Pati­en­ten-Selbst­ma­nage­ment: leit­li­ni­en­ge­rech­te Therapie­unterstützung durch Inter­mittierende Pneu­ma­ti­sche ­Kom­pres­si­on (IPK)

An­­gesichts zuneh­men­der Pati­en­ten­fall­zah­len mit lympha­ti­schen Erkran­kun­gen wur­de es erfor­der­lich,­ eine wei­te­re, 5. The­ra­pie­säu­le hin­zuzu­fügen, die seit 2017 in die S2k-Leit­li­nie­ „Lymph­ödem“ Ein­gang ge­­funden hat: die Auf­klä­rung und Schu­lung zur indi­vi­du­el­len Selbst­the­ra­pie des Pati­en­ten ¹. Eine der Haupt­säu­len der The­ra­pie bei chro­ni­schen Öde­men ist die Kompression.

Ein­lei­tung

Das Lymph­ödem ist eine chro­ni­sche ent­zünd­li­che Erkran­kung des Inters­ti­ti­ums als Fol­ge einer pri­mä­ren (anla­ge­be­ding­ten) oder sekun­dä­ren (erwor­be­nen) Schä­di­gung des Lymph­drai­na­ge­sys­tems, also der initia­len Lymph­ge­fä­ße (Lymph­ka­pil­la­ren, Lymph­si­nus), der Prä­kol­lek­to­ren, der Lymph­kol­lek­to­ren, der Lymphstämme­ und/oder der Lymph­kno­ten. Idea­les The­ra­pie­ziel ist die Nor­ma­li­sie­rung des Lym­ph­trans­ports. Auf­grund der chro­ni­schen Natur des Lymph­ödems besteht das the­ra­peu­ti­sche Ziel dar­in, die Erkran­kung in das laten­te Sta­di­um (begrenz­te Trans­port­ka­pa­zi­tät ohne Lymph­ödem) oder zumin­dest in Sta­di­um I zurück­zu­brin­gen und dadurch eine nach­hal­ti­ge Lin­de­rung der Beschwer­den zu erreichen.

Stan­dard­the­ra­pie bei Lymph­öde­men ist die Kom­ple­xe Phy­si­ka­li­sche Ent­stau­ungs­the­ra­pie (KPE). Die­se besteht aus fol­gen­den auf­ein­an­der abge­stimm­ten Komponenten:

• Haut­pfle­ge und – falls erfor­der­lich – Hautsanierung
• manu­el­le Lymph­drai­na­ge, bei Bedarf ergänzt mit addi­ti­ven manu­el­len Techniken
• Kom­pres­si­ons­the­ra­pie mit spe­zi­el­len mehr­la­gi­gen kom­pri­mie­ren­den Wech­sel­ver­bän­den und/oder lym­pho­lo­gi­scher Kompressionsstrumpfversorgung
• ent­stau­ungs­för­dern­de Sport- bzw. Bewegungstherapie
• Auf­klä­rung und Schu­lung zur indi­vi­du­el­len Selbst­the­ra­pie, seit 2017 in der neu­en S2k-Leit­li­nie fest­ge­legt ²

Kom­pres­si­ons­the­ra­pie

Eine unver­zicht­ba­re Kom­po­nen­te der Kom­ple­xen Phy­si­ka­li­schen The­ra­pie (KPE) ist die Kom­pres­si­ons­the­ra­pie. Ihre Wirkungen:

• Nor­ma­li­sie­rung einer patho­lo­gisch erhöh­ten Ultra­fil­tra­ti­on mit kon­se­ku­ti­ver Redu­zie­rung der lym­ph­pflich­ti­gen Last
• ver­stärk­ter Ein­strom der inters­ti­ti­el­len Flüs­sig­keit in die initia­len Lymphgefäße
• Ver­schie­bung der Flüs­sig­keit durch die Gewebsspalten
• Erhö­hung des Lymph­flus­ses in den noch funk­tio­nie­ren­den Lymphgefäßen
• Redu­zie­rung des venö­sen Dru­ckes und damit antiö­de­ma­tö­se Wirkung
• Ver­bes­se­rung der Gewe­be­be­fun­de in Pha­se II ³

