Kasu­is­tik einer Knie­ge­lenks­re­sek­ti­on als Alter­na­ti­ve zur Ampu­ta­ti­on nach infekt­be­ding­ter Ent­fer­nung einer Knieendoprothese

R. Baumgartner, M. Fischer, P. Ochsner, M. Berli
Die infektbedingte Entfernung einer Knieendoprothese hinterlässt eine nicht belastungsstabile Situation im Kniegelenk. Gebräuchliche Behandlungsoptionen sind die Amputation im Knie- oder Oberschenkelbereich und die Arthrodese des Kniegelenks. Beide Möglichkeiten haben für den Patienten gravierende Nachteile. Im Folgenden wird an einem Fallbeispiel die Möglichkeit geschildert, das resezierte Gelenk mittels einer Orthese zu stabilisieren. Dabei führte erst die Abkehr von herkömmlichen, rein biomechanisch begründeten Versorgungskonzepten und die Entscheidung für eine abgestimmte, die individuellen Bedürfnisse des Patienten berücksichtigende Versorgung zu einem dauerhaften Erfolg.

Ein­lei­tung

Der endo­pro­the­ti­sche Ersatz des Knie­ge­lenks stellt ein gebräuch­li­ches und meist auch kom­pli­ka­ti­ons­frei­es Ver­fah­ren bei arthro­ti­schen Ver­än­de­run­gen des Knie­ge­lenks dar. Bis­wei­len kommt es aber zu chro­nisch rezi­di­vie­ren­den Infek­ten der Implan­ta­te, die allen kon­ser­va­ti­ven und ope­ra­ti­ven Maß­nah­men zum Trotz erst zum Still­stand kom­men, wenn das Kunst­ge­lenk ein für alle Mal ent­fernt wird. Die Osteo­mye­li­tis führt zur Locke­rung der Pro­the­se und sekun­där zur Osteo­po­ro­se, zu Weich­teil- und Kno­chen­ne­kro­sen und spon­ta­nen Frak­tu­ren (Abb. 1a–c). Die sep­ti­sche Chir­ur­gie stellt unge­wohn­te Anfor­de­run­gen an den Medi­zi­ner. Ver­spä­te­te Dia­gnos­tik und eine insuf­fi­zi­en­te The­ra­pie ver­schlim­mern die Situa­ti­on oft zusätz­lich. Lei­der wer­den die mög­li­chen Kom­pli­ka­tio­nen häu­fig tot­ge­schwie­gen. So wer­den sie weder in dem 2013 erschie­ne­nen Buch über „Infek­tio­nen des Bewe­gungs­ap­pa­ra­tes“ 1 noch im Über­sichts­bei­trag in der Swiss Medi­cal Wee­kly von Ahmad et al. 2 erwähnt. Hin­ge­gen berich­tet Grei­te­mann aus Bad Rothen­fel­de, in sei­ner Reha­bi­li­ta­ti­ons­kli­nik Müns­ter­land habe er seit 1995 38 sol­cher Pati­en­ten mit Ampu­ta­tio­nen auf­ge­nom­men 3.

Anzei­ge

Die Infek­ti­on kommt erst zum Still­stand, nach­dem alle Fremd­kör­per und abge­stor­be­nen Weich­tei­le ent­fernt wor­den sind. Infi­zier­tes Kno­chen­ge­we­be im Bereich von Pro­the­se und Kno­chen­ze­ment ist zu debri­die­ren. Ent­stan­de­ne Hohl­räu­me müs­sen durch gestiel­te Mus­kel­lap­pen ver­schlos­sen wer­den, um den Infekt defi­ni­tiv unter Kon­trol­le zu bringen.

