Loka­le Infil­tra­ti­ons­an­äs­the­sie (LIA)

J. Jerosch
Der vorliegende Artikel behandelt die Möglichkeiten der lokalen Infiltrationsanästhesie im Rahmen der Knieendoprothetik. Neben der Darstellung der Technik und der notwendigen Medikamente wird die einschlägige Literatur zum Thema zusammenfassend dargestellt.

Ein­lei­tung

Die größ­te Sor­ge der Pati­en­ten in der Pha­se vor einer anste­hen­den Ope­ra­ti­on ist die Angst vor den Schmer­zen, die mit dem bevor­ste­hen­den Ein­griff ver­bun­den sein wer­den. Wei­ter­hin ist eine suf­fi­zi­en­te Anal­ge­sie essen­ti­ell, um die Gelenk­be­weg­lich­keit und ande­re Out­co­me-Para­me­ter zu opti­mie­ren. Dies war wohl auch einer der Grün­de für die Akti­on „Das schmerz­freie Kran­ken­haus“, die vor eini­gen Jah­ren initi­iert wur­de, wenn­gleich jedem kli­nisch Täti­gen bewusst war, dass damit uner­füll­ba­re Erwar­tun­gen geschürt wur­den. Den­noch war es zwei­fel­los wich­tig, dass Ärz­te sich inten­si­ver mit die­sen Sor­gen der Pati­en­ten befas­sen, wie es etwa die Arbeit von Mai­er aus dem Jahr 2010 im Deut­schen Ärz­te­blatt über­aus deut­lich zeig­te 1. Die periope­ra­ti­ve Schmerz­the­ra­pie ist hier­bei die urei­ge­ne Auf­ga­be der ope­rie­ren­den­den Ortho-päden oder Unfall­chir­ur­gen; sie kann kei­nes­falls völ­lig den ande­ren Dis­zi­pli­nen allei­ne über­las­sen wer­den 2.

Gera­de im Bereich der Gelenk­chir­ur­gie gibt es Maß­nah­men wie den Fuß­block 3 oder den Supra­s­ca­pu­la­ris­block 4, die her­vor­ra­gend vom Ope­ra­teur ein­ge­setzt wer­den kön­nen. Lan­ge Zeit galt als opti­ma­le Form der post­ope­ra­ti­ven Schmerz­the­ra­pie die Epi­du­ral­an­äs­the­sie oder peri­phe­re Ner­ven­blo­cka­de­ver­fah­ren wie bei­spiels­wei­se die Blo­cka­de des N. femo­ra­lis, des N. ischia­di­cus sowie des N. saphen­us. Hier­mit ist zwar das Ziel der Schmerz­re­duk­ti­on zu errei­chen, dies geht jedoch ein­her mit einem sen­so­mo­to­ri­schen Kon­troll­ver­lust, was eine Mobi­li­sa­ti­on des Pati­en­ten deut­lich erschwert. Im ungüns­tigs­ten Fall kommt es sogar zu Ver­let­zun­gen auf­grund von Stür­zen des Pati­en­ten bei feh­len­der moto­ri­scher Kon­trol­le der betrof­fe­nen Extremität.

Die loka­le Infil­tra­ti­ons­an­äs­the­sie (LIA)

In die­sem Umfeld hat sich die loka­le Infil­tra­ti­ons­an­äs­the­sie (LIA) ins­be­son­de­re im Bereich des Knie­ge­len­kes eta­bliert. Die­se Form der intra­ope­ra­ti­ven Schmerz­the­ra­pie wird auch an der Schul­ter und am Hüft­ge­lenk ver­wen­det. Das Ver­fah­ren ist sicher, preis­güns­tig und erfor­dert einen deut­lich gerin­ge­ren tech­ni­schen Auf­wand und weni­ger Fer­tig­kei­ten als die oben genann­ten Verfahren.

In ihrer ursprüng­li­chen Form 5 wur­de die LIA als Wund- und Gelenk­in­fil­tra­ti­on mit Lokal­an­äs­the­ti­kum und Adju­van­tien beschrie­ben, wodurch die moto­ri­sche Funk­ti­on der Extre­mi­tät und damit die Mobi­li­sa­ti­ons­fä­hig­keit des Pati­en­ten nicht beein­träch­tigt wer­den soll­te. Die Autoren stell­ten hier­bei eine Mul­ti­in­jek­ti­ons­tech­nik sowie die Ver­wen­dung eines in das Knie­ge­lenk periope­ra­tiv ein­ge­leg­ten Kathe­ters vor, der post­ope­ra­tiv zu einer zusätz­li­chen Anal­ge­sie füh­ren soll. Im Lau­fe der Zeit wur­den die Tech­nik sowie die ver­wen­de­ten Sub­stan­zen von unter­schied­li­chen Autoren modi­fi­ziert. Bei den heu­te geläu­fi­gen Tech­ni­ken wer­den wei­ter­hin hoch­vo­lu­mi­ge und zum Teil hoch­do­sier­te und lang­wirk­sa­me Lokal­an­äs­the­ti­ka in Kom­bi­na­ti­on mit NSAR sowie Vaso­kon­s­trik­to­ren ver­wen­det. Gele­gent­lich wer­den auch Opio­ide oder Cor­ti­son mit hin­zu­ge­ge­ben. Die Kathe­ter wer­den intra­ar­ti­ku­lär oder auch nur als Wund­ka­the­ter angewendet.

