Sen­so­mo­to­ri­sche Ein­la­gen in Kom­bi­na­ti­on mit funk­tio­nel­ler Elek­tro­sti­mu­la­ti­on bei paras­pas­ti­schem Gang­bild — Ein Versorgungsbeispiel

O. Umbach, J. M. Clavijo Rincón, J. Baumgartner, R. Kaumkötter, E. Jakubowitz
Eine Patientin mit paraspastischem Gangbild wurde mit sensomotorischen Einlagen (SME) und mit einer funktionellen Elektrostimulation (FES) versorgt, wobei das Versorgungsergebnis mittels instrumentierter Ganganalyse objektiviert wurde. Unterschiede in den sagittalen Gelenkwinkeln und Drehmomentanforderungen lassen auf einen deutlich reduzierten Energieaufwand beim Gehen schließen.

Ein­füh­rung

Das paras­pas­ti­sche Gangbild

Das paras­pas­ti­sche Gang­bild ist geprägt durch die Ver­kür­zung der Knie- und Hüft­flexoren, eine Tonu­s­er­hö­hung der Mm. gas­tro­c­ne­mii und eine augen­schein­lich ver­zö­ger­te Akti­vie­rung der Mm. peron­ei. Die Funk­ti­on des M. tibia­lis pos­te­rior ist insuf­fi­zi­ent, sodass ein Gehen nur mit stark pro­nier­tem Fuß mög­lich ist 1 2.

Häu­fig wird das Längs­ge­wöl­be wegen der ver­stärk­ten Pro­na­ti­on auf­ge­fä­chert, sodass der media­le Vor­fuß­he­bel eine patho­lo­gi­sche Ver­län­ge­rung erfährt. Die Fer­se zeigt sich dann in val­gi­scher Fehl­stel­lung, und der Fuß­auf­satz wird mit Vor­fuß­ab­duk­ti­on voll­zo­gen. Dabei ist oft eine Val­gi­sie­rung des Groß­ze­hen­grund­ge­lenks zu beob­ach­ten. Der Fer­sen­auf­satz ist wäh­rend des Initi­al­kon­takts durch die beglei­ten­de spas­ti­sche Tonu­s­er­hö­hung der Mm. gas­tro­c­ne­mii nur bedingt mög­lich. Dies hat wie­der­um eine Ven­tral­kip­pung des Cal­ca­neus zur Fol­ge, was eine wei­te­re Fuß­pro­na­ti­on und damit die Insuf­fi­zi­enz des M. tibia­lis pos­te­rior begüns­tigt 3 (Abb. 1). Die­se Insuf­fi­zi­enz des M. tibia­lis pos­te­rior stört die media­le und late­ra­le Mus­kel­ba­lan­ce zwi­schen M. tibia­lis pos­te­rior und M. pero­neus erheb­lich. Dadurch wird die ohne­hin schon val­gi­sche Fehl­stel­lung im Bereich der Fer­se unter Belas­tung wäh­rend des Gehens noch ein­mal ver­stärkt. Infol­ge­des­sen kommt es zu einer wei­te­ren Ver­kür­zung der Mm. gas­tro­c­ne­mii, was unter der Belas­tung des Gehens die Spas­tik wei­ter för­dert. Das Resul­tat aus die­sem patho­lo­gi­schen Teu­fels­kreis ist ein Gang­bild mit plan­t­ar­flek­tier­ten Sprung­ge­len­ken, die mit deut­lich aus­ge­präg­ten Fle­xi­ons­kon­trak­tu­ren in den Hüft- und Knie­ge­len­ken ein­her­ge­hen 4 5. Fer­ner kommt es zu einer aus­ge­präg­ten Becken­kip­pung nach ven­tral mit patho­lo­gi­scher Hyper­lordose­bil­dung im Bereich der Len­den­wir­bel­säu­le. Infol­ge der Ata­xie, des unphy­sio­lo­gisch ver­la­ger­ten Kör­per­schwer­punkts und der redu­zier­ten Fuß­he­bung ist das Sturz­ri­si­ko extrem erhöht.

