Sek­tor­über­grei­fen­de Zusam­men­ar­beit beim Arthro­se­ma­nage­ment unter Lei­tung von O & U

J. Jerosch
Die vorliegende Arbeit beschreibt einen möglichen Behandlungspfad für das nichtpharmakologische und das pharmakologische Arthrosemanagement auf der Basis der Empfehlungen der European League Against Rheumatism (EULAR), des American College of Rheumatology (ACR), der Osteoarthritis Research Society International (OARSI), des National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) sowie der European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) unter Berücksichtigung der Versorgungsrealität in Deutschland. Diese Vorgaben zeigen deutlich, dass beim Arthrosemanagement eine sektorübergreifende Zusammenarbeit notwendig ist.

Ein­lei­tung

Da das Knie­ge­lenk am häu­figs­ten von einer Arthro­se betrof­fen ist, dient es als Grund­la­ge für Leit- und Richt­li­ni­en ver­schie­de­ner Gesell­schaf­ten. Hier­zu zäh­len die Euro­pean League Against Rheu­ma­tism (EULAR) 1, das Ame­ri­can Col­le­ge of Rheu­ma­to­lo­gy (ACR) 2, die Osteo­ar­thri­tis Rese­arch Socie­ty Inter­na­tio­nal (OARSI) 3 4 5 6 sowie das Natio­nal Insti­tu­te for Health and Cli­ni­cal Excel­lence (NICE) in Groß­bri­tan­ni­en 7 8.

Anzei­ge

Eine wei­te­re Orga­ni­sa­ti­on stellt die Euro­pean Socie­ty for Cli­ni­cal and Eco­no­mic Aspects of Osteo­po­ro­sis and Osteo­ar­thri­tis (ESCEO) dar. In die­ser Gesell­schaft wer­den ver­schie­de­ne Arbeits­grup­pen zusam­men­ge­fasst, die Dise­a­se-Manage­ment-Pro­gram­me erar­bei­ten 9 10. Die Arbeits­grup­pen haben es sich zur Auf­ga­be gemacht, die ver­schie­de­nen inter­na­tio­na­len Gui­de­li­nes und Emp­feh­lun­gen auf die euro­päi­schen Ver­sor­gungs­rea­li­tä­ten zu bezie­hen. Dies beruht auf der Erkennt­nis, dass die Gui­de­li­nes in der Regel auf RCT („ran­do­mi­zed con­trol­led tri­als“) basie­ren, ohne die Ver­sor­gungs­rea­li­tät in Euro­pa mit ein­flie­ßen zu las­sen. Die von der ESCEO erar­bei­te­ten Emp­feh­lun­gen ent­stan­den aus der Adap­t­ati­on glo­ba­ler 11 12 13 und kon­ti­nen­ta­ler Leit­li­ni­en 14 unter Hin­zu­zie­hung eini­ger natio­na­ler Leit­li­ni­en in Zusam­men­schau mit den aktu­el­len euro­päi­schen Leit­li­ni­en 15. Alle Leit- und Richt­li­ni­en zei­gen, dass ein sek­tor­über­grei­fen­des Manage­ment der Arthro­se unter Lei­tung von O & U der Weg für die Zukunft sein wird. Im Fol­gen­den wird ein mög­li­cher Behand­lungs­pfad für das nicht­phar­ma­ko­lo­gi­sche und das phar­ma­ko­lo­gi­sche Arthro­se­ma­nage­ment auf­ge­zeigt; vgl. zur Ori­en­tie­rung Abbil­dung 1.

Basis­be­hand­lung

Grund­la­ge jed­we­der Arthro­s­e­the­ra­pie ist die Basis­be­hand­lung, die im Fol­gen­den skiz­ziert wird:

  1. Pati­en­ten­in­for­ma­ti­on und Pati­en­ten­schu­lung mit dem Ziel, den Pati­en­ten über die Art der Erkran­kung und mög­li­che Behand­lungs­maß­nah­men zu infor­mie­ren. Soweit not­wen­dig soll­te der Behand­ler den Lebens­stil des Pati­en­ten dahin­ge­hend beein­flus­sen, dass es nicht zu einer Pro­gres­si­on der Erkran­kung kommt. Die EULAR hat hier­zu ent­spre­chen­de Emp­feh­lun­gen für das nicht­phar­ma­ko­lo­gi­sche Manage­ment von Hüft- und Knie­ar­thro­se (Pati­en­ten­in­for­ma­ti­on, Schu­lung, Lebens­sti­län­de­rung) gege­ben 16.
  2. Gewichts­ver­lust bei über­ge­wich­ti­gen Pati­en­ten. Bei einem Gewichts­ver­lust von wenigs­tens 5 % inner­halb von 6 Mona­ten ist eine mess­ba­re Ver­bes­se­rung der kli­ni­schen Sym­pto­ma­tik und der Gelenk­funk­ti­on zu erwar­ten 17. Mes­sier et al. 18 wie­sen bei einem Gewichts­ver­lust von 10 % eine signi­fi­kan­te Ver­bes­se­rung der kli­ni­schen Sym­pto­me nach. Eben­so fand sich eine Ver­bes­se­rung der Qua­li­tät und der Dicke des media­len femo­ra­len Gelenk­kom­par­ti­ment-Knor­pels 19.
  3. Übungs­pro­gram­me. Pati­en­ten­schu­lung soll ins­be­son­de­re über Übungs­pro­gram­me sowie sport­li­che Akti­vi­tät infor­mie­ren 20. Bei­des hat einen posi­ti­ven Effekt auf Schmerz und Funk­ti­on in unter­schied­li­chen Model­len (indi­vi­du­ell, Grup­pen­trai­ning, Home Exer­ci­ses) 21. Die genaue Dosie­rung des Trai­nings sowie die lang­fris­ti­gen Emp­feh­lun­gen sind auf­grund der Stu­di­en­la­ge noch unklar. Den­noch emp­feh­len alle Exper­ten eine lang­sa­me Zunah­me der Inten­si­tät und der Dau­er der ent­spre­chen­den Übungs­pro­gram­me im zeit­li­chen Ver­lauf 22. Es gibt kei­ne Evi­denz, dass Was­ser­gym­nas­tik hin­sicht­lich Schmerz und Funk­ti­on effek­tiv ist 23. Qua­dri­zeps-Kräf­ti­gungs­pro­gram­me sowie Trai­nings­pro­gram­me für die unte­re Extre­mi­tät gemein­sam mit aero­bem Trai­ning wie bei­spiels­wei­se Wal­ken sind in der Lite­ra­tur am bes­ten doku­men­tiert 24. Die meis­ten Autoren emp­feh­len ein gemisch­tes Pro­gramm, das Mus­kel­kräf­ti­gung, Ver­bes­se­rung der aero­ben Kapa­zi­tät sowie Ver­bes­se­rung der Fle­xi­bi­li­tät und der Beweg­lich­keit umfasst 25. Auch für Tai Chi gibt es eine posi­ti­ve Emp­feh­lung 26.