Nach dem Ent­fer­nen der Knie­pro­the­se und wei­te­rer Fremd­kör­per (Kno­chen­ze­ment) sowie nekro­tisch gewor­de­ner Weich­tei­le und Kno­chen (Seques­ter) ste­hen drei Mög­lich­kei­ten zur Verfügung:

  1. Ampu­ta­ti­on
  2. Arthro­dese (Ver­stei­fung)
  3. Resek­ti­on des Kniegelenks

Ampu­ta­ti­on

In unse­rer Sta­tis­tik fin­den wir Ampu­ta­tio­nen nach der Ent­fer­nung von Gelenk­pro­the­sen auf jeder Höhe der unte­ren Extre­mi­tät: Sie scheint oft die größt­mög­li­che Sicher­heit zu bie­ten, den Infekt zu über­win­den. Ist die Pro­the­se mit je einem Stiel in der Mark­höh­le von Femur und Tibia ver­an­kert, muss unbe­dingt der Infekt dort saniert wer­den 4. Das Eröff­nen der Mark­höh­len durch einen vor­de­ren Deckel erleich­tert den Zugang zur Pro­the­se und zu wei­te­ren Fremd­kör­pern wie Kno­chen­ze­ment. Ein Maxi­mum an Län­ge ist zu erhal­ten, wenn mög­lich noch mit einem Stück der Femur­kon­dy­len. Nach gründ­li­chem mecha­ni­schem Débri­de­ment sind Hohl­räu­me durch gut durch­blu­te­tes Gewe­be lücken­los zu schlie­ßen, um den Bak­te­ri­en kei­nen neu­en Nähr­bo­den zu lie­fern. Die­se Auf­ga­be über­neh­men gefäß­ge­stiel­te Mus­kel­lap­pen, bei denen also die Ver­bin­dung zur Blut­ver­sor­gung erhal­ten bleibt. Der um 1/3 bis 1/2 ver­rin­ger­te Quer­schnitt von Femur und Tibia genügt voll­auf zur ange­streb­ten axia­len Voll­be­las­tung im Pro­the­sen­schaft (Abb. 1d, e).

Der Preis der Ampu­ta­ti­on ist der unwie­der­bring­li­che Ver­lust der kör­per­li­chen Inte­gri­tät. Hin­zu gesellt sich die Gefahr von Stumpf- und Phan­tom­schmer­zen. Gegen­über den bei­den fol­gen­den Metho­den besteht aber hier der gro­ße Vor­teil in der rela­tiv raschen Mobi­li­sa­ti­on. Nach kom­pli­ka­ti­ons­lo­ser Wund­hei­lung kann der Pati­ent auf­ste­hen, und die Pro­the­sen­ver­sor­gung sowie die Geh­schu­lung begin­nen schon nach 3 bis 4 Wochen.

Rück­bli­ckend stellt sich jedoch bei jeder Ampu­ta­ti­on die Fra­ge, ob es nicht doch mög­lich gewe­sen wäre, das Bein zu retten.

Arthro­dese (Ver­stei­fung)

Nach Ent­fer­nung der Knie­pro­the­se hat die Ver­stei­fung des Knie­ge­lenks zum Ziel, den Infekt zu beherr­schen, ohne Unter­schen­kel und Fuß opfern zu müs­sen. Die kör­per­li­che Inte­gri­tät bleibt somit erhalten.

Durch spar­sa­me Resek­ti­on wird ver­sucht, eine mög­lichst brei­te Kon­takt­flä­che zwi­schen Femur und Tibia zu errei­chen und die Bein­ver­kür­zung gering zu hal­ten. Die auf drei Sei­ten ange­frisch­te Knie­schei­be ver­grö­ßert die knö­cher­ne Kon­takt­flä­che. Die Arthro­dese erfolgt in 0 bis 5° Fle­xi­on und in einem sym­me­trisch zur Gegen­sei­te außen­ro­tier­ten Fuß.

Als Osteo­syn­the­se­ma­te­ri­al dient ein Fixa­teur exter­ne, der sich auf die bei­den knien­a­hen Drit­tel erstreckt (Abb. 2a u. b). Der Durch­bau dau­ert bis zu einem Jahr. Nach 3 bis 4 Mona­ten kann der Fixa­teur durch eine hin­te­re Scha­len­orthe­se mit beweg­li­cher San­da­le ersetzt wer­den. Damit las­sen sich die ers­ten Schrit­te unter­neh­men. Nach­träg­lich las­sen sich die bei­den Kno­chen­stümp­fe durch eine Arthro­dese mit einem Markna­gel sta­bi­li­sie­ren 5.

Der Preis für Sta­bi­li­tät und Schmerz­frei­heit ist das stei­fe Knie: Es ist hin­der­lich beim Sit­zen, Trep­pen­stei­gen, beim Trans­port mit dem Roll­stuhl und im Auto und Flugzeug.