Die sen­so­mo­to­ri­sche Einlage

Das Ver­sor­gungs­prin­zip der sen­so­mo­to­ri­schen Ein­la­ge zielt im All­ge­mei­nen dar­auf ab, eine sta­ti­sche und dyna­mi­sche Kor­rek­tur von Fuß­fehl­stel­lun­gen über eine mus­ku­lä­re, tonus­re­gu­lie­ren­de Wir­kung zu erzie­len (Abb. 1 u. 2). Dabei gilt es den Grund­satz „form fol­lows func­tion“ zu berück­sich­ti­gen. Das Ein­la­gen­re­li­ef wird gemäß der indi­vi­du­el­len funk­tio­nel­len Fuß­soh­len­ana­to­mie gestal­tet, wodurch für die Pla­nung, Gestal­tung und Dimen­sio­nie­rung einer sol­chen Ein­la­ge stets eine ein­ge­hen­de, mit­un­ter lang­wie­ri­ge Unter­su­chung der Pati­en­ten not­wen­dig ist. Bei die­ser Unter­su­chung wer­den Mus­kel- und Seh­nen­an­sät­ze pal­piert und die Bewe­gungs­um­fän­ge der Gelen­ke auf­ge­nom­men. Im Fokus ste­hen dabei die mus­ku­lä­ren Dys­ba­lan­cen, die in der Fuß­fehl­stel­lung und im Bewe­gungs­ver­hal­ten deut­lich wer­den. Es ist daher not­wen­dig, eine visu­el­le Gang­ana­ly­se durch­zu­füh­ren. Mit einem manu­el­len Blau­ab­druck der Fuß­soh­len­form oder mit­tels Scan­bild kön­nen dann die am Fuß wir­ken­den Hebel­ar­me ermit­telt wer­den. Für die Aus­ge­stal­tung des Ein­la­gen­re­li­efs ist es dar­über hin­aus wich­tig zu wis­sen, ob und wann der Vor­fuß z.  B. dyna­misch in einer rela­ti­ven Abduk­ti­on oder Adduk­ti­on zum Rück­fuß steht. Bei einer Abduk­ti­on ist der media­le Vor­fuß­he­bel ver­län­gert, bei einer Adduk­ti­on ver­kürzt. Mit den vor­lie­gen­den Infor­ma­tio­nen kön­nen dann Rück­schlüs­se gezo­gen wer­den, ob die am Fuß supi­nie­rend wir­ken­de Mus­ku­la­tur eher einer hyper­to­nen oder hypo­to­nen Funk­ti­on ent­spricht. So ist z. B. bei einer hypo­to­nen Funk­ti­on der media­le Vor­fuß­he­bel ver­län­gert, und der Vor­fuß steht in rela­ti­ver Abduk­ti­on zum Rück­fuß. Das Ein­la­gen­re­li­ef wird nun so gestal­tet, dass ein­zel­ne Mus­kel­funk­tio­nen im Gang­zy­klus mit­tels Tonu­s­er­hö­hung oder ‑redu­zie­rung gesteu­ert wer­den und somit Ein­fluss auf ein patho­lo­gi­sches Gang­bild genom­men wer­den kann. Die tonus­re­gu­lie­ren­de Wir­kung wird dabei unter Berück­sich­ti­gung der Mus­kel- und Seh­nen­ver­läu­fe erzielt. Eine Tonu­s­er­hö­hung kann durch eine Ver­kür­zung der ent­spre­chen­den Mus­kel­stre­cke und eine Tonus­re­du­zie­rung durch die Ver­län­ge­rung der Mus­kel­stre­cke erreicht wer­den 6.

Die FES bei der zen­tral­be­ding­ten Fußheberschwäche

Mit der FES wird dem Pati­en­ten bei der zen­tral beding­ten Fuß­he­ber­schwä­che die ver­lo­ren­ge­gan­ge­ne Anhe­bung des Fußes wäh­rend der Schwung­pha­se wie­der ermög­licht und somit das Sturz­ri­si­ko redu­ziert. Eine mög­li­che Elek­tro­den­an­la­ge besteht dabei am M. tibia­lis ante­rior und am N. pero­neus com­mu­nis. Funk­tio­nell bewirkt die Sti­mu­la­ti­on am Fuß eine Dor­salex­ten­si­on, die je nach Elek­tro­den­plat­zie­rung sowohl von einer Vor­fuß­ab­duk­ti­on als auch von einer Pro­na­ti­on beglei­tet wer­den kann. Die Stär­ke der ein­zel­nen Sti­mu­la­tio­nen wird durch die Elek­tro­den­an­la­ge und durch die Fre­quenz, die Reiz­strom­stär­ke und das Timing des Fuß­he­ber­si­gnals beein­flusst. Dies geschieht gang­pha­sen­ad­ap­tiert in der Schwung­pha­se und bei Bedarf auch in der Standphase.

