­zel­len nur durch Streck­wachs­tum erklä­ren lässt, ist bei der funk­tio­nel­len Unter­su­chung von Kin­dern mit vom Haupt­au­tor ent­wi­ckel­ten Tests leicht nach­zu­voll­zie­hen. Hier­bei kann man beim Bücken, in sit­zen­der Posi­ti­on und beim Anhe­ben der Bei­ne in lie­gen­der Posi­ti­on die exis­tie­ren­de Span­nung im neu­ro­mus­ku­lä­ren Appa­rat leicht abschät­zen 13 (Abb. 1a‑d).

Behand­lung

Anhand die­ser theo­re­ti­schen Hin­ter­grün­de lässt sich retro­spek­tiv der Erfolg der ortho­pä­disch aus­ge­rich­te­ten Phy­sio­the­ra­pie und die Wir­kung der TLI-Tech­nik erklä­ren, da sich sowohl bei der akti­ven als auch bei der pas­si­ven Hal­tungs­kor­rek­tur mit dem Stre­cken der Wir­bel­säu­le nicht nur der Spi­nal­ka­nal, son­dern auch das Ner­ven­ge­we­be (Rücken­mark und Spi­nal­wur­zeln) deh­nen lässt (Abb. 2a u. b). Das­sel­be Ziel haben die Hal­tungs- und Streck­übun­gen der meis­ten The­ra­pie­for­men, die für Sko­lio­se und Kypho­se geeig­net sind, ohne dass die­ser unter­lie­gen­de Effekt auf das Ner­ven­sys­tem von den Anwen­dern expli­zit beschrie­ben wird.

Inner­halb des TLI-Kon­zepts wird nur eine Stel­le, näm­lich der Mus­kel­bauch der stre­cken­den Mus­ku­la­tur neben der Wir­bel­säu­le im tho­ra­ko­lum­ba­len Über­gang, mit Kor­rek­tur­druck beauf­schlagt. Durch die­se iso­lier­te Kor­rek­tur der sagit­ta­len Kon­tur lässt sich die sko­lio­se­för­dern­de Fle­xi­ons­stel­lung der Wir­bel­säu­le neu­tra­li­sie­ren und die Auf­rich­tung unter­stüt­zen. Über das Zusam­men­spiel der Wir­bel­säu­len­krüm­mun­gen in der Frontal‑, der Hori­zon­tal- und der Sagit­tal­ebe­ne ergibt sich dadurch eine drei­di­men­sio­na­le Nor­ma­li­sie­rung des Rump­fes. Die­ser theo­re­ti­sche The­ra­pie­an­satz, wonach die Lordose in der Sko­lios­e­the­ra­pie nicht ver­mie­den, son­dern im Gegen­teil geför­dert wer­den soll­te, wird auch von Weiss et al. beschrie­ben 14 15.

Alle Kin­der mit Hal­tungs­feh­lern soll­ten nach Mög­lich­keit von spe­zia­li­sier­ten Medi­zi­nern, The­ra­peu­ten und Tech­ni­kern unter­sucht und beglei­tet wer­den. Immer wenn sich nach der Dia­gno­se einer rea­len ossä­ren Defor­mi­tät der Wir­bel­säu­le – sei es eine Sko­lio­se, eine Hyper­ky­pho­se oder nur eine Keil­for­mung der Wir­bel am tho­ra­ko­lum­ba­len Über­gang (fixier­ter Sitz­bu­ckel) – die allei­ni­ge Übungs­the­ra­pie (Hal­tungs­un­ter­richt, Exten­si­on, Deh­nung der neu­ro­mus­ku­lä­ren Struk­tu­ren) als unzu­rei­chend erweist, ist eine Orthe­sen­ver­sor­gung indiziert.

Die TLI-Tech­nik kann bei allen genann­ten Defor­mi­tä­ten ange­wandt wer­den. In einer aus­führ­li­chen Unter­su­chung aller mor­pho­lo­gi­schen und funk­tio­nel­len Aspek­te des Rump­fes wird die maxi­ma­le Erst­kor­rek­tur in Rich­tung der Lordose gemes­sen (Lor­do­me­trie oder Mes­sung der Tie­fe des Lordose-Apex in cm). Die TLI-Orthe­se wird für die Pati­en­ten der Autoren vom Ortho­pä­die-Tech­ni­ker (ProR­e­va) nach einem 3‑D-Scan und einer CAD/­CAM-Bear­bei­tung aus Poly­ethy­len ange­fer­tigt, wobei die erreich­ba­re Kor­rek­tur aus der Vor­un­ter­su­chung für die ers­te Anpro­be ein­ge­bracht wird. Ins­be­son­de­re bei der Sko­lios­e­the­ra­pie muss die Fixie­rung am Becken sta­bil und sym­me­trisch sein. Ein Becken­schief­stand bei Sko­lio­se ist in den meis­ten Fäl­len als Tor­si­on des Beckens zu sehen und muss in der Phy­sio­the­ra­pie wie eine Kon­trak­tur behan­delt werden.

