Knie­ex­ar­ti­ku­la­ti­on und trans­kondyläre Ampu­ta­ti­on – ope­ra­ti­ves Vor­ge­hen, Pro­ble­me, Lösungsmöglichkeiten

B. Greitemann
Die Knieexartikulation oder transkondyläre Amputation ist eine hochleistungsfähige Amputationshöhe und stellt eine deutlich bessere Versorgung als die Oberschenkelamputation dar. Sie ist allerdings weniger leistungsfähig als die Unterschenkelamputation. Die Prothesenversorgung ist anspruchsvoll, aber heute gut lösbar. Der Beitrag stellt die Vorteile dieser Amputationshöhen, das operative Vorgehen, aber auch Lösungsmöglichkeiten bei Problemen dar.

Ein­lei­tung

Die Knie­ex­ar­ti­ku­la­ti­on ist immer noch ein sel­ten durch­ge­führ­ter ope­ra­ti­ver Ein­griff in der Ampu­ta­ti­ons­chir­ur­gie. In Deutsch­land wer­den nur etwa 1,5 % der Ampu­ta­tio­nen als Knie­ex­ar­ti­ku­la­ti­on durch­ge­führt. Häu­fig ist das dar­auf zurück­zu­füh­ren, dass Chir­ur­gen die Vor­zü­ge der Exar­ti­ku­la­ti­on nicht ken­nen, Ortho­pä­die-Tech­ni­ker die Ver­sor­gung pro­ble­ma­ti­scher Fäl­le nicht aus­rei­chend beherr­schen und daher die Ampu­ta­ti­ons­hö­he immer wie­der in Ver­ruf kommt. Eine unse­li­ge Rol­le hat dabei über Jahr­zehn­te die Dis­kus­si­on um die Unter­brin­gung der Knie­pas­s­tei­le gespielt. Der fol­gen­de Bei­trag stellt die ope­ra­ti­ons­tech­ni­schen Vor­aus­set­zun­gen für eine erfolg­rei­che Pro­the­sen­ver­sor­gung dar, zudem zeigt er Lösungs­mög­lich­kei­ten für Pro­blem­fäl­le auf.

Anzei­ge

Vor­tei­le

Die Vor­zü­ge der Knie­ex­ar­ti­ku­la­ti­on sind überzeugend:

  • Die Ope­ra­ti­on ver­ur­sacht nur einen gerin­gen Blut­ver­lust, weil kei­ne Mus­ku­la­tur durch­trennt wer­den muss, da der Zugang durch das Gelenk erfolgt.
  • Es ent­steht ein voll end­be­last­ba­rer Stumpf.
  • Die nor­ma­len Ansät­ze der Ober­schen­kel­mus­ku­la­tur blei­ben wei­test­ge­hend erhalten.
  • Dadurch besteht ein Gleich­ge­wicht zwi­schen an- und absprei­zen­der Muskulatur.
  • Die nor­ma­le Pro­prio­zep­ti­on bleibt erhalten.
  • Die Pro­the­sen­ver­sor­gung erfolgt ohne Abstüt­zung am Becken.

Somit ist eine Knie­ex­ar­ti­ku­la­ti­on durch den Ver­lust des eige­nen Knie­ge­len­kes zwar qua­li­ta­tiv schlech­ter als ein Unter­schen­kel­stumpf, aber erheb­lich bes­ser als ein Ober­schen­kel­stumpf. Der lan­ge, gut mus­kel­ba­lan­cier­te Stumpf ermög­licht ein wesent­lich effek­ti­ve­res Gehen; es besteht eine deut­lich gerin­ge­re Ten­denz zur Hüft­beu­ge- und Abspreiz­kon­trak­tur, schließ­lich eine deut­lich ver­bes­ser­te Mobi­li­tät bei Trans­fers und eine bes­se­re Sta­bi­li­tät beim Sitzen.