In der Regel bestehen die Sys­te­me aus dem Sti­mu­la­tor, einer Unter­schen­kel­man­schet­te, einem Fer­sen­schal­ter und den Elek­tro­den. Das Ein­schal­ten erfolgt je nach Sys­tem über eine Fern­be­die­nung oder direkt am Sti­mu­la­tor. Über ein Trig­ger­si­gnal, das vom Fer­sen­schal­ter gene­riert wird, wird der Pro­zess der Signal­ge­bung zur Sti­mu­la­ti­on der aus­ge­fal­le­nen Mus­ku­la­tur zur zuvor aus­fin­dig gemach­ten Gang­pha­se initi­iert. Die wie­der­erlang­te Fuß­he­bung ver­klei­nert neben dem Sturz­ri­si­ko auch kom­pen­sa­to­ri­sche Kör­per­be­we­gun­gen, mit denen z. B. die funk­tio­nel­le Bein­ver­län­ge­rung wäh­rend der Schwung­pha­se aus­ge­gli­chen wird. Der Pati­ent wird dadurch in die Lage ver­setzt, wei­test­ge­hend phy­sio­lo­gisch mit der Fer­se auf­zu­set­zen und wie­der phy­sio­lo­gisch abzu­rol­len 7. Für jede Ver­sor­gung ist im Vor­feld ein Pati­en­ten­scree­ning not­wen­dig. Kon­tra­in­di­ka­tio­nen wie z. B. Epi­lep­sie, Knie- und Hüf­ten­do­pro­the­sen und elek­tro­ni­sche Implan­ta­te wie z. B. Herz­schritt­ma­cher müs­sen dabei aus­ge­schlos­sen bzw. auch mit dem behan­deln­den Arzt abge­klärt werden.

Das Pati­en­ten­scree­ning beinhal­tet zudem die Unter­su­chung der Gelenk­funk­ti­on der unte­ren Extre­mi­tät. Bei selbst­stän­di­ger Geh- und Steh­fä­hig­keit wird das unver­sorg­te Gehen und Ste­hen ana­ly­siert. Dabei muss sicher­ge­stellt wer­den, dass die Fuß­he­bung für das spä­te­re Pro­be­ge­hen in der Schwung­pha­se mög­lich ist, damit ein Fer­sen­auf­satz wäh­rend der Last­ant­wort ermög­licht und das Sturz­ri­si­ko somit so klein wie mög­lich gehal­ten wird. Fer­ner wird im Sit­zen die Elek­tro­den­plat­zie­rung getes­tet. Dabei wird die Ner­ven­elek­tro­de über dem N. pero­neus com­mu­nis, also im dista­len, leicht dor­sal ver­setz­ten Bereich des Fibu­laköpf­chens plat­ziert. Die Mus­kel­elek­tro­de wird direkt auf dem M. tibia­lis ante­rior plat­ziert, also im ante­rior-dista­len Bereich der Ner­ven­elek­tro­de. Mit der Elek­tro­den­ver­schie­bung am N. pero­neus com­mu­nis nach ven­tral wird die Fuß­he­bung mehr von einer Adduk­ti­on beglei­tet, mit einer Ver­schie­bung wei­ter nach dor­sal mehr von einer Abduk­ti­on (Abb. 3). Das Ziel soll­te eine Fuß­he­bung mit 15° Dor­salex­ten­si­on im obe­ren Sprung­ge­lenk mit ca. 10° Fuß­au­ßen­ro­ta­ti­on sein. Abschlie­ßend fol­gen die ers­ten Geh­ver­su­che und wei­te­re dyna­mi­sche Opti­mie­rungs­schrit­te, sodass die­se Wer­te vor allem wäh­rend der frü­hen Schwung­pha­se erreicht wer­den. So wird z. B. die Strom­stär­ke des Sti­mu­lus (mA) ange­passt, wobei die Ein­stell­pa­ra­me­ter so lan­ge opti­miert wer­den, bis ein wei­test­ge­hend phy­sio­lo­gi­sches Gang­bild erreicht wird.

