Pra­xis­er­fah­run­gen einer Ver­sor­gung mit einem Exoskelett

Ein­lei­tung

Der Pati­ent, der als Zer­spa­nungs­me­cha­ni­ker tätig war, ver­un­fall­te im Mai 2007 auf dem Weg zur Arbeit mit dem Motor­rad. Die Ver­let­zung der Brust­wir­bel­säu­le mit Läsi­ons­hö­he T4/5 führ­te zu einer kom­plet­ten Quer­schnitt­läh­mung. Auf die Behand­lungs­pha­se in der Akut­kli­nik folg­ten fünf Mona­te Auf­ent­halt in einer Reha­kli­nik. Bereits wäh­rend des Auf­ent­halts dort begann der Pati­ent als ehe­ma­li­ger akti­ver Hand­ball­spie­ler, sich wie­der sport­lich zu betä­ti­gen, soweit es zu die­sem Zeit­punkt mög­lich war. Als sehr akti­ver Mensch war es sein Ziel, auch im All­tag ein Höchst­maß an Mobi­li­tät zu erlan­gen. Der Wunsch, wie­der ste­hen und gehen zu kön­nen, war bereits kurz nach sei­nem Unfall vor­han­den und wur­de mit der Zeit immer stärker.

Durch Infor­ma­tio­nen aus der Pres­se, dem Inter­net und im Aus­tausch mit ande­ren Betrof­fe­nen wur­de er bereits 2009 auf die damals bekann­ten unter­schied­li­chen Exo­ske­lett-Sys­te­me auf­merk­sam und sprach den Ver­fas­ser dar­auf an. Es dau­er­te aller­dings noch sechs Jah­re, bis die Ent­wick­lung der Exo­ske­let­te als so weit aus­ge­reift betrach­tet wer­den konn­te, dass guten Gewis­sens zu einer Ver­sor­gung mit einem Sys­tem für den täg­li­chen Gebrauch gera­ten wer­den konnte.

Der ers­te Kon­takt zur Fir­ma ReWalk Robo­tics bzw. deren Toch­ter­ge­sell­schaft Argo Medi­cal Tech­no­lo­gies GmbH in Ber­lin erfolg­te Anfang 2014. Das Sys­tem wur­de vor Ort detail­liert vor­ge­stellt. Es nutzt eine paten­tier­te Bewe­gungs­sen­sor­tech­no­lo­gie zusam­men mit bat­te­rie­be­trie­be­nen moto­ri­sier­ten Bein­or­the­sen, wobei die Knie- und Hüft­be­we­gun­gen vom ein­ge­bau­ten Com­pu­ter und der pro­prie­tä­ren Soft­ware gesteu­ert wer­den (Abb. 1). Das ReWalk-Sys­tem steu­ert die Bewe­gun­gen auf­grund klei­ner Ver­än­de­run­gen des Schwer­punkts: Eine Vor­wärts­nei­gung des Ober­kör­pers wird durch das Sys­tem erkannt und löst den ers­ten Schritt aus. Ein wie­der­hol­tes Vor­wärts­nei­gen des Kör­pers löst eine Rei­he von Schrit­ten aus, die ein natür­li­ches und zügi­ges Gehen ermög­li­chen. Das Sys­tem ermög­licht dem Nut­zer das Sit­zen, Ste­hen, Dre­hen und Trep­pen­stei­gen, wobei der gewünsch­te Modus mit der am Hand­ge­lenk des „ReWal­kers“ befind­li­chen Fern­be­die­nung aus­ge­wählt wird. Die indi­vi­du­el­len Para­me­ter wie Lauf­ge­schwin­dig­keit, Schritt­län­ge, Hüft­beu­gung usw. wer­den vom betreu­en­den Phy­sio­the­ra­peu­ten oder Geh­schul­trai­ner trai­nings­be­glei­tend an die Fähig­kei­ten und Bedürf­nis­se des ReWal­kers angepasst.

Ers­te Erfah­run­gen mit dem Exoskelett

Nach der erfolg­ten Prä­sen­ta­ti­on wur­de eine Erpro­bung des Exo­ske­letts mit dem Pati­en­ten, dem Unter­neh­men des Ver­fas­sers als Leis­tungs­er­brin­ger vor Ort und den Ent­schei­dern der Berufs­ge­nos­sen­schaft Holz und Metall (BGHM) vereinbart.

