Kom­pres­si­ons­ver­sor­gung des Arm- und Brustlymphödems

Ch. Hemmann-Moll
Durch zunehmend weniger invasive Operationstechniken bei Tumorbehandlung der Brust verändert sich auch die postoperative Situation der Patienten. Die Betroffenen leiden vermehrt an Brust- und Thoraxwand-Ödemen. Im Unterschied zu anderen Ödemen sind diese schmerzhaft und werden mangels Kenntnis oft nicht diagnostiziert und deshalb nicht behandelt. Der folgende Beitrag beschreibt, welchen Beitrag zur Verbesserung der Lebensqualität der Patienten die Kompression und Druckentlastung der Brust leisten kann.

Es konn­te in meh­re­ren Studien­ 1 2 (Abb. 1) belegt wer­den, dass mas­si­ve Armlymphö­de­me zwar in ver­rin­ger­tem Maße auf­tre­ten, jedoch durch brust­er­hal­ten­de OP-Tech­nik mit anschlie­ßen­der Strah­len­the­ra­pie die Betrof­fe­nen ver­mehrt an Brust- und Tho­rax­wand-Öde­men lei­den. Wie in der klas­si­schen Ödem­be­hand­lung kommt auch hier die KPE (Kom­ple­xe Phy­si­ka­li­sche Ent­stau­ungs­the­ra­pie) zum Ein­satz. Dabei leis­tet die Kom­pres­si­on und Druck­ent­las­tung der Brust einen wich­ti­gen Bei­trag zur Ver­bes­se­rung der Lebens­qua­li­tät der Pati­en­ten. Kon­fek­tio­nier­te Kom­pres­si­ons-BHs von ver­schie­de­nen Anbie­tern (z. B. Ani­ta, Amoe­na) kön­nen eine ers­te post­ope­ra­ti­ve Lösung sein. Unter Berück­sich­ti­gung der phy­si­ka­li­schen Geset­ze der Druck­ver­tei­lung benö­tigt man bei Brust- und Tho­rax­wand-Öde­men einen zir­ku­lä­ren Druck, der nur durch Kom­pres­si­ons­T­ho­rax­ban­da­gen (z. B. von Juzo) auf­ge­baut wer­den kann. Ver­schie­de­ne Mög­lich­kei­ten der Ver­sor­gung und spe­zi­el­le Brust-Druck­pe­lot­ten zur Lymph­ab­fluss­stei­ge­rung erbrin­gen eine Ödem­ver­bes­se­rung und bie­ten damit indi­vi­du­el­le Ver­sor­gungs­mög­lich­kei­ten, die für die Pati­en­ten ein deut­li­ches Plus an Lebens­qua­li­tät bedeuten.

Ein­lei­tung

Rund 70.000 Frau­en und ca. 620 Män­ner (Stand: 2012) 3 erkran­ken jähr­lich in Deutsch­land an Brust­krebs. Neben der Anzahl der ent­fern­ten Lymph­kno­ten stellt die nach­fol­gen­de Strah­len­the­ra­pie ein Risi­ko dar, ein Lymphö­dem zu ent­wi­ckeln. Pati­en­ten­spe­zi­fi­sche Fak­to­ren sind eben­falls ent­schei­dend. Mas­si­ve Armlymphö­de­me tre­ten sel­te­ner auf, dage­gen kommt es häu­fi­ger zu Brust- und Tho­rax­wand-Öde­men auf­grund der Bestrah­lungs­the­ra­pie 4. OP- bzw. even­tu­el­le Brust­re­kon­struk­ti­ons­nar­ben belas­ten sowohl den phy­si­schen als auch den psy­chi­schen Heilungsprozess.

Lymphö­de­me in der Brust sind schmerz­haft. Span­nungs­schmer­zen im dor­sa­len Bereich des obe­ren Rumpf­qua­dran­ten beein­träch­ti­gen die Pati­en­ten zusätz­lich. Oft wird das Tra­gen eines BHs nicht tole­riert; sport­li­che Betä­ti­gung, die gera­de nach einer Krebs­er­kran­kung einen wich­ti­gen The­ra­pie­bau­stein dar­stellt, wird zum Pro­blem. Psy­cho­so­zia­le Insta­bi­li­tät und gesell­schaft­li­cher Rück­zug sind die Folgen.