Metho­de

Das Fall­bei­spiel in der Bewegungsanalytik

Eine Pati­en­tin (31 Jah­re) mit paras­pas­ti­schem Gang­bild wur­de bila­te­ral mit sen­so­mo­to­ri­schen Ein­la­gen und funk­tio­nel­ler Elek­tro­sti­mu­la­ti­on (Typ MyGait, Otto Bock Health­Ca­re GmbH, Duder­stadt) ver­sorgt. Nach einer drei­wö­chi­gen Adap­t­ati­ons­pha­se wur­den das Ein­la­gen­re­li­ef und die FES anhand dyna­mi­scher Anpro­ben ein­ge­stellt. Im Vor­der­grund stand dabei die Opti­mie­rung des Gang­bilds und des Tra­ge­kom­forts. Anschlie­ßend fand eine instru­men­tier­te Gang­ana­ly­se (Vicon Moti­on Sys­tems Ltd., Oxford, UK; Kraft­mess­plat­ten: AMTI, Water­town, MA, USA) (Abb.  4) mit­tels des Plug-in-Gait-Modells statt, wobei die Pati­en­tin zunächst bar­fuß, unver­sorgt und im Fol­gen­den mit Schu­hen, SME und dann mit Schu­hen, SME und FES ver­mes­sen wur­de. Die Fer­sen­spren­gung der ver­wen­de­ten Stra­ßen­schu­he betrug 1,1 cm. In jeder Situa­ti­on wur­den min­des­tens 5 Tri­als erfasst und pro­zes­siert. Die Ergeb­nis­se wur­den durch eine ver­glei­chen­de Ana­ly­se der Gelenk­win­kel­ver­läu­fe und Boden­re­ak­ti­ons­kräf­te ermittelt.

Die Kom­bi­na­ti­on der SME mit FES im Detail

Beim ver­wen­de­ten Ein­la­gen­re­li­ef kamen ver­schie­de­ne Ele­men­te zum Ein­satz. Mit der media­len Längs­ge­wöl­be­stüt­ze und dem late­ra­len Fer­sen­keil soll­te die mus­ku­lä­re Balan­ce zwi­schen M. tibia­lis pos­te­rior und Mm. peron­ei wie­der her­ge­stellt wer­den. Die Längs­ge­wöl­be­stüt­ze soll dar­über hin­aus die Fer­sen­kip­pung nach ven­tral in der Sagit­tal­ebe­ne ver­klei­nern, wodurch die Deh­nung der Mm. gas­tro­c­ne­mii – also ihre Deto­ni­sie­rung – bewirkt wer­den soll. Mit der tie­fe­ren Lage­rung des ers­ten Os meta­tar­sa­le rela­tiv zu den ande­ren Strah­len wird eine Nor­ma­li­sie­rung des medi­al erhöh­ten Vor­fuß­he­bels ange­strebt, womit dem media­len Längs­ge­wöl­be die Mög­lich­keit für eine supi­na­to­ri­sche Auf­rich­tung ein­ge­räumt wird (Abb. 5). Die retro­ka­pi­ta­le Pelot­te und der Zehen­steg sol­len beid­seits mus­ku­lär eine wei­te­re Deto­ni­sie­rung der Plan­t­ar­fas­zie und der Waden­mus­ku­la­tur bewir­ken. Eine am obe­ren Sprung­ge­lenk mecha­nisch dor­salex­ten­die­ren­de Wir­kung wäh­rend der Last­über­nah­me soll dadurch erzielt wer­den, dass die Pelot­ten­hö­he mit ca. 1,5 cm Auf­bau­hö­he sehr prä­gnant gear­bei­tet wird (sie­he Abb. 1).