Arthro­s­e­the­ra­pie-Algo­rith­mus zusätz­lich zum Basistraining

Oft ist die Basis­the­ra­pie allei­ne nicht aus­rei­chend, um die Sym­pto­me und die Funk­ti­on zu ver­bes­sern oder gar die Pro­gres­si­on der Arthro­se zu ver­lang­sa­men. Hier gilt es immer, im Rah­men des gesam­ten Arthro­se­ma­nage­ments eine mul­ti­moda­le und inter­dis­zi­pli­nä­re The­ra­pie zu wäh­len, die indi­vi­du­ell auf den Pati­en­ten zuge­schnit­ten ist. Hier­zu zäh­len nicht­phar­ma­ko­lo­gi­sche sowie phar­ma­ko­lo­gi­sche The­ra­pie­maß­nah­men, auf die im Fol­gen­den ein­ge­gan­gen wird.

Stu­fe 1: Hintergrundbehandlung

Wäh­rend der Hin­ter­grund­be­hand­lung ist die indi­vi­du­el­le Basis­the­ra­pie kon­ti­nu­ier­lich fort­zu­füh­ren. Par­al­lel hier­zu kön­nen phar­ma­ko­lo­gi­sche und nicht­phar­ma­ko­lo­gi­sche The­ra­pie­ver­fah­ren kom­bi­niert werden.

Stu­fe 1a: Nicht­phar­ma­ko­lo­gi­sche Hintergrundbehandlung

Pri­mär wird eva­lu­iert, inwie­weit spe­zi­fi­sche phy­sio­the­ra­peu­ti­sche Maß­nah­men ange­zeigt sind. Varus- und Val­gus-Mala­li­gne­ment stel­len einen Risi­ko­fak­tor für die Knie­ar­thro­se dar. Hier­bei besteht die Indi­ka­ti­on zu Schuhrand­er­hö­hun­gen, Puf­fer­ab­sät­zen oder Braces 27 28. Es kann auch sinn­voll sein, Braces mit Fuß­orthe­sen und ent­spre­chen­dem Schuh­werk zu kom­bi­nie­ren 29. Ver­schie­de­ne Stu­di­en zei­gen, dass bei einer media­len Gonar­thro­se eine late­ra­le Schuh­au­ßen­rand­er­hö­hung eine Ver­bes­se­rung ergibt 30.

