Einleitung
Arthrose stellt eine große, global wachsende Herausforderung für die öffentliche Gesundheit dar, die mit einer weiteren progredienten Entwicklung einhergeht. Ursächlich sind die steigende Lebenserwartung der Weltbevölkerung und eine Zunahme der Risikofaktoren wie Übergewicht und Bewegungsmangel 1 2. Weltweite Schätzungen demonstrieren eine durchschnittliche Prävalenz symptomatischer Arthrose bei 9,6 % aller über 60-jährigen Männer und bei 18,0 % aller über 60-jährigen Frauen. Dabei weisen etwa 30 % der Männer und Frauen über 65 Jahre positive radiologische Befunde einer Gonarthrose auf 3.
Die funktionellen Einschränkungen sowie Restriktionen bezüglich der Partizipation korrelieren mit der Schmerzstärke, einem erhöhten Körpergewicht und mit psychischen Faktoren wie allgemeinen Angstzuständen, insbesondere der Angst vor Hilflosigkeit 4. Darüber hinaus beschreiben aktuelle Studien einen Zusammenhang zwischen symptomatischer Gonarthrose und einem erhöhten Mortalitätsrisiko durch eine Kausalität mit Übergewicht und Co-Morbiditäten, insbesondere Herz-Kreislauf-Störungen, Typ-2-Diabetes, Bluthochdruck und Depressionen 5 6 7. Diese Faktoren demonstrieren den hohen gesellschaftlichen Stellenwert der Erkrankung und zeigen die Wichtigkeit adäquater Behandlungsmethoden auf, denen eine genaue Kenntnis über die Ätiologie der Erkrankung und den Pathomechanismus zugrunde liegen muss.
Die Risikofaktoren für die Entwicklung einer Gonarthrose lassen sich in Faktoren auf Personenebene und Faktoren auf Gelenkebene klassifizieren:
- Bei den Faktoren auf der Personenebene sind Alter, Geschlecht, Nebenerkrankungen und Copingstrategien im Alltag zu nennen. Zusätzlich kann der individuelle psychische Status das arthrotische Schmerzerleben und die Schmerzintensität beeinflussen und zur Ausprägung des Krankheitsverlaufs beitragen.
- Die Faktoren auf struktureller Gelenkebene beziehen sich auf vorhergehende Verletzungen, Fehlstellungen und abnormale Kraftbelastungen im Gelenk 8. Es bestehen eindeutige Hinweise, dass Beinachsenfehlstellungen einen unabhängigen Risikofaktor für das Fortschreiten der radiologischen und der strukturellen Gonarthrose im Zusammenhang mit Varus- und Valgus-Malalignment darstellen 9.
Leitlinien wie die S2k-Leitline „Gonarthrose“ der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC) empfehlen ein interdisziplinäres Gonarthrose-Management basierend auf Aktivitätssteigerung, Gewichtsreduktion und Selbstedukation des Patienten. Eine weitere Therapieoption innerhalb dieser Behandlungsempfehlung stellt der Einsatz von Hilfsmitteln und biomechanischen Interventionen dar. Basierend auf biomechanischen Untersuchungen werden eine Reduktion des Knieadduktionsmoments von bis zu 32 % durch valgisierende Entlastungsorthesen sowie Verbesserungen auf der Befindlichkeitsskala und in funktionellen Knie-Scores beschrieben 10. Dabei werden die Effektivität und das Resultat der Behandlung durch die Patientencompliance stark beeinflusst.
Aspekte der Patientencompliance bei Gonarthrose
Der Compliance-Erfolg des Patienten – zunächst unabhängig von der jeweiligen Erkrankung – kann fundamental von folgenden Faktoren beeinflusst werden 11:
- patientenzentrierte,
- therapiebezogene,
- soziale,
- ökonomische,
- gesundheitssystembezogene und
- krankheitsspezifische Faktoren.
Während beispielsweise gesundheitssystembezogene Faktoren nicht durch den Leistungserbringer gesteuert werden können, kann dieser jedoch durchaus Einfluss auf die psychologischen patientenzentrierten Faktoren ausüben. Dazu zählen folgende Aspekte 12:
- der Glaube an die Therapie und die Motivation,
- die Einstellung gegenüber der Therapie,
- die Beziehung zwischen Leistungserbringer und Patient,
- die allgemeine Gesundheitskenntnis des Patienten sowie
- eine ausführliche Aufklärung über die Erkrankung und die durchgeführte Behandlungsform.