Bei Armlymphö­de­men gibt es mit der Kom­ple­xen Phy­si­ka­li­schen Ent­stau­ungs­the­ra­pie (KPE) geeig­ne­te Hand­lungs­kon­zep­te, mit der bei kon­se­quen­ter Anwen­dung sehr gute Ergeb­nis­se erzielt wer­den kön­nen. Die Säu­len der KPE mit Manu­el­ler Lymph­drai­na­ge (MLD; bei Bedarf), Haut­pfle­ge, Bewe­gung und Kom­pres­si­on sind evi­denz­ba­siert und wer­den in den neu­en Leit­li­ni­en, ergänzt um eine Anlei­tung zum Selbst­ma­nage­ment der Pati­en­ten, als The­ra­pie­stan­dard ver­an­kert sein (AWMF-Leit­li­ni­en „Lymphö­dem“, Reg. Nr. 058; vor­aus­sicht­li­che Ver­öf­fent­li­chung der über­ar­bei­te­ten Ver­si­on 2017). Die vor­ran­gi­ge Auf­ga­be für Strumpf­ex­per­ten (Ban­da­gis­ten, Ortho­pä­die-Tech­ni­ker) ist es, die Pati­en­ten mit der Kom­pres­si­ons­ver­sor­gung ver­traut zu machen und sie auf ihrem oft müh­sa­men Weg zu beglei­ten, bis der ange­streb­te Erfolg spür­bar und sicht­bar wird. Dies gelingt nur, wenn inter­pro­fes­sio­nell ver­netzt gehan­delt wird und die Pati­en­ten sinn­voll über The­ra­pie- und Ver­hal­tens­re­geln auf­ge­klärt wer­den. Die Qua­li­tät der Ver­sor­gung muss sich dar­an mes­sen las­sen, ob die Kom­pres­si­ons­be­strump­fung tat­säch­lich getra­gen wird und ob für die Betrof­fe­nen die best­mög­li­che Lösung in ihrer indi­vi­du­el­len Situa­ti­on gefun­den wur­de. Es gilt also, die Pati­en­ten im Ver­sor­gungs­pro­zess zu hal­ten und ihre Eigen­ver­ant­wor­tung mit dem Ziel zu för­dern, Pro­gre­di­enz und Auf­tre­ten von Beglei­ter­kran­kun­gen entgegenzuwirken.

Armlymphö­de­me

Bei der Ver­sor­gung von Lymphö­de­men im Arm­be­reich hat sich in den letz­ten Jah­ren ein zuneh­mend soli­der Stan­dard eta­bliert. Moder­ne Arm­kom­pres­si­ons­trümp­fe sind am pro­xi­ma­len Ende schräg gear­bei­tet und bie­ten mit wei­chen Haft­rän­dern guten Halt, ohne abzu­schnü­ren. Flach­ge­strick­te Mate­ria­li­en bie­ten deut­lich mehr Mög­lich­kei­ten in der Aus­füh­rung und erzeu­gen durch die erhöh­te „Stiff­ness“ den not­wen­di­gen Druck auf das Ödem­ge­we­be. Das bedeu­tet, sie bie­ten ein Wider­la­ger bei Mus­kel­ak­ti­vi­tät und wir­ken somit gezielt auf das epi­fas­zia­le Ödemgewebe.

Beson­de­re Sorg­falt gilt dem Abmes­sen der Gelenk­be­rei­che (Ellen­bo­gen, Hand­ge­lenk), damit es im All­tag, zum Bei­spiel bei Com­pu­ter­ar­beit oder beim Fahr­rad­fah­ren, nicht zu Abschnü­run­gen kommt. Bei dista­len beton­ten Öde­men und Schwel­lun­gen im Hand­be­reich ist ein Hand­schuh erforderlich.

