Die vor­de­re Kreuz­bandrup­tur – Dia­gnos­tik und Therapie

M. Engelhardt, C. Grim
Die Ruptur des vorderen Kreuzbandes (VKB) zählt zu den häufigsten traumatischen Bandverletzungen im Sport. Zahlreiche Verletzungsmechanismen (plötzliche Drehbewegungen bei Körpertäuschungen im Ballsport, einbeiniges Landen in Valgusposition nach Sprung, Landung im alpinen Skisport bei flektiertem Kniegelenk, muskuläre Ermüdung und Störung der Koordination durch Ablenkung) sind bekannt.In der akuten Situation wird die Kreuzbandverletzung nach dem PECH-Schema versorgt. Bei Sportausübung mit Hyperextension und Rotation sollte die VKB-Ruptur möglichst frühzeitig rekonstruiert werden. Kommt es unter konservativer Therapie zum „Giving-way-Phänomen“, sollten auch chronische Instabilitäten operativ versorgt werden. Als Transplantate stehen die Semitendinosussehne, das mittlere Drittel der Patellarsehne oder ein Quadrizepssehnenanteil zur Verfügung. Für ein gutes Langzeitergebnis nach Kreuzbandersatzoperation sind aufwendige Rehabilitationsmaßnahmen erforderlich. Die Ausfalldauer beträgt 6 bis 9 Monate. Nur 60 bis 70 % der Sportler erreichen danach wieder ihr vorheriges Leistungsniveau. Mit Präventionsmaßnahmen können Verletzungen des Kniegelenkes deutlich reduziert werden.

Ein­lei­tung

Das vor­de­re Kreuz­band ist ein zen­tra­ler Pfei­ler des Knie­ge­len­kes. Die Rup­tur der Kreuz­bän­der zählt zu den häu­figs­ten trau­ma­ti­schen Band­ver­let­zun­gen im Sport (Abb.  1). 70 % der Kreuz­bandrup­tu­ren ereig­nen sich zwi­schen dem 15. und dem 45. Lebens­jahr. Frau­en haben ein 2,3- bis 9,7‑fach erhöh­tes Risi­ko gegen­über Män­nern 1. Sport­ler in Sport­ar­ten mit Sprün­gen und plötz­li­chen Rich­tungs­wech­seln (Ball­sport­ar­ten, Ski alpin etc.) sowie Kampf­sport­ar­ten (Rin­gen, Judo etc.) sind beson­ders gefährdet.

Kreuz­band­ver­let­zun­gen erfor­dern nach der ope­ra­ti­ven Ver­sor­gung lan­ge Reha­bi­li­ta­ti­ons­zei­ten. Die Aus­fall­dau­er nach VKB-Ersatz beträgt 6 bis 9 Mona­te. Nur 60 bis 70 % der Sport­ler errei­chen danach wie­der ihr vor­he­ri­ges Leis­tungs­ni­veau. Zusätz­li­che Menis­kus­ver­let­zun­gen, Knor­pel­schä­di­gun­gen und eine chro­ni­sche Insta­bi­li­tät (bei nicht­ope­ra­ti­ver Ver­sor­gung oder durch insuf­fi­zi­en­te Ver­sor­gung) begüns­ti­gen die Arthroseentwicklung.

Ver­let­zungs­me­cha­nis­men

Plötz­li­che Dreh­be­we­gun­gen bei Kör­per­täu­schun­gen im Ball­sport und das ein­bei­ni­ge Lan­den in Val­gus­po­si­ti­on nach einem Sprung gel­ten als die häu­figs­ten Ver­let­zungs­me­cha­nis­men 2. Die Lan­dung bei flek­tier­tem Knie­ge­lenk im alpi­nen Ski­sport begüns­tigt über die Anspan­nung des M. quadri­ceps die Kreuz­bandrup­tur. Die mus­ku­lä­re Ermü­dung und die Stö­rung der Koor­di­na­ti­on durch Ablen­kung erhö­hen die Ver­let­zungs­ge­fahr. Die Kon­dy­len­form des Knie­ge­len­kes als „goti­sche Notch“ gilt eben­so wie ein ver­mehr­ter Tibi­as­lo­pe als prä­dis­po­nie­ren­der Fak­tor für eine VKB-Rup­tur. Das Risi­ko, eine vor­de­re Kreuz­bandrup­tur zu erlei­den, steigt um das 10-Fache, wenn bereits eine frü­he­re VKB-Ver­let­zung vor­ge­le­gen hat.

