Orthe­tik an der obe­ren Extre­mi­tät nach einem Schlaganfall

J. Schickert
Patienten erleiden nach einem Schlaganfall oftmals Einschränkungen bezüglich Sprache, Wahrnehmung und Motorik. Dabei handelt es sich durchweg um gravierende Beeinträchtigungen, deren Schwere jedoch durchaus unterschiedlich wahrgenommen wird, sowohl vom Betroffenen selbst als auch von seinem Umfeld. Motorisch fallen Mängel beim Stehen und Gehen zuerst auf; sprachliche Defizite sind meist unüberhörbar. Die obere Extremität dagegen erhält oft erst nachgeordnet die Aufmerksamkeit, die ihr gebührt – dabei hat jede Abweichung an Hand, Arm oder Schulter im größeren Zusammenhang von Sitzen, Stehen und Gehen eine erkennbare Relevanz sowohl für die Wahrnehmung als auch für die Motorik. Der nachfolgende Artikel beschäftigt sich mit der Körperdynamik und -statik der oberen Extremität bei Patienten nach einem Schlaganfall und diskutiert die Möglichkeiten einer adäquaten orthetischen Versorgung.

Ein­lei­tung

Die orthe­ti­sche Ver­sor­gung von Schlag­an­fall­pa­ti­en­ten gehört zu den Stan­dards der Ortho­pä­die­tech­nik. Eine Viel­zahl teil­kon­fek­tio­nier­ter und kon­fek­tio­nier­ter Indus­trie­pro­duk­te ermög­licht ein schnel­les Ein­grei­fen bereits zu einem frü­hen Zeit­punkt der Reha­bi­li­ta­ti­on. Davon aus­ge­hend, dass laut Robert Koch-Insti­tut der „Schlag­an­fall […] welt­weit die zweit­häu­figs­te Todes­ur­sa­che und eine wich­ti­ge Ursa­che für Behin­de­rung im Erwach­se­nen­al­ter“ 1 ist und dass nach „Ergeb­nis­sen der Stu­die GEDA 2014/2015-EHIS […] ins­ge­samt 1,6 % der Erwach­se­nen in Deutsch­land (1,7 % der Frau­en und 1,5 % der Män­ner) in den letz­ten 12 Mona­ten einen Schlag­an­fall oder chro­ni­sche Beschwer­den infol­ge eines Schlag­an­falls“ 2 erlit­ten haben, gilt es, den Fokus auf die Situa­ti­on der orthe­ti­schen Ver­sor­gung in die­sem Bereich zu len­ken, zumal zu erwar­ten ist, dass die sich ver­schie­ben­de Ver­tei­lung der Alters­ko­hor­ten in der Bevöl­ke­rung zu einer wei­te­ren Erhö­hung der Zahl an Neu­erkran­kun­gen füh­ren wird. Nach der schon zitier­ten Stu­die des Robert Koch-Insti­tuts aus dem Jahr 2017 liegt die Zahl der Neu­erkran­kun­gen „bei bei­den Geschlech­tern in den Alters­grup­pen unter 55 Jah­ren noch deut­lich unter 1 %, steigt danach aber rasch und über­pro­por­tio­nal auf bis zu 6,3 % im Alter ab 75 Jah­ren an“ 3. Es steht also zu erwar­ten, dass die „Zahl der Schlag­an­fall­pa­ti­en­ten und die Kos­ten von Schlag­an­fall­pa­ti­en­ten für das Gesund­heits­sys­tem in Deutsch­land kon­ti­nu­ier­lich bis zum Jahr 2025 stei­gen“ 4 wer­den. Einer Ver­mei­dung von Ein­schrän­kun­gen und Behin­de­run­gen 5 gilt es also früh­zei­tig mit einem sinn­vol­len Zusam­men­spiel von The­ra­pie und Orthe­tik den Weg zu berei­ten. Dafür spre­chen the­ra­peu­ti­sche, medi­zi­ni­sche, tech­ni­sche und nicht zuletzt volks­wirt­schaft­li­che Grün­de 6.

