Neue chir­ur­gi­sche The­ra­pie­kon­zep­te in der Mamma­chir­ur­gie zur Ver­hin­de­rung sekun­dä­rer Armlymphödeme

Ein­lei­tung

„Brust­krebs ist die häu­figs­te Krebs­er­kran­kung bei Frau­en. Über 70.000 Mal im Jahr stel­len Ärz­tin­nen und Ärz­te aktu­ell die Dia­gno­se ‚Mam­ma­kar­zi­nom‘ bei einer Frau, über 17.000 Frau­en ster­ben jähr­lich dar­an. Wenn auch die häu­figs­te, so ist Brust­krebs in der Regel nicht die gefähr­lichs­te Krebs­art bei Frau­en. Recht­zei­tig erkannt und behan­delt, sind die meis­ten Erkran­kun­gen heil­bar.“ ¹ Zwi­schen 10 und 12 von 100 Frau­en in Deutsch­land erkran­ken im Lau­fe ihres Lebens an einem bös­ar­ti­gen Tumor der Brust­drü­se ². Bei 5 bis 10 % der Pati­en­tin­nen lässt die Fami­li­en­ana­mne­se auf eine erb­li­che Form mit auto­so­mal domi­nan­tem Erb­gang schlie­ßen. In 30 bis 50 % die­ser fami­liä­ren Fäl­le wer­den Muta­tio­nen in den BRCA1- oder BRCA2-Genen gefun­den ³. Frau­en mit einer Muta­ti­on im BRCA1-Gen haben eine lebens­lan­ge Wahr­schein­lich­keit von 70 bis 80 %, an Brust­krebs zu erkran­ken ⁴.

Je frü­her die Dia­gno­se gestellt wer­den kann, umso höher sind die Hei­lungs­chan­cen. Neben Selbst­ab­tas­ten der Brust ist ein Vor­sor­ge­pro­gramm, das soge­nann­te Mam­ma-Scree­ning, in Deutsch­land eta­bliert. Frau­en ab 50 Jah­ren bis ein­schließ­lich 69 Jah­ren wer­den zu einer kos­ten­lo­sen Mam­mo­gra­phie wohn­ort­nah ein­ge­la­den. Auf­fäl­li­ge Befun­de wer­den den Pati­en­tin­nen mit­ge­teilt, eine wei­ter­füh­ren­de Dia­gnos­tik wird emp­foh­len bzw. ein­ge­lei­tet ⁵.

Die Rol­le axil­lä­rer Lymph­kno­ten bei Brustkrebs

Die axil­lä­ren Lymph­kno­ten stel­len Fil­ter­sta­tio­nen der ablei­ten­den Lymph­bah­nen der Brust­drü­se dar. Sie reagie­ren mit Ver­grö­ße­rung und Schwel­lung bei Ent­zün­dun­gen, Ver­let­zun­gen und tumo­rö­sen Pro­zes­sen. In der Lymph­flüs­sig­keit trans­por­tier­te Zel­len blei­ben in den Fil­tern ste­cken und wer­den dort ent­we­der vom Immun­sys­tem unschäd­lich gemacht oder zurück­ge­hal­ten, um nicht sofort in den gro­ßen Blut­kreis­lauf zu gelan­gen ⁶.

Der Wäch­ter­lymph­kno­ten (Sen­ti­nel­lymph­kno­ten)

Dank lang­jäh­ri­ger For­schung liegt die Erkennt­nis vor, dass beim Mam­ma­kar­zi­nom ein soge­nann­ter Wäch­ter­lymph­kno­ten – der Lymph­kno­ten, der als Ers­ter die oben genann­te Funk­ti­on erfüllt – auf­ge­fun­den und unter­sucht wer­den kann. Ist die­ser Lymph­kno­ten beim inva­si­ven Kar­zi­nom tumor­frei, so sind die nach­ge­schal­te­ten Lymph­kno­ten in der Ach­sel­höh­le als nicht befal­len zu werten.

