Mas­sa­ge­wir­kung von Brust­pro­the­sen und ‑epi­the­sen

V. Kurz
Können Brustprothesen einen Beitrag zur Unterstützung des Lymphflusses leisten, wie dies häufig von Trägerinnen berichtet wird? Dieser Frage konnte in einer systematischen Untersuchung nachgegangen werden, in der nach Korrelationen zwischen subjektiven Empfindungen und objektiven Druckmessungen geforscht wurde.

Dabei konn­te zum einen nach­ge­wie­sen wer­den, dass die beim Tra­gen auf­tre­ten­den Wirk­drü­cke im Kon­takt­be­reich zwi­schen Brust­pro­the­se und Haut in Grö­ßen­ord­nun­gen lie­gen, die auch bei der Kom­ple­xen Phy­si­ka­li­schen Ent­stau­ungs­the­ra­pie, bei Kom­pres­si­ons­the­ra­pien oder wäh­rend der Manu­el­len Lymph­drai­na­ge auf­tre­ten. Zum ande­ren lässt die Dyna­mik der Wirk­drü­cke eine Mas­sa­ge­wir­kung erwar­ten, die zudem durch geeig­ne­te Pro­fil­ge­bung der Kon­takt­flä­che der Pro­the­se gezielt beein­flusst wer­den kann. In Ver­bin­dung mit einer breit ange­leg­ten Online-Befra­gung betrof­fe­ner Frau­en ste­hen damit belast­ba­re Erkennt­nis­se für eine opti­mier­te Pro­dukt­ge­stal­tung von Brust­epi­the­sen zur Ver­fü­gung, die einen nach­hal­ti­gen Bei­trag zur Ver­bes­se­rung der Ver­sor­gungs­qua­li­tät liefern.

Ein­lei­tung

Nach aktu­el­len Zah­len der WHO (World Health Orga­niz­a­ti­on) ist in der west­li­chen Welt Krebs für etwa 20 % der Todes­fäl­le ver­ant­wort­lich und steht damit an zwei­ter Stel­le nach den Herz-Kreis­lauf-Erkran­kun­gen. Dabei ist die am häu­figs­ten vor­kom­men­de Krebs­er­kran­kung bei Frau­en der Brust­krebs, der laut Sta­tis­ti­schem Bun­des­amt allein in Deutsch­land mit etwa 70.000 Neu­erkran­kun­gen jähr­lich auf­tritt. Häu­fig ist dabei eine Voll- oder Teil­ent­fer­nung des betrof­fe­nen Gewe­bes mit nach­fol­gen­der Pro­the­sen­ver­sor­gung erfor­der­lich. Nicht sel­ten tritt dann mit­tel­fris­tig auch eine Lymphöd­em­pro­ble­ma­tik auf, die mit gra­vie­ren­den per­sön­li­chen wie the­ra­peu­ti­schen Kon­se­quen­zen einhergeht.

Regel­mä­ßi­ge Rück­mel­dun­gen von Pro­the­sen­trä­ge­rin­nen deu­ten nun dar­auf hin, dass eine geeig­net gestal­te­te Kon­takt­flä­che der Pro­the­se zur Haut hin auch Ein­fluss auf den lympha­ti­schen Fluss nimmt und damit Kom­pres­si­ons- und ggf. sogar Ent­stau­ungs­funk­tio­nen leis­ten kann. Die­sen bis­her sub­jek­ti­ven Aus­sa­gen soll­ten im Rah­men einer pilo­tier­ten Abschluss­ar­beit an der Hoch­schu­le Mün­chen objek­ti­ve Erkennt­nis­se aus Ana­ly­sen und Unter­su­chun­gen zuge­ord­net wer­den. Das zen­tra­le Augen­merk lag auf der Iden­ti­fi­ka­ti­on einer geeig­ne­ten Mess­me­tho­dik zur Quan­ti­fi­zie­rung der Wirk­drü­cke bei ver­schie­de­nen Tra­ge­si­tua­tio­nen von Brust­pro­the­sen und der the­ra­peu­ti­schen Ein­ord­nung der auf­tre­ten­den Drü­cke im Ver­gleich zu Kom­pres­si­ons- oder MLD-The­ra­pie. Mit der beglei­ten­den dif­fe­ren­zier­ten Befra­gung der unter­such­ten Pro­the­sen­trä­ge­rin­nen sol­len mög­li­che lymph­fluss­un­ter­stüt­zen­de Wir­kun­gen von Brust­voll- oder ‑teil­pro­the­sen objek­ti­viert werden.