Es gibt dage­gen kei­ne aus­rei­chen­de Evi­denz, inwie­weit Braces oder ande­re Schutz­vor­rich­tun­gen die Pro­gres­si­on der Arthro­se ver­lang­sa­men. In den EULAR-Richt­li­ni­en fin­den sich bei­spiels­wei­se kei­ne posi­ti­ven Emp­feh­lun­gen für Schuh­zu­rich­tun­gen bei der Knie­ar­thro­se, da durch­aus auch nega­ti­ve Effek­te auf­tre­ten kön­nen. Ein ent­spre­chen­des Schuh­werk (schock­ab­sor­bie­ren­de Soh­len, Fuß­ge­wöl­be­un­ter­stüt­zun­gen), eine Pro­na­ti­ons­kon­trol­le sowie die Ver­mei­dung hoch­ha­cki­ger Schu­he wer­den jedoch emp­foh­len 31. Idea­le Pati­en­ten für Bra­cing sind jün­ge­re Pati­en­ten, die kör­per­lich aktiv sind, kein rele­van­tes Über­ge­wicht haben und nur eine uni­kom­par­ti­men­tel­le sym­pto­ma­ti­sche tibio­fe­mo­ra­le Arthro­se mit ent­spre­chen­dem Mala­li­gne­ment auf­wei­sen, das durch Varus- oder Val­gusstress im Rah­men der kli­ni­schen oder radio­lo­gi­schen Unter­su­chung kor­ri­gier­bar ist. Wär­me­be­hand­lun­gen und Ultra­schall zei­gen bei eini­gen Stu­di­en eine gewis­se Effek­ti­vi­tät 32. Bei ran­do­mi­sier­ten Stu­di­en fehlt jedoch der Nach­weis einer Evi­denz beim Ver­gleich Ultra­schall ver­sus Pla­ce­bo­the­ra­pie 33. Das Glei­che gilt für die manu­el­le The­ra­pie in Kom­bi­na­ti­on mit einer Bewe­gungs­the­ra­pie sowie ein Patel­la-Taping. Bal­neo­the­ra­pie und Aku­punk­tur zei­gen in Meta­ana­ly­sen die höchs­te Evi­denz unter allen phy­si­ka­li­schen Therapie­maßnahmen 34. Der direk­te Ver­gleich zwi­schen Aku­punk­tur und Schein­aku­punk­tur zeigt dage­gen nur eine gerin­ge Über­le­gen­heit der Ver­um-Aku­punk­tur 35. Die Evi­denz der TENS (trans­ku­ta­ne elek­tri­sche Ner­ven­sti­mu­la­ti­on) ist gering, was sicher­lich an der gerin­gen Anzahl von Stu­di­en liegt 36. In einer grö­ße­ren ran­do­mi­sier­ten Stu­die konn­te für TENS jedoch nach­ge­wie­sen wer­den, dass dadurch die Analge­ti­ka-Medi­ka­ti­on redu­ziert wer­den konn­te 37. In den ACR-Gui­de­li­nes 38 fin­det sich eine Emp­feh­lung dahin­ge­hend, dass TENS und Aku­punk­tur als nicht­phar­ma­ko­lo­gi­sche Alter­na­ti­ven zur Ope­ra­ti­on ange­zeigt sind, wenn eine Ope­ra­ti­on kon­tra­in­di­ziert ist oder der Pati­ent die­se nicht durch­füh­ren las­sen möchte.

