Sen­so­mo­to­ri­sche Ein­la­gen in Kom­bi­na­ti­on mit funk­tio­nel­ler Elek­tro­sti­mu­la­ti­on bei paras­pas­ti­schem Gang­bild — Ein Versorgungsbeispiel

Ein­füh­rung

Das paras­pas­ti­sche Gangbild

Das paras­pas­ti­sche Gang­bild ist geprägt durch die Ver­kür­zung der Knie- und Hüft­flex­o­ren, eine Tonus­er­hö­hung der Mm. gas­tro­c­ne­mii und eine augen­schein­lich ver­zö­ger­te Akti­vie­rung der Mm. peron­ei. Die Funk­ti­on des M. tibia­lis pos­te­ri­or ist insuf­fi­zi­ent, sodass ein Gehen nur mit stark pro­nier­tem Fuß mög­lich ist ^{1 2}.

Häu­fig wird das Längs­ge­wöl­be wegen der ver­stärk­ten Pro­na­ti­on auf­ge­fä­chert, sodass der media­le Vor­fuß­he­bel eine patho­lo­gi­sche Ver­län­ge­rung erfährt. Die Fer­se zeigt sich dann in val­gi­scher Fehl­stel­lung, und der Fuß­auf­satz wird mit Vor­fuß­ab­duk­ti­on voll­zo­gen. Dabei ist oft eine Val­gi­sie­rung des Groß­ze­hen­grund­ge­lenks zu beob­ach­ten. Der Fer­sen­auf­satz ist wäh­rend des Initi­al­kon­takts durch die beglei­ten­de spas­ti­sche Tonus­er­hö­hung der Mm. gas­tro­c­ne­mii nur bedingt mög­lich. Dies hat wie­der­um eine Ven­tral­kip­pung des Cal­ca­neus zur Fol­ge, was eine wei­te­re Fuß­pro­na­ti­on und damit die Insuf­fi­zi­enz des M. tibia­lis pos­te­ri­or begüns­tigt ³ (Abb. 1). Die­se Insuf­fi­zi­enz des M. tibia­lis pos­te­ri­or stört die media­le und late­ra­le Mus­kel­ba­lan­ce zwi­schen M. tibia­lis pos­te­ri­or und M. pero­neus erheb­lich. Dadurch wird die ohne­hin schon val­gi­sche Fehl­stel­lung im Bereich der Fer­se unter Belas­tung wäh­rend des Gehens noch ein­mal ver­stärkt. Infol­ge­des­sen kommt es zu einer wei­te­ren Ver­kür­zung der Mm. gas­tro­c­ne­mii, was unter der Belas­tung des Gehens die Spas­tik wei­ter för­dert. Das Resul­tat aus die­sem patho­lo­gi­schen Teu­fels­kreis ist ein Gang­bild mit plant­ar­flek­tier­ten Sprung­ge­len­ken, die mit deut­lich aus­ge­präg­ten Fle­xi­ons­kon­trak­tu­ren in den Hüft- und Knie­ge­len­ken ein­her­ge­hen ^{4 5}. Fer­ner kommt es zu einer aus­ge­präg­ten Becken­kip­pung nach ven­tral mit patho­lo­gi­scher Hyper­lor­do­se­bil­dung im Bereich der Len­den­wir­bel­säu­le. Infol­ge der Ata­xie, des unphy­sio­lo­gisch ver­la­ger­ten Kör­per­schwer­punkts und der redu­zier­ten Fuß­he­bung ist das Sturz­ri­si­ko extrem erhöht.