Als Indi­ka­tio­nen für die­se Ope­ra­ti­on sind nicht mög­li­che oder fehl­ge­schla­ge­ne Unter­schen­kel­am­pu­ta­tio­nen, nicht mehr beherrsch­ba­re Infek­tio­nen nach Knie­ge­lenks-Endo­pro­the­sen, in sel­te­nen Fäl­len auch fixier­te Beu­ge­kon­trak­tu­ren bei bett­lä­ge­ri­gen Pati­en­ten zu nen­nen. Kurz­um: Die ein­zi­ge Indi­ka­ti­on für eine Knie­ex­ar­ti­ku­la­ti­on ist dann gege­ben, wenn ein ultra­kur­zer Unter­schen­kel­stumpf nicht mehr mög­lich ist.

Vor­ge­hen bei der Operation

Bei der Ope­ra­ti­on selbst (Abb. 1–6) geht man so vor, dass zunächst ein zir­ku­lä­rer Haut­schnitt etwa 4 bis 7 cm unter­halb des Tibia-Pla­teaus erfolgt. Es ist beson­ders wich­tig, dar­auf zu ach­ten, mög­lichst viel Haut unter­halb des Gelenk­spal­tes zu belas­sen, weil in die­ser Regi­on die Haut sich erheb­lich retra­hie­ren kann. Die Haut­naht muss aber unbe­dingt ohne Span­nung erfol­gen. Anschlie­ßend prä­pa­riert man am Patel­la­band hoch bis zum Gelenk­spalt, eröff­net die Kap­sel und durch­trennt dann suk­zes­si­ve die Kreuz­bän­der und die Kap­sel. Unter fort­wäh­ren­dem Zug am Unter­schen­kel wird sodann durch das Gelenk die Kap­sel bis zur hin­te­ren Kap­sel durch­trennt. Dabei wer­den die auf der Knie­rück­sei­te lie­gen­den Struk­tu­ren geschont. Der Gelenk­knor­pel wird unbe­rührt belas­sen. Die bra­dytro­phen Meni­sci wer­den ent­fernt. Die Knie­schei­be selbst wird nicht, wie immer wie­der in Lehr­bü­chern beschrie­ben, an den Kreuz­band­s­tümp­fen fixiert, da hier­aus oft eine Fehl­po­si­tio­nie­rung der Knie­schei­be unter die Belas­tungs­flä­che resul­tiert. Die Knie­schei­be ist in die­ser Posi­ti­on nicht end­be­last­bar, sie ver­ur­sacht Druck­pro­ble­me (s. Abb. 11) und schmerzt. Zudem resul­tiert hier­aus eine Ver­län­ge­rung des Stumpfes.

Der auf der Rück­sei­te des Gelen­kes hin­ter der hin­te­ren Kap­sel direkt anlie­gen­de Ner­vus tibia­lis und die Arte­rie wer­den anschlie­ßend ver­sorgt. Dabei wird die Arte­rie umsto­chen und ligiert; bei der Ver­sor­gung des Nervs ist dar­auf zu ach­ten, dass die­ser min­des­tens 3 bis 4 Quer­fin­ger ober­halb des Tibia­pla­teaus durch­trennt und eben­falls mit einer Liga­tur ver­sorgt wer­den muss, weil er oft auch eine Kol­la­te­ral-Begleit­ar­te­rie hat.

Das knö­cher­ne Stump­fen­de wird von den Ober­schen­kel­rol­len gebil­det; die­se sind voll end­be­last­bar. Sie wer­den nicht durch Antei­le der Waden­mus­ku­la­tur gedeckt; hier­aus wür­de ansons­ten wie­der eine Über­län­ge resul­tie­ren. Zudem ist zu ver­mu­ten, dass, falls die Unter­schen­kel­mus­ku­la­tur noch vital um das Stump­fen­de her­um­ge­legt wer­den könn­te, eine Unter­schen­kel­am­pu­ta­ti­on mit kur­zem Stumpf mög­lich gewe­sen wäre, die funk­tio­nell der Knie­ex­ar­ti­ku­la­ti­on in der Regel über­le­gen ist. Ist nicht genü­gend Haut zur span­nungs­frei­en Deckung vor­han­den, ist eine Mög­lich­keit zur Haut­span­nungs­ent­las­tung die Ent­fer­nung der Knie­schei­be. Die­se muss aller­dings immer mit einer Syn­ovia­lek­to­mie im obe­ren Gelenk­re­zes­sus kom­bi­niert wer­den, um Syn­ovia­lit­i­den und Syn­ovi­al­fis­teln zu ver­mei­den. Falls die loka­le Durch­blu­tung der Haut kei­nen sagit­ta­len Schnitt zulässt, sind auch Schnitt­füh­run­gen mit lan­gem Hin­tero­der Vor­der­lap­pen mög­lich. Die span­nungs­freie Deckung mit vita­ler Haut hat abso­lu­ten Vorrang.