Lymph­kno­ten­sta­tio­nen

Die­se nach­ge­schal­te­ten Lymph­kno­ten wer­den ana­to­misch in ver­schie­de­ne Lymph­kno­ten­sta­tio­nen, soge­nann­te Level, ein­ge­teilt. Nur Level I und II wer­den zur Dia­gnos­tik ope­ra­tiv ange­gan­gen. Ob Lymph­kno­ten befal­len sind, ist für die Ein­tei­lung des Tumor­sta­di­ums und der dar­aus resul­tie­ren­den The­ra­pie wich­tig. Kein Lymph­kno­ten­be­fall bedeu­tet, dass die Erkran­kung sich nur auf die Brust­drü­se beschränkt, posi­ti­ve Lymph­kno­ten bele­gen eine sys­te­mi­sche Aus­brei­tung ⁷.

Unter­su­chung der axil­lä­ren Lymphknoten

Nach Siche­rung der Dia­gno­se auf­grund einer Gewe­be­ent­nah­me (Biop­sie) ist die Dia­gnos­tik der Lymph­kno­ten der nächs­te Unter­su­chungs­schritt. Indi­vi­du­ell auf das Erkran­kungs­sta­di­um und die geplan­te The­ra­pie abge­stimmt, kommt eine Gewe­be­pro­be aus dem betrof­fe­nen Lymph­kno­ten, eine ope­ra­ti­ve Ent­nah­me des Sen­ti­nel­lymph­kno­tens vor oder wäh­rend der Tumor­ent­fer­nung oder eine Ent­fer­nung meh­re­rer Lymph­kno­ten aus den besag­ten Leveln in Fra­ge. Dies wird im soge­nann­ten Tumor­board oder der Tumor­kon­fe­renz in der Exper­ten­run­de des behan­deln­den Brust­zen­trums für jede Pati­en­tin vor The­ra­pie­be­ginn empfohlen.

Auf­fin­den des Wächterlymphknotens

Vor der geplan­ten Ope­ra­ti­on wird der Sen­ti­nel­lymph­kno­ten vom Fach­arzt für Nukle­ar­me­di­zin mar­kiert. Um den Tumor her­um bezie­hungs­wei­se sub­areo­lär qua­dran­ten­ad­ap­tiert wird eine radio­ak­tiv ange­rei­cher­te Flüs­sig­keit, die Tra­cer­sub­stanz, gespritzt. Stan­dar­di­siert wer­den dazu 40 MBq Tc-99m-Nano­kol­lo­id inji­ziert. Die Flüs­sig­keit ver­teilt sich in den Lymph­ge­fä­ßen und wird zu den Lymph­kno­ten trans­por­tiert, über­wie­gend in die axil­lä­ren Lymph­kno­ten. Die­ses Abflie­ßen der Flüs­sig­keit wird sequen­zi­ell über ca. 60 Minu­ten unter­sucht. Der Lymph­kno­ten, der als Ers­ter die­se Sub­stanz anrei­chert und spei­chert, ist der Sen­ti­nel. Mit einer Gam­ma­son­de kann die Lage des Lymph­kno­tens detek­tiert und ent­spre­chend auf der Haut mar­kiert wer­den (Abb. 1). Die Doku­men­ta­ti­on erfolgt mit einem Aus­druck des anrei­chern­den Lymph­kno­tens am soge­nann­ten Hin­ter­grund-Phan­tom­bild in zwei Ebe­nen (Abb. 2). Der Ope­ra­teur ver­fügt über eine ste­ri­le Gam­ma­son­de, mit der er vor der OP und wäh­rend des Ein­griffs die Lage des Lymph­kno­tens über­prü­fen kann.

Lymph­ödem

Unter einem Lymph­ödem ver­steht man die Ansamm­lung von Lymph­flüs­sig­keit außer­halb der Lymph­ge­fä­ße im Gewe­be. Dies ent­steht durch den Rück­stau die­ser Flüs­sig­keit in die Zwi­schen­zell­räu­me. Die Ursa­chen hier­für kön­nen ent­we­der in einem gestör­ten Lymph­ab­fluss oder einer gestei­ger­ten Pro­duk­ti­on von Lymph­flüs­sig­keit lie­gen. Bei beson­ders schwe­ren Krank­heits­bil­dern lie­gen bei­de Stö­run­gen gleich­zei­tig vor. Die Fol­gen davon sind Schwel­lun­gen mit oft erheb­li­cher Umfangs­ver­meh­rung, Bewe­gungs­ein­schrän­kun­gen und Haut­ver­än­de­run­gen mit Ver­här­tun­gen des Bindegewebes.