Stu­fe 1b: Phar­ma­ko­lo­gi­sche Hintergrundbehandlung

Par­acet­amol in einer Dosis von nicht mehr als 3 Gramm pro Tag wird in den meis­ten Gui­de­li­nes gene­rell als initia­le phar­ma­ko­lo­gi­sche Behand­lung emp­foh­len. Der Grund dafür besteht nicht so sehr in der Effek­ti­vi­tät der Schmerz­the­ra­pie, son­dern eher in der rela­ti­ven Sicher­heit der Medi­ka­ti­on und der Preis­si­tua­ti­on. Im Rah­men einer Meta­ana­ly­se 39 wur­de fest­ge­stellt, dass die aller­meis­ten kli­ni­schen Stu­di­en hin­sicht­lich die­ser Fra­ge kei­ne län­ge­re Stu­di­en­dau­er als 6 Mona­te auf­wie­sen. In einer pla­ce­bo­kon­trol­lier­ten Stu­die wur­de eine Effek­ti­vi­tät für Par­acet­amol in einem Ver­lauf von mehr als 6 Mona­ten hin­sicht­lich der Funk­ti­on, aber nicht hin­sicht­lich des Schmer­zes fest­ge­stellt 40. So zei­gen Meta­ana­ly­sen eine Effekt­grö­ße von weni­ger als 0,20, wie sie in den OAR­SI-Gui­de­li­nes dar­ge­stellt wer­den. Gleich­zei­tig zei­gen sich zuneh­mend auch nega­ti­ve Effek­te von Par­acet­amol – ins­be­son­de­re Lebe­ren­zy­mer­hö­hun­gen 41. Ein siche­rer und sinn­vol­le­rer Weg wäre die Ver­wen­dung von SYSA-DOAs („sym­pto­ma­tic slow-acting drugs for osteo­ar­thri­tis“) in Kom­bi­na­ti­on mit Par­acet­amol als kurz­zei­ti­ges Analge­ti­kum. Im Bereich der SYSA­DO­As fin­det sich unter ande­rem Glu­cos­amin­sul­fat, das deut­lich von ande­ren Prä­pa­ra­tio­nen wie bei­spiels­wei­se Glu­cos­amin­chlo­rid zu dif­fe­ren­zie­ren ist. In einem Lite­ra­tur­Re­view 42 zeigt sich, dass der gene­rel­le Vor­teil von Glu­cos­amin-Zube­rei­tun­gen durch die gro­ße Hete­ro­ge­ni­tät der ver­schie­de­nen Fir­men­zu­be­rei­tun­gen nega­tiv beein­flusst wird. In hoch­ran­gi­gen kon­trol­lier­ten Stu­di­en mit paten­tier­ten Cris­ta­lin-Glu­cos­amin­sul­fat-Prä­pa­ra­ten zeigt sich eine Über­le­gen­heit gegen­über Pla­ce­bo bei der Behand­lung der Schmerz- und Funk­ti­ons­ein­schrän­kun­gen 43. Die­se Stu­di­en 44 45 46 sind durch­weg Lang­zeit­stu­di­en zwi­schen 6 Mona­ten und 3 Jah­ren bei der Behand­lung von Pati­en­ten mit mil­dem bis mode­ra­tem Schmerz. Die kal­ku­lier­te Effekt­grö­ße beträgt 0,27 (95-%-Konfidenzintervall: 0,12–0,43) für den Schmerz und 0,33 (95-%-Konfidenzintervall: 0,17–0,48) für die Funk­ti­on 47. Hier­bei han­delt es sich in etwa um die­sel­be Effekt­grö­ße, wie sie mit NSAIDs erreicht wer­den kann 48. In den ACR-Leit­li­ni­en fin­den sich kei­ne Emp­feh­lun­gen für Glu­cos­ami­ne, da die­se nicht als ver­schrei­bungs­pflich­ti­ge Medi­ka­men­te in den USA zu erhal­ten sind, son­dern nur als Nah­rungs­mit­tel­er­gän­zungs­prä­pa­ra­te gelis­tet sind, die im Rah­men der FDA nicht getes­tet wer­den 49. Im Rah­men einer vom NIH (Natio­nal Insti­tu­te of Health) finan­zier­ten Stu­die zeig­ten sich kei­ne posi­ti­ven Effek­te von Glu­cos­amin­hy­dro­chlo­rid 50. Ver­gleich­ba­re Ergeb­nis­se hat­ten auch ande­re Stu­di­en, die Glu­cos­amin­hy­dro­chlo­rid unter­such­ten 51 52. Die­ses Glu­cos­amin­hy­dro­chlo­rid hat offen­sicht­lich eine ande­re Phar­ma­ko­ki­ne­tik als die in Euro­pa ver­wen­de­ten Glu­cos­amin­sul­fat-Prä­pa­ra­te, die in einer Dosie­rung von 1500 mg täg­lich in Euro­pa emp­foh­len wer­den 53. Die lan­ge Anwen­dung von Glu­cos­amin­sul­fat hat even­tu­ell auch einen güns­ti­gen Ein­fluss auf die Knor­pel­struk­tu­ren efn_note]Reginster JY, Deroi­sy R, Rova­ti LC, Lee RL, Lejeu­ne E, Bruye­re O, et al. Long-term effects of glu­cos­ami­ne sulp­ha­te on osteo­ar­thri­tis pro­gres­si­on: a ran­do­mi­sed, pla­ce­bo-con­trol­led cli­ni­cal tri­al. Lan­cet, 2001; 357: 251–256 [/efn_note] 54. Chon­droi­t­in­sul­fat scheint ver­gleich­ba­re Effek­te hin­sicht­lich der Gelenk­struk­tur bei mil­der bis mode­ra­ter Arthro­se zu haben 555657 Wil­di LM, Ray­nauld JP, Mar­tel-Pel­le­tier J, Beau­lieu A, Bes­set­te L, Morin F, et al. Chon­droi­tin sulp­ha­te redu­ces both car­ti­la­ge volu­me loss and bone mar­row lesi­ons in knee osteo­ar­thri­tis pati­ents star­ting as ear­ly as 6 mon­ths after initia­ti­on of the­ra­py: a ran­do­mi­sed, dou­ble-blind, pla­ce­bo-con­trol­led pilot stu­dy using MRI. Ann Rhe­um Dis, 2011; 70: 982–989[38], soweit ein Chondroitin‑4,6‑Sulfat ver­wen­det wird. Für Chon­droi­t­in­sul­fat ist die Lite­ra­tur durch­aus etwas wider­sprüch­lich 58. Es gibt hier Effekt­grö­ßen hin­sicht­lich Schmerz in Meta­ana­ly­sen, die von 0,3 (0,00–0,27) bis 0,75 (0,50–0,99) rei­chen 59. Hoch­berg et al. 60 ver­gli­chen die Effek­ti­vi­tät und die Sicher­heit einer The­ra­pie mit Chon­droi­t­in­sul­fat 400 mg drei­mal täg­lich und Glu­cos­amin­hy­dro­chlo­rid 500 mg drei­mal täg­lich im Gegen­satz zu 200 mg Celecoxib täg­lich für einen Zeit­raum von 6 Wochen. Die Stu­die wur­de in Frank­reich, Deutsch­land, Polen und Spa­ni­en durch­ge­führt. Ins­ge­samt wur­den 606 Pati­en­ten mit einem Kell­gren-Law­rence-Knie­ar­thro­se-Grad II–III mit mode­ra­tem bis star­kem Schmerz (WOMAC-Score ≥ 301) behan­delt. Die Pati­en­ten wur­den ran­do­mi­siert in die Stu­die ein­ge­schlos­sen. Pri­mä­re Ziel­grö­ße war der im WOMAC-Score doku­men­tier­te Schmerz im Ver­gleich zur Base­li­ne nach 6 Mona­ten. Sekun­dä­re Out­co­me-Para­me­ter waren WOMAC-Funk­ti­on und Steif­heit, die VAS für Schmerz, das Vor­han­den­sein von Schwel­lung oder Gelenk­er­guss, die Res­cue-Medi­ka­ti­on sowie die OME­RACT-OAR­SI-Kri­te­ri­en (OMERACT-OARSI = Out­co­me-Mea­su­res in Rheu­ma­to­lo­gy Cli­ni­cal Tri­als and Osteo­ar­thri­tis Rese­arch Socie­ty Inter­na­tio­nal) und Euro­Quol-5D. Die Ergeb­nis­se zeig­ten eine Ände­rung im WOMAC-Schmerz­pa­ra­me­ter von – 185 (50,1 %) bei der Chon­droi­tin-Glu­cos­amin-Grup­pe und von –186,8 (50,2 %) bei der Celecoxib-Grup­pe. Die Ergeb­nis­se waren ver­gleich­bar in bei­den Grup­pen. Die Autoren schluss­fol­gern, dass Glu­cos­amin und Chon­droi­tin-Sul­fat ver­gleich­ba­re Effek­te gegen­über Celecoxib bezüg­lich der Schmerz­re­duk­ti­on, der Stiff­ness, der funk­tio­nel­len Ein­schrän­kung, der Gelenk­schwel­lung und des Gelenk­er­gus­ses bei Pati­en­ten mit einer Knie­ar­thro­se im Lang­zeit­ver­lauf von 6 Mona­ten haben.