Ein Wech­sel zur nach­träg­li­chen Resek­ti­on des Knie­ge­lenks oder zur Ampu­ta­ti­on ist möglich.

Resek­ti­on des Kniegelenks

Ver­gli­chen mit der Arthro­dese hat die Resek­ti­on des Knie­ge­lenks den Vor­teil, ein beweg­li­ches „Pseu­do­knie“ zu schaf­fen, ein eigent­li­ches „Schlot­ter­ge­lenk“ (Abb. 3a–c). Die kör­per­li­che Inte­gri­tät des Pati­en­ten bleibt erhal­ten. Die ope­ra­ti­ve Vor­ge­hens­wei­se stellt sich wie folgt dar:

  1. Zugang wenn mög­lich durch vor­be­stehen­de Schnit­te; Trau­ma­ti­sie­ren der Gewe­be auf ein Mini­mum beschrän­ken; Pro­the­se freilegen.
  2. Alles kör­per­frem­de Mate­ri­al (Pro­the­se, Kno­chen­ze­ment und Naht­ma­te­ri­al) ist radi­kal zu entfernen.
  3. Die anlie­gen­den Kno­chen und Weich­tei­le müs­sen gründ­lich mecha­nisch gerei­nigt (debri­diert), Nekro­sen rese­ziert (ent­fernt) werden.
  4. Ist die Knie­pro­the­se ent­fernt, wer­den durch Femur und Tibia zwei par­al­le­le Schnitt­flä­chen exakt in der Trans­ver­sal­ebe­ne geschaf­fen. Um die ent­ste­hen­de Lücke so klein wie mög­lich zu hal­ten, muss die Resek­ti­on durch die Spon­gio­sa so spar­sam wie mög­lich erfol­gen. Dabei sind Kunst­ge­len­ke mit gerin­ger Auf­bau­hö­he von Vor­teil (Abb. 4).
  5. Fixa­teur exter­ne zur Ruhig­stel­lung der Wund­flä­che für 2 bis 3 Wochen; dann Über­gang zur Lagerungsorthese.

Indi­ziert ist eine sol­che Vor­ge­hens­wei­se bei einer Knie­pro­the­se von gerin­ger Auf­bau­hö­he, in der Regel beschränkt auf den Bereich der Spon­gio­sa von Femur- und Tibia­kon­dy­lus. Die Ame­ri­ka­ner Fal­hee et al. berich­ten über 28 Resek­tio­nen zur Ret­tung des Knie­ge­lenks bei Infek­tio­nen nach Knie­pro­the­sen 6. In eini­gen Fäl­len erstreck­te sich die Resek­ti­on bis in den Femur- und Tibia­schaft hin­ein. Die Opti­on zur Knie­ar­thro­dese oder zur Ampu­ta­ti­on bleibt bestehen.

Ver­sor­gungs­bei­spiel

Ein 85-jäh­ri­ger Pati­ent (171 cm, 81 kg) stell­te sich zwei Jah­re nach Ent­fer­nen der Endo­pro­the­se wegen rezi­di­vie­ren­der Osteo­mye­li­tis bei Prof. Dr. med. Peter Och­s­ner vor. In Abspra­che mit dem Pati­en­ten wur­de eine Resek­ti­on des Gelenks vor­ge­nom­men, und im wei­te­ren Behand­lungs­ver­lauf wur­den ver­schie­de­ne orthe­ti­sche Ver­sor­gun­gen durchgeführt.

Ers­te Orthese

Als ers­te Ver­sor­gung kam eine Ober­schen­kel-Lage­rungs­orthe­se (KAFO: Knee-Ankle-Foot Ortho­sis) ohne Knie­ge­lenk und ohne Tuber­auf­sitz zum Ein­satz. Die Maß­nah­me und Anpro­be erfolg­te bei lie­gen­dem Fixa­teur. Die­ser konn­te ent­fernt wer­den, sobald die Orthe­se pass­te (Abb. 5a u. b). Ver­sor­gungs­ziel war es, das post­ope­ra­ti­ve Ergeb­nis zu hal­ten, ohne dass zu die­sem Zeit­punkt eine axia­le Belas­tung geplant war.