Kon­trol­le der Wirksamkeit

Bei der Erst­pas­sung kon­trol­liert man, ob sich der Apex der Lordo­se­kor­rek­tur­pe­lot­te kor­rekt am tho­ra­ko­lum­ba­len Über­gang befin­det. Die rich­ti­ge Posi­tio­nie­rung kann leicht durch einen gera­den Stock unter den Ell­bo­gen über­prüft wer­den (Heil­gym­nas­tik) (Abb. 3a u. b). Außer­dem wird über­prüft, dass die Rän­der der Orthe­se weder beim Ste­hen, Sit­zen noch beim Lau­fen Druck auf der Haut ver­ur­sa­chen. Alle Rän­der müs­sen vom Kör­per weg zei­gen, auch wenn im Ver­lauf der Behand­lung der Rand­ver­lauf wei­ter gekürzt wird, um mehr Exten­si­on zu ermög­li­chen. Beim akti­ven Ste­hen darf die Ster­num-Pelot­te die Haut nur leicht berüh­ren. Ledig­lich beim Sit­zen soll das Kind den Druck bemer­ken und die­sem durch akti­ves Stre­cken aus­wei­chen. Die Rän­der dür­fen nie­mals einer wei­te­ren Exten­si­on im Wege stehen.

Durch die akti­ve Hal­tungs­kor­rek­tur kann die TLI-Orthe­se bei jeder Kon­troll­un­ter­su­chung dem The­ra­pie­fort­schritt ent­spre­chend klei­ner und leich­ter gestal­tet wer­den (Abb. 4). Im Behand­lungs­zen­trum der Autoren wur­de statt der Rönt­gen­kon­trol­le die Ober­flä­chen­to­po­gra­phie (DIERS For­metric) ein­ge­führt. Dies wur­de von den behan­del­ten Kin­dern und ihren Eltern als sehr posi­tiv bewer­tet und hat sich auch posi­tiv auf die Com­pli­an­ce aus­ge­wirkt. Die psy­cho­lo­gi­sche Kom­po­nen­te, die für eine erfolg­rei­che Orthe­sen­be­hand­lung erfor­der­lich ist, wird sowohl für das Kind als auch für die Eltern durch die ein­deu­ti­ge Infor­ma­ti­on über das Ziel der Behand­lung (Opti­mie­rung der gesam­ten Kör­per­hal­tung und Ver­mei­dung einer Ope­ra­ti­on) unter­stützt. Hilf­reich für die Akzep­tanz ist aber auch die Auf­klä­rung über die Ätio­lo­gie und die dar­aus fol­gen­de Ver­hal­tens­än­de­rung sowie das sofor­ti­ge Emp­fin­den, dass die TLI-Behand­lung spon­tan eine sym­me­tri­sche­re Kör­per­hal­tung her­bei­führt, ohne dabei schmerz­haf­te Druck­stel­len zu pro­vo­zie­ren. Die­se Aspek­te der Moti­va­ti­on soll­ten in glei­cher Wei­se durch die Ärz­te, die The­ra­peu­ten und die Ortho­pä­die-Tech­ni­ker unter­stützt werden.

Evi­denz des TLI-Konzeptes

Die kon­ser­va­ti­ve Behand­lung der Sko­lio­se mit­tels einer Orthe­se hat dank der aus­sa­ge­kräf­ti­gen Stu­die zur Effek­ti­vi­tät der Orthe­sen­ver­sor­gung von Wein­stein et al. ein ver­stärk­tes welt­wei­tes Inter­es­se gefun­den 16. In einer Vor­stu­die zur Effek­ti­vi­tät der TLI-Orthe­se wur­den bei 40 Kin­dern mit einer zwei­bo­gi­gen Sko­lio­se Rönt­gen­auf­nah­men in ste­hen­der Posi­ti­on ohne Kor­rek­tur und in lie­gen­der Posi­ti­on ohne und mit einer im tho­ra­ko­lum­ba­len Über­gang unter­ge­leg­ten, wie ein Wider­la­ger wir­ken­den Rol­le ange­fer­tigt (Abb. 5a–c). Der Ver­gleich der Auf­nah­men zeig­te mit tho­ra­ko­lum­ba­ler Pelot­te eine sta­tis­tisch signi­fi­kan­te (p < 0,001) Kor­rek­tur des Cobb-Win­kels bei­der Krüm­mun­gen 17 (Abb. 6a–c).