Die Evi­denz ande­rer SYSA­DO­As, bei­spiels­wei­se „avo­ca­do-soy­be­an unsa­po­nifia­bles“ (ASU) und Dia­ce­r­ein, ist kaum gege­ben 6162. Hin­sicht­lich des Pro­duk­tes Dia­ce­r­ein hat die EMA (Euro­pean Medi­ci­nes Agen­cy) ein Re-Assess­ment bezüg­lich des Risk-Bene­fit-Effek­tes emp­foh­len 63.

Stron­ti­um­ra­nelat (SR), das übli­cher­wei­se bei der Behand­lung der post­me­no­pau­sa­len Osteo­po­ro­se sowie bei der Osteo­po­ro­se von Män­nern Anwen­dung fin­det, scheint eben­falls einen Effekt auf den sub­chon­dra­len Kno­chen und auf den Gelenk­knor­pel zu haben und könn­te somit posi­tiv hin­sicht­lich der Arthro­se­pro­gres­si­on im Sin­ne eines „dise­a­se-modi­fy­ing agent in osteo­ar­thri­tis“ (DIMOAD) sein. Eine pla­ce­bo­kon­trol­lier­te 3‑Jah­res-Stu­die zeig­te, dass SR eher zu einem Rück­gang der radio­lo­gi­schen Pro­gres­si­on bei Knie­ar­thro­se führt und es gleich­zei­tig zu einer Ver­bes­se­rung der Sym­pto­me kommt 64. Das Medi­ka­ment wur­de im Rah­men der Stu­die gut ver­tra­gen; die EMA hat auf­grund des dabei zuta­ge tre­ten­den vasku­lä­ren Risi­kos im Rah­men der Osteo­po­ro­se-Behand­lung das Medi­ka­ment jedoch zurück­ge­zo­gen 65.Sofern trotz SYSA­DO­As und Par­acet­amol kli­ni­sche Sym­pto­me bestehen, kön­nen auch topi­sche nicht­ste­ro­ida­le Anti­rheu­ma­ti­ka Anwen­dung fin­den. Der Effekt der topi­schen nicht­ste­ro­ida­len Anti­rheu­ma­ti­ka wur­de im Rah­men einer ran­do­mi­sier­ten Unter­su­chung im Jahr 2004 eva­lu­iert 66. Es zeigt sich eine mode­ra­te Effekt­grö­ße bei der Ver­bes­se­rung des Schmer­zes 67; lei­der ist die Hete­ro­ge­ni­tät – even­tu­ell auf­grund der unter­schied­li­chen topi­schen Pro­duk­te – jedoch groß.

Ran­do­mi­sier­te Stu­di­en zei­gen, dass es prin­zi­pi­ell kei­nen Unter­schied zwi­schen der topi­schen und der ora­len Anwen­dung nicht­ste­ro­ida­ler Anti­rheu­ma­ti­ka gibt. Hier­bei zeich­nen sich die topi­schen Anwen­dun­gen durch eine höhe­re gastro­in­tes­ti­na­le Sicher­heit aus; sie gehen jedoch mit einer höhe­ren Rate an Haut­re­ak­tio­nen ein­her 686970. Die meis­ten Stu­di­en hat­ten eine Dau­er von weni­ger als 12 Wochen, was die Anwen­dung topi­scher nicht­ste­ro­ida­ler Anti­rheu­ma­ti­ka somit ledig­lich als Bedarfs‑, jedoch nicht als Dau­er­me­di­ka­ti­on klas­si­fi­ziert. Nur in einer Stu­die fand sich eine Anwen­dung von über einem Jahr. Die­se Stu­die war jedoch nicht ran­do­mi­siert, nicht kon­trol­liert und auch nicht ver­blin­det 71. Topi­sche hyper­ämi­sie­ren­de Prä­pa­ra­te mit Sali­cylat­an­teil zeig­ten kei­nen Effekt im Ver­gleich zum Pla­ce­bo, jedoch eine erhöh­te loka­le adver­se Haut­re­ak­ti­on 72. Es gibt auch kei­nen spe­zi­fi­schen Grund, topi­sches Cap­sai­cin anstel­le topi­scher nicht­ste­ro­ida­ler Anti­rheu­ma­ti­ka zu emp­feh­len 73.