Zur erwei­ter­ten Kom­pres­si­ons­the­ra­pie gehört die Appa­ra­ti­ve Intermittierende­ Kom­pres­si­on, jetzt als „Inter­mit­tie­ren­de Pneu­ma­ti­sche Kom­pres­si­on“ (AIK/IPK) bezeich­net, die ins­be­son­de­re bei Pati­en­ten Anwen­dung fin­det, die sich in der Bandage­ schlecht bewe­gen kön­nen ⁴. Kacz­ma­rek und Kol­le­gen schrei­ben in die­sem Zusam­men­hang: „Die IPK kann eine adju­van­te The­ra­pie­form zur KPE dar­stel­len ins­be­son­de­re bei distal­ beton­ten Arm- oder Bein­lymph­öde­men – ohne Betei­li­gung der ipsi­la­te­ra­len Rumpf­qua­dran­ten und bei ein­ge­schränk­ter ­Mobi­li­tät der Pati­en­ten. Der Wirk­me­cha­nis­mus der AIK/IPK ist, wie die Stu­di­en zei­gen, Gewebs­flüs­sig­keit in den Gewebs­spal­ten nach zen­tral hin zu ver­schie­ben“ ⁵. In der Leit­li­nie zur IPK heißt es: „Die IPK kann sta­tio­när oder ambu­lant in einer medi­zi­ni­schen Ein­rich­tung ein­ge­setzt wer­den. Dar­über hin­aus ist eine Anwen­dung mit­tels Heim­ge­rät ins­be­son­de­re bei lang­fris­ti­ger Indi­ka­ti­on sinn­voll (z. B. pAVK, Lymph­ödem, CVI) und för­dert das Selbst­ma­nage­ment und die Eigen­ver­ant­wort­lich­keit des Pati­en­ten“ ⁶.

Indi­ka­tio­nen

Bei fol­gen­der Indi­ka­ti­on soll eine IPK erfolgen:

• Throm­bo­em­bo­lie­pro­phy­la­xe, wenn kei­ne medi­ka­men­tö­se Pro­phy­la­xe mög­lich ist

Bei fol­gen­den Indi­ka­tio­nen soll­te eine IPK erfolgen:

• Ulcus cru­ris veno­sum mit feh­len­der Hei­lungs­ten­denz trotz kon­se­quen­ter Kom­pres­si­ons­the­ra­pie mit­tels Strumpf­sys­te­men oder Kompressionsverbänden
• schwe­re chro­ni­sche venö­se Insuf­fi­zi­enz im Sta­di­um C4b bis C6 ­(CEAP-Klas­si­fi­ka­ti­on)
• Extre­mi­tä­ten­lymph­ödem, zusätz­lich bei feh­len­der Kom­pen­sa­ti­on unter Kom­ple­xer Phy­si­ka­li­scher Entstauungstherapie
• peri­phe­re Arte­ri­el­le Ver­schluss­krank­heit (pAVK) mit sta­bi­ler ­Clau­di­ca­tio inter­mit­tens oder ­kri­ti­scher Ischä­mie, wenn ein ange­lei­te­tes Übungs­pro­gramm nicht mög­lich ist und eine inter­ven­tio­nel­le oder ope­ra­ti­ve Rekon­struk­ti­on nicht in Fra­ge kommt

Bei fol­gen­den Indi­ka­tio­nen kann eine IPK erfolgen:

• post­trau­ma­ti­sches Ödem
• the­ra­pie­re­sis­ten­tes venös ­beding­tes Ödem
• Lipö­dem
• Extre­mi­tä­ten­lymph­ödem, zusätz­lich zur Kom­ple­xen Phy­si­ka­li­schen Entstauungstherapie
• Hemi­ple­gie mit sen­so­ri­scher ­Stö­rung und Ödem
• Throm­bo­em­bo­lie­pro­phy­la­xe, ­zusätz­lich zur medi­ka­men­tö­sen Prophylaxe

Kon­tra­in­di­ka­tio­nen:

• dekom­pen­sier­te Herzinsuffizienz
• aus­ge­dehn­te Thrombophlebitis
• Throm­bo­se oder Thromboseverdacht
• Ery­si­pel
• schwe­re Hypertonie
• aku­ter Gelenk­rheu­ma­tis­mus, Weichteilrheuma
• Neu­ro­pa­thie
• Abfluss­hin­der­nis im Bereich ­­der Lymphgefäße
• mali­gner Pro­zess ⁷