In Vor­be­rei­tung der Erpro­bung wur­den die Anwen­der­ma­ße – Bein­län­ge, Gelenk­punk­te an Hüf­te und Knie­ge­lenk, Becken­bü­gel­wei­te und Schuh­grö­ße – ent­spre­chend dem Maß­blatt abge­nom­men. Somit konn­te das ReWalk-Exo­ske­lett für die­se Erpro­bung mit den anwen­der­spe­zi­fi­schen Zube­hör­tei­len und gemäß den noch­mals über­prüf­ten Maßen vor der ers­ten Anpro­be auf­ge­baut wer­den. Der Anwen­der trans­fe­riert aus dem Roll­stuhl in das im Sitz­mo­dus posi­tio­nier­te Exo­ske­lett. Das Anle­gen des Sys­tems erfolgt distal begin­nend mit dem Anzie­hen der Schu­he mit den innen­lie­gen­den Sys­tem­fuß­plat­ten (Abb. 2). Nach­fol­gend wird nach pro­xi­mal fort­schrei­tend die Stan­dard­be­gur­tung ange­legt und somit das Sys­tem am Kör­per fixiert. Der Ruck­sack mit Steu­er­elek­tro­nik und Akku wird zuletzt angelegt.

Die zur Aus­wahl des Funk­ti­ons­mo­dus nor­ma­ler­wei­se am Hand­ge­lenk des Anwen­ders getra­ge­ne Fern­steue­rung wird bei der Erpro­bung vom Phy­sio­the­ra­peu­ten bedient (Abb. 3). Das Auf­ste­hen wird mit­tels der Fern­steue­rung gestar­tet. Durch eine Fle­xi­on der Hüft­ge­len­ke mit­tels Beu­gung des Ober­kör­pers nach vor­ne wird das Auf­ste­hen ein­ge­lei­tet. Dar­auf erfolgt die koor­di­nier­te Stre­ckung der Hüf­te und Knie­ge­len­ke bis hin zum auf­rech­ten Stand.

Die­ses erst­ma­li­ge Ste­hen nach sie­ben­ein­halb Jah­ren im Roll­stuhl war für den Pati­en­ten ein bewe­gen­des Ereig­nis. Nach dem ers­ten Ste­hen wur­de das Hin­set­zen geübt. Auch dies wur­de wie das Auf­ste­hen vom Phy­sio­the­ra­peu­ten betreut (Abb. 4). Der Vor­gang „Auf­ste­hen und Set­zen“ wur­de danach noch mehr­mals wie­der­holt, wobei die Unter­stüt­zung durch die Hilfs­per­son nach und nach abnahm und statt­des­sen die bei der Benut­zung des Exo­ske­letts übli­cher­wei­se ver­wen­de­ten Unter­arm­stüt­zen mit Arm­schel­len stär­ker Ver­wen­dung fan­den. Der Anwen­der stellt dabei zum Auf­ste­hen die Stüt­zen seit­lich leicht nach hin­ten ver­setzt auf und unter­stützt aktiv den Auf­steh­vor­gang. Steht der Anwen­der mit gestreck­ten Bei­nen, wer­den die Geh­stüt­zen nach vor­ne umge­setzt und der auf­rech­te Stand so sta­bi­li­siert. Bevor mit dem Gehen begon­nen wer­den kann, wird das Auf­ste­hen, Ste­hen und Aus­ba­lan­cie­ren trai­niert. Dazu wer­den ver­schie­de­ne Übun­gen aus­ge­führt, um dem Anwen­der ein Gefühl für einen siche­ren, auf­rech­ten Stand zu vermitteln.

Nach­dem der siche­re Stand geübt wur­de, wird der Geh­mo­dus auf der Fern­steue­rung aus­ge­wählt, und eine Rumpf­beu­gung lei­tet das Gehen ein. Das ReWalk-Sys­tem erkennt die Beu­gung und bewegt als Ers­tes das rech­te Bein nach vor­ne. Der Anwen­der, unter­stützt durch den Phy­sio­the­ra­peu­ten, bewegt bei­de Unter­arm­stüt­zen nach vor­ne und löst somit den nächs­ten Schritt aus (Abb. 5).