Man unter­schei­det zwei Arten von Lymph­öde­men: das pri­mä­re und das sekun­dä­re. Das pri­mä­re Lymph­ödem wird durch ange­bo­re­ne Fehl­bil­dun­gen oder Nicht­an­la­ge von Lymph­ge­fä­ßen oder ‑kno­ten ver­ur­sacht. Das Lymph­sys­tem ist ent­we­der über- oder unter­ent­wi­ckelt, Lymph­ge­fä­ße kön­nen zu schmal, ver­klebt oder erheb­lich erwei­tert sein. Meist sind die­se Fehl­ent­wick­lun­gen von Geburt an sicht­bar, sel­ten erst ab der Pubertät.

Das sekun­dä­re Lymph­ödem ist eine erwor­be­ne Erkran­kung. Meis­tens sind Tumo­re oder die Fol­gen von Ope­ra­tio­nen an Lymph­kno­ten oder eine Bestrah­lung der Lymph­ab­fluss­we­ge als Ursa­chen zu fin­den. Wei­te­re Aus­lö­ser für ein sekun­dä­res Lymph­ödem kön­nen schwe­re Weicht­eil­zer­stö­run­gen oder Stran­gu­la­ti­ons­fol­gen nach Unfäl­len, Ent­zün­dun­gen oder Para­si­ten­be­fall sein. Immo­bi­li­tät und Über­ge­wicht kön­nen eine erheb­li­che Ein­schrän­kung des Lymph­ab­flus­ses dar­stel­len. Ers­tes Anzei­chen einer Lymph­ödem­bil­dung ist eine schmerz­lo­se und tei­gi­ge Schwel­lung der betrof­fe­nen Extre­mi­tät, die sich durch Hoch­la­gern wie­der zurück­bil­det. Im wei­te­ren Krank­heits­ver­lauf bleibt das Ödem bestehen, die Kon­tu­ren des betrof­fe­nen Arms ver­strei­chen, die Haut­fal­ten über den Gelen­ken sind ver­tieft. Neben einem erheb­li­chen Schwe­re­ge­fühl kann die Beweg­lich­keit ein­ge­schränkt sein.

Je nach Schwe­re­grad wird das Lymph­ödem in 4 Sta­di­en unter­teilt: vom Sta­di­um 0, das kli­nisch kei­ne Beschwer­den ver­ur­sacht und nicht offen­sicht­lich ist, bis zum Sta­di­um III, das zu einer bis zur Unför­mig­keit auf­tre­ten­den blei­ben­den Schwel­lung mit Bewe­gungs­ein­schrän­kun­gen und schwe­ren Haut­ver­än­de­run­gen füh­ren kann ^{8 9}.

Gewe­be­scho­nen­de Ent­fer­nung von Lymphknoten

Bei der Ent­nah­me eines Sen­ti­nel­lymph­kno­tens soll­te die Haut­in­zi­si­on in den Haut­spalt­li­ni­en direkt über der Haut­mar­kie­rung erfol­gen. Vor­her wird mit der ste­ri­len Gam­ma­son­de die Lage noch­mals über­prüft (Abb. 3 u. 4). Die Gam­ma­son­de ortet sowohl in Form von ange­zeig­ten Counts als auch akus­tisch – als schnel­les Ticken – den mar­kier­ten Lymphknoten.

Die Län­ge des Haut­schnit­tes soll­te dabei so lang wie nötig und so kurz wie mög­lich sein. Schnitt­füh­run­gen, die die vor­de­re Axil­lar­fal­te über­schrei­ten, soll­ten ver­mie­den wer­den, da hier­bei das erhöh­te Risi­ko einer Nar­ben­kon­trak­tur mit Bewe­gungs­ein­schrän­kung des Armes ein­ge­gan­gen wird. Das direk­te Vor­prä­pa­rie­ren bis auf die axil­lä­re Fas­zie soll­te gewe­be­scho­nend unter bipo­la­rer Koagu­la­ti­on von Gefä­ßen erfolgen.