Dia­gnos­tik

Für die Dia­gnos­tik von Kreuz­band­ver­let­zun­gen sind Ana­mne­se, Inspek­ti­on, kli­ni­sche Unter­su­chung sowie pro­jek­ti­ons­ra­dio­gra­phi­sche Dar­stel­lun­gen und Schnitt­bild­ge­bun­gen als Zusam­men­schau wich­tig. Aku­te sind von chro­ni­schen Ver­let­zun­gen zu unter­schei­den und ver­lan­gen modi­fi­zier­te Vor­ge­hens­wei­sen. Bei schwe­ren Ver­let­zun­gen mit aus­ge­präg­tem Häma­r­thros, Schwel­lung und Belas­tungs­un­fä­hig­keit sind kli­ni­sche Tests auf­grund der star­ken Schmer­zen häu­fig nicht mög­lich. Die­se Pati­en­ten müs­sen direkt mit­tels Rönt­gen und MRT abge­klärt wer­den. Bei der Ana­mne­se chro­ni­scher Insta­bi­li­tä­ten beschrei­ben die Sport­ler ein sub­jek­ti­ves Insta­bi­li­täts­ge­fühl. Bei der Inspek­ti­on einer fri­schen Ver­let­zung wird auf Schwel­lung, Häma­tom und Prell­mar­ken geach­tet. Nach älte­ren Ver­let­zun­gen rich­tet sich das Augen­merk neben der Schwel­lung (chro­ni­scher Erguss) eher auf Atro­phien der Qua­dri­zeps­mus­ku­la­tur und die Stel­lung der Beinachsen.

Zur Über­prü­fung des vor­de­ren Kreuz­ban­des gibt es zahl­rei­che Sta­bi­li­täts­tests. Beim Lach­man-Test wird die ante­rio­re tibia­le Trans­la­ti­on in 20 bis 30° Kniefle­xi­ons­stel­lung getes­tet. Beim Schub­la­den­test kann es bei mus­ku­lä­rer Anspan­nung der ischio­crura­len Mus­ku­la­tur zu einem falsch nega­ti­ven Befund kom­men. Der Pivot-Shift-Test zur Erfas­sung der Rota­ti­ons­sta­bi­li­tät wird auf­grund der häu­fig schmerz­haf­ten Abwehr­span­nung der Pati­en­ten meist nur vor der Ope­ra­ti­on in Nar­ko­se durchgeführt.

Bei der pro­jek­ti­ons­ra­dio­gra­phi­schen Unter­su­chung des Knie­ge­len­kes a. p. und seit­lich kön­nen knö­cher­ne Kreuz­band­aus­ris­se dia­gnos­ti­ziert wer­den. Um die Patho­mor­pho­lo­gie der Kreuz­band­ver­let­zun­gen und Begleit­ver­let­zun­gen zu objek­ti­vie­ren, wird in der Regel eine MRT-Abklä­rung erfolgen.

The­ra­pie

In der aku­ten Situa­ti­on beim Sport wird die Kreuz­band­ver­let­zung nach dem PECH-Sche­ma („Pau­se, Eis, Com­pres­si­on, Hoch­la­ge­rung“) ver­sorgt. Bei schmerz­haf­tem und aus­ge­präg­tem Häma­r­thros soll­te das Gelenk unter ste­ri­len Kaute­len punk­tiert wer­den. Danach erfolgt die wei­te­re Abklä­rung. Die Kreuz­band­ver­let­zung kann prin­zi­pi­ell kon­ser­va­tiv oder ope­ra­tiv behan­delt wer­den. Der indi­vi­du­el­le Wunsch des Pati­en­ten und die Begleit­pa­tho­lo­gien beein­flus­sen die The­ra­pie­ent­schei­dung 3 (Tab. 1 u. 2).