Anzei­ge

Die jewei­li­gen Aus­prä­gun­gen der Beein­träch­ti­gun­gen sind viel­zäh­lig und ganz ver­schie­den; eine ein­heit­li­che Ver­sor­gung kommt daher und auch aus Grün­den unter­schied­li­cher Ver­sor­gungs­re­gime nicht in Fra­ge. Denn Erfol­ge in The­ra­pie und Reha­bi­li­ta­ti­on sind nicht zuletzt von der Qua­li­tät und der Quan­ti­tät der ver­ord­ne­ten phy­sio- und ergo­the­ra­peu­ti­schen sowie logo­pä­di­schen Inter­ven­tio­nen abhängig.

Behin­de­run­gen infol­ge eines Schlag­an­falls tre­ten nicht zwin­gend in glei­cher Aus­prä­gung an der unte­ren und obe­ren Extre­mi­tät auf; oft wer­den in der The­ra­pie die Prio­ri­tä­ten auf Ste­hen und Gehen gelegt und die obe­re Extre­mi­tät mit dem Rumpf nicht simul­tan inte­griert. Bei­de Extre­mi­tä­ten­hö­hen sind aber glei­cher­ma­ßen von Bedeu­tung; durch eine pro­ba­te orthe­ti­sche Ver­sor­gung wird die the­ra­peu­ti­sche Arbeit ergänzt und unter­stützt – eine ortho­pä­die­tech­ni­sche Ver­sor­gung ohne Ein­ord­nung in das the­ra­peu­ti­sche Gesamt­kon­zept ist aller Erfah­rung nach nicht produktiv.

Grund­la­gen der orthe­ti­schen Ver­sor­gung nach einem Schlaganfall

Die Ver­sor­gung von Kli­en­ten mit Schlag­an­fall zielt dar­auf ab, Defi­zi­te aus­zu­glei­chen, die Fähig­kei­ten des Pati­en­ten zu för­dern, den Tonus zu regu­lie­ren, die Bewe­gung zu füh­ren und – das ist ein wesent­li­cher Aspekt – sei­ne Schmer­zen zu redu­zie­ren. Über allen Anfor­de­run­gen steht aber der Nut­zen im All­tag: Eine orthe­ti­sche Ver­sor­gung muss eine so gute Hand­ha­bung offe­rie­ren, dass die Nut­zung mit geringst­mög­li­chem Auf­wand rea­li­sier­bar ist und auch für den Betrof­fe­nen sinn­voll erscheint, bei ihm also für eine gute Com­pli­an­ce sorgt. Die Orthe­se muss ihm einen Nut­zen bei der Bewäl­ti­gung der Auf­ga­ben des All­tags ver­schaf­fen und eine pro­ba­te Basis für die Ver­bes­se­rung sei­ner Selbst­stän­dig­keit und Selbst­be­stimmt­heit sein. Hilfs­mit­tel, die zur Nicht­be­nut­zung füh­ren, da sie zu schwer, zu kom­pli­ziert, nicht eigen­stän­dig an- und ableg­bar sind oder sogar Schmer­zen und Druck­stel­len ver­ur­sa­chen, füh­ren zur Hilfs­mit­tel­ver­wei­ge­rung. Das durch die Erkran­kung erwor­be­ne „Nicht­kön­nen“ wird dann durch die zusätz­li­che „Behin­de­rung“ – her­vor­ge­ru­fen durch eine unge­eig­ne­te Orthe­sen­ver­sor­gung – häu­fig mit einer unter­las­se­nen Ver­wen­dung der betrof­fe­nen Extre­mi­tät, im schlech­tes­ten Fall sogar der gesam­ten betrof­fe­nen Sei­te beant­wor­tet. Man spricht dann von einem „erlern­ten Nicht­ge­brauch“, der beson­ders an der obe­ren Extre­mi­tät dazu führt, die ver­lo­cken­de Geschwin­dig­keit und Geschick­lich­keit der unbe­scha­de­ten Sei­te den Mühen mit der betrof­fe­nen vor­zu­zie­hen 7.