Anwen­dung von IPK-Geräten

Bei der Dis­kus­si­on über IPK-Gerä­te liegt der Fokus in der Regel auf der Pum­pe und ihrer Mög­lich­keit ver­schie­de­ner Ein­stel­lun­gen zwi­schen unter­schied­li­chen Drü­cken und Zei­ten des Druck­auf- und ‑abbaus ⁸. Zur The­ra­pie des Lymph­ödems soll­ten Mehr­kam­mer­ge­rä­te mit Drü­cken bis zu 120 mmHg in Abhän­gig­keit von der Gewe­be­be­schaf­fen­heit (je fes­ter, des­to höher der Druck) an den Bei­nen und Drü­cke bis zu 40 mmHg an den Armen ange­wandt wer­den. Dabei soll­ten die Infla­ti­ons- und Defla­ti­ons­zei­ten (um 50 s) und ein sequen­ti­el­ler Druck­auf­bau mit Abfall bis zur Leis­te gewähr­leis­tet wer­den ⁹. Zu berück­sich­ti­gen ist dabei der Unter­schied zwi­schen sta­ti­scher und dyna­mi­scher Kompression:

• Unter sta­ti­scher Kom­pres­si­on wird eine Ban­da­gie­rung ver­stan­den, also eine Kom­pres­si­ons­be­strump­fung bzw. ‑beklei­dung ohne Bewe­gung. Dadurch erfolgt kei­ne Betä­ti­gung der Mus­kel- und Gelenk­pum­pe, die eine Beschleu­ni­gung des venö­sen und lympha­ti­schen Abflus­ses bewirkt.
• Bei der dyna­mi­schen Kom­pres­si­on wie z. B. bei der Manu­el­len Lymph­drai­na­ge, der IPK sowie der sta­ti­schen Kom­pres­si­on in Bewe­gung erfolgt ein beschleu­nig­ter Flüs­sig­keits­trans­port aus den Extre­mi­tä­ten. Bei­de die­nen der Entstauungstherapie.

Bei­de Kom­pres­si­ons­ar­ten bewir­ken fol­gen­de Effekte:

• Reduk­ti­on der CFR durch Erhö­hung des inters­ti­ti­el­len Druckes
• Reduk­ti­on des venö­sen Refluxes
• Ver­bes­se­rung des arte­rio­ve­nö­sen Druckgradienten
• Reduk­ti­on des mikrolympha­ti­schen Hypertonus
• Ver­bes­se­rung der Lymphangiomotorik
• Ver­bes­se­rung der loka­len Lymphfunktionen
• Locke­rung ver­fes­tig­ten Gewebes
• Reduk­ti­on venö­ser und lympha­ti­scher Ödeme
• Redu­zie­rung des venö­sen Pools, dadurch
• Ver­bes­se­rung des arte­ri­el­len Einstroms
• Ver­bes­se­rung der Extre­mi­tä­ten­funk­ti­on und der Lebensqualität

Neben den Mehr­kam­mer­kom­pres­si­ons­ge­rä­ten müs­sen aber auch die Man­schet­ten als Teil des Gerä­tes den spe­zi­el­len Anfor­de­run­gen gewach­sen sein. Die­se set­zen die The­ra­pie am Pati­en­ten um; sie kom­men direkt mit dem Kör­per des Pati­en­ten in Kon­takt. Kon­struk­ti­on und Funk­ti­on von Kom­pres­si­ons­tei­len haben direk­ten Ein­fluss auf die Behand­lung und somit auf deren Ergebnis.