Fer­ner soll­te der Vor­fuß wäh­rend des Gehens in rela­ti­ver Abduk­ti­on aus­ge­rich­tet sein, wobei der Vor­fuß­he­bel ver­kürzt und die supi­nie­rend wir­ken­de Mus­ku­la­tur wäh­rend der Last­über­nah­me bis zum Ein­lei­ten der frü­hen Schwung­pha­se in eine ver­mehr­te Funk­ti­on über­führt wird, sodass das Längs­ge­wöl­be mit­tels der media­len Gewöl­be­stüt­ze mit dem höchs­ten Schei­tel­punkt unter­halb des Sus­ten­ta­cu­lum tali um ca. 4 cm wie­der auf­ge­rich­tet wer­den kann. Es soll die exzen­tri­sche Funk­ti­on des M. tibia­lis pos­te­rior wäh­rend der Last­über­nah­me bis zur ter­mi­na­len Stand­pha­se bei der Fer­sen­an­he­bung ver­bes­sert wer­den. Mit der Tie­fer­le­gung des ers­ten Os meta­tar­sa­le soll neben der Ver­kür­zung des media­len Vor­fuß­he­bels die exzen­tri­sche Mus­kel­ar­beit des M. flexor hal­lu­cis lon­gus wäh­rend der Fer­sen­an­he­bung geför­dert wer­den, was mit einer ca. 8 mm star­ken Vor­fuß­au­ßen­rand­er­hö­hung ver­folgt wur­de. Mit dem late­ra­len Fer­sen­keil soll zudem der Cal­ca­neus sta­bi­li­siert und die Val­gi­sie­rung wäh­rend der mitt­le­ren Stand­pha­se auf­ge­ho­ben werden.

Die bipo­la­re Elek­tro­den­an­la­ge des FES-Sys­tems kann neben der Dor­salex­ten­si­on eine Vor­fuß­ab­duk­ti­on und eine Pro­na­ti­on bewir­ken. Weil der Vor­fuß bereits patho­lo­gisch abdu­ziert und das Längs­ge­wöl­be pro­niert, ist die­se Sti­mu­la­ti­on kon­tra­in­di­ziert und muss zwin­gend ver­mie­den wer­den. Mit­tels Pro­be­sti­mu­la­ti­on wur­de des­halb die Elek­tro­den­plat­zie­rung auf der Haut­ober­flä­che über dem M.  tibia­lis ante­rior und über dem N. pero­neus com­mu­nis auf Höhe des Fibu­laköpf­chens ca. 1,5 cm nach dor­sal ver­scho­ben vor­ge­nom­men. Die Posi­ti­on wur­de dabei so lan­ge opti­miert, bis der Fuß ohne signi­fi­kan­te Abduk­ti­on und Pro­na­ti­on im Sit­zen geho­ben wer­den konn­te. Nun folg­te eine dyna­mi­sche Opti­mie­rung des Sti­mu­la­ti­ons­si­gnals (Abb. 6).

Ergeb­nis­se

Wäh­rend des initia­len Boden­kon­takts änder­te sich der Win­kel des obe­ren Sprung­ge­lenks signi­fi­kant von ‑10° unver­sorgt zu 4° mit SME und zu 9° mit SME und FES. Die Maxi­mal­wer­te der Dor­salex­ten­si­on in der ter­mi­na­len Stand­pha­se stei­ger­ten sich signi­fi­kant von 9° unver­sorgt auf 18° mit SME und auf 16° mit SME und FES (Abb. 7). Die Fuß­au­ßen­ro­ta­ti­on wur­de signi­fi­kant in der mitt­le­ren Stand­pha­se von 12° unver­sorgt auf 1° mit SME bzw. auf 4° mit SME und FES kor­ri­giert. Wäh­rend der mitt­le­ren Schwung­pha­se änder­ten sich die Innen­ro­ta­ti­ons­wer­te ver­sor­gungs­ab­hän­gig von 8° unver­sorgt auf 12° mit SME und 17° mit SME und FES (Abb. 8). Die Knie­win­kel­ver­läu­fe zeig­ten eine kon­se­ku­ti­ve Redu­zie­rung der Kniefle­xi­ons­wer­te wäh­rend der initia­len bis mitt­le­ren Schwung­pha­se von 50° unver­sorgt zu 43° mit SME und 39° mit SME und FES. Dies kor­re­spon­diert mit einer Ver­min­de­rung der Kniefle­xi­on in der frü­hen Schwung­pha­se mit 33° unver­sorgt zu 30° mit SME und zu 27° mit SME und FES (Abb. 9). Die sagit­ta­le Dreh­mo­mentan­for­de­rung im obe­ren Sprung­ge­lenk konn­te beid­sei­tig zu Beginn der mitt­le­ren Stand­pha­se von 17,5 Nmm/kg unver­sorgt auf 11,1 Nmm/kg mit SME und 5,0 Nmm/kg mit SME und FES redu­ziert wer­den (Abb. 10). Die Dreh­mo­mentan­for­de­rung im Knie zeigt wäh­rend der ter­mi­na­len Stand­pha­se bis zur frü­hen Schwung­pha­se eine Vari­anz­re­du­zie­rung durch SME und durch SME mit FES. Wäh­rend der Last­über­nah­me erzie­len sowohl SME als auch SME und FES im Ver­gleich zur unver­sorg­ten Situa­ti­on wäh­rend der Stand­pha­se eine Ver­min­de­rung der knieflek­tie­ren­den Momente.