Kommt es nicht zum Ein­satz einer sinn­vol­len Orthe­tik oder kommt die­se zu spät zum Zuge, kön­nen Fol­gen wie die hier genann­ten auftreten:

  • Ver­lust von Mus­kel­kraft, Atrophie
  • Ent­wick­lung von Muskel‑, Seh­nen- oder Weich­teil­fi­bro­sen oder ‑kon­trak­tu­ren
  • sekun­dä­re Kno­chen- oder Gelenkdeformitäten
  • schmerz­haf­te Spastik
  • ungüns­ti­ge Hygie­ne und dar­aus resul­tie­ren­de Infektionen
  • Pfle­ge­pro­ble­me 8

Im Fol­gen­den wer­den wich­ti­ge Aspek­te im Zusam­men­hang mit der orthe­ti­schen Ver­sor­gung nach einem Schlag­an­fall behan­delt, dar­un­ter die Ganz­heit­lich­keit der Ver­sor­gung, Para­me­ter der Ver­sor­gungs­qua­li­tät, Ver­sor­gungs­zie­le und Modelltechnik.

Die obe­re Extre­mi­tät steht nicht für sich alleine

Zwar kon­zen­triert sich die­ser Arti­kel expli­zit auf die Ver­sor­gung der obe­ren Extre­mi­tät, jedoch muss an die­ser Stel­le her­vor­ge­ho­ben wer­den, dass eine seg­men­tier­te Betrach­tung von Kör­per­ab­schnit­ten bei Pati­en­ten nach einem Schlag­an­fall nicht ziel­füh­rend sein kann. Die Kom­ple­xi­tät der Behin­de­rung erfor­dert immer einen ganz­heit­li­chen Blick und auch eine ganz­heit­li­che und mög­lichst zeit­glei­che Ver­sor­gung 9, wie das Bei­spiel in Abbil­dung 1 deut­lich macht.

Para­me­ter der Versorgungsqualität

Für die obe­re Extre­mi­tät las­sen sich die Anfor­de­run­gen an eine adäqua­te Ver­sor­gung sehr gut defi­nie­ren: Ver­schie­de­ne Unter­su­chun­gen haben gezeigt, dass sta­ti­sche Schie­nen kei­nen Effekt auf Mus­kel­to­nus und ‑deh­nung haben und oft zu Ableh­nung füh­ren. Dyna­mi­sche Sys­te­me hin­ge­gen hel­fen, den „erlern­ten Nicht­ge­brauch“ zu ver­mei­den, die betrof­fe­ne Hand für funk­tio­na­le Akti­vi­tä­ten im All­tag („acti­vi­ties of dai­ly living“, ADLs) ein­zu­set­zen und dar­über hin­aus bei Inak­ti­vi­tät die Mus­ku­la­tur zu deh­nen 10. „Bei einem Län­gen­ge­winn der Mus­ku­la­tur ist nicht nur eine vor­über­ge­hen­de, son­dern eine län­ger­fris­ti­ge Spas­tik­re­duk­ti­on anzu­neh­men“ 11. Für die Ein­fas­sung der Extre­mi­tät ist auf ein flä­chi­ges Con­tain­ment abzu­stel­len. Man weiß, dass eine „zir­ku­lä­re Lage­rung (Gip­se) […] zu Spas­tik­re­duk­ti­on [und zu einer] Reduk­ti­on der sen­si­blen Affe­ren­zen“ führt und dass „groß­flä­chi­ge Berüh­rungs­rei­ze“ pro­prio­zep­tiv güns­tig auf die Ver­min­de­rung des Tonus wir­ken 12. Ver­gleich­ba­re Ergeb­nis­se bezüg­lich der Zunah­me der Sta­bi­li­tät und der moto­ri­schen Ent­wick­lung wur­den auch bei Ver­wen­dung eines „John­stone Pres­su­re Splint“ beob­ach­tet 13.