Bedeu­tung der Anzahl der Kam­mern der IPK-Geräte

Wäh­rend die Kon­struk­ti­on einer Ein­kam­mer-Man­schet­te zur Vor­beu­gung gegen eine tie­fe Venen­throm­bo­se aus­rei­chend sein kann, hat sich her­aus­ge­stellt, dass Mehr­kam­mer­sys­te­me für die Behand­lung von Pati­en­ten mit chro­ni­schem Lymph­ödem und venö­ser Stau­ung wirk­sa­mer sind. Neben der Behand­lung ist es wich­tig, dass die Pati­en­ten die Kompressionsteile­ erfolg­reich selbst anle­gen kön­nen und in der Lage sind, das Gerät dann auch noch ein­zu­schal­ten. Die rich­ti­ge Man­schet­te deckt die zu behan­deln­den Berei­che ab und ist im Inne­ren so auf­ge­baut, dass der Kom­pres­si­ons­druck von distal nach pro­xi­mal aus­ge­übt wird. Es muss ein Druck­ab­fall von distal nach pro­xi­mal erzeugt wer­den, und es sol­len über­lap­pen­de Kam­mern vor­han­den sein, um so der Kom­pres­si­ons­ban­da­ge am ähn­lichs­ten zu wer­den. Mehr­kam­mer­sys­te­me haben sich­ zur Behand­lung mit der IPK von Lymph­öde­men als am wirk­sams­ten erwie­sen ¹⁰. Die­se Sys­te­me arbei­ten nach den Prin­zi­pi­en der Mas­sa­ge und anschlie­ßen­den Kom­pres­si­on, sehr ähn­lich denen einer sta­ti­schen Kom­pres­si­on im Sin­ne einer Kurz­zug­ban­da­ge, in der der Pati­ent sich bewegt. Die Ban­da­gie­rung führt zu einer Reduk­ti­on der Öde­me durch Bil­dung eines fes­ten Wider­stan­des um die Ex­tremität her­um, gegen die der Druck durch ­Mus­kel­kon­trak­ti­on aus­ge­übt wird. Mehr­kam­mer­ge­rä­te (12 Kam­mern) erzeu­gen eine sanf­te gerichtete­ Mas­sa­ge. Sie sind sehr effek­tiv in der Ödem­re­duk­ti­on und erhal­ten die ­Reduk­ti­on auf län­ge­re Zeit ¹¹.

Die Kam­mern soll­ten die Brei­te ­einer Kom­pres­si­ons­ban­da­ge oder der Hand des The­ra­peu­ten auf­wei­sen; brei­te­re Kam­mern ver­schie­ben die Flüs­sig­keit in bei­de Rich­tun­gen ¹². Über­lap­pen­de Kam­mern beu­gen unbe­han­del­ten Abschnit­ten und Ödem­ansammlungen zwi­schen den Kam­mern vor. Mehr­kam­me­ri­ge, über­lap­pen­de Sys­te­me (Abb. 1) sind für den Pati­en­ten ange­neh­mer und erhö­hen die Com­pli­ance ¹³.

Die beid­sei­ti­ge Behand­lung ist sowohl für die unte­ren als auch für die obe­ren Extre­mi­tä­ten von gro­ßer Bedeu­tung, da mög­li­cher­wei­se die unbe­han­del­te Sei­te über die Anastomosen­ (inguo-ingui­na­le und axil­lo-axil­lä­re)­ durch das Ver­schie­ben der Lymph­flüs­sig­keit von distal nach pro­xi­mal gefüllt und auf die gesun­de Sei­te ver­scho­ben wird. Bei Lymph­öde­men der unte­ren Extre­mi­tä­ten kann eine ein­sei­ti­ge Behand­lung mit Bein­man­schet­ten zu Geni­ta­l­öde­men und auch zu einem Ödem der zuvor gesun­den Sei­te über die Anas­to­mo­se füh­ren ¹⁴. Bei einem beid­sei­ti­gen Extre­mi­tä­ten­lymph­ödem erfolgt zusätz­lich für den Pati­en­ten eine Abkür­zung der Behand­lungs­zeit (Abb. 2).

Der Autor bevor­zugt eine beid­sei­ti­ge Behand­lung der Bei­ne mit­tels einer­ Kom­pres­si­ons­ho­sen­man­schet­te,­ auch wenn nur ein Bein betrof­fen ist. Für die Arme ist die beid­sei­ti­ge Behand­lung mit einer Jacke eben­falls effek­ti­ver als mit einer Arm- oder Bein­man­schet­te nur für die betrof­fe­ne Sei­te. Fer­ner wer­den Armlymph­ödeme durch ver­mehr­te Sen­ti­nel-Ope­ra­ti­ons­me­tho­den weni­ger. Aller­dings tre­ten bei die­ser Behand­lung ver­mehrt Tho­rax­wand­öde­me durch die anschlie­ßen­de Bestrah­lung auf. Die Behand­lung des Rump­fes ist bei der pneu­ma­ti­schen Kom­pres­si­on ein wich­ti­ger Fort­schritt. Die sequen­ti­el­le Kom­pres­si­ons­be­hand­lung dient dazu, einen Reflux oder „wrong way flow“ zu ver­hin­dern. Die Kom­pres­si­ons­be­hand­lung soll distal der Kam­mer erhal­ten blei­ben, damit kein Rück­fluss ein­tritt (Abb. 3).