Im ope­ra­ti­ven Set­ting der Ver­fas­se­rin trägt der Ope­ra­teur stets eine Lupen­bril­le mit Stirn­lam­pe zur bes­se­ren Iden­ti­fi­zie­rung der Ner­ven­ge­fäß­bün­del und der Lymph­kno­ten. Die axil­lä­re Fas­zie, die das sub­ku­ta­ne Fett­ge­we­be vom axil­lä­ren Fett­ge­we­be ana­to­misch trennt, wird dann inzi­diert und stumpf gespal­ten. Das axil­lä­re Fett­ge­we­be unter­schei­det sich hin­sicht­lich der hel­le­ren Gelb­fär­bung und der Grö­ße der Fett­läpp­chen deut­lich vom sub­ku­ta­nen Fett­ge­we­be. Der Sen­ti­nel­lymph­kno­ten wird erneut mit der Gam­ma­son­de geor­tet; ein ent­spre­chen­der Tast­be­fund weist den Weg zum Ziel­lymph­kno­ten (Abb. 5). Die­ser wird ange­klemmt, unter Koagu­la­ti­on der fei­nen zufüh­ren­den Blut- und Lymph­ge­fä­ße mit der bipo­la­ren Pin­zet­te frei­prä­pa­riert und ent­fernt (Abb. 6 u. 7).

Bereits bei der Ent­nah­me eines ein­zel­nen Lymph­kno­tens müs­sen sämt­li­che Ner­ven­ge­fäß­bün­del, die durch­aus am oder um den Lymph­kno­ten lie­gen, unter sorg­fäl­ti­ger Scho­nung abprä­pa­riert wer­den. In ers­ter Linie müs­sen dicke­re inter­kost­obra­chia­le Ner­ven und die late­ra­len tho­ra­ka­len Gefä­ße geschont werden.

Extra­kor­po­ral wird mit der Gam­ma­son­de noch­mals geprüft, ob es sich um den mar­kier­ten Lymph­kno­ten han­delt. Sämt­li­che Mess­wer­te des Sen­ti­nel­lymph­kno­tens – vor Inzi­si­on der Haut, nach Eröff­nen der axil­lä­ren Fas­zie, in situ und extra­kor­po­ral nach der Ent­fer­nung – wer­den doku­men­tiert. Wur­den meh­re­re Lymph­kno­ten mar­kiert, so wer­den die­se in glei­cher Art und Wei­se ent­fernt. Der Sen­ti­nel­lymph­kno­ten wird ste­ril ver­packt und gekühlt zur his­topa­tho­lo­gi­schen Schnell­schnitt­un­ter­su­chung weitergeleitet.

In der Zwi­schen­zeit wird eine erneu­te Wund­in­spek­ti­on und geziel­te Blut­stil­lung mit der bipo­la­ren Koagu­la­ti­ons­pin­zet­te durch­ge­führt. Ist his­topa­tho­lo­gisch im Schnell­schnitt kein Tumor­be­fall des Sen­ti­nel­lymph­kno­tens nach­ge­wie­sen, wird der Ein­griff abge­schlos­sen. Es erfolgt der schicht­wei­se Wundverschluss.

Auf ein Ein­le­gen einer Wund­drai­na­ge wird in der Regel ver­zich­tet. Ist die Inzi­si­on der axil­lä­ren Fas­zie län­ger als einen Zen­ti­me­ter, so wird die­se mit einer Vicryl­naht ver­schlos­sen. Das Cori­um wird mit Mono­cryl-Ein­zel­knopf­näh­ten adap­tiert; eine fort­lau­fen­de Intra­kut­an­naht mit resor­bier­ba­rem oder nicht resor­bier­ba­rem Naht­ma­te­ri­al ver­voll­stän­digt den Wund­ver­schluss. Eine gefal­te­te ste­ri­le Kom­pres­se wird mit einem Pflas­ter­ver­band über der Naht fixiert.

Wird der Sen­ti­nel­lymph­kno­ten im Rah­men einer Mas­tek­to­mie ent­fernt, so kann in den meis­ten Fäl­len die Ent­fer­nung über den Mas­tek­to­mie­zu­gang – ohne zusätz­li­che Inzi­si­on in der Axil­la – erfol­gen. Nach sub­ku­ta­nem Aus­lö­sen der Brust­dü­se oder nach einer Abla­tio ist der Zugang zur Axil­la und zur axil­lä­ren Fas­zie ein­fach und sehr übersichtlich.