Die sen­so­mo­to­ri­sche Einlage

Das Ver­sor­gungs­prin­zip der sen­so­mo­to­ri­schen Ein­la­ge zielt im All­ge­mei­nen dar­auf ab, eine sta­ti­sche und dyna­mi­sche Kor­rek­tur von Fuß­fehl­stel­lun­gen über eine mus­ku­lä­re, tonus­re­gu­lie­ren­de Wir­kung zu erzie­len (Abb. 1 u. 2). Dabei gilt es den Grund­satz „form fol­lows func­tion“ zu berück­sich­ti­gen. Das Ein­la­gen­re­li­ef wird gemäß der indi­vi­du­el­len funk­tio­nel­len Fuß­soh­len­ana­to­mie gestal­tet, wodurch für die Pla­nung, Gestal­tung und Dimen­sio­nie­rung einer sol­chen Ein­la­ge stets eine ein­ge­hen­de, mit­un­ter lang­wie­ri­ge Unter­su­chung der Pati­en­ten not­wen­dig ist. Bei die­ser Unter­su­chung wer­den Mus­kel- und Seh­nen­an­sät­ze pal­piert und die Bewe­gungs­um­fän­ge der Gelen­ke auf­ge­nom­men. Im Fokus ste­hen dabei die mus­ku­lä­ren Dys­ba­lan­cen, die in der Fuß­fehl­stel­lung und im Bewe­gungs­ver­hal­ten deut­lich wer­den. Es ist daher not­wen­dig, eine visu­el­le Gang­ana­ly­se durch­zu­füh­ren. Mit einem manu­el­len Blau­ab­druck der Fuß­soh­len­form oder mit­tels Scan­bild kön­nen dann die am Fuß wir­ken­den Hebel­ar­me ermit­telt wer­den. Für die Aus­ge­stal­tung des Ein­la­gen­re­li­efs ist es dar­über hin­aus wich­tig zu wis­sen, ob und wann der Vor­fuß z.  B. dyna­misch in einer rela­ti­ven Abduk­ti­on oder Adduk­ti­on zum Rück­fuß steht. Bei einer Abduk­ti­on ist der media­le Vor­fuß­he­bel ver­län­gert, bei einer Adduk­ti­on ver­kürzt. Mit den vor­lie­gen­den Infor­ma­tio­nen kön­nen dann Rück­schlüs­se gezo­gen wer­den, ob die am Fuß supi­nie­rend wir­ken­de Mus­ku­la­tur eher einer hyper­to­nen oder hypo­to­nen Funk­ti­on ent­spricht. So ist z. B. bei einer hypo­to­nen Funk­ti­on der media­le Vor­fuß­he­bel ver­län­gert, und der Vor­fuß steht in rela­ti­ver Abduk­ti­on zum Rück­fuß. Das Ein­la­gen­re­li­ef wird nun so gestal­tet, dass ein­zel­ne Mus­kel­funk­tio­nen im Gang­zy­klus mit­tels Tonus­er­hö­hung oder ‑redu­zie­rung gesteu­ert wer­den und somit Ein­fluss auf ein patho­lo­gi­sches Gang­bild genom­men wer­den kann. Die tonus­re­gu­lie­ren­de Wir­kung wird dabei unter Berück­sich­ti­gung der Mus­kel- und Seh­nen­ver­läu­fe erzielt. Eine Tonus­er­hö­hung kann durch eine Ver­kür­zung der ent­spre­chen­den Mus­kel­stre­cke und eine Tonus­re­du­zie­rung durch die Ver­län­ge­rung der Mus­kel­stre­cke erreicht wer­den ⁶.

Die FES bei der zen­tral­be­ding­ten Fußheberschwäche

Mit der FES wird dem Pati­en­ten bei der zen­tral beding­ten Fuß­he­ber­schwä­che die ver­lo­ren­ge­gan­ge­ne Anhe­bung des Fußes wäh­rend der Schwung­pha­se wie­der ermög­licht und somit das Sturz­ri­si­ko redu­ziert. Eine mög­li­che Elek­tro­den­an­la­ge besteht dabei am M. tibia­lis ante­rior und am N. pero­neus com­mu­nis. Funk­tio­nell bewirkt die Sti­mu­la­ti­on am Fuß eine Dor­sal­ex­ten­si­on, die je nach Elek­tro­den­plat­zie­rung sowohl von einer Vor­fuß­ab­duk­ti­on als auch von einer Pro­na­ti­on beglei­tet wer­den kann. Die Stär­ke der ein­zel­nen Sti­mu­la­tio­nen wird durch die Elek­tro­den­an­la­ge und durch die Fre­quenz, die Reiz­strom­stär­ke und das Timing des Fuß­he­ber­si­gnals beein­flusst. Dies geschieht gang­pha­sen­ad­ap­tiert in der Schwung­pha­se und bei Bedarf auch in der Standphase.