Im All­tag haben sich zwei­tei­li­ge Ver­sor­gun­gen bewährt. Der Kom­pres­si­ons­ver­lauf wird bei Mate­ri­al­über­lap­pung im Hand­ge­lenk kal­ku­liert redu­ziert. Somit wird eine Druck­erhö­hung ver­hin­dert. Gera­de bei Öde­men im dor­so­la­te­ra­len Bereich des Ober­arms kön­nen mit flach­ge­strick­ter Kom­pres­si­on Kali­ber­sprün­ge in den Umfän­gen opti­mal umge­setzt wer­den. Die Naht des Strump­fes soll­te dabei dor­sal ver­lau­fen (Arm­strumpf; Abb. 2). Es hat sich in Stu­di­en gezeigt, dass eine höhe­re Kom­pres­si­ons­klas­se (CCL) sich nicht unbe­dingt ödem­re­du­zie­rend aus­wirkt. Hier ste­hen ganz klar die Mobi­li­tät und das Tra­gen des Strump­fes im Vor­der­grund. Mit CCL 2 wer­den bei Armlymphö­de­men sehr gute Ergeb­nis­se erzielt. Pati­en­ten kön­nen sich nach Anlei­tung auch in der Erhal­tungs­pha­se selbst ban­da­gie­ren und damit auf Ödem­schwan­kun­gen reagie­ren. Ban­da­gie­rungs­hil­fen erleich­tern das Hand­ling und unter­stüt­zen das Selbst­ma­nage­ment (Soft­com­press; Abb. 3). Bei älte­ren Pati­en­ten oder kar­dio­vasku­lär beding­ten Komor­bi­di­tä­ten ist CCL 1 sinn­voll. Auf dem Markt wird eine Rei­he von Anzieh- bzw. Gleit­hil­fen ange­bo­ten, die das Anle­gen von Kom­pres­si­ons­arm­strümp­fen wesent­lich erleich­tern. Sie kön­nen bud­get­neu­tral als Hilfs­mit­tel ver­ord­net werden.

Mam­ma- und Thoraxwand-Ödeme

Bei Mam­ma-Öde­men han­delt es sich vor­wie­gend um post­ra­dio­ge­ne Öde­me. Bei brust­er­hal­tend ope­rier­ten Frau­en liegt die Häu­fig­keit laut einer Stu­die bei 27 %; das Auf­tre­ten von Mam­ma- bzw. Tho­rax­wand-Öde­men wird mit 19 % bezif­fert (sie­he Abb. 1) 5. Schlecht sit­zen­de, ein­schnü­ren­de BHs wir­ken ödem­be­güns­ti­gend. Ist das Ödem auf die Brust begrenzt, kön­nen spe­zi­el­le Kom­pres­si­ons-BHs ein­ge­setzt wer­den. Sie haben brei­te Trä­ger, wir­ken kom­pri­mie­rend auf die Brust und soll­ten sub­mam­mär nicht ein­schnei­den (Kom­pres­si­ons-BH; Abb. 4) Das Ein­le­gen von Brust­pe­lot­ten bzw. Pols­tern ist hilf­reich (z. B. bei Radi­oderm) und wird von den Betrof­fe­nen als ange­nehm und schmerz­lin­dernd emp­fun­den (Softcompress/Brusttrichter; Abb. 5). In vie­len Fäl­len ist die tex­ti­le Anla­ge eines BHs nicht aus­rei­chend und führt zu einer axil­lä­ren und/oder dor­sa­len Ver­schie­bung des Ödems. Bei Kom­bi­na­ti­ons­for­men von Tho­rax­wand- und pro­xi­mal beton­ten Öde­men unter Mit­be­tei­li­gung der Schul­ter­re­gi­on kom­men Tho­rax­ban­da­gen zur Anwen­dung. Sie umschlie­ßen den Tho­rax und sind vor­ne zu öff­nen; durch inte­grier­te Arm­an­sät­ze kom­pri­mie­ren sie, ohne an der Schul­ter ein­zu­schnü­ren (Abfluss­zo­ne bei zepha­lem Lymph­bün­del). Die Arm­an­sät­ze kön­nen, falls es die Dia­gno­se erfor­dert, in einer höhe­ren CCL gewählt wer­den oder sind als sepa­ra­te Arm­strümp­fe zu kom­bi­nie­ren (Tho­rax­ban­da­ge; Abb. 6a–c). Tho­rax­ban­da­gen wer­den immer nach Maß ange­fer­tigt und kön­nen indi­vi­du­ell mit Druck­pe­lot­ten oder Taschen zur Auf­nah­me von Epi­the­sen aus­ge­stat­tet werden.

