Spitz­fuß­ver­sor­gung – Kor­rek­tur­mög­lich­kei­ten bei funk­tio­nel­lem und struk­tu­rel­lem Spitzfuß

U. Hafkemeyer, C. Kramer
Bei der orthopädieschuhtechnischen und orthetischen Versorgung eines Spitzfußes kommt es zunächst darauf an, zwischen funktionellen und strukturellen Spitzfüßen zu unterscheiden. Während funktionelle Spitzfüße in aller Regel korrigiert und in die Neutralstellung gebracht werden können, sind die Korrekturmöglichkeiten beim strukturellen Spitzfuß begrenzt. Sie können jedoch in vielen Fällen erweitert werden, wenn man das Prinzip der Fersensprengung, das sich in fast allen Konfektionsschuhen findet, auf die orthopädieschuhtechnische oder orthetische Versorgung anwendet. Die Ferse steht dabei horizontal, während der Vorfuß etwas tiefer liegt. Durch die Fersensprengung, die zur Entspannung der dorsalen Muskel- und Faszienkette führt, ist die Einstellung des Rückfußes anatomisch korrekt möglich. Im Vergleich zur Fixierung der Fehlstellung in Spitzfußstellung im Schuh oder einer Orthese können mit der Fersensprengung biomechanisch günstigere Voraussetzungen für die Bewegung geschaffen und ein Fortschreiten der Fehlstellung verhindert oder zumindest verlangsamt werden.

Unter­schei­dung funk­tio­nel­ler und struk­tu­rel­ler Spitzfuß

Als funk­tio­nel­ler oder fle­xi­bler Spitz­fuß wird im All­ge­mei­nen ein Fuß bezeich­net, der sich manu­ell aus einer Spitz­fuß­stel­lung redres­sie­ren, das heißt kor­ri­gie­ren lässt (Abb. 1a–d). Für die Spitz­fü­ßig­keit ist ein mus­ku­lä­res Über­ge­wicht oder eine mus­ku­lä­re Über­ak­ti­vi­tät der Plan­t­ar­flexoren ver­ant­wort­lich, wobei hier in ers­ter Linie der M. tri­ceps surae, also der M. gas­tro­c­ne­mi­us und der M. sole­us ver­ant­wort­lich sind.

Ursa­che für eine Fehl­steue­rung kann zum Bei­spiel der Aus­fall der Ant­ago­nis­ten (der Exten­so­ren) sein oder aber eine neu­ro­lo­gi­sche Fehl­steue­rung, wie sie zum Bei­spiel bei einer zere­bra­len Bewe­gungs­stö­rung (Spas­tik) zu beob­ach­ten ist. Ein spas­tisch gelähm­tes Kind, das in der Lage ist, selbst­stän­dig zu ste­hen und zu gehen, kann unter Belas­tung im Stand eine ganz­soh­li­ge Belas­tung ein­schließ­lich der Fer­se auf­wei­sen, wäh­rend es beim Schritt­zy­klus durch die mus­ku­lä­re Dys­ba­lan­ce und das Über­ge­wicht der Plan­t­ar­flexoren zu einer Beto­nung der Vor­fuß­be­las­tung kommt bezie­hungs­wei­se zu einem aus­schließ­li­chen Vor­fuß­be­las­tungs­gang. Die­ser ist jedoch unter Belas­tung im Stand wie­der redres­sier­bar durch das Kör­per­ge­wicht und durch die nach­las­sen­de Akti­vi­tät der Plan­t­ar­flexoren. Ein plan­tig­ra­der Stand ist somit mög­lich. Durch die Mus­kel­ak­ti­vi­tät beim Gehen kommt es jedoch wie­der zur so genann­ten funk­tio­nel­len Spitz­fü­ßig­keit. Der Spitz­fuß ist also nur unter Akti­vi­tät zu beobachten.