Nach erfolg­ter ers­ter Erpro­bung wur­de gemein­sam und sehr offen über die Ver­sor­gungs­mög­lich­keit des Pati­en­ten dis­ku­tiert. Dabei ging es um die Zie­le, die Chan­cen und den Nut­zen für den Pati­en­ten als ReWalk-Anwen­der. Zur Ent­schei­dungs­fin­dung wur­de eine Erpro­bung für drei Wochen in der Reha­kli­nik ver­ein­bart. Nach erfolg­reich abge­schlos­se­ner Erpro­bung wäh­rend des Kli­nik­auf­ent­halts erfolg­te die Ver­ord­nung des ReWalk-Exo­ske­letts direkt durch die Reha­kli­nik. Da es sich um einen Wege­un­fall han­del­te, liegt die Leis­tungs­pflicht beim gesetz­li­chen Unfall­ver­si­che­rer Berufs­ge­nos­sen­schaft. Ein ent­spre­chen­der Kos­ten­vor­anschlag wur­de der BGHM zur Geneh­mi­gung ein­ge­reicht. Nach erfolg­ter Geneh­mi­gung wur­de der Pati­ent mit dem Exo­ske­lett ver­sorgt. Hier­zu wur­den indi­vi­du­el­le Fuß­plat­ten sowie ven­tra­le Unter­schen­kel­fas­sun­gen gefer­tigt. Ein Mit­ar­bei­ter des Ver­fas­sers wur­de von Argo Medi­cal Tech­no­lo­gies als ReWalk-Trai­ner zer­ti­fi­ziert, um das die Ver­sor­gung beglei­ten­de Geh­trai­ning im Unter­neh­men durch­füh­ren zu können.

Kos­ten­trä­ger­ent­schei­dung

Die Über­nah­me der Kos­ten für das ReWalk-Exo­ske­lett durch die BGHM ist ein wich­ti­ger Mei­len­stein für die Ver­sor­gung von Men­schen mit einer Rücken­marks­ver­let­zung. Die Ent­schei­dungs­trä­ge­rin der BGHM, die die Ver­sor­gung beglei­te­te, äußer­te sich dazu wie folgt: „In der heu­ti­gen Zeit ist nicht nur der medi­zi­ni­sche Nut­zen eines Hilfs­mit­tels von Bedeu­tung. Leis­tun­gen zur Teil­ha­be am Leben in der Gesell­schaft rücken immer mehr in den Vor­der­grund.“ Auch sie erin­nert sich ger­ne an die ers­ten Erleb­nis­se des Pati­en­ten mit dem Exo­ske­lett: „Ich war dabei, als er den ReWalk zum ers­ten Mal aus­pro­bier­te. Es war ein bewe­gen­der Augen­blick mit­zu­er­le­ben, wie über­wäl­tigt der Pati­ent war, nach Jah­ren wie­der auf­recht zu ste­hen, den ers­ten Geh­ver­such zu unter­neh­men und vor allem allen Men­schen, die mit ihm die­sen schö­nen und auf­re­gen­den Moment teil­ten, in die Augen schau­en zu können.“

Die Exo­ske­lett-Tech­no­lo­gie hat das Poten­zi­al, das Leben von Men­schen mit Geh­be­hin­de­run­gen grund­le­gend zu ändern. Die poten­zi­el­len gesund­heit­li­chen Ver­bes­se­run­gen – gerin­ge­re Medi­ka­men­ten­ein­nah­me für bestimm­te Beschwer­den, Ver­bes­se­rung der psy­chi­schen Ver­fas­sung, ver­bes­ser­te Bla­sen- und Darm­funk­ti­on, Ver­rin­ge­rung der Mus­kel­s­pas­ti­zi­tät, redu­zier­ter Schmerz und bes­se­re Schmerz­the­ra­pie – wur­den in kli­ni­schen Stu­di­en mit dem ReWalk-Exo­ske­lett deut­lich auf­ge­zeigt ^{1 2}.