Lymphöd­em­pro­ble­ma­tik

Den meis­ten bekannt ist das Herz-Kreis­lauf- und ins­be­son­de­re das Ader­sys­tem, das unter ande­rem die Funk­ti­on hat, durch das Blut Nähr­stof­fe und Sauer­stoff zu den Kör­per­zel­len zu trans­por­tie­ren. Weni­ger bekannt, aber min­des­tens eben­so bedeu­tend ist das lympha­ti­sche Sys­tem, ein offe­nes Kör­per­ent­wäs­se­rungs­sys­tem, das vor­wie­gend die Pro­duk­te des Zell­stoff­wech­sels aus den Zell­zwi­schen­räu­men abtrans­por­tiert und wie­der dem Flüs­sig­keits­kreis­lauf zuführt. Hier­bei wer­den meist unbe­merkt 2 bis 10 Liter Flüs­sig­keit pro Tag bewegt, die im Stör­fall aber schnell zu erkenn­ba­ren Gewebs­schwel­lun­gen (Öde­men) führen.

Die zen­tra­len Mecha­nis­men zur Ein­lei­tung der Gewebs­flüs­sig­keit in die Lymph­ka­pil­la­ren sind Fil­tra­ti­on und Resorp­ti­on. Durch unter­schied­li­che Teil­drü­cke von Arte­rie und Vene führt die Fil­tra­ti­on zur Flüs­sig­keits­ab­son­de­rung in den Zwi­schen­zell­be­reich (Inter­s­ti­ti­um), die Resorp­ti­on zur Abfuhr. Hier­bei wir­ken Kapil­larund Kon­zen­tra­ti­ons­drü­cke (Kol­lo­id­Os­mo­se bei Pro­te­inen ➝ onko­ti­scher Druck = Sog) in Ver­bin­dung mit Gewebs­drü­cken, die mit zusätz­li­chen, von außen ein­wir­ken­den Drü­cken infol­ge von Kom­pres­si­on oder Mas­sa­ge unter­stützt wer­den können.

Die Auf­nah­me der Lymph­flüs­sig­keit in die Kapil­la­re selbst erfolgt durch den soge­nann­ten Fall­tür­ef­fekt 1: Bei erhöh­ter Fil­tra­ti­on öff­nen sich die Kapil­lar­klap­pen, da im Kapil­lar­in­ne­ren ein nied­ri­ge­rer Druck vor­herrscht. Die Flüs­sig­keit strömt ein und sorgt für Druck­aus­gleich, wes­halb sich die Klap­pen wie­der schlie­ßen (Abb. 1 links). Durch die akti­ve vaso­mo­to­ri­sche Wei­ter­lei­tung (Mus­kel­ak­ti­vi­tät) wird der Fol­ge­ab­schnitt geleert, die Unter­druck­si­tua­ti­on wie­der her­ge­stellt, und der Vor­gang kann sich wie­der­ho­len. Die Flüs­sig­keits­auf­nah­me funk­tio­niert also nur, wenn der Fol­ge­ab­schnitt geleert ist bzw. wer­den kann, da nur dann die Ven­til­funk­ti­on der Kapil­la­re wirk­sam ist. Bei einem bspw. ödem­be­ding­ten Auf­quel­len der Haut­schicht (Abb. 1 rechts) ist die beschrie­be­ne Mecha­nik außer Funk­ti­on. Durch Druck von außen müs­sen nun zunächst die Fol­ge­ab­schnit­te geleert wer­den, bevor die Flüs­sig­keit aus dem Ödem­ge­biet abflie­ßen kann. Ist die Lymph­ka­pil­la­re gar unter­bro­chen, bspw. durch Kno­ten­re­sek­ti­on infol­ge einer Krebs­ope­ra­ti­on oder durch patho­lo­gi­sche oder strah­lungs­be­ding­te Gewe­be­ver­än­de­run­gen (Tumo­re, Fibro­sen), ist der Abfluss unter­bun­den und kann nur über Neben­we­ge (Ana­s­to­mo­sen, Was­ser­schei­den), unter­stützt durch Kom­pres­si­ons­the­ra­pien, erfol­gen. Die in den Lymph­ge­fä­ßen auf­tre­ten­den Strö­mungs­ge­schwin­dig­kei­ten sind ver­gleichs­wei­se gering, die recher­chier­ten Drü­cke in den Lymph­ge­fä­ßen wer­den mit etwa 1–10 mmHg ent­spre­chend 1, 3 –13 , 3 h Pa ( bzw. mbar) ange­ge­ben 2 3.