Die­ses gilt auch im unbe­las­te­ten Zustand, wenn zum Bei­spiel der Fuß durch einen Reiz an der Fuß­soh­le nicht in Dor­salex­ten­si­on ange­ho­ben wird, son­dern durch das mus­ku­lä­re Über­ge­wicht bezie­hungs­wei­se durch die Spas­tik der Fuß im Sin­ne einer Plan­t­ar­fle­xi­on im Vor­fuß abge­senkt wird, sodass wie­der eine Spitz­fuß­stel­lung im obe­ren Sprung­ge­lenk resultiert.

Im Gegen­satz zum funktionellen/ fle­xi­blen Spitz­fuß han­delt es sich bei einem struk­tu­rel­len oder rigi­den Spitz­fuß um eine Fehl­stel­lung, die manu­ell nicht mehr kor­ri­gier­bar ist. Bei gestreck­tem Knie­ge­lenk kann der Fuß im obe­ren Sprung­ge­lenk nicht mehr über die Neu­tral­stel­lung (Neu­tral­null­me­tho­de) dor­salex­ten­diert wer­den. Erreicht die manu­el­le Redres­si­on im obe­ren Sprung­ge­lenk noch die Null­stel­lung, so han­delt es sich per Defi­ni­ti­on noch um einen funk­tio­nel­len Spitz­fuß. Wird jedoch die Neu­tral­stel­lung im obe­ren Sprung­ge­lenk bei gestreck­tem Knie­ge­lenk nicht mehr erreicht, so spricht man von einem struk­tu­rel­len Spitzfuß.

Der initia­le Spitz­fuß weist häu­fig eine Pes pla­no val­gus-Kom­po­nen­te auf, die durch Anhe­bung der Groß­ze­he unter Belas­tung im Stand kor­ri­giert wer­den kann. Es kommt zu einer voll­stän­di­gen Auf­rich­tung der media­len Längs­wöl­bung (Jack-Test) (Abb. 2a–c).

Die Struk­tur­ver­än­de­rung liegt im Wesent­li­chen in der Ver­kür­zung des M. tri­ceps surae (M. gas­tro­c­ne­mi­us und M. sole­us) sowie in der Ver­kür­zung des M. tibia­lis pos­te­rior. Die­ser ist ins­be­son­de­re bei spas­ti­schen Läh­mun­gen für die Klump­fuß­kom­po­nen­te mit­ver­ant­wort­lich. Über einen funk­tio­nel­len Test kann man dies ein­fach fest­stel­len: Wird das Knie­ge­lenk gebeugt, so sind die mus­ku­lä­ren Antei­le des M. tricpes surae (M. gas­tro­c­ne­mi­us) ent­spannt, sodass eine Dor­salex­ten­si­on über die Neu­tral­stel­lung des obe­ren Sprung­ge­len­kes hin­aus mög­lich wird. Hält man den Fuß in die­ser Posi­ti­on und führt dann das Knie­ge­lenk in Exten­si­on, so ent­fal­tet die Ver­kür­zung des Gas­tro­c­ne­mi­us ihre Wir­kung. Bei Errei­chen der end­gra­di­gen Knie­stre­ckung wird wie­der­um eine Plan­t­ar­fle­xi­on im obe­ren Sprung­ge­lenk her­vor­ge­ru­fen. Ist die­se manu­ell nicht zu kor­ri­gie­ren, so han­delt es sich um einen struk­tu­rel­len Spitz­fuß, da die Neu­tral­stel­lung im obe­ren Sprung­ge­lenk nicht mehr erreicht wird.

Wenn sich der Fuß auch bei gebeug­tem Knie­ge­lenk im obe­ren Sprung­ge­lenk nicht dor­salex­ten­die­ren lässt, so liegt zusätz­lich eine Ver­kür­zung des M. sole­us vor, der im Knie­ge­lenk nicht wirk­sam wird. Der Anteil des M. sole­us vom M. tri­ceps surae ist ein­ge­len­kig, wäh­rend der M. gas­tro­c­ne­mi­us als Anteil des M. tri­ceps surae zwei­ge­len­kig (Knie- und Sprung­ge­lenk) ist.