Aus­wir­kun­gen der Exo­ske­lett-Nut­zung aus Anwendersicht

Nach nun neun Mona­ten mit dem ReWalk beschreibt der Pati­ent die per­sön­li­chen Vor­tei­le durch den täg­li­chen Gebrauch des Exo­ske­letts, der von 15 Minu­ten bis zu meh­re­ren Stun­den dau­ern kann, als sehr positiv:

• allei­ne ste­hen können
• ganz­heit­li­che Bewe­gung des Kör­pers, der Gelen­ke und Belas­tung des Skeletts
• bedeu­tend weni­ger Pro­ble­me mit geschwol­le­nen Bei­nen und Füßen
• weni­ger Druck­stel­len und ver­bes­ser­te Hautsituation
• ver­bes­ser­tes Allgemeinbefinden
• ver­bes­ser­te Rumpf­sta­bi­li­tät und erhöh­te akti­ve Beweglichkeit
• posi­ti­ve­re Lebensgestaltung
• auf Augen­hö­he sein und nicht nur von oben betrach­tet werden
• neue Per­spek­ti­ven erfah­ren und sehen, was im Umfeld geschieht

Von Anwen­der­sei­te gibt es fol­gen­de Anre­gun­gen und Wün­sche zur Ver­bes­se­rung des Orthesensystems:

• Ver­rin­ge­rung des Gewichts des Rewalk-Exo­ske­letts für ein­fa­che­res Hand­ling sowie Ein- und Aus­la­den ins Auto
• Steue­rung an der Gehor­the­se anstel­le der Unter­brin­gung der Steue­rung im „Ruck­sack“
• Mög­lich­keit des Ein­stei­gens in ein Fahrzeug
• Gehen ohne Geh­stüt­zen, um die Hän­de frei zu haben

Schluss­fol­ge­rung

Die Exo­ske­lett-Tech­no­lo­gie fin­det unauf­halt­sa­men Ein­zug in das Ver­sor­gungs­le­ben von quer­schnitt­ge­lähm­ten Men­schen. Sowohl die Ver­si­che­run­gen als auch die Dienst­leis­ter im ortho­pä­die- und medi­zin­tech­ni­schen Bereich müs­sen sich ver­mehrt mit die­ser Tech­no­lo­gie, die einen gro­ßen Fort­schritt für die Betrof­fe­nen dar­stellt, befas­sen. Hier­bei ist eine gute Kom­mu­ni­ka­ti­on ins­be­son­de­re zwi­schen Reha­bi­li­ta­ti­ons­ein­rich­tun­gen, Ärz­ten, Anwen­dern, Her­stel­lern und Kos­ten­trä­gern not­wen­dig. Nur so ist es mög­lich, dass mög­lichst vie­le Men­schen mit einer Geh­be­hin­de­rung die­se zukunfts­träch­ti­ge Tech­no­lo­gie ver­wen­den und davon pro­fi­tie­ren können.

Der Autor:
Peter Dopp­ler
Dopp­ler GmbH
Beet­ho­ven­stra­ße 11
66125 Saar­brü­cken-Dud­wei­ler
peter.doppler@doppler-online.com

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

1. Fine­berg D, Asse­lin P, Harel NY, Agra­no­va-Brey­ter I, Korn­feld SD, Bau­man WA, Spun­gen AM. Ver­ti­cal ground reac­tion force-based ana­ly­sis of powered exo­ske­le­ton­as­sis­ted wal­king in per­sons with motor-com­ple­te para­ple­gia. The Jour­nal of Spi­nal Cord Inju­ry Medi­ci­ne, 2013; 36 (4): 313–321
2. Asse­lin P, Kne­ze­vic S, Korn­feld S, Cir­nig­li­a­ro C, Agra­no­va-Brey­ter I, Bau­man WA, Spun­gen AM. Heart rate and oxy­gen demand of powered exo­ske­le­ton­as­sis­ted wal­king in per­sons with para­ple­gia. Jour­nal of Reha­bi­li­ta­ti­on Rese­arch and Deve­lo­p­ment, 2015; 52 (2): 147–158