Stu­fe 2: Fort­ge­schrit­te­nes medi­ka­men­tö­ses Manage­ment bei per­sis­tie­rend sym­pto­ma­ti­schen Patienten

Pri­mär soll­ten Pati­en­ten mit leich­tem bis mode­ra­tem Schmerz mit der Basis­the­ra­pie und den Stu­fe-1-Behand­lungs­stra­te­gien the­ra­piert wer­den. Wenn dies nicht aus­reicht oder Pati­en­ten mit mode­ra­ten bis star­ken Schmer­zen vor­han­den sind, soll­te phar­ma­ko­lo­gisch zu ora­len nicht­ste­ro­ida­len Anti­rheu­ma­ti­ka gegrif­fen wer­den. Wich­tig ist hier­bei zu beden­ken, dass es sich immer nur um kurz­fris­ti­ge Behand­lungs­zy­klen han­deln soll. Ora­le nichts­e­lek­ti­ve COX-2-Hem­mer füh­ren zu einer bes­se­ren Schmerz­re­duk­ti­on als Par­acet­amol 74. Mit einer Effek­tiv­grö­ße für den Schmerz von 0,29 (0,22–0,35) fin­det sich der dop­pel­te Effekt im Ver­gleich zu Par­acet­amol 75. Die Pati­en­ten zei­gen auch sel­ber eine höhe­re Prä­fe­renz für NSAIDs im Ver­gleich zu Par­acet­amol 76. Sys­te­ma­ti­sche Reviews zei­gen kei­nen kla­ren Unter­schied zwi­schen Glu­cos­a­mi­sul­fa­ten und ora­len nicht­ste­ro­ida­len Anti­rheu­ma­ti­ka für Schmerz und Funk­ti­on 77, mit einer höhe­ren Sicher­heit für die SYSA­DO­As (78. Der ein­deu­ti­ge Vor­teil der NSAIDs ist jedoch der rasche­re Wir­kungs­ein­tritt. Den­noch soll­te man im Gesamt­kon­zept beden­ken, dass die Ver­wen­dung von SYSA­DO­As wahr­schein­lich die Not­wen­dig­keit der NSAID-Ein­nah­me redu­ziert79. Sys­te­ma­ti­sche Reviews zei­gen kei­nen deut­li­chen Unter­schied in der Effek­ti­vi­tät selek­ti­ver COX-2-Hem­mer, teil­se­lek­ti­ver oder nichts­e­lek­ti­ver nicht­ste­ro­ida­ler Anti­rheu­ma­ti­ka80. Die Aus­wahl des Prä­pa­ra­tes soll­te dem­entspre­chend auf das pati­en­ten­spe­zi­fi­sche Sicher­heits­pro­fil aus­ge­rich­tet sein, ins­be­son­de­re auf die Komor­bi­di­tä­ten, die Kome­di­ka­ti­on und die all­ge­mei­ne medi­zi­ni­sche Situa­ti­on des Patienten.

Bei kli­nisch rele­van­ten Kon­tra­in­di­ka­tio­nen für NSAIDs gehört die intra­ar­ti­ku­lä­re The­ra­pie zum The­ra­pie­ma­nage­ment. Die Rol­le der intra­ar­ti­ku­lä­ren Hyaluron­säu­re­in­jek­ti­on wird nach wie vor kon­tro­vers dis­ku­tiert, jedoch zei­gen die meis­ten Meta­ana­ly­sen einen signi­fi­kan­ten Vor­teil 81. Meta­ana­ly­sen zei­gen eine Effekt­grö­ße von 0,34 (0,22–0,46), was auf­grund der hohen Hete­ro­ge­ni­tät der Stu­di­en und ins­be­son­de­re der ver­wen­de­ten Prä­pa­ra­te teil­wei­se schwie­rig zu inter­pre­tie­ren ist. Die intra­ar­ti­ku­lä­re Anwen­dung von Hyaluron­säu­re ist rela­tiv sicher, auch wenn es immer wie­der Ein­zel­be­rich­te über pseu­do­sep­ti­sche Reak­tio­nen gibt. Gleich­zei­tig ist dar­auf hin­zu­wei­sen, dass die intra­ar­ti­ku­lä­re Hyaluron­säu­re­in­jek­ti­on eine deut­lich län­ger anhal­ten­de Schmerz­kon­trol­le erlaubt als die intra­ar­ti­ku­lä­re Glu­co­kor­ti­ko­id­in­jek­ti­on 82 und sie durch­aus in der Lage ist, einen Gelenk­er­satz hin­aus­zu­zö­gern 83. Hin­sicht­lich der Schmerz­re­duk­ti­on fin­den sich ver­gleich­ba­re Effek­te wie bei der ora­len NSAIDs-Anwen­dung 84. Die intra­ar­ti­ku­lä­re Hyaluron­säu­re­ap­pli­ka­ti­on stellt durch­aus eine geeig­ne­te Alter­na­ti­ve zur nicht­ste­ro­ida­len Anwen­dung dar, ins­be­son­de­re bei älte­ren Pati­en­ten und bei ent­spre­chen­den Risi­ko­pa­ti­en­ten. Die intra­ar­ti­ku­lä­re Injek­ti­on von Cor­ti­cos­te­ro­iden hat einen raschen Wirk­ein­tritt und eine Wirk­dau­er von etwa 1 bis 3 Mona­ten8586. Es gilt jedoch zu beden­ken, dass die intra­ar­ti­ku­lä­re Kor­ti­ko­id­in­jek­ti­on die Rate peri­pro­the­ti­scher Infek­tio­nen erhöht, sofern die Kor­ti­ko­id­in­jek­ti­on inner­halb weni­ger Mona­te vor der Pro­the­sen­im­plan­ta­ti­on erfolgte.