Auch hier wird die Sen­ti­nella­ge mit der Gam­ma­son­de veri­fi­ziert, die axil­lä­re Fas­zie eröff­net, der Lymph­kno­ten mit der Gam­ma­son­de auf­ge­sucht, getas­tet und wie oben beschrie­ben ent­fernt. Ist der Sen­ti­nel­lymph­kno­ten befal­len, so müs­sen gemäß den S3-Leit­li­ni­en noch meh­re­re Lymph­kno­ten aus Level I und II ent­fernt und unter­sucht wer­den, jedoch nicht mehr als ins­ge­samt 10 Lymphknoten.

Ent­fer­nung von Lymph­kno­ten aus Level I und II

Das Auf­su­chen der axil­lä­ren Fas­zie, deren Inzi­si­on und Spal­tung erfol­gen in glei­cher Wei­se wie bei der Sen­ti­nel­lymph­kno­ten­ent­nah­me. Die Inzi­si­on soll­te jedoch zur bes­se­ren Über­sicht und wegen des brei­te­ren Zugangs län­ger und wei­ter axil­la­wärts gewählt wer­den. Die ana­to­mi­sche Begren­zung der Level ist kra­ni­al die Vena axil­la­ris, late­ral und ven­tral die axil­lä­re Fas­zie, medi­al die Tho­rax­wand und dor­sal das tho­ra­ko­dor­sa­le Ner­ven­ge­fäß­bün­del. Die Prä­pa­ra­ti­on der Lymph­kno­ten, die in das axil­lä­re Fett­ge­we­be ein­ge­bet­tet sind, erfolgt am über­sicht­lichs­ten von kra­ni­al nach kau­dal und von dor­sal nach ventral.

Hier­zu wird stumpf das Fett­ge­we­be von der V. axil­la­ris abge­scho­ben und die Vene dar­ge­stellt. Ein­zel­ne sicht- und tast­ba­re Lymph­kno­ten wer­den wie oben beschrie­ben frei­prä­pa­riert und ent­fernt. Die Prä­pa­ra­ti­on wird nach kau­dal, late­ral und ent­lang der Tho­rax­wand fort­ge­setzt. Wich­tig ist, nur die gefor­der­te Zahl zu entnehmen.

Jeder wei­te­re ent­fern­te Lymph­kno­ten erhöht das Risi­ko einer Ver­let­zung und Unter­bre­chung der Lymph­ab­fluss­we­ge unter Aus­bil­dung eines sekun­dä­ren Lymph­ödems. Auch hier müs­sen wich­ti­ge Ner­ven- und Gefäß­struk­tu­ren dar­ge­stellt und geschont wer­den. In ers­ter Linie sind dies die tho­ra­ko­dor­sa­len Gefä­ße, die die Blut- und Ner­ven­ver­sor­gung des Mus­cu­lus latis­si­mus dor­si dar­stel­len. Sie ver­lau­fen auf der Ven­tral­sei­te des Mus­cu­lus latis­si­mus dor­si und gehen von der Arte­ria und Vena axil­la­ris ab. Die Ver­let­zung einer der bei­den Venen oder der Arte­rie zer­stört die axia­le Blut­ver­sor­gung des Mus­cu­lus latis­si­mus dor­si und macht eine gestiel­te Mus­cu­lus-latis­si­mus-dor­si-Lap­pen­plas­tik zur Brust­re­kon­struk­ti­on oder Haut-Weich­teil­de­ckung der Tho­rax­wand unmöglich.

Die aus dem Inter­kost­al­raum ent­sprin­gen­den und sub­ku­tan in die Haut ein­strah­len­den inter­kost­obra­chia­len Ner­ven müs­sen in glei­cher Wei­se prä­pa­riert und erhal­ten wer­den. Sie ver­sor­gen sen­si­bel die Haut des late­ra­len, media­len und dor­sa­len Ober­arms. Die Durch­tren­nung oder Ver­let­zung die­ser Ner­ven zieht eine erheb­li­che Ein­schrän­kung der Sen­si­bi­li­tät des Ober­ar­mes nach sich, was neben einer dau­er­haf­ten Gefühl­lo­sig­keit auch eine Dys­äs­the­sie im Ver­sor­gungs­ge­biet nach sich zieht.