Bei zusätz­li­chen trau­ma­ti­schen Menis­kus­rup­tu­ren, die rekon­stru­ier­bar sind, soll­ten die­se bei Sport­lern refi­xiert wer­den. Die Refixa­ti­on soll­te mit der Rekon­struk­ti­on des vor­de­ren Kreuz­ban­des ver­bun­den wer­den. Die kon­ser­va­ti­ve The­ra­pie der vor­de­ren Kreuz­band­ver­let­zung erfolgt mit einem mus­ku­lä­ren Kräf­ti­gungs­pro­gramm und sen­so­mo­to­ri­schem Trai­ning. Das sport­li­che Akti­vi­täts­ni­veau wird ange­passt. Der Erfolg der The­ra­pie muss regel­mä­ßig über­prüft wer­den. Bei „Giving­way-Phä­no­men“ und hoher Akti­vi­tät wird zur Ver­hin­de­rung von Menis­kus- und Knor­pel­schä­den bei chro­ni­schen Insta­bi­li­tä­ten zur ope­ra­ti­ven Ver­sor­gung gera­ten. Wis­sen­schaft­li­che Arbei­ten haben gezeigt, dass nicht das Lebens­al­ter, son­dern die Akti­vi­tät Sekun­där­schä­den bei Kreuz­band­in­sta­bi­li­tät begüns­tigt 4. Die Indi­ka­ti­on zur ope­ra­ti­ven Ver­sor­gung besteht auch beim älte­ren Sport­ler, wenn er durch Giving-way-Phä­no­me­ne im Sport oder im täg­li­chen Leben beein­träch­tigt ist. Eine bereits fort­ge­schrit­te­ne Knie­ar­thro­se stellt dage­gen eine Kon­tra­in­di­ka­ti­on für einen Bandersatz dar. Die vor­de­re Kreuz­band­re­kon­struk­ti­on wird heu­te in arthro­sko­pi­scher Ver­sor­gungs­tech­nik durch­ge­führt. Fri­sche Ver­let­zun­gen kön­nen mit einer pri­mä­ren Ersatz­plas­tik, einer tran­sossä­ren Re-Inser­ti­on bei gleich­zei­ti­ger Aug­men­ta­ti­on (bei femo­ra­lem Abriss) oder mit einer knö­cher­nen Refixa­ti­on bei knö­cher­nem Emi­nen­tia­aus­riss ver­sorgt wer­den. Im deutsch­spra­chi­gen Raum wer­den als häu­figs­te Trans­plan­ta­te die Semi­ten­di­no­sus-/Gra­ci­lis­seh­ne, das mitt­le­re Drit­tel der Patel­lar­seh­ne oder ein Qua­dri­zeps­seh­nen­an­teil ver­wen­det (Abb. 2). Die Trans­plan­tat­wahl rich­tet sich nach den indi­vi­du­el­len Bedürf­nis­sen des Sport­lers, der Sport­art, dem Beruf und den kör­per­li­chen Gege­ben­hei­ten. Ziel ist eine mög­lichst ana­to­mie­ge­rech­te Rekon­struk­ti­on des vor­de­ren Kreuz­ban­des 5.