In der Regel bestehen die Sys­te­me aus dem Sti­mu­la­tor, einer Unter­schen­kel­man­schet­te, einem Fer­sen­schal­ter und den Elek­tro­den. Das Ein­schal­ten erfolgt je nach Sys­tem über eine Fern­be­die­nung oder direkt am Sti­mu­la­tor. Über ein Trig­ger­si­gnal, das vom Fer­sen­schal­ter gene­riert wird, wird der Pro­zess der Signal­ge­bung zur Sti­mu­la­ti­on der aus­ge­fal­le­nen Mus­ku­la­tur zur zuvor aus­fin­dig gemach­ten Gang­pha­se initi­iert. Die wie­der­erlang­te Fuß­he­bung ver­klei­nert neben dem Sturz­ri­si­ko auch kom­pen­sa­to­ri­sche Kör­per­be­we­gun­gen, mit denen z. B. die funk­tio­nel­le Bein­ver­län­ge­rung wäh­rend der Schwung­pha­se aus­ge­gli­chen wird. Der Pati­ent wird dadurch in die Lage ver­setzt, wei­test­ge­hend phy­sio­lo­gisch mit der Fer­se auf­zu­set­zen und wie­der phy­sio­lo­gisch abzu­rol­len ⁷. Für jede Ver­sor­gung ist im Vor­feld ein Pati­en­ten­scree­ning not­wen­dig. Kon­tra­in­di­ka­tio­nen wie z. B. Epi­lep­sie, Knie- und Hüf­ten­do­pro­the­sen und elek­tro­ni­sche Implan­ta­te wie z. B. Herz­schritt­ma­cher müs­sen dabei aus­ge­schlos­sen bzw. auch mit dem behan­deln­den Arzt abge­klärt werden.

Das Pati­en­ten­scree­ning beinhal­tet zudem die Unter­su­chung der Gelenk­funk­ti­on der unte­ren Extre­mi­tät. Bei selbst­stän­di­ger Geh- und Steh­fä­hig­keit wird das unver­sorg­te Gehen und Ste­hen ana­ly­siert. Dabei muss sicher­ge­stellt wer­den, dass die Fuß­he­bung für das spä­te­re Pro­be­ge­hen in der Schwung­pha­se mög­lich ist, damit ein Fer­sen­auf­satz wäh­rend der Last­ant­wort ermög­licht und das Sturz­ri­si­ko somit so klein wie mög­lich gehal­ten wird. Fer­ner wird im Sit­zen die Elek­tro­den­plat­zie­rung getes­tet. Dabei wird die Ner­ven­elek­tro­de über dem N. pero­neus com­mu­nis, also im dista­len, leicht dor­sal ver­setz­ten Bereich des Fibu­la­köpf­chens plat­ziert. Die Mus­kel­elek­tro­de wird direkt auf dem M. tibia­lis ante­rior plat­ziert, also im ante­rior-dista­len Bereich der Ner­ven­elek­tro­de. Mit der Elek­tro­den­ver­schie­bung am N. pero­neus com­mu­nis nach ven­tral wird die Fuß­he­bung mehr von einer Adduk­ti­on beglei­tet, mit einer Ver­schie­bung wei­ter nach dor­sal mehr von einer Abduk­ti­on (Abb. 3). Das Ziel soll­te eine Fuß­he­bung mit 15° Dor­sal­ex­ten­si­on im obe­ren Sprung­ge­lenk mit ca. 10° Fuß­au­ßen­ro­ta­ti­on sein. Abschlie­ßend fol­gen die ers­ten Geh­ver­su­che und wei­te­re dyna­mi­sche Opti­mie­rungs­schrit­te, sodass die­se Wer­te vor allem wäh­rend der frü­hen Schwung­pha­se erreicht wer­den. So wird z. B. die Strom­stär­ke des Sti­mu­lus (mA) ange­passt, wobei die Ein­stell­pa­ra­me­ter so lan­ge opti­miert wer­den, bis ein wei­test­ge­hend phy­sio­lo­gi­sches Gang­bild erreicht wird.