Nach Her­pertz 4 liegt die Wahr­schein­lich­keit eines Arm-Lymphö­dems nach Mas­tek­to­mie bei 80 % inner­halb von 4 Jah­ren (Abb. 2), meist bedingt durch Nar­ben- und strah­lungs­be­ding­te Gewe­be­schrump­fung. Durch neue Ope­ra­ti­ons­tech­ni­ken (Wäch­ter­kno­ten-/Sen­ti­nel­kno­ten­bi­op­sie, brust­er­hal­ten­de OPs) wer­den nicht mehr bis zu 50 Lymph­kno­ten, son­dern nur noch befal­le­ne Wäch­ter­kno­ten ent­fernt. Damit sinkt der Anteil der Armö­de­me von 64 auf 10 bzw. unter 5 % (ent­spre­chend etwa 5.000 Pati­en­tin­nen) 5). Lei­der wird aber auch eine Zunah­me der Brust­öde­me beob­ach­tet 6 7, da bereits die Unter­bre­chung von 1 bis 2 Kol­lek­to­ren aus­rei­chend ist, um deren Aus­bil­dung zu provozieren.

Nach Föl­di und Kubik 8, Her­pertz 9 und ande­ren 10 wird als The­ra­pie für ein Lymphö­dem all­ge­mein sowie spe­zi­ell für Arm- und Brust­öde­me die Kom­ple­xe Phy­si­ka­li­sche Ent­stau­ungs­the­ra­pie (KPE), bestehend aus Haut­pfle­ge, Manu­el­ler Lymph­drai­na­ge (MLD), Kom­pres­si­ons­be­hand­lung (Ver­band, Strumpf) und Bewe­gungs­pro­gram­men emp­foh­len. Wich­tig ist hier­bei immer die Kom­bi­na­ti­on, da ein­zel­ne Ele­men­te nur zeit­lich begrenz­te Wir­kun­gen ent­fal­ten oder eine Vor­be­hand­lung durch ein ande­res Ele­ment benö­ti­gen, bspw. eine Ent­stau­ung vor Kom­pres­si­on. So ist grund­sätz­lich eine MLD zur Abfluss­un­ter­stüt­zung und eine Kom­pres­si­on (Redu­zie­rung der Fil­tra­ti­on, Erhö­hung der Resorp­ti­on) durch Bestrump­fung oder Ban­da­gen ange­zeigt. Eine erhal­ten­de The­ra­pie ist nur durch kon­ti­nu­ier­li­che Kom­pres­si­on zu errei­chen. Wirk­sa­me Ober­flä­chen-Kom­pres­si­ons­drü­cke begin­nen bei etwa 13 hPa (obe­rer Lymph­ka­pil­lar­druck) und soll­ten 40 hPa (arte­ri­el­ler Ver­schluss­druck) nur in Aus­nah­me­fäl­len über­schrei­ten 11 12.