Liegt eine aus­ge­dehn­te Metasta­sie­rung in der Axil­la vor, so soll­ten nur die gro­ßen Lymph­kno­ten­me­ta­sta­sen in Level I und II ent­fernt wer­den. In die­sen Fäl­len kann die Prä­pa­ra­ti­on der inter­kost­obra­chia­len Ner­ven schwie­rig oder gar unmög­lich sein. Die Ent­nah­me wei­te­rer Lymph­kno­ten stei­gert nur das Risi­ko eines sekun­dä­ren Lymph­ödems des Armes ohne posi­ti­ve Aus­wir­kung auf die Pro­gno­se oder die wei­te­re Therapie.

Nach der sorg­fäl­ti­gen bipo­la­ren Blut­stil­lung wird die axil­lä­re Fas­zie mit Ein­zel­näh­ten adap­tiert und dar­über eine Drai­na­ge mit axil­lä­rer sub­ku­ta­ner Aus­lei­tung gelegt. Eine Drai­na­ge direkt in der Axil­la in unmit­tel­ba­rer Lage zu den Ner­ven und Gefäß­ner­ven­bün­deln zieht neben Schmer­zen manch­mal auch eine gestei­ger­te Lym­ph­pro­duk­ti­on mit Aus­bil­dung einer Lym­pho­ze­le nach sich und soll­te des­halb ver­mie­den wer­den. Sind mehr als 3 Lymph­kno­ten mit Tumor­zel­len befal­len, so wird eine Bestrah­lung der Axil­la und der ablei­ten­den Lym­ph­we­ge empfohlen.

Sekun­dä­res Arm­lymph­ödem trotz gewe­be­scho­nen­der Ent­nah­me der axil­lä­ren Lymphknoten

Abhän­gig vom Aus­maß des Befalls der axil­lä­ren Lymph­kno­ten und des Tumor­sta­di­ums in den Lymph­kno­ten kön­nen post­ope­ra­tiv im Wund­hei­lungs­ver­lauf Stö­run­gen des Lymph­ab­flus­ses der Tho­rax­wand auf­tre­ten. Infek­tio­nen und eine ver­zö­ger­te Wund­hei­lung unter Aus­bil­dung eines Seroms leis­ten einer Indu­ra­ti­on Vor­schub. Eine Bestrah­lung der Lymph­ab­fluss­we­ge führt oft zu einer star­ken Ver­nar­bung und strah­len­in­du­zier­ten Fibro­sie­rung der axil­lä­ren Lymph­bah­nen und Lymph­kno­ten. Dar­aus resul­tiert ein sekun­dä­res Arm­lymph­ödem, das zeit­le­bens behand­lungs­be­dürf­tig ist ^{10 11}.

Schluss­fol­ge­rung

Die Mor­bi­di­tät der Axil­la nach dia­gnos­ti­scher Ent­nah­me axil­lä­rer Lymph­kno­ten kann durch gewe­be­scho­nen­de ope­ra­ti­ve Ver­fah­ren redu­ziert wer­den. Die Dia­gno­se- und Indi­ka­ti­ons­stel­lung für die Ent­nah­me des Sen­ti­nel­lymph­kno­tens und für die Axil­la­dis­sek­ti­on müs­sen gesi­chert sein. Wenig inva­si­ve Ver­fah­ren zur Lymph­kno­ten­dia­gnos­tik wie die Lymph­kno­ten­bi­op­sie oder aus­sa­ge­kräf­ti­ge nicht­in­va­si­ve Unter­su­chungs­ver­fah­ren soll­ten vor­an­ge­trie­ben werden.

Eine ope­ra­ti­ve Behand­lung zur Ver­bes­se­rung des sekun­dä­ren Arm­lymph­ödems besteht in der mikro­chir­ur­gi­schen Trans­plan­ta­ti­on von Lymph­kno­ten in die betrof­fe­ne Axil­la. Erfolg­ver­spre­chen­de post­ope­ra­ti­ve Ergeb­nis­se lie­gen bereits vor ¹².