Für den Erfolg der Kreuz­bandersatz­plas­tik ist eine kor­rek­te Tun­nel­plat­zie­rung ent­schei­dend. Auf eine impinge­ment­freie Implan­ta­ti­on des Ban­des ist zu ach­ten. Die Plat­zie­rung des femo­ra­len Bohr­ka­nals erfolgt über das ante­ro­me­dia­le Zugangs­por­tal bei Fle­xi­on des Knie­ge­len­kes über 110°. Die Trans­plan­tat­fixa­ti­on erfolgt gelenk­nah mit bio­re­sor­bier­ba­ren Inter­fe­renz­schrau­ben oder gelenk­fern mit But­tons (Abb. 3). Durch die Beschrei­bung des Auf­baus des vor­de­ren Kreuz­ban­des mit sei­ner flachen/rechteckigen femo­ra­len und fla­chen c‑förmigen tibia­len Inser­ti­on durch Smi­gie­l­ski 6 ent­wi­ckeln sich mit Hil­fe spe­zi­el­ler Ziel­ge­rä­te neue Operationstechniken.

Nach­be­hand­lung

Für ein gutes Lang­zeit­er­geb­nis nach vor­de­rer Kreuz­bandersatz­ope­ra­ti­on sind auf­wen­di­ge Reha­bi­li­ta­ti­ons­maß­nah­men erfor­der­lich. Für die ein­zel­nen Reha­bi­li­ta­ti­ons­pha­sen exis­tie­ren ent­spre­chen­de Hauptziele:

  • Pha­se 1: Schwellungsreduktion
  • Pha­se 2: Beweg­lich­keits­stei­ge­rung und Kräftigung
  • Pha­se 3: Muskelkräftigung
  • Pha­se 4: Wie­der­ein­glie­de­rung in den Sport

In der Nach­be­hand­lung von Kreuz­bandersatz­plas­ti­ken wer­den Orthe­sen ein­ge­setzt, die das Ein­hei­len der Trans­plan­ta­te sichern sol­len. Bei der vor­de­ren Kreuz­bandersatz­plas­tik beträgt die Min­dest­zeit der Orthe­sen­ver­sor­gung 6 Wochen mit einer Fle­xi­ons­li­mi­tie­rung von in der Regel 90°.

Prin­zi­pi­ell muss das Trans­plan­tat in der Zeit sei­nes Umbaus vor zu hoher Bean­spru­chung geschützt wer­den. Neben dem Erfül­len kli­ni­scher Basis­kri­te­ri­en ent­schei­den heu­te zusätz­li­che funk­tio­nel­le Tests (z. B. ein­bei­ni­ger Sprung­test, Kraft­mes­sun­gen) über den Wie­der­ein­tritt in die sport­art­spe­zi­fi­sche Belastung.

Prä­ven­ti­on

Mit wis­sen­schaft­li­chen Stu­di­en konn­te in den letz­ten Jah­ren nach­ge­wie­sen wer­den, dass Ver­let­zun­gen des Knie­ge­len­kes durch geeig­ne­te Prä­ven­ti­ons­maß­nah­men deut­lich redu­ziert wer­den kön­nen. Peter­sen 7 nennt als wich­tigs­te Präventionsstrategien:

  1. Auf­klä­rung über Ver­let­zungs­me­cha­nis­men und Modi­fi­ka­ti­on gefähr­den­der Bewegungsmuster
  2. Balan­ce­trai­ning
  3. neu­ro­mus­ku­lä­res Trai­ning zur Opti­mie­rung der inter- und intra­mus­ku­lä­ren Koordination
  4. Kraft­trai­ning mit stüt­zen­den ischio­crura­len, hüft- und rumpf­sta­bi­li­sie­ren­den Muskeln
  5. Lau­f­übun­gen