Wir­kungs­quan­ti­fi­zie­rung

Die wesent­li­che Grö­ße bei medi­zi­nisch-the­ra­peu­ti­schen Anwen­dun­gen wie MLD und Kom­pres­si­on wird als Ein­wirk- oder Anpress­druck beschrie­ben. Die Quan­ti­fi­zie­rung einer ent­spre­chen­den Wir­kung ande­rer Maß­nah­men kann folg­lich nur über geeig­ne­te Druck­mes­sun­gen erfol­gen. Für die­sen spe­zi­el­len Ein­satz­zweck sind nahe­zu kei­ne bzw. nur auf­wen­di­ge und teu­re Mess­ver­fah­ren ver­füg­bar; dage­gen gibt es aber eini­ge Sen­so­ren, deren Ein­satz für die beschrie­be­ne Pro­ble­ma­tik geeig­net erscheint. Aus­ge­wählt wur­de ein ent­spre­chend dün­ner und sen­si­bler Kraft­sen­sor, der über eine defi­nier­te Ein­leit­stel­le (2 × 2 cm²) die Druck­mes­sung ermög­licht (Abb. 3).

Mit Hil­fe die­ses emp­find­li­chen Sen­sors konn­ten die bei einer Lymph­drai­na­ge (MLD) auf­tre­ten­den Drü­cke im Bereich zwi­schen 10 und 20 hPa gemes­sen sowie die bei leich­ter und mit­tel­kräf­ti­ger Kom­pres­si­on wir­ken­den Drü­cke von etwa 10 bis 40 hPa bestä­tigt wer­den. Zur Beant­wor­tung der Fra­ge, wel­che Drü­cke in rea­len Tra­ge­si­tua­tio­nen im Kon­takt­be­reich Prothese/Haut auf­tre­ten und ob die­se einen the­ra­peu­ti­schen Effekt erzeu­gen kön­nen, wur­den mit aus­ge­wähl­ten Pro­ban­din­nen (n = 9) Mes­sun­gen an aus­ge­wähl­ten Posi­tio­nen von Pro­the­se und BH durch­ge­führt. In Tabel­le 1 sind die Mess­wer­te für die aus­ge­wähl­te Mess­po­si­ti­on „unter­mit­tig im Kon­takt­be­reich Prothese/Haut“ für die bei­den Tra­ge­si­tua­tio­nen „sta­tisch“ und „dyna­misch“ auf­ge­führt. Dabei war der Druck­sen­sor zwi­schen Pro­the­se und Haut knapp unter der Mamil­le, also am unte­ren Drit­tel der Pro­the­se ange­bracht. Bei den Mes­sun­gen soll­ten die Pro­ban­din­nen zum einen auf­recht, an einer Wand ange­lehnt und wei­test­ge­hend ruhig ste­hen (sta­ti­scher Druck) und sich zum ande­ren im Wech­sel Stre­cken – Nei­gen – Dre­hen bewe­gen (dyna­mi­scher Druck). Erfasst wur­den jeweils mini­ma­le und maxi­ma­le Mess­wer­te und dar­aus der ange­ge­be­ne Mit­tel­wert bestimmt. Danach erge­ben sich mitt­le­re Kon­takt­drü­cke von 10 bzw. 11,3 hPa mit ent­spre­chend gerin­gen sta­ti­schen und deut­lich höhe­ren dyna­mi­schen Vari­an­zen, begründ­bar durch die ver­än­der­te Ein­fluss­nah­me des Pro­the­sen­ei­gen­ge­wichts bei Bewegung.

Im Ver­gleich zu den recher­chier­ten und gemes­se­nen the­ra­peu­ti­schen Wirk­drü­cken erzeugt eine Brust­pro­the­se in rea­ler Tra­ge­si­tua­ti­on nur gering­fü­gig nied­ri­ge­re Kon­takt­druck­mit­tel­wer­te. Unter Mit­ein­be­zie­hung der ent­spre­chen­den Dyna­mik (Pum­pen, vgl. Stan­dard­ab­wei­chung) kann von einem Ent­stau­ungs­ef­fekt durch Tra­gen einer ent­spre­chen­den Pro­the­se also aus­ge­gan­gen wer­den (Abfluss­un­ter­stüt­zung aus dem Ziel­ge­biet). Hier­bei neh­men aber die Kon­takt­flä­chen­grö­ße und folg­lich auch die Kon­tur­form beson­de­ren Ein­fluss, da sich der Kon­takt­druck auf das Brust­ge­we­be aus Nor­mal­kraft und Über­tra­gungs­flä­che ergibt. Eine Redu­zie­rung in der Kon­takt­flä­che durch Pro­fi­lie­rung ermög­licht also auch eine Beein­flus­sung der Wirk­drü­cke. Die auf­tre­ten­de dyna­mi­sche Kom­po­nen­te auf­grund übli­cher Kör­per­be­we­gun­gen soll­te bei stern­för­mi­ger Kon­tu­rie­rung auch die bei der MLD favo­ri­sier­te kreis­för­mi­ge Akti­vie­rung des Lymph­flus­ses unter­stüt­zen können.