Falls die Haut trotz Knie­schei­ben­ent­fer­nung immer noch unter star­ker Span­nung steht, ist auch eine höhe­re Ampu­ta­ti­on im Sin­ne einer trans­kon­dy­lä­ren Ampu­ta­ti­on mög­lich. Die­se Ampu­ta­ti­ons­hö­he zeigt eben­falls eine annä­hernd vol­le Belast­bar­keit durch die brei­te Auf­la­ge­flä­che nach der Regel Druck = Kraft/Fläche. Dabei ist dar­auf zu ach­ten, dass die Schnitt­flä­che etwas nach late­ral ansteigt. Dies ist des­halb not­wen­dig, weil das Femur phy­sio­lo­gisch in einer leich­ten Adduk­ti­ons­stel­lung steht, bei der Ope­ra­ti­on durch die ent­spann­te Mus­ku­la­tur, ver­ur­sacht durch die Nar­ko­se, aller­dings die­se Adduk­ti­on nicht vor­liegt. Legt man dann die Schnitt­ebe­ne ein­fach quer zur ver­meint­li­chen Ober­schen­kel­ach­se an, wür­de dar­aus bei wie­der­um nor­ma­ler Span­nung der Mus­ku­la­tur nach der OP eine tie­fe­re Stel­lung des late­ra­len Kon­dy­lus resul­tie­ren. Die Ecken der Schnitt­flä­che wer­den nur gering abge­run­det, um spä­te­re Druck­stel­len zu ver­mei­den. Eine trans­kon­dy­lä­re Ampu­ta­ti­on ist bis zum Über­gang in die Femur­dia­phy­se möglich.

Nach­be­hand­lung

Der direk­ten post­ope­ra­ti­ven Nach­be­hand­lung (Abb. 7 u. 8) kommt eine beson­de­re Bedeu­tung zu. Nach der Ampu­ta­ti­on kommt es spon­tan – wie auch beim ent­spann­ten Lie­gen – zu einer Außen­ro­ta­ti­ons­la­ge des Bei­nes. Hier­durch liegt der late­ra­le Femur­kon­dy­lus dann direkt auf der Bett­auf­la­ge auf. In der frü­hen post­ope­ra­ti­ven Pha­se kann es leicht zu Druck­ne­kro­sen kom­men, die das Ope­ra­ti­ons­er­geb­nis zunich­te­ma­chen. Oft reibt („shi­vert“) der Pati­ent mit dem Stumpf in der Auf­wach­pha­se auf der Bet­t­ober­flä­che; teil­wei­se ver­sucht er, sich mit dem Stumpf beim Auf­rich­ten auf dem Bett abzu­stüt­zen. Daher muss bei der post­ope­ra­ti­ven Ver­band­tech­nik die Druck­re­duk­ti­on in die­sen Berei­chen durch Wat­te­wi­ckel garan­tiert wer­den (s. Abb. 7); der Ope­ra­teur muss sich nach der Ope­ra­ti­on noch am OP-Tag dar­über vergewissern.

Pro­ble­me

In aller Regel wird bei kor­rek­tem ope­ra­ti­vem Vor­ge­hen ein hoch belast­ba­rer, leis­tungs­fä­hi­ger Stumpf geschaf­fen. Den­noch gibt es diver­se Pro­ble­me, die auf­tre­ten können.