Die ers­ten kli­ni­schen Stu­di­en hier­zu zeig­ten sehr viel­ver­spre­chen­de Ergeb­nis­se 6 7. Die loka­le Infil­tra­ti­ons­an­äs­the­sie erfolgt durch den Ope­ra­teur selbst. Die­ser infil­triert suk­zes­si­ve ver­schie­de­ne Berei­che (dor­sa­le Kap­sel, Sei­ten­bän­der, Liga­men­tum patel­lae und Sub­kutan­ge­we­be) in drei ver­schie­de­nen Por­tio­nen. Ein Kathe­ter wird intra­ar­ti­ku­lär posi­tio­niert, der am Abend und am nächs­ten Tag mit einer wei­te­ren Gabe des oben genann­ten Schmerz­cock­tails bestückt wird. Nach der mor­gend­li­chen Gabe wird der Kathe­ter ent­fernt. Ein Kom­pres­si­ons­ver­band mit groß­flä­chi­ger Küh­lung mit Kühl­ele­men­ten für vier bis sechs Stun­den ver­län­gert die Analgesiedauer.

Ziel ist es, den Pati­en­ten früh zu mobi­li­sie­ren. Nicht immer gelingt dies – wie in der Lite­ra­tur dar­ge­stellt – schon nach drei bis fünf Stun­den. In der Kli­nik des Ver­fas­sers wird das Ver­fah­ren seit 2015 ange­wen­det. Die Erfah­run­gen zei­gen, dass die Mobi­li­sa­ti­on durch­aus zügi­ger erfol­gen kann als mit ande­ren For­men der Anäs­the­sie. Die Moto­rik ist nicht beein­träch­tigt, sodass der Pati­ent auch rasch das Knie aktiv belas­ten kann. In ande­ren Län­dern erfolgt auch eine sehr früh­zei­ti­ge Ent­las­sung, teil­wei­se schon am 2. post­ope­ra­ti­ven Tag 8. Dies ist inner­halb des deut­schen Ver­sor­gungs­sys­tems jedoch nicht umsetzbar.

Durch­füh­rung einer LIA

Ablauf

Fol­gen­de Schrit­te wer­den bei einer LIA vollzogen:

  • Es fin­det eine Infil­tra­ti­on von dor­sa­ler Kap­sel, Sei­ten­bän­dern, Liga­men­tum patel­lae und des Sub­kutan­ge­we­bes in drei ver­schie­de­nen Por­tio­nen statt.
  • Ein Kathe­ter wird intra­ar­ti­ku­lär posi­tio­niert, der am Abend und am nächs­ten Tag bestückt wird.
  • Nach der mor­gend­li­chen Gabe wird der Kathe­ter entfernt.
  • Ein Kom­pres­si­ons­ver­band mit groß­flä­chi­ger Küh­lung mit Kühl­ele­men­ten für vier bis sechs Stun­den ver­län­gert die Analgesie-Dauer.

Infil­trier­te Medi­ka­men­te (Abb. 1)

Sprit­ze 1 und 2 jeweils:

  • 50 ml Ropi­va­cain (Nar­o­pin) 2 mg/ml
  • 0,25 ml Adre­na­lin 1 mg/ml
  • 1 ml Pare­coxib (Dynastat) 20 mg/ml

Sprit­ze 3:

  • 50 ml Ropi­va­cain (Nar­o­pin) 2 mg/ml
  • Ein­brin­gen des PDA-Kathe­ters vor Wund­ver­schluss in das Kniegelenk

Zeit­punk­te der Infiltrationen

Sprit­ze 1 (Abb. 2a u. b) vor Implan­ta­ti­on der Prothese:

  • Infil­tra­ti­on der hin­te­ren Gelenkkapsel

Sprit­ze 2 (Abb. 3, 4) nach Implan­ta­ti­on der Prothese:

  • Infil­tra­ti­on der ven­tra­len Kap­sel, des Sei­ten­band­ap­pa­ra­tes und des Streckapparates
  • Ein­brin­gen des Kathe­ters (Abb. 5, 6)

Sprit­ze 3 (Abb. 7) vor Subkutannaht:

  • Infil­tra­ti­on des Subkutangewebes

Am Mor­gen des 1. post­ope­ra­ti­ven Tages: 50 ml Ropi­va­cain (Nar­o­pin) 2 mg/ml; anschlie­ßend wird der Kathe­ter gezogen.