Wir­kungs­wahr­neh­mung

Ergän­zend zu den quan­ti­ta­ti­ven Druck­mes­sun­gen soll­ten in einer Lang­zeit­stu­die aus­ge­wähl­te und mit einer Spe­zi­al­pro­the­se ver­sorg­te Pro­ban­din­nen eine mög­li­che Ent­stau­ungs­wir­kung bei Lymphö­de­men in Arm‑, Schul­ter- und Tho­rax­be­reich sub­jek­tiv und objek­tiv doku­men­tie­ren. Der dafür erstell­te Erhe­bungs­bo­gen beinhal­tet im ers­ten Teil die ein­ma­li­ge Sta­tus­er­he­bung, d. h. per­sön­li­che Daten, Erkran­kungs­his­to­rie und Ope­ra­ti­ons­art. Der zwei­te und der drit­te Teil wer­den wöchent­lich aus­ge­füllt und doku­men­tie­ren Ödemsta­tus und Ödem­ver­lauf durch Mes­sun­gen an fest­ge­leg­ten Kör­per­stel­len sowie den Befin­dens­sta­tus. Als Refe­renz dien­te der stan­dar­di­sier­te und seit Jah­ren ange­wand­te SF-12-Lebens­qua­li­täts­bo­gen, der die gekürz­te Form des SF-36 13 darstellt.

Die Befra­gung im Rah­men der vor­lie­gen­den Pilot­stu­die basiert noch auf Papier­form mit hän­di­scher Aus­wer­tung, da damit das Befra­gungs- und Erhe­bungs­kon­zept zunächst getes­tet wer­den soll. Par­al­lel dazu wur­de mit Unter­stüt­zung der ABC Bre­ast­Ca­re eine Online-Befra­gung rea­li­siert, die spe­zi­ell die Kun­den­re­le­vanz ein­zel­ner Gebrauchs­aspek­te erfasst sowie Anfor­de­run­gen an Hap­tik und Gestalt­an­for­de­run­gen ergän­zen soll.

In Abbil­dung 4 sind bei­spiel­haft die rele­van­ten Mess­wer­te für Arm‑, Brust- und Tho­rax­be­reich über drei Ver­suchs­wo­chen (W1–W3) einer aus­ge­wähl­ten Pro­ban­din dar­ge­stellt, die nach Sta­tus­er­he­bung eine voll­stän­di­ge, beid­sei­ti­ge Brust­am­pu­ta­ti­on mit eben­falls beid­sei­tig auf­tre­ten­dem Arm-Lymphö­dem angibt und sich der­zeit kei­ner Kom­pres­si­ons­the­ra­pie oder MLD unter­zieht. Erwar­tungs­ge­mäß zei­gen sich kei­ne Ver­än­de­run­gen bei Brust- und Tho­ra­x­um­fang. Dage­gen tre­ten im Arm­be­reich deut­li­che Rück­gän­ge auf. Ob die­se Ver­än­de­rung allein oder in Kom­bi­na­ti­ons­wir­kung auf das Tra­gen der spe­zi­el­len Mas­sa­ge­pro­the­se zurück­zu­füh­ren ist, muss noch durch intra­in­di­vi­du­el­le Ver­gleichs­mes­sun­gen sowie mit einem grö­ße­ren Kol­lek­tiv abge­si­chert wer­den. Der von vie­len Trä­ge­rin­nen der Mas­sa­ge­pro­the­se geäu­ßer­te posi­ti­ve Effekt der beson­de­ren Kon­takt­flä­chen­ge­stal­tung ist hier­bei aber erst­mals objek­tiv erkennbar.