Zwei­te Orthese

Die zwei­te Ver­sor­gung bil­de­te eine Ober­schen­kel­orthe­se mit Tuber­auf­sitz und sperr­ba­rem Knie­ge­lenk (Abb. 6a u. b.). Ihre Haupt­auf­ga­be war die Sta­bi­li­sie­rung des Knie­ge­lenks in Fron­tal- und Sagit­tal­ebe­ne. Des Wei­te­ren ver­folg­te die Mobi­li­sie­rung mit der Orthe­se fol­gen­de Ziele:

  1. den Abstand zwi­schen den Schnitt­flä­chen von Femur und Tibia verkleinern,
  2. die Osteo­po­ro­se­ge­fahr verringern,
  3. die Zir­ku­la­ti­on verbessern,
  4. die Reha­bi­li­ta­ti­on fördern.

Drit­te Orthese

In der drit­ten Orthe­se, die wie­der­um mit einem Tuber­auf­sitz ver­se­hen war, wur­de in Zusam­men­ar­beit mit der Fir­ma Fior & Gentz das Neu­ro­tro­nic-Sys­tem­knie­ge­lenk mit frei­er Schwung­pha­se ein­ge­setzt 7. Das elek­tro­me­cha­nisch gesteu­er­te Knie­ge­lenk wird durch einen Druck­sen­sor in der Fer­se akti­viert. Ein leich­tes Exten­si­ons­mo­ment bei der Fer­sen­he­bung ent­sperrt das Gelenk (Abb. 7a–c). Der Auf­bau erfolg­te in vol­ler Streckstel­lung (0°).

Der Pati­ent kam jedoch mit die­sem ker­zen­ge­ra­den Auf­bau nicht zurecht und klag­te über Schmer­zen im Knie­ge­lenk. Ent­spre­chend wur­de die Orthe­se in Fle­xi­on des Knies umge­baut. Sowohl die Fle­xi­ons­stel­lung des Knie­ge­lenks als auch die Kom­bi­na­ti­on mit einem Tuber­auf­sitz stel­len rela­ti­ve Kon­tra­in­di­ka­tio­nen des Gelenks dar und soll­ten in die­sen Fäl­len nur in Abspra­che mit dem Her­stel­ler zum Ein­satz kom­men. In dem Jahr, in dem die Orthe­se getra­gen wur­de, kam es auf­grund der Grenz­in­di­ka­ti­on jedoch zu eini­gen Stür­zen, wes­halb der Pati­ent die Ver­sor­gung schluss­end­lich ablehnte.

Vier­te Orthese

Die unbe­frie­di­gen­den Ergeb­nis­se gaben Anlass für einen Erfah­rungs­aus­tausch zwi­schen dem ver­sor­gen­den Ortho­pä­die-Tech­ni­ker und einem ortho­pä­die­tech­nisch ver­sier­ten Ortho­pä­den. Beschränk­te sich die Zusam­men­ar­beit bis­her auf die Ver­ord­nung „Ober­schen­kel­orthe­se mit Tuber­sitz“, such­ten nun bei­de Fach­leu­te gemein­sam mit dem Pati­en­ten nach einer bes­se­ren Lösung. Das Ergeb­nis war die vier­te Orthe­se. Sie ist grund­sätz­lich auf die Vor­stel­lun­gen des Pati­en­ten aus­ge­rich­tet wor­den und nicht auf die­je­ni­gen tra­dier­ter Versorgungen.

Es erschien zunächst nahe­lie­gend, die Resek­ti­ons­stel­len mit Hil­fe einer Tuber­bank zu ent­las­ten. Die­ser Weg wur­de auch bei unse­rem Pati­en­ten beschrit­ten. Doch die axia­le Ent­las­tung mit­tels Abstüt­zung am Becken war hier zu hin­ter­fra­gen. Im beschrie­be­nen Fall woll­te man pri­mär das Schlotterknie sta­bi­li­sie­ren, indem die bei­den Resek­ti­ons­flä­chen ohne Ver­zug auf­ein­an­der­zu­pres­sen waren. Dazwi­schen hat­te die Natur ein Nar­ben­ge­we­be geschaf­fen, wel­ches einen direk­ten Kon­takt zwi­schen den bei­den knö­cher­nen Resek­ti­ons­flä­chen ver­hin­der­te. Die Ent­las­tung der Struk­tu­ren durch eine Tuber­bank war also nicht nur kon­tra­in­di­ziert, son­dern hat­te wei­te­re schwer­wie­gen­de Nach­tei­le. Sie kipp­te das Becken nach vor­ne, was einen Aus­gleich der Knie­ach­se erfor­der­te (Abb. 6a u. b).