Eine bewusste und aktive Integration des Patienten in die Therapie-Entscheidungen wird ebenfalls als positiver Einflussaspekt aufgeführt. Darüber hinaus erscheint es wichtig, die Erwartungen des Patienten, die er an die Therapie stellt, zu kennen, da diese mit der Akzeptanz und der Anwendung der Maßnahme stark verknüpft sind 13.
Die aufgeführten Gesichtspunkte lassen sich auch auf die Anwendung biomechanischer Interventionen wie eine Versorgung mit Entlastungsorthesen bei unikompartimenteller Gonarthrose übertragen, die ihre Effizienz ausschließlich bei einer sachgemäßen und regelmäßigen Anwendung entfalten können. Eine zusätzliche Herausforderung ist die langfristige Anwendung von Entlastungsorthesen innerhalb der chronischen degenerativen Gonarthrose, bei der das Hilfsmittel im individuellen Alltag über eine längere Periode akzeptiert werden muss. Demnach hängt der Therapieerfolg stark mit der Compliance des Patienten zusammen, welche in erster Linie auf der Einbindung des Patienten in die Therapieentscheidung und auf der Kenntnis über die Patientenerwartungen basiert. Dies spielt bei der Auswahl des geeigneten Hilfsmittels eine primäre Rolle und sollte daher sowohl von Orthopädietechnikern als auch vom verordnenden Arzt berücksichtigt werden, während positiv ausgeprägte psychologische patientenzentrierte Faktoren für eine verbesserte Akzeptanz und den regelmäßigen Gebrauch des Hilfsmittels sorgen.
Basierend auf diesen Einflussfaktoren lässt sich die Hypothese formulieren, dass eine Orthese, die den Patientenwünschen und Anforderungen gerecht wird, eine höhere Compliance mit sich bringt. Das Ziel dieser Arbeit war es demnach, Kenntnisse und Einsichten in die Patientenwünsche und Anforderungen an Entlastungsorthesen bei Gonarthrose zu erlangen, um Therapieergebnisse verbessern zu können. Diese Erkenntnisse haben auch eine hohe Relevanz für Hersteller, um Hilfsmittel möglichst optimal entsprechend dem Patientenwunsch gestalten zu können.
Material und Methoden
Zur Erlangung genauerer Kenntnisse über die Patientenanforderungen an entlastende Orthesen wurden Gonarthrose-Patienten vor ihrer Versorgung über ihre Erwartungen befragt. Die Erhebung geschah mittels eines neu entwickelten standardisierten Fragebogens, der an den ersten Teil („assistive device“) des QUEST‑2.0‑Fragebogens angelehnt war. Der Bogen umfasste insgesamt 15 Fragen und gliederte sich in die drei Kategorien Funktion, Design und Anwenderfreundlichkeit mit jeweiligen Unterkategorien. Die Patienten wurden aufgefordert, die Unterkategorien nach ihrer individuellen Wichtigkeit zu wählen.
Die Befragung wurde in vier bundesdeutschen Sanitätshäusern durchgeführt. Die statistische Auswertung erfolgte mittels ANOVA mit einem Signifikanzniveau von α = 0.05. Als Post-hoc-Test wurde der Bonferoni-Test verwendet. Insgesamt haben 73 Probanden an der Befragung teilgenommen; sie wiesen ein Durchschnittsalter von 65,94 ± 4,38 Jahren auf. Das Verhältnis von Frauen gegenüber Männern lag bei 52 % zu 48 %.
Ergebnisse
Funktion
In der Kategorie „Funktion“ war es 70 % der befragten Patienten wichtig, dass die Orthese optimal sitzt und nicht verrutscht (Abb. 1). Diese Antwort repräsentiert den wichtigsten Faktor und war signifikant wichtiger als der Wunsch nach einer Verwendung nur in der schmerzhaften Akutphase, der nur 10 % der Befragten eine Wichtigkeit beimaßen. Der zweitwichtigste Faktor, der von 66 % aller Befragten als wesentlich gewichtet wurde, war der Wunsch nach einer selbst kontrollierbaren und individuellen Entlastung, die unkompliziert und ohne Aufwand in jeder Situation justiert werden kann. Der Wunsch nach einer Orthese, die das Bewegungsausmaß des Kniegelenks nicht einschränkt und kein Fremdkörpergefühl vermittelt, wurde von 65 % der Befragten geäußert. Des Weiteren erhofften sich 42 % der Befragten eine Entlastung nur am betroffenen Gelenk – ohne Einflussnahme auf andere Strukturen, die nicht von Arthrose betroffen sind. Weitere 41 % stellten die Anforderung an die Orthese, keinen Druck aufzubringen.