Im Rönt­gen­bild erkennt man bei einem funk­tio­nel­len Spitz­fuß in aller Regel kei­ne Ver­än­de­run­gen im Bereich der knö­cher­nen Struk­tu­ren. Bei einem struk­tu­rel­len Spitz­fuß kön­nen zum Bei­spiel ver­kalk­te Weich­teil­struk­tu­ren (Achil­les­seh­ne, Kap­sel), aber auch knö­cher­ne Antei­le des obe­ren Sprung­ge­lenks so ver­än­dert sein, dass hier­aus die Spitz­fuß­stel­lung resul­tiert. Auch kann der Tuber cal­canei durch die Fehl­stel­lung ange­ho­ben wer­den, wie wir es aus Fuß­fehl­stel­lun­gen nach Vor­fuß­am­pu­ta­tio­nen kennen.

Kor­rek­tur und Ein­stel­lung eines funk­tio­nel­len Spitzfußes

Die Kor­rek­tur und Ein­stel­lung eines fle­xi­blen bezie­hungs­wei­se funk­tio­nel­len Spitz­fu­ßes stellt für den erfah­re­nen Ortho­pä­die­schuh­ma­cher und Ortho­pä­die-Tech­ni­ker in der Regel kei­ne hohe Anfor­de­rung dar (Abb. 3). Erschwe­rend für die Kor­rek­tur eines funk­tio­nel­len Spitz­fu­ßes bei einem Pati­en­ten mit Zere­bral­pa­re­se ist jedoch der Span­nungs­zu­stand der Mus­ku­la­tur. Je nach Tonus­qua­li­tät kann er bei einer aus­ge­präg­ten Spas­tik nur mit gro­ßer Mühe über­wun­den wer­den, um den Fuß in die Kor­rek­tur­stel­lung zu brin­gen. Kann der spas­ti­sche Mus­kel­wi­der­stand über­wun­den wer­den und der funk­tio­nel­le Spitz­fuß ist kor­ri­gier­bar, so muss bei der Ein­bet­tung in eine Orthe­se oder einen Maß­schuh alles ver­sucht wer­den, die Neu­tral­stel­lung im obe­ren Sprung­ge­lenk zu errei­chen. Die­se muss im Gips­ab­druck und Leis­ten fixiert werden.

Dabei ist nicht nur der Win­kel zwi­schen Fuß­soh­le und Unter­schen­kel ent­schei­dend, son­dern ins­be­son­de­re der kli­ni­sche Win­kel des Rück­fu­ßes, der ent­we­der varisch oder val­gisch „defor­miert“ sein kann (Abb. 4a–d).

Die Ein­stel­lung des Rück­fu­ßes soll­te bei einem funk­tio­nel­len Spitz­fuß stets in der Neu­tral­stel­lung erfol­gen. Die neu­tra­le Ein­stel­lung soll unter ande­rem ver­hin­dern, dass die Achil­les­seh­ne in eine vari­sche oder val­gi­sche Fehl­form abdrif­tet und dadurch fehl­be­las­tet wird. Durch die Neu­tral­stel­lung wird ein axia­ler Zug auf die Achil­les­seh­ne gewährleistet.

Durch die­se streng neu­tra­le Ein­stel­lung der Fer­se in Ver­län­ge­rung der Unter­schen­kel­längs­ach­se ist zudem eine Deh­nung der ver­kürz­ten Waden­mus­ku­la­tur unter Belas­tung gewähr­leis­tet. Dies kann bei län­ge­rer Tra­ge­zeit des Hilfs­mit­tels dazu füh­ren, dass trotz des Wachs­tums des Kin­des eine Ver­schlech­te­rung der Befun­de nicht oder erst zu einem spä­te­ren Zeit­punkt ein­tritt. Mit einer der­ar­ti­gen Ein­stel­lung des Rück­fu­ßes ist somit eine „dyna­mi­sche Kon­trak­tur­pro­phy­la­xe“ gewähr­leis­tet, die eine vor­zei­ti­ge ope­ra­ti­ve Behand­lung eines ver­kürz­ten Waden­mus­kels zeit­lich hin­aus­zö­gern kann. Die­ses soll­te stets das Ziel sein, wenn zere­bral­pa­re­ti­sche Kin­der mit Hilfs­mit­teln ver­sorgt werden.