Mit einem Knie, gehal­ten in 20° Fle­xi­on, fühl­te sich der Pati­ent sub­jek­tiv am wohls­ten. Daher muss­te auf jede Dyna­mik ver­zich­tet wer­den, weil kein dyna­mi­sches Orthe­sen­ge­lenk der mecha­ni­schen Belas­tung bei 20° Fle­xi­on gewach­sen ist (Abb. 8a u. b).

Die „Schwei­zer Sper­re“ wur­de ver­deckt ein­ge­baut und die Ver­schluss­rie­men mit Deck­tei­len aus­ge­rüs­tet (Abb. 9). In unse­rem Fall war die Kniefle­xi­on unge­sperrt auf 30° Fle­xi­on beschränkt. Spä­ter wur­de sie auf 60° erhöht.

Die zuneh­men­de axia­le Belas­tung erhöh­te der Pati­ent in eige­ner Regie mit Hil­fe zwei­er Unter­arm­geh­stüt­zen und des Rol­la­tors, bei wie­der­hol­ter Kon­trol­le mit Hil­fe einer simp­len Kör­per­waa­ge im Rah­men der inten­si­ven Physiotherapie.

Fünf­te Orthese

Um eine siche­re Geh­fä­hig­keit zu erzie­len und dann dau­ernd hal­ten zu kön­nen, muss der Pati­ent regel­mä­ßig sei­ne Mus­ku­la­tur trai­nie­ren. Dies geschieht am bes­ten und am sichers­ten auf dem Steh­fahr­rad. Um hier das Gelenk seit­lich zu sta­bi­li­sie­ren, trug der Pati­ent eine kon­fek­tio­nier­te Knie­orthe­se, Mar­ke MOS Genu Bau­er­feind (Abb. 10a u. b).

Zum Ste­hen und Gehen ist sie nicht geeig­net. Denn das Sprung­ge­lenk bedarf eben­falls der Sta­bi­li­sie­rung durch die Orthe­se. Die Resek­ti­on des Knies hat ins­be­son­de­re den zwei­ge­len­ki­gen Waden­mus­kel (M. gas­tro­c­ne­mi­us) rela­tiv ver­län­gert und geschwächt. Das­sel­be geschah mit dem Knie­stre­cker, doch ließ sich die­ser Mus­kel auftrainieren.

Ortho­pä­di­sche Schuhzurichtungen

Neben der orthe­ti­schen Ver­sor­gung muss sowohl nach einer Arthro­dese als auch nach Knie­re­sek­ti­on der Schuh ortho­pä­disch zuge­rich­tet wer­den (Abb. 11). Hier­bei war auf fol­gen­de Anfor­de­run­gen zu achten:

  1. Genü­gend Platz für die Orthe­se; umge­kehrt muss die San­da­le der Orthe­se auch auf den Schuh abge­stimmt sein.
  2. Ver­kür­zungs­aus­gleich: stär­ker am Absatz als an der Soh­le; eine Rest­ver­kür­zung von 2–3 cm ist zu belassen.
  3. Mit­tel­fuß­rol­le
  4. Klett­ver­schlüs­se

Ergeb­nis

Seit zwei Jah­ren ist der Pati­ent mit Hil­fe sei­ner Orthe­se und mit Unter­arm­geh­stö­cken oder dem Rol­la­tor selbst­stän­dig mobilisiert.