Design
Die Kategorie „Design“ demonstrierte die Wichtigkeit der Orthesengröße (Abb. 2). Demnach war es für 86 % aller Befragten entscheidend, dass die Orthese möglichst klein und unter der Kleidung tragbar, wenig auftragend und leichtgewichtig ist. Den zweitwichtigsten Faktor in dieser Kategorie stellte das Material dar. Hier war es von 69 % der befragten Patienten erwünscht, dass das Produkt aus einem weichen und komfortablen Material besteht, welches sich dem Körper optimal anpasst. Übereinstimmend mit dem wichtigsten Faktor dieser Kategorie und dem Wunsch nach einer möglichst kleinen und nicht auftragenden Orthese war es den Befragten in 62 % der Fälle wichtig, dass das Produkt ein schlankes, nicht auftragendes und doch effizientes Orthesengelenk aufweist. Im Hinblick auf die Optik gaben 42 % der Befragten an, dass sie sich eine moderne und neuzeitliche Orthesenoptik wünschen. Demgegenüber maßen nur 18 % der Befragten der Farbe und dem Muster sowie 12 % der Designart in Form eines Strumpfes Relevanz bei. Die statistische Auswertung ergab, dass der Wunsch nach einer kleinen, unter der Kleidung tragbaren und nicht auftragenden Orthese signifikant wichtiger war als die Anforderung an die Farbe und das Muster. Ebenso war die Größe signifikant wichtiger als die Forderung nach einer Orthese in Strumpfform.
Anwenderfreundlichkeit
In der dritten Kategorie wurden die Anforderungen an die Anwenderfreundlichkeit evaluiert (Abb. 3). Hierbei wurden keine Unterschiede bezüglich der Wichtigkeit der drei erfragten Unterkategorien „Positionierung“, „Reinigung/Hygiene“ und „Zubehör“ ermittelt. Die Ergebnisse zeigen den Wunsch nach einer Unterstützung bei einer korrekten Anlage und Positionierung der Orthese bei 39 % der Befragten. Zudem wünschen sich 36 % eine Orthese, die leicht und unkompliziert zu reinigen ist und deren Instandhaltung keines großen Aufwands bedarf. Weiterhin legten 35 % der Befragten Wert darauf, dass keine Zubehörteile für eine korrekte Anwendung und Justierung notwendig sind.
Diskussion und Schlussfolgerung
Die Ergebnisse der hier vorgestellten Erhebung demonstrieren den Wunsch der Patienten nach einem optimalen Sitz der Orthese ohne Migration, der während der Aktivität und Bewegung im Alltag gewährleistet sein soll. Dabei kann postuliert werden, dass nicht nur der Prozess der Sitzkorrektur einen einschränkenden Faktor in der alltäglichen Anwendung darstellt, sondern dass vielmehr der optimale Sitz der Orthese mit der Effizienz des Hilfsmittels einhergehen könnte, weil nur mit der richtigen Positionierung eine effiziente Unterstützung und optimale Funktion gewährleistet werden kann. Angesichts des Mangels an Untersuchungen auf diesem Gebiet sind weitere Analysen dieser Fragestellung notwendig.
Im Vergleich zum optimalen Sitz war den Befragten eine Anwendung nur während der schmerzhaften Periode signifikant unwichtiger. Als grundlegend hierfür kann ein Wunsch nach weiteren vorteilhaften Eigenschaften wie beispielsweise einer verbesserten Stabilität diskutiert werden. Demnach scheinen sich Patienten eine langfristige und kontinuierliche alltagsbegleitende Lösung zu wünschen.
Des Weiteren war der Trend erkennbar, dass ein Wunsch nach einer selbst kontrollierten Entlastung in individuellen Alltagssituationen besteht. Dies geht mit dem Umstand einher, dass eine bessere Therapie-Compliance des Patienten über eine aktive Integration in das Therapieregime erreicht werden kann 14. Zudem ist der Wunsch nach Unabhängigkeit und Selbstkontrolle insbesondere bei älteren Patienten ein erstrebenswerter und zugleich notwendiger Faktor in der medizinischen Therapie 15.