Stu­fe 3: Letz­te phar­ma­ko­lo­gi­sche Ver­su­che vor der Operation

Falls es gilt, nicht­ope­ra­ble Pati­en­ten zu behan­deln oder Pati­en­ten für eine kur­ze Zeit bis zur Ope­ra­ti­on zu beglei­ten, kann die kurz­zei­ti­ge Anwen­dung schwa­cher Opio­ide sinn­voll sein. Der Effekt von Tra­ma­dol in der Schmerz­re­duk­ti­on und der Ver­bes­se­rung der Gelenk­funk­ti­on bei der Knie­ar­thro­se ist gering, aber signi­fi­kant 88. Opio­ide bei der Behand­lung von Arthro­se­pa­ti­en­ten haben eine signi­fi­kan­te Komor­bi­di­tät und soll­ten nur in Extrem­si­tua­tio­nen Anwen­dung fin­den89. Die Kom­bi­na­ti­on von Tra­ma­dol und Par­acet­amol scheint effek­tiv zu sein, wenn sie mit einem NSAID kom­bi­niert wird, soweit das NSAID allei­ne kei­ne aus­rei­chen­de Schmerz­re­duk­ti­on erlaubt90. Hier­bei gilt es jedoch, wie­der an die Neben­wir­kun­gen sowie die Kome­di­ka­ti­on zu den­ken91. Anti­de­pres­si­va kön­nen bei chro­ni­schen Schmerz­syn­dro­men die Schmerz­neu­ro­trans­mit­ter (z. B. Sero­to­nin und Neu­ro­epi­ne­ph­rin) zen­tral beein­flus­sen. Hier­bei gilt es zu beden­ken, dass auch eine zen­tra­le Sen­si­bi­li­sie­rung beim chro­ni­schen Arthro­se­schmerz­pa­ti­en­ten eine Rol­le spielt92.

Stu­fe 4: End-Sta­ge-Erkran­kungs­ma­nage­ment und Operation

Arthro­sko­pi­sche Ver­fah­ren sind ein Bestand­teil der arthro­sko­pi­schen Knor­pel­the­ra­pie93. Im Jah­re 2002 wur­de die Effek­ti­vi­tät der Arthro­sko­pie im Rah­men der soge­nann­ten Mose­ley-Stu­die sehr in Fra­ge gestellt94. In die­ser Unter­su­chung zeigt sich kein signi­fi­kan­ter Unter­schied zwi­schen Pati­en­ten mit einer arthro­sko­pi­schen Gelenk­la­va­ge und einem arthro­sko­pi­schen Débri­de­ment sowie einer soge­nann­ten Sham-Ope­ra­ti­on. Es lag eine pro­spek­tiv ran­do­mi­sier­te Stu­die vor, und die Behand­lungs­grup­pen waren durch­aus ver­gleich­bar. Der Nach­un­ter­su­chungs­zeit­raum betrug zwei Jahre.

Ande­re Autoren konn­ten jedoch durch­aus eine schmerz­re­du­zie­ren­de Wir­kung der Gelenk­la­va­ge bei Arthro­se in einem ver­gleich­ba­ren pro­spek­ti­ven ran­do­mi­sier­ten Stu­di­en­de­sign nach­wei­sen. In der Lite­ra­tur wur­de hin­sicht­lich der Mose­ley-Stu­die auch auf gra­vie­ren­de Män­gel hin­ge­wie­sen, was die Vali­di­tät der Aus­sa­gen der Autoren in Fra­ge stellt. Die Arbeit von Ravaud et al.95 weist eine deut­lich bes­se­re Stan­dar­di­sie­rung von Pati­en­ten und the­ra­peu­ti­schem Manage­ment auf. Eine wei­te­re pro­spek­tiv ran­do­mi­sier­te Stu­die ver­glich die Effek­te der Gelenk­la­va­ge mit 300 ml im Ver­gleich zur dia­gnos­ti­schen Arthro­sko­pie ohne Ver­wen­dung einer Spül­flüs­sig­keit. Die­se Arbeits­grup­pe konn­te zei­gen, dass Pati­en­ten, bei denen intra­ar­ti­ku­lä­re Kris­tal­le nach­ge­wie­sen wur­den, einen schmerz­re­du­zier­ten Effekt von 300 ml Spül­flüs­sig­keit haben.

Auch die Stu­die von Kirk­ley et al.96 scheint weni­ger metho­do­lo­gi­sche Pro­ble­me als die Mose­ley-Stu­die auf­zu­wei­sen. Dabei wur­den Pati­en­ten mit einer Arthro­se im Kell­gren-Law­rence-Sta­di­um II und III ent­we­der inten­siv phy­sio­the­ra­peu­tisch behan­delt oder erhiel­ten die glei­che Phy­sio­the­ra­pie mit vor­aus­ge­hen­der Arthro­sko­pie. Die Arbeit war pro­spek­tiv ran­do­mi­siert ange­legt. Es zeig­te sich ein kurz­fris­ti­ger Effekt der Arthro­sko­pie mit einen ver­bes­ser­ten WOMAC-Score nach drei Mona­ten, wobei hier ins­be­son­de­re der Effekt der Phy­sio­the­ra­pie posi­tiv unter­stri­chen wur­de. In bei­den The­ra­pie­grup­pen zeig­te sich eine signi­fi­kan­te WOMAC-Ver­bes­se­rung im Untersuchungszeitraum.