Metho­de

Das Fall­bei­spiel in der Bewegungsanalytik

Eine Pati­en­tin (31 Jah­re) mit paras­pas­ti­schem Gang­bild wur­de bila­te­ral mit sen­so­mo­to­ri­schen Ein­la­gen und funk­tio­nel­ler Elek­tro­sti­mu­la­ti­on (Typ MyGait, Otto Bock Health­Ca­re GmbH, Duder­stadt) ver­sorgt. Nach einer drei­wö­chi­gen Adapt­a­ti­ons­pha­se wur­den das Ein­la­gen­re­li­ef und die FES anhand dyna­mi­scher Anpro­ben ein­ge­stellt. Im Vor­der­grund stand dabei die Opti­mie­rung des Gang­bilds und des Tra­ge­kom­forts. Anschlie­ßend fand eine instru­men­tier­te Gang­ana­ly­se (Vicon Moti­on Sys­tems Ltd., Oxford, UK; Kraft­mess­plat­ten: AMTI, Water­town, MA, USA) (Abb.  4) mit­tels des Plug-in-Gait-Modells statt, wobei die Pati­en­tin zunächst bar­fuß, unver­sorgt und im Fol­gen­den mit Schu­hen, SME und dann mit Schu­hen, SME und FES ver­mes­sen wur­de. Die Fer­sen­spren­gung der ver­wen­de­ten Stra­ßen­schu­he betrug 1,1 cm. In jeder Situa­ti­on wur­den min­des­tens 5 Tri­als erfasst und pro­zes­siert. Die Ergeb­nis­se wur­den durch eine ver­glei­chen­de Ana­ly­se der Gelenk­win­kel­ver­läu­fe und Boden­re­ak­ti­ons­kräf­te ermittelt.

Die Kom­bi­na­ti­on der SME mit FES im Detail

Beim ver­wen­de­ten Ein­la­gen­re­li­ef kamen ver­schie­de­ne Ele­men­te zum Ein­satz. Mit der media­len Längs­ge­wöl­be­stüt­ze und dem late­ra­len Fer­sen­keil soll­te die mus­ku­lä­re Balan­ce zwi­schen M. tibia­lis pos­te­ri­or und Mm. peron­ei wie­der her­ge­stellt wer­den. Die Längs­ge­wöl­be­stüt­ze soll dar­über hin­aus die Fer­sen­kip­pung nach ven­tral in der Sagit­tal­ebe­ne ver­klei­nern, wodurch die Deh­nung der Mm. gas­tro­c­ne­mii – also ihre Deto­ni­sie­rung – bewirkt wer­den soll. Mit der tie­fe­ren Lage­rung des ers­ten Os meta­tar­sa­le rela­tiv zu den ande­ren Strah­len wird eine Nor­ma­li­sie­rung des medi­al erhöh­ten Vor­fuß­he­bels ange­strebt, womit dem media­len Längs­ge­wöl­be die Mög­lich­keit für eine supi­na­to­ri­sche Auf­rich­tung ein­ge­räumt wird (Abb. 5). Die retro­ka­pi­ta­le Pelot­te und der Zehen­steg sol­len beid­seits mus­ku­lär eine wei­te­re Deto­ni­sie­rung der Plant­ar­fas­zie und der Waden­mus­ku­la­tur bewir­ken. Eine am obe­ren Sprung­ge­lenk mecha­nisch dor­sal­ex­ten­die­ren­de Wir­kung wäh­rend der Last­über­nah­me soll dadurch erzielt wer­den, dass die Pelot­ten­hö­he mit ca. 1,5 cm Auf­bau­hö­he sehr prä­gnant gear­bei­tet wird (sie­he Abb. 1).