Dis­kus­si­on und Schlussfolgerung

Mit bei­den Ver­sor­gun­gen ist eine deut­li­che Ver­bes­se­rung des paras­pas­ti­schen Gang­bilds zu erzie­len. Die SME-Ver­sor­gung berück­sich­tigt dabei eine Kom­bi­na­ti­on aus Rück­fuß­sta­bi­li­sie­rung mit media­ler und late­ra­ler Anstüt­zung und bewirkt somit eine stand­pha­sen­ab­hän­gi­ge Redu­zie­rung des Abduk­ti­on auf den Vor­fuß. In Kom­bi­na­ti­on mit die­ser Rück­fuß­kor­rek­tur wird die Dor­salex­ten­si­on mit Hil­fe der retro­ka­pi­ta­len Pelot­te mit Zehen­steg deut­lich erhöht. Die­ses Ergeb­nis füh­ren die Autoren unter ande­rem auf die Tonu­s­er­hö­hung der Mm.  tibia­lis ante­rior und pos­te­rior zurück. In der Fron­tal­ebe­ne wird die Val­gi­sie­rung des Cal­ca­neus auf­ge­ho­ben, wobei durch das phy­sio­lo­gi­sche Auf­rich­ten die mus­ku­lä­re Insuf­fi­zi­enz des M.  tibia­lis pos­te­rior gelöst wird. Die Längs­ge­wöl­be­stüt­ze scheint die Deto­ni­sie­rung der Mm. gas­tro­c­ne­mii und die retro­ka­pi­ta­le Pelot­te sowie der Zehen­steg schei­nen beid­seits eine wei­te­re Deto­ni­sie­rung der Plan­t­ar­fas­zie und der Waden­mus­ku­la­tur zu bewirken.

Im Zusam­men­spiel mit der FES wird die ohne­hin schon ver­mehr­te Vor­fuß­ab­duk­ti­on noch­mals erhöht. Gleich­zei­tig wird die Fuß­he­bung durch die FES wei­ter ver­stärkt 8 9 10, was ins­be­son­de­re wäh­rend des initia­len Boden­kon­takts, aber auch wäh­rend der Schwung­pha­se ohne eigent­li­che Wir­kung der SME deut­lich wird. Im Ergeb­nis wur­de eine schwung­pha­sen­ab­hän­gi­ge Fuß­he­bung ermög­licht, die gleich­zei­tig eine knie­stre­cken­de Wir­kung erzielt. Die durch kon­se­ku­ti­ve Ver­sor­gung beding­te stu­fen­wei­se Redu­zie­rung der Dreh­mo­men­te im obe­ren Sprung­ge­lenk zeigt auf, dass allein mit einer effek­ti­ven Ein­la­gen­ver­sor­gung eine signi­fi­kan­te Ener­gie­er­spar­nis zu errei­chen ist. Die­se kann durch eine Kom­bi­na­ti­ons­ver­sor­gung mit FES noch ein­mal deut­lich gestei­gert wer­den. Bei­de Ver­sor­gun­gen wir­ken dabei am Fuß gegen­läu­fig rota­to­risch. Aus der Sagit­tal­ebe­ne betrach­tet wird die Last­über­nah­me in der Stand­pha­se mit Nähe­rung zur phy­sio­lo­gi­schen Knie- und Hüft­stre­ckung augen­schein­lich mit ver­bes­ser­ter Rumpf­sta­bi­li­tät und weni­ger kom­pen­sa­to­ri­schen Bewe­gun­gen im Ober­kör­per ermög­licht. Die Sti­mu­la­ti­ons­si­gnal­in­ten­si­tät erhielt am Ende der Unter­su­chung noch einen varia­blen Wer­te­be­reich, sodass der Pati­en­tin eine situa­ti­ons­be­zo­ge­ne Anpas­sung im All­tag erhal­ten blieb.

Für die Autoren:
Oli­ver Umbach
John+Bamberg GmbH & Co. KG
Anna-von-Bor­ries-Stra­ße 2
30625 Han­no­ver
umbach@john-bamberg.de

Zita­ti­on
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