Auch bei wel­len­ar­ti­ger Fül­lung muss die dista­le Kam­mer gefüllt blei­ben, um einen Reflux zu ver­hin­dern. Eini­ge Gerä­te haben auch einen Vor­be­hand­lungs­zy­klus, um den pro­xi­ma­len Abs­trom anzu­re­gen. Aller­dings muss bei der Eigen­be­hand­lung beach­tet wer­den, dass eine Vor­be­hand­lung der regio­nä­ren Lymph­kno­ten durch den Pati­en­ten erfor­der­lich ist, um ­einen Stau zu verhindern.

Wei­te­re Anfor­de­run­gen an die Man­schet­ten: Für den Heim­ge­brauch an nur einem Pati­en­ten muss der Behan­del­te die Man­schet­ten von Zeit zu Zeit säu­bern und des­in­fi­zie­ren kön­nen;­ ­fer­ner muss der Druck regu­lier­bar sein und je nach Pati­ent ein aus­rei­chend gro­ßes Dis­play und eine leich­te Ver­stell­mög­lich­keit zur Eigen­be­hand­lung vor­han­den sein. Wegen der Gefahr zu ­hoher Drü­cke soll­te eine Beschrän­kung des Dru­ckes an den Gerä­ten fest ein­ge­stellt sein, wobei es kei­ne genau­en Anga­ben über zu hohe Drü­cke gibt. Die Leit­li­nie emp­fiehlt einen maxi­ma­len Druck für die unte­ren Ex­tremitäten von 120 mmHg und an den obe­ren von 40 mmHg. Der Pati­ent soll­te auf kei­nen Fall Schmer­zen wäh­rend der Behand­lung mit der IPK haben.

Anfor­de­run­gen an die Selbstbehandlung

Grund­sätz­lich bestehen fol­gen­de Erfor­der­nis­se bei der Selbst­be­hand­lung mit der IPK zu Hause:

• Com­pli­ance des Patienten;
• IPK dann, wenn nur eine gerin­ge Ver­bes­se­rung mit ande­ren Metho­den (MLD, Kompressions­bestrumpfung) ein­ge­tre­ten ist, sowie bei grö­ße­rer Ent­fer­nung zur nächs­ten Physio-Praxis;
• der Pati­ent wur­de bereits erfolg­reich mit dem Gerät behandelt;
• der Pati­ent ist am Gerät geübt;
• es ist eine ärzt­li­che Kon­trol­le und Unter­wei­sung erforderlich.

Um die Ergeb­nis­se zu erhal­ten, muss anschlie­ßend die Kom­pres­si­ons­be­strump­fung getra­gen werden.

Fazit

Die IPK ist bei rich­ti­ger Indi­ka­ti­ons­stel­lung und Anwen­dung – auch zusätz­lich – eine effek­ti­ve und siche­re The­ra­pie­me­tho­de, ins­be­son­de­re bei der Behand­lung ver­schie­de­ner Gefäß- und Öde­m­er­kran­kun­gen, der Wund­hei­lung, der Throm­bo­se­pro­phy­la­xe sowie auch in der The­ra­pie der pAVK. Auch wenn nur RCTs mit meist gerin­ger Evi­denz vor­lie­gen und die Emp­feh­lun­gen teil­wei­se empi­risch sind, kann die Eigen­be­hand­lung zu Hause­ im Rah­men der 5. Säu­le der KPE durch­ge­führt wer­den. Die Gerä­te sind im Hilfs­mit­tel­ver­zeich­nis gelis­tet und kön­nen per Hilfs­mit­tel­re­zept ver­ord­net werden.

Der Autor:
Dr. med. Franz-Josef Schingale
Lym­pho-Opt Kli­nik, Hap­pur­ger Str. 15
91224 Pom­mels­brunn
franz-josef.schingale@lympho-opt.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