2012 wur­de in der Zeit­schrift „Sco­lio­sis“ über die Ergeb­nis­se nach min­des­tens ein­jäh­ri­ger Anwen­dung einer TLI-Orthe­se berich­tet. Unter­sucht wur­den 91 Kin­der mit Sko­lio­se und/oder Kypho­se. Für die Aus­wer­tung wur­den zwei Grup­pen gebil­det: Grup­pe A bestand aus 38 Kin­dern, bei denen die sko­lio­ti­sche Defor­mi­tät im Vor­der­grund stand (Cobb-Win­kel ≥ 25°), davon 12 Kin­der ohne beglei­ten­de Kypho­se und 26 Kin­der mit beglei­ten­der Kypho­se. Grup­pe B bil­de­ten 53 Kin­der, bei denen die Kypho­se im Vor­der­grund stand (Cobb-Win­kel Sko­lio­se < 25°).

In der Stu­die zeig­te sich in bei­den Grup­pen eine star­ke und signi­fi­kan­te Kor­rek­tur aller sagit­ta­len Kur­ven (tho­ra­kal, tho­ra­ko­lum­bal, lum­bal und Becken­kip­pung) sowohl bei der ers­ten Mes­sung in der Orthe­se als auch nach einem Jahr in der Rönt­gen­auf­nah­me ohne Orthe­se (p < 0,001).

Das Aus­maß der Kor­rek­tur der sko­lio­ti­schen Krüm­mun­gen zeig­te sich abhän­gig vom Alter und von der Aus­prä­gung zu Beginn der The­ra­pie. Ins­ge­samt ist das Ergeb­nis in der Grup­pe A mit der glei­chen Kor­rek­tur (21 %) sowohl für die tho­ra­kal-rechts­kon­ve­xen als auch für die lum­bal-links­kon­ve­xen Krüm­mun­gen nach einem Jahr Tra­ge­zeit als sehr gut zu bezeich­nen. Die genau­en Daten kön­nen der frei zugäng­li­chen Ori­gi­nal­pu­bli­ka­ti­on ent­nom­men wer­den 18

Gemäß der Stu­die „Bra­cing in Ado­lescent Idio­pa­thic Sco­lio­sis Tri­al“ (BrAIST) von Wein­stein et al. wird eine Orthe­sen­ver­sor­gung bei Sko­lio­se dann als erfolg­reich ange­se­hen, wenn die Pro­gre­di­enz der Sko­lio­se so weit gestoppt wer­den kann, dass eine Ope­ra­ti­on ver­mie­den wird 19. Wird die­ses Ziel als Bewer­tungs­maß­stab zugrun­de gelegt, ist die TLI-The­ra­pie sehr erfolgreich.

Es gab in der unter­such­ten Gesamt­grup­pe kei­ne The­ra­pie­ab­bre­cher. Im Gegen­teil bekun­de­ten in einer schrift­li­chen Umfra­ge unter den Kin­dern mehr als 80 % Zufrie­den­heit oder gro­ße Zufrie­den­heit mit dem Resul­tat. Ledig­lich 10 % der befrag­ten Kin­der wür­den die Art der Behand­lung nicht wei­ter­emp­feh­len 20.

Zusam­men­fas­sung

Zusam­men­ge­fasst lässt sich fest­stel­len, dass durch das kon­ser­va­ti­ve TLI-Kon­zept nicht nur die nega­ti­ven Fol­gen fal­schen Sit­zens kor­ri­giert, son­dern erwie­se­ner­ma­ßen auch Wir­bel­säu­len­de­for­mi­tä­ten gebes­sert wer­den kön­nen. Die theo­re­ti­schen Hin­ter­grün­de soll­ten von allen Betei­lig­ten berück­sich­tigt wer­den, die sich um Kin­der küm­mern, bei denen sich im Wachs­tum eine ernst­zu­neh­men­de Abwei­chung von der nor­ma­len Hal­tungs­ent­wick­lung zeigt.

Für die Autoren:
P. J. M. van Loon, Care to move
Keu­len­straat 8‑c, NL-7418 ET Deventer
pvanloon@caretomove.nl

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on van Loon PJM, van Erve RHGP., de Jager P. Das TLI-Kon­zept zur dyna­mi­schen Kor­rek­tur von Wir­bel­säu­len­de­for­mi­tä­ten im Wachs­tum — Hin­ter­grund, Tech­nik und Ergeb­nis­se der tho­ra­ko­lum­ba­len Lordo­sie­rungs­in­ter­ven­ti­on. Ortho­pä­die Tech­nik, 2016; 67 (2): 30–33
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