Zusam­men­fas­sung

Die allein schon schwer zu ver­kraf­ten­de Dia­gno­se Krebs ist neben den sich anschlie­ßen­den schwer­wie­gen­den The­ra­pie­for­men häu­fig mit nicht weni­ger pro­ble­ma­ti­schen Fol­gen in Form von Lymphö­de­men ver­knüpft. So ent­steht die Not­wen­dig­keit einer lang­fris­ti­gen bzw. andau­ern­den medi­zi­ni­schen und phy­sio­the­ra­peu­ti­schen Ver­sor­gung. In der beschrie­be­nen For­schungs­ar­beit wur­de das The­ma Lymphö­dem mit Schwer­punkt Arm, Brust und Tho­rax recher­chiert und inge­nieur­wis­sen­schaft­lich dis­ku­tiert. Dabei konn­ten Wirk­drü­cke, wie sie bei der Kom­ple­xen Phy­si­ka­li­schen Ent­stau­ungs­the­ra­pie (KPE), bestehend aus Manu­el­ler Lymph­drai­na­ge (MLD) und Kom­pres­si­on durch Strumpf oder Ban­da­ge, ein­wir­ken, erst­ma­lig mit den Drü­cken, die beim Tra­gen von Brust­pro­the­tik im Kon­takt­be­reich zur Haut auf­tre­ten, ver­gli­chen wer­den. Durch Ein­satz eines spe­zi­ell kon­zi­pier­ten Mess­auf­baus wur­de nach­ge­wie­sen, dass die­se Kon­takt­drü­cke mit etwa 10 bis 30 hPa im glei­chen Wirk­be­reich lie­gen, die Ent­stau­ung also beim Tra­gen von Brust­pro­the­sen unter­stützt wird. Beson­de­ren Ein­fluss zeigt dabei die Kon­tur der Prothesenkontaktfläche.

Die von ver­schie­de­nen Trä­ge­rin­nen berich­te­ten posi­ti­ven Emp­fin­dun­gen und objek­ti­ven Wahr­neh­mun­gen beim Tra­gen einer Mas­sa­ge­pro­the­se konn­ten durch eine struk­tu­rier­te und geziel­te Erhe­bung abge­fragt und doku­men­tiert wer­den. Da hier­bei im Wesent­li­chen sub­jek­ti­ve Aus­sa­gen ermit­telt wer­den, ist eine ent­spre­chen­de Kol­lek­tiv­grö­ße erfor­der­lich. Hier­für wur­de ein Erhe­bungs­kon­zept mit Fra­ge­bo­gen und auto­ma­ti­sier­ter Aus­wer­tung über ein Online-Por­tal ent­wi­ckelt und im Rah­men einer Vor­stu­die erfolg­reich getes­tet. Damit konn­ten die quan­ti­fi­zier­ten Wirk­drü­cke beim Tra­gen von Brust­pro­the­sen mit sub­jek­ti­ven Wahr­neh­mun­gen und indi­vi­du­el­len Umfangs­mes­sun­gen kor­re­liert, die Mas­sa­ge­wir­kung also objek­ti­viert werden.

Wäh­rend der Durch­füh­rung der beschrie­be­nen Pilot­stu­die haben sich wei­te­re Unter­su­chungs­not­wen­dig­kei­ten und For­schungs­an­sät­ze erge­ben, die zeit­nah oder in nach­fol­gen­den Pro­jek­ten bear­bei­tet wer­den soll­ten. Auf­bau­end auf den doku­men­tier­ten Erkennt­nis­sen kön­nen Lösungs­an­sät­ze wei­ter­ent­wi­ckelt wer­den, die für die Betrof­fe­nen­grup­pe zu merk­li­chen Ver­bes­se­run­gen von Pro­duk­t­ei­gen­schaf­ten und Lebens­qua­li­tät beitragen.