Bei der Abfor­mung des Fußes müs­sen auch die ana­to­mi­schen Struk­tu­ren, wie Innen­knö­chel, Außen­knö­chel, media­le und late­ra­le Kulis­se der Achil­les­seh­ne, Fer­sen­hö­cker, media­le Längs­wöl­bung, retro­ka­pi­ta­le Quer­wöl­bung und so wei­ter, für die Erstel­lung eines Gips­ab­dru­ckes oder eines Leis­tens prä­zi­se berück­sich­tigt wer­den. Die ana­to­mi­schen Struk­tu­ren des Befun­des müs­sen in der Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung wie­der erkenn­bar sein, damit die Funk­ti­on des Hilfs­mit­tels bei maxi­ma­ler Form­schlüs­sig­keit und Berück­sich­ti­gung des Fuß­vo­lu­mens gewähr­leis­tet ist. Eine unvoll­stän­di­ge Kor­rek­tur des Fußes wür­de einen Funk­ti­ons­nach­teil des Hilfs­mit­tels bedeu­ten, weil nicht alle Mög­lich­kei­ten der ana­to­mi­schen Kor­ri­gier­bar­keit genutzt wurden.

Wenn unter Belas­tung im Hilfs­mit­tel der Fuß eine ver­än­der­te Form ein­neh­men kann, weil zum Bei­spiel das Fuß­vo­lu­men nicht kor­rekt ein­ge­schätzt wur­de, oder die ana­to­mi­schen Struk­tu­ren nicht akku­rat abge­formt wur­den und eine Rest­fehl­stel­lung im Hilfs­mit­tel ver­bleibt, so wür­de die­ses Hilfs­mit­tel allen­falls den Befund kon­ser­vie­ren, jedoch nie­mals kor­ri­gie­ren kön­nen. Eine Kor­rek­tur muss jedoch ange­strebt wer­den, um ins­be­son­de­re beim Kind eine wachs­tums­len­ken­de Befund­beein­flus­sung sicher­zu­stel­len. Gele­gent­lich ist es sogar erfor­der­lich, bei der Erstel­lung eines Gips­ab­dru­ckes eine „Über­kor­rek­tur“ des Rück­fu­ßes anzu­stre­ben, um den Fuß unter den belas­ten­den Kräf­ten wäh­rend des Ste­hens und Gehens inner­halb der Orthe­se aus­rei­chend in Kor­rek­tur­stel­lung fixie­ren zu kön­nen. Dabei geht man davon aus, dass unter Belas­tung inner­halb des Hilfs­mit­tels ein „par­ti­el­ler Kor­rek­tur­ver­lust“ ein­tre­ten kann, wenn die spas­ti­schen Tonus­ver­hält­nis­se eine voll­stän­di­ge Kor­rek­tur nur mit größ­ter Mühe ermög­li­chen. Durch die zuvor berück­sich­tig­te „Über­kor­rek­tur“ führt der Kor­rek­tur­ver­lust unter Belas­tung dann zu einer kor­rek­ten Neu­tral­ein­stel­lung des Fußes. Der Unter­su­cher muss zuvor jedoch bei sei­ner fach­ge­rech­ten Bewer­tung her­aus­ar­bei­ten, in wel­che Fehl­stel­lung der Fuß unter Belas­tung bevor­zugt abdrif­tet. Bei ver­mehr­ter Vari­sie­rung der Fer­se ist eine val­gi­sche Über­kor­rek­tur (10°), bei ver­mehr­ter Val­gi­sie­rung eine vari­sche Rück­fuß­ein­stel­lung anzu­stre­ben (5–10°). Dabei ist es in der Regel hilf­reich, auch über den Vor­fuß die pro­nie­ren­den oder supi­nie­ren­den „Hebel“ zu nut­zen, um im Rück­fuß die Kor­rek­tur errei­chen zu kön­nen (Abb. 5a u. b, 6a u. b).