Ver­sor­gungs­ziel

Ziel der orthe­ti­schen Ver­sor­gung ist die moto­ri­sche Wie­der­her­stel­lung der Funk­tio­nen der obe­ren Extre­mi­tät im Rah­men der gege­be­nen Vor­aus­set­zun­gen. Das heißt auch, dass das Ergeb­nis nicht am Zustand vor dem Schlag­an­fall, son­dern an den erziel­ba­ren Mög­lich­kei­ten danach zu mes­sen ist. Schon eine 90-pro­zen­ti­ge Wie­der­her­stel­lung dürf­te dabei eine rare Aus­nah­me unter bes­ten Vor­aus­set­zun­gen sein. Dabei sind Pro­prio­zep­ti­on und der Grad der kör­per­li­chen Akti­vi­tät eng von­ein­an­der abhän­gig 14. Der Ein­satz der Arme för­dert die pos­tu­ra­le Kon­trol­le 15 und hat damit eine Rück­wir­kung auf Sit­zen, Ste­hen und Gehen. Mit ande­ren Wor­ten: Die ganz­heit­li­che Wir­kung der Akti­vi­tät ist bestim­mend für die phy­si­sche und men­ta­le Gesund­heit und för­dert auch kogni­ti­ve Fähig­kei­ten, in der Fol­ge zudem die neura­le und funk­tio­na­le Wie­der­her­stel­lung des Ner­ven­sys­tems 16.

Die­se Erkennt­nis ist auch wich­tig bei nicht geh­fä­hi­gen Kli­en­ten, deren Moti­va­ti­on in einer ver­bes­ser­ten Füh­rung ihres Roll­stuhls und damit auch einem ver­bes­ser­ten Sit­zen bestehen kann. Eine opti­ma­le Sitz­po­si­ti­on wie­der­um ist die Grund­la­ge für eine pas­sa­ble und koor­di­na­ti­ve Funk­tio­na­li­tät der obe­ren Extre­mi­tät. Bei­des führt am Ende zu Sitz­sym­me­trie, ‑sta­bi­li­tät und Auf­rich­tung. In Ver­bin­dung damit wer­den Teil­nah­me (erho­be­ner Blick) und Sicher­heit (erwei­ter­tes Sicht­feld) ver­bes­sert 17.

Modell­tech­nik

Die ein­gangs erwähn­ten indus­tri­ell bereit­ge­stell­ten Orthe­sen­op­tio­nen las­sen sich beson­ders gut in der Früh­pha­se nach dem Schlag­an­fall ein­set­zen. Zu die­sem Zeit­punkt ste­hen dem kaum funk­tio­nel­le Abwei­chun­gen und Weich­teil­ver­än­de­run­gen ent­ge­gen (Abb. 2). Im wei­te­ren Ver­lauf neh­men die Beein­träch­ti­gun­gen all­mäh­lich einen indi­vi­du­el­le­ren Ver­lauf, der äußer­lich erkenn­bar und über die Mobi­li­sie­rung qua­li­ta­tiv erfass­bar ist. An die­ser Stel­le ver­sa­gen vor­ge­fer­tig­te Pro­duk­te in der Regel: Tonus­ar­me Posi­tio­nen sind viel­fach nicht mehr in Stan­dard­la­gen mani­pu­lier­bar und ver­lan­gen somit nach einem indi­vi­du­el­len Con­tain­ment. Für ent­spre­chen­de Maß­nah­men emp­fiehlt sich die Gips­ab­druck­tech­nik; ggf. kön­nen ein­zel­ne Fin­ger aus Detail­grün­den in Zwei-Kom­po­nen­ten-Knet­si­li­kon abge­formt und in den Modell­ab­druck inte­griert wer­den. Das ist auch dort anzu­ra­ten, wo auf­grund der Topo­gra­phie – z. B. bei Ver­di­ckun­gen an Gelen­ken – mit Pro­ble­men beim Öff­nen und Ent­fer­nen des Gip­ses zu rech­nen ist. Für eine flä­chi­ge Anwen­dung dage­gen eig­nen sich Knet­si­li­ko­ne nicht, da sie jeder Mani­pu­la­ti­on nach­ge­ben und ein geschlos­se­ner Abdruck auf die­se Wei­se nicht zu erzie­len ist. Visu­el­le Scans las­sen sich nur dann ein­set­zen, wenn kei­ne Mani­pu­la­ti­on not­wen­dig und eine funk­tio­na­le Posi­tio­nie­rung her­stell­bar ist. Das dürf­te jedoch nur für einen klei­nen Teil der betrof­fe­nen Kli­en­tel zutreffen.