1. S2k-Leit­li­nie „Dia­gnos­tik und The­ra­pie der Lymph­öde­me“ (AWMF-Leit­li­ni­en­re­gis­ter Nr. 058–001). Stand: 23.05.2017, gül­tig bis 22.05.2022. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/058–001l_S2k_Diagnostik_und_Therapie_der_Lymphoedeme_2017-05.pdf (Zugriff am 30.04.2019)
2. S2k-Leit­li­nie „Dia­gnos­tik und The­ra­pie der Lymph­öde­me“ (AWMF-Leit­li­ni­en­re­gis­ter Nr. 058–001). Stand: 23.05.2017, gül­tig bis 22.05.2022. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/058–001l_S2k_Diagnostik_und_Therapie_der_Lymphoedeme_2017-05.pdf (Zugriff am 30.04.2019)
3. S2k-Leit­li­nie „Dia­gnos­tik und The­ra­pie der Lymph­öde­me“ (AWMF-Leit­li­ni­en­re­gis­ter Nr. 058–001). Stand: 23.05.2017, gül­tig bis 22.05.2022. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/058–001l_S2k_Diagnostik_und_Therapie_der_Lymphoedeme_2017-05.pdf (Zugriff am 30.04.2019)
4. The Dia­gno­sis and Tre­at­ment of Peri­phe­ral Lym­phede­ma: 2013 Con­sen­sus Docu­ment of the Inter­na­tio­nal Socie­ty of Lym­pho­lo­gy. Lym­pho­lo­gy, 2013; 46 (1): 1–11
5. Kacz­ma­rek M, Olszew­ski WL, Nowak J, Zaleska M. The Hydro­me­cha­nics of Ede­ma Flu­id in Lym­phede­ma­tous Lower Limb During Inter­mit­tent Pneu­ma­tic Com­pres­si­on. Lympha­tic Rese­arch and Bio­lo­gy, 2015; 13 (4): 260–267
6. S1-Leit­li­nie „Inter­mit­tie­ren­de pneu­ma­ti­sche Kom­pres­si­on (IPK, AIK)“ (AWMF-Leit­li­ni­en­re­gis­ter Nr. 037–007). Stand:  31.01.2018, gül­tig bis 30.01.2023 https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/037–007l_S1_Intermittierende-pneumatische-Kompression-IPK-AIK_2018-07.pdf (Zugriff am 30.04.2019)
7. S1-Leit­li­nie „Inter­mit­tie­ren­de pneu­ma­ti­sche Kom­pres­si­on (IPK, AIK)“ (AWMF-Leit­li­ni­en­re­gis­ter Nr. 037–007). Stand:  31.01.2018, gül­tig bis 30.01.2023 https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/037–007l_S1_Intermittierende-pneumatische-Kompression-IPK-AIK_2018-07.pdf (Zugriff am 30.04.2019)
8. Zaleska M, Olszew­ski WL, Dur­lik M,  Kacz­ma­rek M. A Novel Cli­ni­cal Test for Set­ting Inter­mit­tent Pneu­ma­tic Com­pres­si­on Para­me­ters Based on Ede­ma Flu­id Hydro­me­cha­nics in the Lym­phede­ma­tous Calf. Lympha­tic Rese­arch and Bio­lo­gy; 2015; 13 (3): 208–214
9. S1-Leit­li­nie „Inter­mit­tie­ren­de pneu­ma­ti­sche Kom­pres­si­on (IPK, AIK)“ (AWMF-Leit­li­ni­en­re­gis­ter Nr. 037–007). Stand:  31.01.2018, gül­tig bis 30.01.2023 https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/037–007l_S1_Intermittierende-pneumatische-Kompression-IPK-AIK_2018-07.pdf (Zugriff am 30.04.2019)
10. Zeli­kov­ski A, Manoach M, Gile S, Urca I. A new pneu­ma­tic device for the tre­at­ment of Lym­phede­ma in the lim­bs. Lym­pho­lo­gy, 1980; 13: 68–73
11. Pap­pas CJ, O’Donnell TF Jr. Long term results of com­pres­si­on tre­at­ment for lym­phede­ma. J Vasc Surg, 1992; 16: 555–562
12. Zeli­kov­ski A, Manoach M, Gile S, Urca I. A new pneu­ma­tic device for the tre­at­ment of Lym­phede­ma in the lim­bs. Lym­pho­lo­gy, 1980; 13: 68–73
13. Rich­mand DM, O’Donnell TF Jr, Zeli­kov­ski A. Sequen­ti­al pneu­ma­tic com­pres­si­on for lym­phede­ma: A con­trol­led tri­al. Arch Surg, 1985; 120: 1116–1119
14. Boris M, Wein­dorf S, Las­in­ski BB. The risk of geni­tal ede­ma after exter­nal pump com­pres­si­on for lower limb lym­phede­ma. Lym­pho­lo­gy, 1998; 31 (1): 15–20