Häu­fig wer­den beim Gips­ab­druck bei einem spas­ti­schen Pati­en­ten die auf­tre­ten­den Kräf­te der Plan­t­ar­flek­ti­on im obe­ren Sprung­ge­lenk unter­schätzt, da die Tonus­zu­stän­de sehr unter­schied­lich sein kön­nen. Schein­bar gelingt es nicht, das obe­re Sprung­ge­lenk in Neu­tral­stel­lung oder Über­kor­rek­tur ein­zu­stel­len. Uner­läss­lich ist es, den Fuß unter Ein­be­zie­hung der Boden­re­ak­ti­ons­kräf­te im Stand zu unter­su­chen. Gelingt es, bei kor­ri­gier­tem Fuß­ge­wöl­be und neu­tra­ler Fer­sen­ein­stel­lung, das Knie­ge­lenk über den Fuß zu bewe­gen, so muss sich die­ses Kor­rek­tur­er­geb­nis auch im Gips­ab­druck wiederfinden.

Kor­rek­tur und Ein­stel­lung eines struk­tu­rel­len Spitzfußes

Zeigt sich eine initia­le struk­tu­rel­le Spitz­fü­ßig­keit, aus der zum Bei­spiel ein Spitz­fuß von 5° bis 10° resul­tiert, bie­tet es sich an, die Ver­sor­gung mit einer Fer­sen­spren­gung aus­zu­stat­ten (Abb. 7a–c). Mit der unter­schied­li­chen Ein­stel­lung der Fer­se und des Vor­fu­ßes kann eine „Ent­span­nung“ der dor­sa­len Mus­kel­ket­te (Plan­t­ar­fas­zie, dor­sa­le Waden­mus­ku­la­tur (M. tri­ceps surae)) und eine deut­li­che Ver­bes­se­rung der Rück­fuß­kor­ri­gier­bar­keit erreicht wer­den. Dabei sind die Grad­zah­len für die Spitz­fü­ßig­keit weni­ger ent­schei­dend, da in die­sem Fal­le die Spitz­fuß­fehl­stel­lung im Wesent­li­chen vor­fuß­be­tont ist.

Die Fer­se soll in der Ansicht von medi­al und late­ral in Neu­tral­stel­lung ein­ge­stellt wer­den. Der Vor­fuß ist jedoch gegen­über dem Rück­fuß abge­senkt, so dass ein inne­rer „Absatz“ berück­sich­tigt wird, den wir als Fer­sen­spren­gung bezeich­nen (Abb. 8a–g). In der ante­rior-pos­te­rior Ansicht steht die Fer­se streng neu­tral, in der medi­al­la­te­ra­len Ansicht steht sie hori­zon­tal. Durch die Fer­sen­spren­gung, die zur Ent­span­nung der dor­sa­len Mus­ke­lund Fas­zi­en­ket­te führt, ist die Ein­stel­lung des Rück­fu­ßes ana­to­misch kor­rekt mög­lich (Abb. 9a–d).

Ohne die Fer­sen­spren­gung wäre die Rück­fuß­kor­rek­tur ent­we­der äußerst schwie­rig oder nicht mehr mög­lich, so dass hier die struk­tu­rel­len Ver­än­de­run­gen zu einer Spitz­fuß­ein­stel­lung füh­ren wür­den (Abb. 10).