Jeder Maß­nah­me gehen eine ein­ge­hen­de Pal­pa­ti­on und eine Simu­la­ti­on der geplan­ten Maß­nah­me vor­aus. Eine gemein­sa­me Her­an­ge­hens­wei­se in Abstim­mung mit den The­ra­peu­ten ist in jedem Fall zu emp­feh­len. Kon­zep­tio­nell ist an die­ser Stel­le zu ent­schei­den, mit wel­chen Bau­tei­len und in wel­cher Qua­li­tät das Hilfs­mit­tel zu rea­li­sie­ren ist. Frei­heits­gra­de und Limi­tie­run­gen müs­sen her­aus­ge­ar­bei­tet und das Hand­ling simu­liert wer­den. Es emp­fiehlt sich bereits an die­ser Stel­le, den Zuschnitt vor­aus­schau­end mitzuplanen.

Bei der Erstel­lung des Gips­ab­drucks sind Sitz­po­si­ti­on und Arm­hal­tung des Kli­en­ten ent­spannt, der Kon­takt der Füße mit dem Boden mög­lichst voll­flä­chig. Der Gips­ab­druck wird in der übli­chen Tech­nik, also zir­ku­lär her­ge­stellt und die Mani­pu­la­ti­on gehal­ten, ohne Schmer­zen oder Gegen­span­nung beim Pati­en­ten aus­zu­lö­sen. Es ist nicht aus­zu­schlie­ßen, dass das ers­te Resul­tat trotz gewis­sen­haf­ter Vor­be­rei­tung nicht den Erwar­tun­gen ent­spricht – das ist nicht ver­werf­lich und muss ehr­lich sowohl mit dem Kli­en­ten als auch mit den The­ra­peu­ten geklärt wer­den. Eine Wie­der­ho­lung des Abdrucks ist jeder nach­träg­li­chen Kor­rek­tur am Modell vor­zu­zie­hen, da Letz­te­re immer stark feh­ler­be­haf­tet ist.

Vom Gips­ab­druck führt der Weg zum Modell und zur ers­ten Über­prü­fung mit einer Test­orthe­se, die alle rele­van­ten Eigen­schaf­ten der defi­ni­ti­ven Ver­sor­gung zur Über­prü­fung von Pass­form, Kor­rek­tiv und Hand­ling vorwegnimmt.

Geeig­ne­te Orthe­sen­ty­pen zur Ver­sor­gung der obe­ren Extre­mi­tät nach einem Schlaganfall

Bei einem erfolg­rei­chen Ver­sor­gungs­ma­nage­ment ste­hen Sta­tus­be­fun­dung und Zie­leva­lua­ti­on an ers­ter Stel­le. In Abstim­mung mit dem the­ra­peu­ti­schen Ansatz lässt sich das jewei­li­ge Anfor­de­rungs­pro­fil an die Orthe­sen­ge­stal­tung for­mu­lie­ren. An die­ser Stel­le muss die Ent­schei­dung für Mate­ri­al, Hand­ha­bung, tech­ni­sche Umset­zung und Ein­satz­ge­biet getrof­fen wer­den. Im Fol­gen­den wer­den die am häu­figs­ten ange­wand­ten Orthe­sen­ty­pen bei der Ver­sor­gung von Pati­en­ten nach einem Schlag­an­fall vor­ge­stellt und deren jewei­li­ge Auf­ga­ben cha­rak­te­ri­siert. Dabei han­delt es sich um Funk­ti­ons­orthe­sen, Lage­rungs­orthe­sen und kraft­un­ter­stüt­zen­de Orthesen.