In der Sum­me zeigt eine Viel­zahl von Unter­su­chun­gen eine Sym­ptom­re­duk­ti­on und eine Funk­ti­ons­ver­bes­se­rung bei Arthro­se­pa­ti­en­ten, die jedoch sta­di­en- und alters­ab­hän­gig sind. Jün­ge­re Pati­en­ten und frü­he­re Sta­di­en pro­fi­tie­ren dem­nach mehr als älte­re Pati­en­ten und fort­ge­schrit­te­ne Sta­di­en. Auch eine Achs­de­via­ti­on und eine Gelenk­kon­trak­ti­on sind wich­ti­ge nega­ti­ve Pro­gno­se­fak­to­ren. Bei Pati­en­ten mit gera­den Bei­n­ach­sen zei­gen sich bes­se­re Ergeb­nis­se nach arthro­sko­pi­scher Gonar­thro­s­e­the­ra­pien. Ver­gleich­ba­res gilt für Pati­en­ten mit bereits vor­han­de­nen Gelenk­kon­trak­tu­ren. Ein Alter von über 60 Jah­ren stellt eben­falls einen nega­ti­ven Vor­her­sage­fak­tor dar. Eine kur­ze Ana­mne­se, die Abwe­sen­heit von Osteo­phy­ten, feh­len­des Über­ge­wicht und ein gut erhal­te­ner Gelenk­spalt gel­ten als güns­ti­ge Vor­her­sage­fak­to­ren für die Arthro­sko­pie bei Gonarthrose.

Fazit

Ins­ge­samt kann man somit fest­hal­ten, dass der Stel­len­wert der Arthro­sko­pie bei der Gonar­thro­se in allen Früh­sta­di­en der Erkran­kung hoch ist. Ein sym­ptom­lin­dern­der Ein­fluss wird bei vie­len Fall­se­ri­en bestä­tigt. Neben dem all­ge­mei­nen Effekt der Lava­ge und des Débri­de­m­ents kommt es ins­be­son­de­re dann zu einer Funk­ti­ons­ver­bes­se­rung, wenn mecha­ni­sche Fak­to­ren wie Menis­kus- oder Knor­pel­pa­tho­lo­gien vorliegen.

Die Umstel­lungs­os­teo­to­mie ist bei ent­spre­chen­der Indi­ka­ti­on aner­kannt97. Die Lite­ra­tur ist sich einig, dass der tota­le Gelenk­er­satz eine sehr kos­ten­ef­fek­ti­ve und sinn­vol­le Maß­nah­me ist, wenn vor­her­ge­hen­de Maß­nah­men ver­sa­gen98. Der Gelenk­er­satz ist sehr effek­tiv hin­sicht­lich des Schmerz­ma­nage­ments und hat eine gute Kos­ten-Nut­zen-Rela­ti­on, sofern die Pati­en­ten sorg­fäl­tig selek­tiert wur­den, eine adäqua­te Pati­en­ten­in­for­ma­ti­on erfolg­te, die Ope­ra­ti­on unter guten anäs­the­sio­lo­gi­schen und ope­ra­ti­ven Bedin­gun­gen durch­ge­führt wur­de und die Reha­bi­li­ta­ti­on eben­falls sinn­voll gewählt wur­de 99. Hier­bei gilt es ins­be­son­de­re zu berück­sich­ti­gen, dass die Über­le­bens­ra­te der Endo­pro­the­sen nach 10 Jah­ren in etwa die 90-%-Marke erreicht und dass die Anzahl der Pati­en­ten, die kei­nen Gewinn von einer Knie­en­do­pro­the­se haben, soweit sie prä­ope­ra­tiv rea­lis­ti­sche Erwar­tun­gen hat­ten, bei etwa 20 % liegt 100. Der uni­kom­par­ti­men­tel­le Knie­ge­lenk­er­satz ist eben­falls als sinn­vol­les Ver­fah­ren geeig­net und geht mit gerin­ge­ren Kom­pli­ka­tio­nen ein­her101.

Die obi­gen Aus­füh­run­gen machen deut­lich, dass auch und ins­be­son­de­re jen­seits des Regel­leis­tungs­vo­lu­mens erheb­li­che Maß­nah­men not­wen­dig sind, um die Pro­gres­si­on einer Arthro­se zu ver­lang­sa­men. Die­se Anfor­de­run­gen stel­len den The­ra­peu­ten dabei meist vor im Rah­men des Pra­xis­all­tags nicht zu meis­tern­de Pro­ble­me. Hier­zu zählt u. a. die Auf­klä­rung über die Not­wen­dig­keit zur Anpas­sung des Lebens­wan­dels. Die­ser umfasst eine adäqua­te Ernäh­rung, ein indi­vi­du­el­les Bewe­gungs­trai­ning, eine ortho­pä­die­tech­ni­sche Ver­sor­gung und eine kon­ti­nu­ier­li­che Wei­ter­be­treu­ung ein­schließ­lich einer Anpas­sung der ein­ge­lei­te­ten Maß­nah­men bis hin zur Ent­schei­dung, wann eine ope­ra­ti­ve Maß­nah­me sinn­voll und zu indi­zie­ren ist. In die­sem Gesamt­sys­tem hat der Spe­zia­list für Knor­pel und Gelen­ke – der Orthopäde/Unfallchirurg – die ent­schei­den­de Gate­kee­per-Funk­ti­on (Abb. 2).

Der Autor:
Prof. Dr. med. Dr. h. c. Jörg Jerosch
Chef­arzt Kli­nik für Orthopädie,
Unfall­chir­ur­gie und Sportmedizin
Johan­na-Eti­en­ne-Kran­ken­haus GmbH
Am Hasen­berg 46
41462 Neuss
j.jerosch@ak-neuss.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

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