Ist eine sol­che Rück­fuß­kor­rek­tur durch Absen­ken des Vor­fu­ßes nicht mehr mög­lich, so sind die Struk­tur­ver­än­de­run­gen so weit vor­an­ge­schrit­ten, dass der Rück­fuß in einer Spitz­fuß­stel­lung ein­ge­stellt wer­den müss­te. Die­ses soll­te, wenn irgend mög­lich, bei der Anfer­ti­gung von Hilfs­mit­teln wie ortho­pä­di­schen Maß­schu­hen und/oder Orthe­sen ver­mie­den wer­den, um – wie bereits oben erwähnt – einen axia­len Zug auf die ver­kürz­te Waden­mus­ku­la­tur sicher­zu­stel­len. In sol­chen Fäl­len soll­te ein ope­ra­ti­ves Vor­ge­hen in Betracht gezo­gen werden.

In Aus­nah­me­fäl­len, wenn zum Bei­spiel eine ope­ra­ti­ve Achil­les­seh­nen­ver­län­ge­rung nicht mög­lich ist oder nicht gewünscht wird, aber den­noch das Ziel einer Ver­ti­ka­li­sie­rung und Mobi­li­sa­ti­on des Pati­en­ten ange­strebt wird, muss der Rück­fuß in sei­ner Fehl­stel­lung „kon­ser­viert“ wer­den. Dabei ist ein ortho­pä­die­schuh­tech­ni­scher oder orthe­ti­scher Spitz­fuß­aus­gleich not­wen­dig, um eine Belas­tung des Fußes zu ermög­li­chen. Ins­be­son­de­re ist die­ses bei bereits über vie­le Jah­re bestehen­den Fuß­de­for­mi­tä­ten not­wen­dig. Die Fehl­stel­lun­gen sind in der Regel dann struk­tu­rell so „zemen­tiert“ wor­den, dass eine Kor­rek­tur nur mar­gi­nal oder gar nicht mehr mög­lich ist.

Bei allen ande­ren Fuß­de­for­mi­tä­ten, die im Rück­fuß kor­ri­gier­bar sind, soll­te die Fer­sen­spren­gung obli­gat ver­wen­det wer­den, um die ana­to­mi­sche Ein­stel­lung des obe­ren Sprung­ge­len­kes in Neu­tral­stel­lung zu gewähr­leis­ten. Als Unter­su­cher ist man häu­fig über­rascht, wie gut die Rück­fuß­ein­stel­lung über die Fer­sen­spren­gung gelingt, wenn eine struk­tu­rel­le Spitz­fü­ßig­keit vor­liegt. Bevor ein ortho­pä­di­scher Maß­schuh oder eine Orthe­se für einen Spitz­fuß gefer­tigt wird, soll­te des­halb auf jeden Fall geprüft wer­den, ob mit Hil­fe einer unter­schied­li­chen Ein­stel­lung der Fer­se gegen­über dem Vor­fuß eine Rück­fuß­kor­rek­tur mög­lich ist. Ist dies mög­lich, so muss das Hilfs­mit­tel die­se Rück­fuß­kor­rek­tur berück­sich­ti­gen. Andern­falls ist die Pro­gno­se für die wei­te­re Befund­ent­wick­lung ein­deu­tig verschlechtert.

Die Autoren:
Dr. Ulrich Hafkemeyer
Chef­arzt Tech­ni­sche Ortho­pä­die und päd­ia­tri­sche Neuroorthopädie
SPZ-West­müns­ter­land
Chris­to­pho­rus-Kli­ni­ken GmbH
St.-Vincenz-Hospital
Süd­ring 41
48653 Coes­feld
drulihafkemeyer@aol.com

OTM Cars­ten Kramer
Kom­pe­tenz­zen­trum Kramer
Gast­haus­ka­nal 2
26871 Papen­burg
ca-kramer@t‑online.de

Erst­ver­öf­fent­li­chung: Ortho­pä­die­schuh­tech­nik 10/2014, S. 34–40

Zita­ti­on
Haf­ke­mey­er U, Kra­mer C. Spitz­fuß­ver­sor­gung – Kor­rek­tur­mög­lich­kei­ten bei funk­tio­nel­lem und struk­tu­rel­lem Spitz­fuß, Ortho­pä­die Tech­nik. 2015; 66 (8): 20–25
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