Funk­ti­ons­orthe­sen

Orthe­sen an der obe­ren Extre­mi­tät haben unter­schied­li­che Auf­ga­ben. Nach einem Schlag­an­fall steht die Mobi­li­sie­rung im Vor­der­grund; dabei kom­men soge­nann­te Funk­ti­ons­orthe­sen zum Ein­satz. Die­se wer­den als tex­ti­le Soft­orthe­sen, Sili­kon­orthe­sen, Kom­bi­na­tio­nen von Sili­kon mit Prep­reg sowie als Spi­ral­orthe­sen gefer­tigt. Dazu im Einzelnen:

Mit tex­ti­len Soft­orthe­sen las­sen sich erfolg­reich früh­kind­li­che und wenig tonus­star­ke Abwei­chun­gen len­ken; zudem ermög­li­chen sie die Erar­bei­tung von Bewe­gungs­mus­tern (Abb. 3). Die Ansät­ze der Her­stel­ler sind dabei ver­schie­den: Die Lösun­gen rei­chen von zir­ku­lä­ren Lycra-Orthe­sen als Hand­schuh bis hin zur Ein­fas­sung von Ellen­bo­gen, Schul­ter und Rumpf. All die­se Vari­an­ten erzeu­gen pro­prio­zep­tiv wirk­sa­me Mecha­nis­men zur Ver­bes­se­rung der Kon­trol­le der Extre­mi­tät. Zur Begren­zung der Bewe­gung oder zur mecha­ni­schen Len­kung kön­nen auf tex­ti­len Orthe­sen Züge oder dop­pel­te Lagen ange­bracht wer­den (Abb. 4). Die Gefahr, dabei ggf. kon­tra­pro­duk­ti­ve Ergeb­nis­se zu erzie­len, ist jedoch nicht von der Hand zu wei­sen: Je inten­si­ver und rigi­der Bewe­gungs­ein­schrän­kun­gen gegen den Tonus einer Mus­kel­grup­pe arbei­ten, des­to eher ist eine wei­te­re Stei­ge­rung der Span­nung zu erwar­ten. Maß­ga­be der Ver­sor­gung soll­te daher grund­sätz­lich die Füh­rung der Bewe­gung, also auch das Zulas­sen eines über­schie­ßen­den Tonus und die Rück­füh­rung in eine mög­lichst tonus­ar­me und neu­tra­le Posi­ti­on sein. Die Wirk­sam­keit tex­ti­ler Orthe­sen kann im Rah­men der The­ra­pie z. B. durch Lang­zug­bin­den, NRX-Straps oder 1‑mm-Neo­pren-Zuschnit­te simu­liert wer­den, ggf. auch durch Test­ver­sor­gun­gen (Abb. 5).

Die Vor­tei­le tex­ti­ler Orthe­sen­for­men – Haut­freund­lich­keit, ein­fa­che und meist ein­hän­di­ge Hand­ha­bung und hohe Akzep­tanz – las­sen sich auf die Her­stel­lung von Sili­kon-Orthe­sen trans­fe­rie­ren. Auf der Grund­la­ge einer Lycra-Orthe­se, die auch mehr­schich­tig kon­stru­iert sein kann, wer­den ent­spre­chend den Wir­kungs­rich­tun­gen Sili­kon­ap­pli­ka­tio­nen auf­ge­tra­gen. Unter­schied­li­che Shore-Här­ten las­sen die prä­zi­se Abstim­mung auf indi­vi­du­el­le Bewe­gungs­ab­läu­fe zu. Die­se Tech­nik ermög­licht es z. B., einer Ulnar­de­via­ti­on im Hand­ge­lenk mit gerin­gem Mate­ri­al­ein­satz ent­ge­gen­zu­steu­ern und sin­gu­lä­re Fin­ger­ab­wei­chun­gen auf­zu­neh­men, ohne dabei ein rigi­des Con­tain­ment bemü­hen zu müs­sen. Alle nicht ein­ge­fass­ten Bewe­gun­gen blei­ben frei, der pro­prio­zep­ti­ons­för­dern­de Cha­rak­ter des Sys­tems den­noch unein­ge­schränkt erhal­ten (Abb. 6).