Fer­ner soll­te der Vor­fuß wäh­rend des Gehens in rela­ti­ver Abduk­ti­on aus­ge­rich­tet sein, wobei der Vor­fuß­he­bel ver­kürzt und die supi­nie­rend wir­ken­de Mus­ku­la­tur wäh­rend der Last­über­nah­me bis zum Ein­lei­ten der frü­hen Schwung­pha­se in eine ver­mehr­te Funk­ti­on über­führt wird, sodass das Längs­ge­wöl­be mit­tels der media­len Gewöl­be­stüt­ze mit dem höchs­ten Schei­tel­punkt unter­halb des Sus­ten­ta­cu­lum tali um ca. 4 cm wie­der auf­ge­rich­tet wer­den kann. Es soll die exzen­tri­sche Funk­ti­on des M. tibia­lis pos­te­ri­or wäh­rend der Last­über­nah­me bis zur ter­mi­na­len Stand­pha­se bei der Fer­sen­an­he­bung ver­bes­sert wer­den. Mit der Tie­fer­le­gung des ers­ten Os meta­tar­sa­le soll neben der Ver­kür­zung des media­len Vor­fuß­he­bels die exzen­tri­sche Mus­kel­ar­beit des M. flex­or hal­lu­cis longus wäh­rend der Fer­sen­an­he­bung geför­dert wer­den, was mit einer ca. 8 mm star­ken Vor­fuß­au­ßen­rand­er­hö­hung ver­folgt wur­de. Mit dem late­ra­len Fer­sen­keil soll zudem der Cal­ca­neus sta­bi­li­siert und die Val­gi­sie­rung wäh­rend der mitt­le­ren Stand­pha­se auf­ge­ho­ben werden.

Die bipo­la­re Elek­tro­den­an­la­ge des FES-Sys­tems kann neben der Dor­sal­ex­ten­si­on eine Vor­fuß­ab­duk­ti­on und eine Pro­na­ti­on bewir­ken. Weil der Vor­fuß bereits patho­lo­gisch abdu­ziert und das Längs­ge­wöl­be pro­niert, ist die­se Sti­mu­la­ti­on kon­tra­in­di­ziert und muss zwin­gend ver­mie­den wer­den. Mit­tels Pro­be­sti­mu­la­ti­on wur­de des­halb die Elek­tro­den­plat­zie­rung auf der Haut­ober­flä­che über dem M.  tibia­lis ante­rior und über dem N. pero­neus com­mu­nis auf Höhe des Fibu­la­köpf­chens ca. 1,5 cm nach dor­sal ver­scho­ben vor­ge­nom­men. Die Posi­ti­on wur­de dabei so lan­ge opti­miert, bis der Fuß ohne signi­fi­kan­te Abduk­ti­on und Pro­na­ti­on im Sit­zen geho­ben wer­den konn­te. Nun folg­te eine dyna­mi­sche Opti­mie­rung des Sti­mu­la­ti­ons­si­gnals (Abb. 6).

Ergeb­nis­se

Wäh­rend des initia­len Boden­kon­takts änder­te sich der Win­kel des obe­ren Sprung­ge­lenks signi­fi­kant von ‑10° unver­sorgt zu 4° mit SME und zu 9° mit SME und FES. Die Maxi­mal­wer­te der Dor­sal­ex­ten­si­on in der ter­mi­na­len Stand­pha­se stei­ger­ten sich signi­fi­kant von 9° unver­sorgt auf 18° mit SME und auf 16° mit SME und FES (Abb. 7). Die Fuß­au­ßen­ro­ta­ti­on wur­de signi­fi­kant in der mitt­le­ren Stand­pha­se von 12° unver­sorgt auf 1° mit SME bzw. auf 4° mit SME und FES kor­ri­giert. Wäh­rend der mitt­le­ren Schwung­pha­se änder­ten sich die Innen­ro­ta­ti­ons­wer­te ver­sor­gungs­ab­hän­gig von 8° unver­sorgt auf 12° mit SME und 17° mit SME und FES (Abb. 8). Die Knie­win­kel­ver­läu­fe zeig­ten eine kon­se­ku­ti­ve Redu­zie­rung der Knief­le­xi­ons­wer­te wäh­rend der initia­len bis mitt­le­ren Schwung­pha­se von 50° unver­sorgt zu 43° mit SME und 39° mit SME und FES. Dies kor­re­spon­diert mit einer Ver­min­de­rung der Knief­le­xi­on in der frü­hen Schwung­pha­se mit 33° unver­sorgt zu 30° mit SME und zu 27° mit SME und FES (Abb. 9). Die sagit­ta­le Dreh­mo­ment­an­for­de­rung im obe­ren Sprung­ge­lenk konn­te beid­sei­tig zu Beginn der mitt­le­ren Stand­pha­se von 17,5 Nmm/kg unver­sorgt auf 11,1 Nmm/kg mit SME und 5,0 Nmm/kg mit SME und FES redu­ziert wer­den (Abb. 10). Die Dreh­mo­ment­an­for­de­rung im Knie zeigt wäh­rend der ter­mi­na­len Stand­pha­se bis zur frü­hen Schwung­pha­se eine Vari­anz­re­du­zie­rung durch SME und durch SME mit FES. Wäh­rend der Last­über­nah­me erzie­len sowohl SME als auch SME und FES im Ver­gleich zur unver­sorg­ten Situa­ti­on wäh­rend der Stand­pha­se eine Ver­min­de­rung der knief­lek­tie­ren­den Momente.