Die Autorin:
Vero­ni­ka Kurz
Bache­lor Wirtschaftsingenieurwesen
Auto­mo­bil­in­dus­trie
c/o Insti­tut für ange­wand­te Ergonomie
Sied­ler­stra­ße 1
85716 Unter­schleiß­heim
vroni.kurz@onlinehome.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
Kurz V. Mas­sa­ge­wir­kung von Brust­pro­the­sen und ‑epi­the­sen. Ortho­pä­die Tech­nik, 2015; 66 (11): 26–30
Pro­ban­dinsta­ti­scher Druck [hPa]dyna­mi­scher Druck [hPa]
1136,5
2927
31720
465
576
61110
7811
86,55,5
912,510,5
Mit­tel­wert1011,3
Stan­dard­ab­wei­chung3,287,06
Tab. 1 Druck­mess­wer­te aus den Probandinnenversuchen.
  1. Föl­di M, Kubik, S. Lehr­buch der Lym­pho­lo­gie. 3. Auf­la­ge. Stutt­gart, Jena, New York: G. Fischer, 1993
  2. Föl­di M, Kubik, S. Lehr­buch der Lym­pho­lo­gie. 3. Auf­la­ge. Stutt­gart, Jena, New York: G. Fischer, 1993
  3. Her­pertz U. Öde­me und Lymph­drai­na­ge. 3. Auf­la­ge. Stutt­gart, New York: Schattau­er, 2009
  4. Her­pertz U. Öde­me und Lymph­drai­na­ge. 3. Auf­la­ge. Stutt­gart, New York: Schattau­er, 2009
  5. Neto­pil B. Häu­fig­keit sekun­dä­rer Arm‑, Mam­ma- und Tho­rax­wand­öde­me nach Mam­ma­kar­zi­nom­the­ra­pie heut­zu­ta­ge. Dis­ser­ta­ti­on, Uni­ver­si­tät Gie­ßen, 2010
  6. Rön­kä R, v. Smit­ten K, Sin­to­nen H, Koto­mä­ki T, Kro­ge­rus L, Lep­pä­nen E, Lei­deni­us M. The impact of sen­ti­nel node bio­psy and axil­la­ry sta­ging stra­te­gy on hos­pi­tal cos­ts. Annals of Onco­lo­gy, 2004; 15 (1): 88–94
  7. Döl­ler W. Mam­ma­kar­zi­nom: kli­ni­sche und appa­ra­ti­ve Dia­gnos­tik des Lymphö­dems (letz­tes Update: 8.3.2010). http://gynaekologie-geburtshilfe.universmed.com/ artikel/mammakarzinom-klinische-und-apparative-diagnostik-deslymph%C3%B6dems (Zugriff am 17.5.2014)
  8. Föl­di M, Kubik, S. Lehr­buch der Lym­pho­lo­gie. 3. Auf­la­ge. Stutt­gart, Jena, New York: G. Fischer, 1993
  9. Her­pertz U. Öde­me und Lymph­drai­na­ge. 3. Auf­la­ge. Stutt­gart, New York: Schattau­er, 2009
  10. GDL – Gesell­schaft deutsch­spra­chi­ger Lym­pho­lo­gen. AWMF-Leit­li­nie „Dia­gnos­tik und The­ra­pie der Lymphö­de­me“ (Stand 1.4.2009, gül­tig bis 30.4.2014). http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/058–001.html (Zugriff am 17.5.2014)
  11. Her­pertz U. Öde­me und Lymph­drai­na­ge. 3. Auf­la­ge. Stutt­gart, New York: Schattau­er, 2009
  12. GDL – Gesell­schaft deutsch­spra­chi­ger Lym­pho­lo­gen. AWMF-Leit­li­nie „Dia­gnos­tik und The­ra­pie der Lymphö­de­me“ (Stand 1.4.2009, gül­tig bis 30.4.2014). http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/058–001.html (Zugriff am 17.5.2014)
  13. Sprin­ger S. Ver­än­de­rung der Extre­mi­tä­ten­vo­lu­mi­na und der Lebens­qua­li­tät durch Lymph­ge­fäß­trans­plan­ta­ti­on bei Pati­en­ten mit Lymphö­dem. Dis­ser­ta­ti­on, Lud­wig-Maxi­mi­li­ans-Uni­ver­si­tät Mün­chen, 2011
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