Kom­pres­si­on im Tho­rax muss unter Berück­sich­ti­gung der gelen­ki­gen Ver­bin­dun­gen (Wir­bel, Rip­pen, Brust­bein) beson­ders sen­si­bel gehand­habt wer­den. Bei einer zu engen Kom­pres­si­on oder einer falsch gewähl­ten CCL wird die Pati­en­tin bzw. der Pati­ent ver­su­chen, dies mit ein­ge­schränk­ter Atmung zu kom­pen­sie­ren. Da gera­de die tie­fe Bau­ch­at­mung die Akti­vi­tät der gro­ßen Lymph­bahn (Duc­tus tho­r­a­ci­cus) för­dert, muss die Atem-Exkur­si­on bei ange­leg­ter Tho­rax­ban­da­ge kon­trol­liert wer­den und soll bei Inspi­ra­ti­on ca. 4 cm Volu­men­zu­nah­me ermög­li­chen (Umfang gemes­sen in Höhe der Mamil­len). Dabei ist Fol­gen­des zu beachten:

  • Kom­pres­si­ons­klas­se CCL 1 bei Tho­rax-Ver­sor­gung wählen;
  • Tho­rax­ban­da­ge lang genug anmes­sen (ver­hin­dert Hoch­rut­schen bei Bewegung);
  • Hals­aus­schnitt klein hal­ten, da sonst Kom­pres­si­ons- bzw. Pass­form­ver­lust droht;
  • Arm­an­sät­ze sol­len die Ober­arm­mus­ku­la­tur (M. biceps bra­chii) integrieren;
  • Atem­ex­kur­si­on kontrollieren.

Durch den hohen Lei­dens­druck und die Schmerz­haf­tig­keit von Brust- und Tho­rax­wand-Öde­men erle­ben die Pati­en­ten das Tra­gen einer Tho­rax­ban­da­ge als gro­ße Ent­las­tung und begin­nen nach der Ein­ge­wöh­nungs­pha­se ermu­tigt mit Akti­vi­tä­ten, die zuvor unmög­lich erschienen.

Anzieh­hil­fen sind bei Tho­rax­ban­da­gen eine wich­ti­ge Ergän­zung und erleich­tern das Anle­gen für die Betrof­fe­nen enorm. Prak­ti­sche Gleit­hil­fen aus dop­pel­la­gi­gen Mate­ria­li­en haben sich im Pati­en­ten­all­tag bewährt. Sie sind im Hilfs­mit­tel­ka­ta­log gelis­tet und kön­nen eben­falls ver­ord­net werden.

OP-Nar­ben

Nach einer lebens­be­dro­hen­den Erkran­kung wie Krebs spielt die Nar­ben­bil­dung oft eine unter­ge­ord­ne­te Rol­le. Aber für die Betrof­fe­nen sind eine gerin­ge funk­tio­nel­le Mor­bi­di­tät und ein adäqua­tes ästhe­ti­sches Lang­zeit­er­geb­nis eben­so wichtig.

Nar­ben im Bereich der unte­ren Brust­fal­te, wie sie nach Anglei­chung oder Rekon­struk­ti­on der Brust ent­ste­hen, reagie­ren sehr gut auf spe­zi­ell ent­wi­ckel­te, selbst­kle­ben­de Sili­ko­nauf­la­gen (ScarPad/ Juzo; Abb. 7). Sie kön­nen auf die benö­tig­te Grö­ße zuge­schnit­ten wer­den, sind wie­der­ver­wend­bar und wer­den in ver­schie­de­nen Stär­ken (0,4–2,3 mm) ange­bo­ten. Ver­bes­ser­te Elas­ti­zi­tät und damit auch bes­se­re Mobi­li­tät wir­ken sich durch den Ein­satz der Sili­ko­nauf­la­gen auf Nar­ben bei brust­er­hal­ten­der The­ra­pie (BET) the­ra­pie­för­dernd aus. In Kom­bi­na­ti­on mit Kom­pres­si­on wird die Beschaf­fen­heit des Nar­ben­ge­we­bes weich, elas­tisch und gleicht sich optisch dem natür­li­chen Haut­bild an (Rötun­gen ver­blas­sen, Keloid-Bil­dung wird vermieden).