Dis­kus­si­on und Schlussfolgerung

Mit bei­den Ver­sor­gun­gen ist eine deut­li­che Ver­bes­se­rung des paras­pas­ti­schen Gang­bilds zu erzie­len. Die SME-Ver­sor­gung berück­sich­tigt dabei eine Kom­bi­na­ti­on aus Rück­fuß­sta­bi­li­sie­rung mit media­ler und late­ra­ler Anstüt­zung und bewirkt somit eine stand­pha­sen­ab­hän­gi­ge Redu­zie­rung des Abduk­ti­on auf den Vor­fuß. In Kom­bi­na­ti­on mit die­ser Rück­fuß­kor­rek­tur wird die Dor­sal­ex­ten­si­on mit Hil­fe der retro­ka­pi­ta­len Pelot­te mit Zehen­steg deut­lich erhöht. Die­ses Ergeb­nis füh­ren die Autoren unter ande­rem auf die Tonus­er­hö­hung der Mm.  tibia­lis ante­rior und pos­te­ri­or zurück. In der Fron­tal­ebe­ne wird die Val­gi­sie­rung des Cal­ca­neus auf­ge­ho­ben, wobei durch das phy­sio­lo­gi­sche Auf­rich­ten die mus­ku­lä­re Insuf­fi­zi­enz des M.  tibia­lis pos­te­ri­or gelöst wird. Die Längs­ge­wöl­be­stüt­ze scheint die Deto­ni­sie­rung der Mm. gas­tro­c­ne­mii und die retro­ka­pi­ta­le Pelot­te sowie der Zehen­steg schei­nen beid­seits eine wei­te­re Deto­ni­sie­rung der Plant­ar­fas­zie und der Waden­mus­ku­la­tur zu bewirken.

Im Zusam­men­spiel mit der FES wird die ohne­hin schon ver­mehr­te Vor­fuß­ab­duk­ti­on noch­mals erhöht. Gleich­zei­tig wird die Fuß­he­bung durch die FES wei­ter ver­stärkt ^{8 9 10}, was ins­be­son­de­re wäh­rend des initia­len Boden­kon­takts, aber auch wäh­rend der Schwung­pha­se ohne eigent­li­che Wir­kung der SME deut­lich wird. Im Ergeb­nis wur­de eine schwung­pha­sen­ab­hän­gi­ge Fuß­he­bung ermög­licht, die gleich­zei­tig eine knie­stre­cken­de Wir­kung erzielt. Die durch kon­se­ku­ti­ve Ver­sor­gung beding­te stu­fen­wei­se Redu­zie­rung der Dreh­mo­men­te im obe­ren Sprung­ge­lenk zeigt auf, dass allein mit einer effek­ti­ven Ein­la­gen­ver­sor­gung eine signi­fi­kan­te Ener­gie­er­spar­nis zu errei­chen ist. Die­se kann durch eine Kom­bi­na­ti­ons­ver­sor­gung mit FES noch ein­mal deut­lich gestei­gert wer­den. Bei­de Ver­sor­gun­gen wir­ken dabei am Fuß gegen­läu­fig rota­to­risch. Aus der Sagit­tal­ebe­ne betrach­tet wird die Last­über­nah­me in der Stand­pha­se mit Nähe­rung zur phy­sio­lo­gi­schen Knie- und Hüft­stre­ckung augen­schein­lich mit ver­bes­ser­ter Rumpf­sta­bi­li­tät und weni­ger kom­pen­sa­to­ri­schen Bewe­gun­gen im Ober­kör­per ermög­licht. Die Sti­mu­la­ti­ons­si­gnal­in­ten­si­tät erhielt am Ende der Unter­su­chung noch einen varia­blen Wer­te­be­reich, sodass der Pati­en­tin eine situa­ti­ons­be­zo­ge­ne Anpas­sung im All­tag erhal­ten blieb.