Eine weitere Anforderung wird an die Perzeption gestellt, denn den Befragten war es wichtig, dass die Orthese nicht als Fremdkörper wahrgenommen wird und zu keiner Einschränkung des Bewegungsausmaßes des Kniegelenks führt. Dieser Aspekt korreliert hauptsächlich mit der Konstruktion der Orthese und ist mit Faktoren wie Gewicht, Material, Passform und Profildicke verbunden. Dieser Befund wird von einer systematischen Übersichtsarbeit um Brouwer et al. untermauert. Dort wurden hohe Drop-out-Raten und eine verringerte Compliance in den Orthesengruppen beschrieben 16. Hierbei ist zu vermuten, dass die Konstruktion und das Design der Orthese einen wesentlichen Beitrag zum Ausmaß der Compliance und der Akzeptanz leisten, denn Studien über Konstruktionen nach dem Prinzip „lowprofile, single-upright“ wiesen einen Trend für geringere Drop-out-Raten auf, die innerhalb der empfohlenen Cochrane-Standards lagen 17 18 19. Diese Hypothese wird auch durch die Ergebnisse im Hinblick auf das Design bestätigt, denn die Befragten forderten eine kleine Orthese und ein schlankes Design.
Weniger wichtig erschienen dagegen die Farbe und das Muster der Orthese sowie ein Design in Strumpfform. Des Weiteren erwarteten die Patienten eine unkomplizierte und einfach zu bedienende Orthese, die bei der Anlegeprozedur und der Positionierung ohne notwendiges Zubehör unterstützen kann.
Neben diesen Erkenntnissen wird empfohlen, zur Wahl des optimalen Hilfsmittels einen Unloader-Brace-Test (UBT) durchzuführen, um Responder und Non-Responder zu identifizieren. Dazu sollte der Patient zunächst über die ihm zur Verfügung stehenden Hilfsmittel aufgeklärt und in die Orthesenwahl miteinbezogen werden. Daraufhin werden die Effizienz und der Erfolg der gewählten Orthese für jeden Patienten mittels UBT evaluiert und dokumentiert. Der UBT ermöglicht eine Einschätzung der durch die Orthese erreichten Schmerzreduktion und detektiert Veränderungen des Stabilitätsempfindens. Der Ortheseneffekt wird untersucht, indem der Patient gebeten wird, vor und nach der Versorgung dieselbe Strecke auf ebenem Untergrund zu gehen sowie im selben Setting mindestens fünf Treppenstufen zu bewältigen. Währenddessen wird für diese zwei Bedingungen (mit/ohne Orthese) das jeweilige Schmerzempfinden mittels Numeric Rating Scale (NRS) erfragt sowie Veränderungen des Stabilitätsempfindens registriert. Zusätzlich wird analysiert, ob ein selbstständiger Umgang mit der Orthese möglich ist, der subjektiv eingeschätzte Vorteil einer Nutzung im Rahmen der Partizipation evaluiert sowie der Tragekomfort erfragt. Der Orthesennutzen wird deutlich, wenn der Patient in der Lage ist, Aktivitäten wieder auszuführen, die aufgrund von Schmerz oder einer Instabilitätsproblematik eingeschränkt waren bzw. nicht mehr ausgeführt werden konnten. Eine positive Empfehlung basierend auf dem UBT wird nur dann ausgestellt, wenn eine Schmerzreduktion um mindestens 2 Punkte auf der NRS-Skala verzeichnet werden konnte und wenn der Patient ein selbstständiges Handling der Orthese gewährleisten kann sowie explizit der Meinung ist, dass die Orthese ihm im Alltag einen Vorteil bieten wird.
Zu den Limitationen dieser Erhebung gehört der exploratorische Charakter des Fragebogens und seine noch nicht definierte Validität.
Fazit
Konklusiv kann festgestellt werden, dass die hier aufgezeigten ersten Einblicke in die allgemeinen Anforderungen von Gonarthrose-Patienten bezüglich ihrer Orthesenversorgung den Wunsch nach einer leichten und nicht auftragenden Orthese mit schlankem Design und nach trotzdem effizienten symptombeeinflussenden Eigenschaften identifizieren. Zudem wird ein Bedarf nach einer einfachen Anwendung und Unterstützung bei der Anlage sowie nach Unkompliziertheit im Sinne von möglichst wenig notwendigem Zubehör deutlich.
Die Autorin:
Jana Rogoschin, M. Sc., B. Sc.
Clinical Investigation Specialist,
Össur Deutschland GmbH
Researcher, Institut für Biomechanik
und Orthopädie, Deutsche Sporthochschule Köln
jana.rogoschin@stud.dshs-koeln.de
Begutachteter Beitrag/reviewed paper
Rogoschin J. Patientencompliance: Worauf legen Gonarthrose-Patienten bei der Auswahl von entlastenden Orthesen Wert? – Eine Multi-Center-Studie. Orthopädie Technik, 2021; 72 (4): 46–50
- Dynamische Unterschenkelorthese in Prepreg-Technik nach Hafkemeyer – Konstruktionsmerkmale, Indikationen, Variationsmöglichkeiten — 3. April 2024
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