Fazit

Bei der Kom­pres­si­ons­the­ra­pie steht ein brei­tes Spek­trum an Ver­sor­gungs­op­tio­nen zur Ver­fü­gung. Die Her­aus­for­de­run­gen der Zukunft bestehen dar­in, die Pati­en­tin in ihrer Kom­ple­xi­tät wahr­zu­neh­men und das für sie best­mög­li­che Ver­sor­gungs­kon­zept unter Berück­sich­ti­gung even­tu­el­ler Komor­bi­di­tä­ten zu ent­wi­ckeln. Dies kann nur gelin­gen, wenn alle am Pro­zess Betei­lig­ten das­sel­be Ziel ver­fol­gen, denn The­ra­pie­be­reit­schaft gelingt nur durch Akzep­tanz der Dia­gno­se und Gestal­tungs­wil­len bei der Pro­gno­se. Inso­fern wer­den gut aus­ge­bil­de­te Strumpf­ex­per­ten benö­tigt, die Kom­pres­si­ons­the­ra­pie ganz­heit­lich auf­fas­sen, sowie eine inter­pro­fes­sio­nel­le Zusam­men­ar­beit auf Augen­hö­he, um die vor­han­de­nen Res­sour­cen effi­zi­ent zu nut­zen. Es geht nicht um die schnel­le Abga­be eines Strump­fes, son­dern viel­mehr dar­um, den Pati­en­ten aus der pas­si­ven Rol­le des Opfers zu befrei­en, ihm wie­der die Hand­lungs­kom­pe­tenz zu über­tra­gen und damit die Grund­vor­aus­set­zung für eine neue Lebens­qua­li­tät zu schaf­fen – trotz Ödem.

Die Autorin:
Chris­ti­ne Hemmann-Moll
Ban­da­gis­ten-Meis­te­rin, Coach (IHK, EASC)
Buchen­stra­ße 34
74906 Bad Rappenau
training@hemmann-moll.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

 

Zita­ti­on
Hem­mann-Moll CH. Kom­pres­si­ons­ver­sor­gung des Arm- und Brustlymphö­dems. Ortho­pä­die Tech­nik, 2016; 66 (10): 54–56
  1. Neto­pil B. Häu­fig­keit sekun­dä­rer Arm‑, Mam­ma und Tho­rax­wand­öde­me nach Mam­ma­kar­zi­nom­the­ra­pie heut­zu­ta­ge. Eine retro­spek­ti­ve Stu­die mit 1000 ein­sei­tig am Mam­ma­kar­zi­nom ope­rier­ten Pati­en­tin­nen (mit Erst­dia­gno­se von 2000–2007). Dis­ser­ta­ti­on Uni­ver­si­tät Gie­ßen, 2010
  2. Vae­zi­pour N. Inzi­denz und Risi­ko­fak­to­ren des sekun­dä­ren Lymphö­dems nach The­ra­pie des Mam­ma­kar­zi­noms. Dis­ser­ta­ti­on Uni­ver­si­tät Frei­burg, 2015
  3. Deut­sches Krebs­for­schungs­zen­trum – Krebs­in­for­ma­ti­ons­dienst. Brust­krebs – eine Ein­füh­rung: Ana­to­mie, Häu­fig­keit, Tumor­bio­lo­gie. https://www.krebsinformationsdienst.de/tumorarten/brustkrebs/was-ist-brustkrebs.php (Zugriff am 02.09.2016)
  4. Vae­zi­pour N. Inzi­denz und Risi­ko­fak­to­ren des sekun­dä­ren Lymphö­dems nach The­ra­pie des Mam­ma­kar­zi­noms. Dis­ser­ta­ti­on Uni­ver­si­tät Frei­burg, 2015
  5. Neto­pil B. Häu­fig­keit sekun­dä­rer Arm‑, Mam­ma und Tho­rax­wand­öde­me nach Mam­ma­kar­zi­nom­the­ra­pie heut­zu­ta­ge. Eine retro­spek­ti­ve Stu­die mit 1000 ein­sei­tig am Mam­ma­kar­zi­nom ope­rier­ten Pati­en­tin­nen (mit Erst­dia­gno­se von 2000–2007). Dis­ser­ta­ti­on Uni­ver­si­tät Gie­ßen, 2010
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