Die Autorin:
Dr. Ire­ne Richter-Heine
Fach­ärz­tin für Plas­ti­sche, Ästhe­ti­sche und
Rekon­struk­ti­ve Chirurgie
Maxi­mi­li­an­stra­ße 38 – 40, 80539 München
richter-heine@heitmann-fansa.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

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2. Medi­zin-Aspek­te. Brust­krebs: Inzi­denz, Mor­ta­li­tät, Über­le­bens­ra­ten, Prä­va­lenz. http://www.archiv.medizin-aspekte.de/brustkrebs/brustkrebs-brustdrüse_8856.html (Zugriff am 08.09.2016)
3. Uni­ver­si­täts­me­di­zin Mainz. Erb­li­cher Brust- und Eier­stock­krebs. https://www.unimedizin-mainz.de/humangenetik/krankenversorgung/diagnostik-von-erblichen-tumorerkrankungen/erblicher-brust-und-eierstockkrebs.html (Zugriff am 08.09.2016)
4. Kon­sor­ti­um Fami­liä­rer Brust­krebs. Muta­tio­nen, Erb­gän­ge und Erkran­kungs­ri­si­ken. http://www.konsortium-familiaerer-brustkrebs.de/medien/Downloads/mutationen_erbgaenge_erkrankungsrisiken.pdf (Zugriff am 08.09.2016)
5. Leit­li­ni­en­pro­gramm Onko­lo­gie der AWMF, Deut­schen Krebs­ge­sell­schaft e. V. und Deut­schen Krebs­hil­fe e. V. (Hrsg.). Inter­dis­zi­pli­nä­re S3-Leit­li­nie für die Dia­gnos­tik, The­ra­pie und Nach­sor­ge des Mam­ma­kar­zi­noms (AWMF-Regis­ter-Num­mer: 032 – 045OL). Lang­ver­si­on 3.0, Aktua­li­sie­rung 2012. Stand: 02.07.2012 (in Über­ar­bei­tung), gül­tig bis 30.06.2017. Kapi­tel 4.4.5: 87–88. http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032–045OL_l_S3__Brustkrebs_Mammakarzinom_Diagnostik_Therapie_Nachsorge_2012-07.pdf (Zugriff am 31.08.2016)
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8. Deut­sches Krebs­for­schungs­zen­trum – Krebs­in­for­ma­ti­ons­dienst. Lymph­öde­me: Vor­beu­gen und Anzei­chen erken­nen. Risi­ko­fak­to­ren, Sym­pto­me, Unter­su­chungs­ver­fah­ren. Stand: 05.08.2011. http://www.krebsinformationsdienst.de/leben/lymphoedem/lymphoedem-symptome.php (Zugriff am 31.08..2016)
9. Bruns F, Hadamitz­ky C, Bünt­zel J. Lymph­ödem: Kli­ni­sche Sym­pto­ma­tik und Sta­di­en­ein­tei­lung. Letz­te Ände­rung: 14.09.2012. In: Link H, Boke­mey­er C, Feyer P. Sup­port­iv­the­ra­pie bei mali­gnen Erkran­kun­gen. Online-Publi­ka­ti­on, Kap. 12.5. http://www.onkodin.de/e6/e94850/e94865 (Zugriff am 31.08.2016)
10. Bruns F, Hadamitz­ky C, Bünt­zel J. Lymph­ödem: Defi­ni­ti­on und Pro­blem­be­schrei­bung. Letz­te Ände­rung: 14.09.2012. In: Link H, Boke­mey­er C, Feyer P. Sup­port­iv­the­ra­pie bei mali­gnen Erkran­kun­gen. Online-Publi­ka­ti­on, Kap. 12.1. http://www.onkodin.de/e6/e94850/e94851 (Zugriff am 31.08.2016)
11. Bruns F, Hadamitz­ky C, Bünt­zel J. Lymph­ödem: Patho­phy­sio­lo­gie. Letz­te Ände­rung: 14.09.2012. In: Link H, Boke­mey­er C, Feyer P. Sup­port­iv­the­ra­pie bei mali­gnen Erkran­kun­gen. Online-Publi­ka­ti­on, Kap. 12.3. http://www.onkodin.de/e6/e94850/e94859 (Zugriff am 31.08.2016)
12. Har­der Y, Mül­ler D, Rezaei­an F, Stock K, Sören­sen D, Becker C, Machens H. Mikro­vas­ku­lä­re Lymph­kno­ten­trans­plan­ta­ti­on zur Behand­lung des chro­ni­schen Lymph­ödems: ein 1‑Jahres Fol­low-up. Seno­lo­gie, 2012; 9: A63. doi: 10.1055/s‑0032–1313429