Für die Autoren:
Prof. Dr. med. Mar­tin Engelhardt
Kli­ni­kum Osnabrück
Am Fin­ken­hü­gel 1
49076 Osna­brück
martin.engelhardt@klinikum-os.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
Engel­hardt M, Grim C. Die vor­de­re Kreuz­bandrup­tur – Dia­gnos­tik und The­ra­pie. Ortho­pä­die Tech­nik, 2018; 69 (10): 12–14.
GOTS VKB Indikationswert
3 Punk­te2 Punk­te1 Punkt0 Punk­te
Initia­le BegleitverletzungPer se OP-IndikationPer se kei­ne OP-IndikationKei­ne Begleitverletzung
Sport­art
(Inns­bruck scale)
High risk pivotPivotLow risk pivot
Zeit sport­li­che Aktivität/Woche
(Val­der­ra­ba­no scale)
Hoch, Leis­tungs­sport, (>5 Std.)Nor­mal (1–5 Std.)Gering (<1 Std.)
Sub­jek­ti­ve Instabilitätjanein
Objek­ti­ve Instabilitätjanein
Gelenk­sta­tus:
Bei­n­ach­se, Dege­ne­ra­ti­on, Bandlaxizität
Patho­lo­gien vorhandenunauf­fäl­lig
Inter­nis­ti­sche Risikofaktorenja (BMI hoch)Nein (BMI normal)
Beruf­li­che AktivitätKnie­be­las­tendNicht knie­be­las­tend
Com­pli­an­cejanein
Punk­te­wert>9 Punk­te OP-Indikation
6–8 Punk­te Indi­vi­du­el­le Gewichtung
0–5 Punk­te Ten­denz konservativ
Tab. 1 Indi­ka­ti­ons­wer­te der GOTS bei vor­de­rer Kreuz­bandrup­tur. Quel­le: Bau­er G et al. OP-Indi­ka­ti­on. GOTS-Exper­ten­mee­ting Vor­de­res Kreuz­band, 2010: 53–58. (https://docortho.de/wp-content/uploads/2017/11/docortho_gots_expertenmeeting_2010_red.pdf) (Zugriff am 23.08.2018), S. 57, Abb. 5.
Indi­ka­to­ren für frü­he ope­ra­ti­ve Intervention
Kom­ple­xe Band­lä­si­on (hoch­gra­di­ge Seitenbandläsion)
Dis­lo­zier­te Menisken
Neu­ro­vasku­lä­re Problematik
Frag­ment­frak­tu­ren
Tab. 2 Indi­ka­ti­on für frü­hes ope­ra­ti­ves Vor­ge­hen. Quel­le: Bau­er G et al. OP-Indi­ka­ti­on. GOTS-Exper­ten­mee­ting Vor­de­res Kreuz­band, 2010: 53–58. (https://docortho.de/wp-content/uploads/2017/11/docortho_gots_expertenmeeting_2010_red.pdf) (Zugriff am 23.08.2018) S. 57, Abb. 6.
  1. Kohn D. Exper­ti­se Knie. Stutt­gart: Thie­me Ver­lag, 2016
  2. Kohn D. Exper­ti­se Knie. Stutt­gart: Thie­me Ver­lag, 2016
  3. Bau­er G et al. OP-Indi­ka­ti­on. GOTS-Exper­ten­mee­ting Vor­de­res Kreuz­band, 2010: 53–58. https://docortho.de/wp-content/uploads/2017/11/docortho_gots_expertenmeeting_2010_red.pdf (Zugriff am 23.08.2018)
  4. Kohn D. Exper­ti­se Knie. Stutt­gart: Thie­me Ver­lag, 2016
  5. Her­bort M et al. Aktu­el­le Tech­ni­ken zur ope­ra­ti­ven Ver­sor­gung der Rup­tur des vor­de­ren Kreuz­ban­des. Sports Ortho­pa­e­dics and Trau­ma­to­lo­gy, 2017; 33 (4): 367–378
  6. Smi­gie­l­ski R et al. Varia­ti­ons of the Tibi­al Inser­ti­on of the Ante­rior Cru­cia­te Liga­ment: An Ana­to­mi­c­al Stu­dy. In: Sie­bold R, Dejour D, Zaf­fa­gni­ni S. (eds). Ante­rior Cru­cia­te Liga­ment Recon­struc­tion. Ber­lin, Hei­del­berg: Sprin­ger-Ver­lag, 2014: 29–32
  7. Peter­sen W et al. Das insta­bi­le Knie­ge­lenk: Dia­gnos­tik, Prä­ven­ti­on und The­ra­pie. Sports Orthop Trau­ma­tol, 2017; 33: 29–37
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