Stu­di­en­la­ge

In nahe­zu allen Stu­di­en konn­te gezeigt wer­den, dass die LIA gegen­über Pla­ce­bo- oder Sham-Tech­ni­ken über­le­gen ist. Eine Über­le­gen­heit oder Gleich­wer­tig­keit gegen­über den klas­si­schen zen­tra­len oder peri­phe­ren Ner­ven­blo­cka­den konn­te bis­her jedoch nicht belegt wer­den. Auf­grund der Inho­mo­ge­ni­tät der Stu­di­en­be­din­gun­gen konn­te bis­lang kei­ne abschlie­ßen­de wis­sen­schaft­li­che Bewer­tung abge­ge­ben wer­den 9. Bezüg­lich der frü­hen post­ope­ra­ti­ven Mobi­li­tät (OP-Tag und ers­ter post­ope­ra­ti­ver Tag) zei­gen die meis­ten Erhe­bun­gen jedoch einen Vor­teil der LIA bezüg­lich Kraft und Gehstrecke.

Für die Knie­en­do­pro­the­tik gibt es bereits eine umfang­rei­che Stu­di­en­la­ge. Dar­un­ter fin­den sich meh­re­re pro­spek­ti­ve epi­de­mio­lo­gi­sche Erhe­bun­gen 10 11 12. Dane­ben sind auch ver­schie­de­ne ran­do­mi­sier­te kon­trol­lier­te Stu­di­en publi­ziert; hier­zu zäh­len fünf Stu­di­en im Ver­gleich zu einer Kon­troll­grup­pe mit sys­te­mi­scher Anal­ge­sie 13 14 15 16 17, drei Stu­di­en­ver­glei­che zu einer Ner­vus-femo­ra­lis-Blo­cka­de 18 19 20 sowie zwei Stu­di­en­ver­glei­che zu einer Epi­du­ral­an­al­ge­sie 21 22. Die LIA zeigt in allen Stu­di­en eine signi­fi­kant ver­bes­ser­te Anal­ge­sie­qua­li­tät, die sich in einer höhe­ren Pati­en­ten­zu­frie­den­heit und ins­be­son­de­re in einer bes­se­ren Funk­tio­na­li­tät des Gelenks aus­wirkt. Die­ser Effekt ist in den ers­ten Tagen bis hin zu etwa drei Mona­ten nach­weis­bar. Nach sechs Mona­ten fin­det sich jedoch kein Unter­schied zwi­schen den Grup­pen mehr. In den Stu­di­en, in denen die Lie­ge­dau­er ein beson­de­res Qua­li­täts­merk­mal dar­stellt, scheint die LIA die Lie­ge­dau­er zu ver­kür­zen. Wund­hei­lungs­stö­run­gen oder sys­te­mi­sche Toxi­zi­tät bzw. poten­zi­ell toxi­sche Plas­ma­kon­zen­tra­ti­on, bedingt durch die hohe Dosie­rung von Lokal­an­äs­the­ti­ka, wur­den in kei­nem Fall beobachtet.

Die Stu­di­en, die die LIA mit der Femo­ra­lis­blo­cka­de ver­glei­chen, zei­gen, dass die LIA sowohl die Schmer­zen als auch die Res­cue-Medi­ka­ti­on und die Funk­tio­na­li­tät in den ers­ten Tagen deut­lich ver­bes­sert 23 24. Der Ver­gleich von LIA und Epi­du­ral­an­äs­the­sie 25 26 zeigt bes­se­re Schmerzs­cores, eine bes­se­re Res­cue-Medi­ka­ti­on und eine kür­ze­re Kran­ken­haus­lie­ge­dau­er in der LIA-Grup­pe. Auch Teng et al. (2014) zeig­ten, dass die mul­ti­moda­le Medi­ka­men­ten­in­jek­ti­on in der Knie­en­do­pro­the­tik sehr effek­tiv ist 27. Wei­ter­hin ist es durch­aus sinn­voll, eine LIA mit einer epi­du­ra­len Anäs­the­sie zu kom­bi­nie­ren 28.

Fazit

Auf­grund der Früh­mo­bi­li­sa­ti­on bei der LIA kön­nen Pati­en­ten prin­zi­pi­ell frü­her ent­las­sen wer­den. Ibra­him et al. (2013) ermit­tel­ten nach gro­ßen Knie­ein­grif­fen eine frü­he­re Ent­las­sung von bis zu 69 Stun­den 29. Dies hat jedoch im deut­schen Sys­tem der DRGs (Dia­gno­sis Rela­ted Groups) mit hoher Wahr­schein­lich­keit kei­nen Effekt.

Der Autor:
Prof. Dr. med. Dr. h. c. Jörg Jerosch
Chef­arzt der Kli­nik für Orthopädie,
Unfall­chir­ur­gie und Sportmedizin
Johan­na-Eti­en­ne-Kran­ken­haus gGmbH
Am Hasen­berg 46
41462 Neuss
j.jerosch@ak-neuss.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
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