Für die Autoren:
Oli­ver Umbach
John+Bamberg GmbH & Co. KG
Anna-von-Bor­ries-Stra­ße 2
30625 Han­no­ver
umbach@john-bamberg.de

1. Armand S, Decou­lon G, Bon­ne­foy-Mazu­re A. Gait ana­ly­sis in child­ren with cere­bral pal­sy. EFORT Open Rev, 2016; 1 (12): 448–460
2. Zago M, Sfor­za C. How mul­ti seg­men­tal pat­terns devia­te in spas­tic diple­gia from typi­cal deve­lo­ped. Clin Bio­mech, 2017; 48: 103–109
3. Kulig K, Burn­field JM, Rei­schl S, et al. Effect of foot ort­ho­ses on tibia­lis pos­te­ri­or acti­va­ti­on in per­sons with pes pla­nus. Medi­ci­ne Sci­ence in Sports & Exer­cise, 2005; 37 (1): 24–29
4. Böhm H, Mat­thi­as H, Bra­atz F, Döder­lein L. Effect of flo­or reac­tion ank­le-foot ortho­sis on crouch gait in pati­ents with cere­bral pal­sy: What can be expec­ted? Pro­sthet Orthot Int, 2018; 42 (3): 245–253
5. Ler­ner ZF, Dami­a­no DL, Bulea TC. A lower-extre­mi­tiy exo­ske­le­ton impro­ves knee exten­si­on in child­ren with crouch gait from cere­bral pal­sy. 42Sci Transl Med, 2017; 9 (404). doi: 10.1126/scitranslmed.aam9145
6. Jahr­ling L. Pro­prio­zep­ti­ve Ein­la­gen für Spas­ti­ker. Ortho­pä­die­schuh­tech­nik, Son­der­heft Pro­prio­zep­ti­on, 1999: 52–55
7. Jaku­bo­witz E, Yao D, Wind­ha­gen H, Stu­ken­borg-Cols­man C, Tho­mann A, Daniil­idis K. Tre­at­ment Opti­ons for Neu­ro­ge­nic Drop Foot: A Sys­te­ma­tic Lite­ra­tu­re Rese­arch. Z Orthop Unfall, 2017; 155 (4): 402–408
8. Jaku­bo­witz E, Yao D, Wind­ha­gen H, Stu­ken­borg-Cols­man C, Tho­mann A, Daniil­idis K. Tre­at­ment Opti­ons for Neu­ro­ge­nic Drop Foot: A Sys­te­ma­tic Lite­ra­tu­re Rese­arch. Z Orthop Unfall, 2017; 155 (4): 402–408
9. Daniil­idis K, Yao D, Jaku­bo­witz E, Tho­mann A, Ettin­ger S, Stukenborg.Colsmann C, Yao D. Does a foot-drop implant impro­ve kine­tic and kine­ma­tic para­me­ters in the foot and ank­le? Arch Orthop Trau­ma Surg, 2017; 137 (4): 499–506
10. Daniil­idis K, Stu­ken­borg-Cols­mann C, Kell­ner J, Umbach O, Yao D. Funk­tio­nel­le Elek­tro­sti­mu­la­ti­on als The­ra­pie des neu­ro­ge­nen Fall­fu­ßes. neu­ro­re­ha, 2017; 9: 125–129