Eine zu hohe Weich­teil­span­nung kann man durch Ent­fer­nung der Knie­schei­be, eine even­tu­el­le trans­kon­dy­lä­re Nach­am­pu­ta­ti­on oder auch durch eine supra­kon­dy­lä­re Ver­kür­zungs­os­teo­to­mie (nur bei nicht durch­blu­tungs­ge­stör­ten Pati­en­ten) ope­ra­tiv behan­deln (Abb. 9 u. 10). Letz­te­re sind immer wie­der von Sei­ten der Ortho­pä­die-Tech­nik als pri­mä­re Ope­ra­ti­on bzw. Lösung nach­ge­fragt. Sie sind jedoch pri­mär Ein­zel­fäl­len (ohne Durch­blu­tungs­stö­run­gen) und Pro­blem­fäl­len vor­be­hal­ten, weil es im Rah­men der Ver­kür­zung eben­falls zu einer deut­li­chen Stö­rung der mus­ku­lä­ren Situa­ti­on kommt, da sich die Weich­tei­le „zusam­men­schie­ben“ und es dadurch zu einer Kraft­min­de­rung in der Füh­rung des Rest­bei­nes kommt – zumin­dest vor­über­ge­hend, teil­wei­se auch längerfristig.

Es kann ver­sucht wer­den, Haut­ne­kro­sen durch kon­ser­va­ti­ve Wund­be­hand­lung zur Abhei­lung zu brin­gen. Aller­dings sind sie oft Grund für eine Nachresektion.

Syn­ovi­al­fis­teln bil­den sich gera­de beim sagit­ta­len Zugang des Öfte­ren, weil die Kno­chen nur durch die dün­ne Haut gedeckt sind und dem­entspre­chend tie­fe Näh­te, die die Haut­naht ent­las­ten und adap­tie­ren könn­ten, meist feh­len. Sis­tiert eine der­ar­ti­ge Fis­tel nicht durch die nor­ma­le Wund­be­hand­lung, liegt die Ursa­che meist in einer exzes­si­ven Pro­duk­ti­on von Gelenk­flüs­sig­keit durch die gereiz­te Syn­ovia. In sel­te­nen Fäl­len ist dann eine Revi­si­on und Syn­ovia­lek­to­mie die Lösung, bevor es zu Infek­tio­nen und dann zu not­wen­di­gen höhe­ren Ampu­ta­tio­nen kommt.

Eine exzes­siv hyper­mo­bi­le Knie­schei­be ver­ur­sacht in der Pro­the­sen­ver­sor­gung sekun­dä­re Pro­ble­me. Hier ist der Ortho­pä­die-Tech­ni­ker gefor­dert. Meist lässt sich eine stark beweg­li­che Knie­schei­be durch eine Art Lauf­rin­ne in der Pro­the­se gut in den Griff bekom­men. In sel­te­nen Fäl­len ist eine Ent­fer­nung der Knie­schei­be not­wen­dig. Auch bei erheb­li­chen retro­pa­tel­la­ren Dege­ne­ra­tio­nen ist bereits bei der pri­mä­ren Ope­ra­ti­on, in sel­te­nen Fäl­len sekun­där die Ent­fer­nung der Knie­schei­be ange­zeigt. Glei­ches kann aus einer in der Ope­ra­ti­on zu tief fest­ge­näh­ten Knie­schei­be resul­tie­ren (Abb. 11).

Ortho­pä­die­tech­ni­sche Versorgung

Die ortho­pä­die­tech­ni­sche Ver­sor­gung von Knie­ex­ar­ti­ku­la­tio­nen ist anspruchs­voll. Eine wich­ti­ge Vor­aus­set­zung für ein Gelin­gen ist, dass der Schaft­bo­den den knö­cher­nen Kon­tu­ren, die sich unter der Haut befin­den, folgt. Oft ist ein „run­der Pro­the­sen­bo­den“ die Ursa­che von Druck­zo­nen und Nekro­sen an den Kon­dy­len (Abb. 12).