Fazit

Wie so oft bestand auch in die­sem Fall die Zusam­men­ar­beit zwi­schen Ortho­pä­den und Ortho­pä­die-Tech­ni­ker initi­al aus dem Rezept, ent­hal­tend die Dia­gno­se und die Ver­ord­nung einer Orthe­se ohne grö­ße­re Spe­zi­fi­ka­tio­nen. Doch waren bei­de mit der außer­ge­wöhn­li­chen Auf­ga­be über­for­dert. Auf sich allein ange­wie­sen such­te der Tech­ni­ker im drit­ten Anlauf die Zusam­men­ar­beit mit einem moder­nen, renom­mier­ten Pas­s­teil­her­stel­ler. Doch auch die­ser Ver­such war wegen der Grenz­in­di­ka­ti­on nicht von Erfolg gekrönt. Der Durch­bruch gelang erst mit der vier­ten Orthe­se, wel­che an Ort und Stel­le gemein­sam mit einem Ortho­pä­den ent­wi­ckelt wur­de, der sich der Tech­ni­schen Ortho­pä­die ver­schrie­ben hat­te. Allen jah­re­lan­gen Anstren­gun­gen zum Trotz hat sich die­se Kon­stel­la­ti­on lei­der nicht flä­chen­de­ckend durch­set­zen kön­nen – Berüh­rungs­ängs­te und Pres­ti­ge­den­ken sind oft immer noch zu groß.

Fest­zu­hal­ten bleibt abschlie­ßend, dass die Resek­ti­on des Knie­ge­lenks bei ent­spre­chen­der orthe­ti­scher Ver­sor­gung eine für den Pati­en­ten gewinn­brin­gen­de Alter­na­ti­ve zu Ampu­ta­ti­on und Arthro­dese ist.

Für die Autoren:
Prof. em. Dr. med. René Baumgartner
1985–1996 Direk­tor der Kli­nik für Tech­ni­sche Ortho­pä­die und Rehabilitation
West­fä­li­sche Wilhelms-Universität
Müns­ter
Lang­wis­stras­se 14
CH-8126 Zumi­kon
rabaumgart@bluewin.ch

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
Baum­gart­ner R, Fischer M, Och­s­ner P, Ber­li M. Kasu­is­tik einer Knie­ge­lenks­re­sek­ti­on als Alter­na­ti­ve zur Ampu­ta­ti­on nach infekt­be­ding­ter Ent­fer­nung einer Knie­en­do­pro­the­se. Ortho­pä­die Tech­nik, 2015; 66 (9): 34–39
  1. Exper­ten­grup­pe „Infek­tio­nen des Bewe­gungs­ap­pa­ra­tes“ der Schwei­ze­ri­schen Gesell­schaft für Ortho­pä­die und Trau­ma­to­lo­gie und der Schwei­ze­ri­schen Gesell­schaft für Infek­tio­lo­gie (Hrsg.). Infek­tio­nen des Bewe­gungs­ap­pa­ra­tes. Grund­la­gen, Pro­phy­la­xe, Dia­gnos­tik und The­ra­pie. 1. Auf­la­ge. Grandvaux: swiss ortho­pa­e­dics, 2013
  2. Ahmad SS et al. Knee arthro­plas­ty – cur­rent stra­te­gies for the manage­ment of knee osteo­ar­thri­tis. Swiss Medi­cal Wee­kly, 2015 Feb 9; 145: w14096. doi: 10.4414/ smw.2015.14096 
  3. Grei­te­mann B. Per­sön­li­che Mit­tei­lung vom 28.03.2015
  4. Baum­gart­ner R. Ope­ra­ti­ve und ortho­pä­die­tech­ni­sche Mög­lich­kei­ten nach der Ent­fer­nung von Knie­ge­lenk­sen­do­pro­the­sen. Medi­zi­nisch-Ortho­pä­di­sche Tech­nik, 1980; 100: 143–145
  5. Fala­hee MH, Mat­thews LS, Kaufer H. Res­ec­tion Arthro­plas­ty as a Sal­va­ge Pro­ce­du­re for a Knee with Infec­tion after a Total Arthro­plas­ty. J Bone Joint Surg Am, 1987; 69 (7): 1013–1021
  6. Fala­hee MH, Mat­thews LS, Kaufer H. Res­ec­tion Arthro­plas­ty as a Sal­va­ge Pro­ce­du­re for a Knee with Infec­tion after a Total Arthro­plas­ty. J Bone Joint Surg Am, 1987; 69 (7): 1013–1021
  7. Fior & Gentz: Fir­men­pro­spekt. http://www.fior-gentz.de
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