Fol­gen­de Erwar­tun­gen an die ortho­pä­die­tech­ni­sche Ver­sor­gung kön­nen for­mu­liert werden:

  • Die Pro­the­sen­ver­sor­gung soll­te sich an den Teil­ha­be­not­wen­dig­kei­ten und ‑wün­schen ori­en­tie­ren; der Ortho­pä­die-Tech­ni­ker soll­te sich detail­liert nach den All­tags­be­dürf­nis­sen sei­ner Pati­en­ten erkun­di­gen (bei­spiels­wei­se macht es einen erheb­li­chen Unter­schied, ob der Pati­ent die Pro­the­se mehr­heit­lich zum Gehen oder haupt­säch­lich zum Sit­zen nutzt).
  • Der Ortho­pä­die-Tech­ni­ker muss das post­ope­ra­ti­ve Rönt­gen­bild gese­hen haben.
  • Der Schaft­auf­bau hat in nor­ma­ler Adduk­ti­ons­stel­lung zu erfolgen.
  • Alle pro­xi­ma­len Weich­tei­le müs­sen vom Schaft auf­ge­nom­men werden.
  • Der Schaft­bo­den folgt den knö­cher­nen Konturen.
  • Die Knie­schei­be darf durch die Pro­the­se nicht zwangs­wei­se fixiert werden.
  • Durch die Pro­the­se darf kein „Tilt”, d.h. eine Ver­kip­pung der Knie­schei­be, erfolgen.
  • Eine Lauf­rin­ne für die Knie­schei­be soll­te in der Pro­the­se berück­sich­tigt werden.
  • Die Ver­sor­gung mit Linern (weich, kein Sili­kon) ist vor­zu­zie­hen. Aus der Liner­tech­nik dür­fen kei­ne Druck­spit­zen an den knö­cher­nen Ecken resultieren.

Die immer wie­der zu sehen­den kos­me­ti­schen Pro­ble­me bei Knie­ex­ar­ti­ku­la­ti­ons­schäf­ten durch Über­län­ge des femo­ra­len Antei­les sind heu­te in der Regel durch eine adäqua­te Pas­s­teil­aus­wahl unpro­ble­ma­tisch lös­bar; sie sind in kei­nem Fal­le eine Indi­ka­ti­on für eine höhe­re Nach­am­pu­ta­ti­on. Mit einer gekonn­ten Ope­ra­ti­on und einer guten Pro­the­sen­tech­nik erreicht man bei die­sen Ampu­ta­ti­ons­hö­hen hoch­leis­tungs­fä­hi­ge, gut ver­sorg­te Stümp­fe und trägt erheb­lich zur erfolg­rei­chen Reha­bi­li­ta­ti­on und Reinte­gra­ti­on unse­rer Pati­en­ten bei.

Fazit

In dem Bei­trag wur­den die Mög­lich­kei­ten einer adäqua­ten, moder­nen ortho­pä­die­tech­ni­schen Ver­sor­gung dar­ge­stellt. Ziel­set­zung der bei­den Arti­kel zum The­ma in die­sem Heft ist es, die deut­li­chen Vor­tei­le einer Knie­ex­ar­ti­ku­la­ti­on gegen­über einer Ober­schen­kel­am­pu­ta­ti­on zu unter­strei­chen und die Angst vor Pro­ble­men in der ortho­pä­die­tech­ni­schen Ver­sor­gung zu neh­men. Abschlie­ßend soll aber auch betont wer­den, dass trotz aller moder­nen Ver­sor­gungs­mög­lich­kei­ten inklu­si­ve der Pas­s­tei­le eine Unter­schen­kel­am­pu­ta­ti­on in der Regel weit­aus leis­tungs­fä­hi­ger ist als Ampu­ta­tio­nen in Kniehöhe.

Der Autor:
Prof. Dr. med. Bern­hard Greitemann
Kli­nik Müns­ter­land der DRV Westfalen
Auf der Stöw­we 11
49214 Bad Rothenfelde
greitemann@klinik-muensterland.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
Grei­te­mann B. Knie­ex­ar­ti­ku­la­ti­on und trans­kon­dy­lä­re Ampu­ta­ti­on – ope­ra­ti­ves Vor­ge­hen, Pro­ble­me, Lösungs­mög­lich­kei­ten. Ortho­pä­die Tech­nik, 2016; 67 (10): 24–27
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