Sili­kon­orthe­sen decken einen erhöh­ten Bedarf an Mobi­li­täts­kon­trol­le ab (Abb. 7). Ihre Vor­tei­le lie­gen auf der Hand: Fili­gran abstimm­ba­re Mate­ri­al­här­ten las­sen sich zu einer dünn­wan­di­gen geschlos­se­nen Orthe­se „aus einem Guss“ ver­ar­bei­ten, ohne dass sich das Mate­ri­al auf­braucht oder durch mecha­ni­sche Ein­flüs­se in sei­nen Eigen­schaf­ten ver­än­dert. Sili­kon ist leicht hygie­nisch sau­ber zu hal­ten und liegt idea­ler­wei­se flä­chig auf der Haut auf 18. Mazera­tio­nen durch „Schweiß­se­en“ blei­ben somit aus, und der Tra­ge­kom­fort bleibt auch über lan­ge Inter­val­le erhal­ten. Die hygie­ni­schen Eigen­schaf­ten tre­ten ins­be­son­de­re dann in den Vor­der­grund, wenn die Orthe­se auch im Arbeits­pro­zess ein­ge­setzt wer­den soll (Abb. 8). Eine Ver­sor­gung „über meh­re­re Eta­gen“ bleibt der Sili­kon-Orthe­se jedoch wei­test­ge­hend ver­wehrt, denn weit­grei­fen­de gelen­ki­ge Über­gän­ge, wie sie am Ellen­bo­gen zu über­brü­cken wären, füh­ren zu Pro­ble­men mit Mate­ri­al­stau­chun­gen. Tech­ni­sche Gelenk­kon­struk­tio­nen wären zwar denk­bar, führ­ten aller­dings die Vor­zü­ge der Sili­kon­tech­nik ad absur­dum (Abb. 9).

Auch eine Kom­bi­na­ti­on von Sili­kon und Prep­reg ist mög­lich: Eine hohe Akzep­tanz erzielt die Zusam­men­füh­rung einer Sili­kon-WHFO („wrist-hand-fin­ger ortho­sis“; Hand­ge­lenk-Hand-Fin­ger-Orthe­se) mit einer Prep­reg-Unter­arm-Auf­nah­me. Mit die­ser Kom­bi­na­ti­on kann ent­spre­chend dem jewei­li­gen Bedarf im All­tag die pas­sen­de Kon­fi­gu­ra­ti­on zusam­men­ge­stellt wer­den: Für klein­tei­li­ge, wenig kraft­in­ten­si­ve Ein­sät­ze kann ein Hand­schuh aus dünn­wan­di­gem Sili­kon mit spe­zi­fi­schen Fin­ger­füh­run­gen genutzt wer­den; zur mecha­ni­schen Sta­bi­li­sie­rung des Hand­ge­lenks 19 kann eine Unter­arm-Unter­stüt­zung ergänzt wer­den. Wäh­rend ergo­the­ra­peu­ti­scher Inter­ven­tio­nen wird die Sil­kon­orthe­se ent­fernt und von einem soge­nann­ten Volu­men-Spa­cer über­brückt. Die Hand­ha­bung funk­tio­niert dabei auto­nom und wird nach kur­zem Beü­ben sicher beherrscht (Abb. 10a–c). Mit gebo­te­nen Abstri­chen bei der End­stei­fig­keit – um auch hier tonus­stei­gern­de Ein­zwän­gun­gen gar nicht erst ent­ste­hen zu las­sen – kann das Sys­tem sowohl im All­tag als auch in der The­ra­pie gewinn­brin­gend ein­ge­setzt werden.

Soge­nann­te Spi­ral­orthe­sen sind bereits seit lan­ger Zeit prä­sent und wer­den vor­nehm­lich in der Päd­ia­trie ange­wen­det. Ihre Vor­zü­ge bestehen vor allem in der kom­for­ta­blen Ein­hand­be­die­nung, einem hohem All­tags­nut­zen sowie einer nahe­zu gren­zen­lo­sen Indi­vi­dua­li­sier­bar­keit hin­sicht­lich Füh­rung, Rigi­di­tät, Limi­tie­rung und Aus­stat­tung. Wäh­rend her­kömm­li­che Sys­te­me häu­fig aus Poly­pro­py­len (PP) gefer­tigt wer­den, plä­diert der Autor für den Ein­satz von Prep­reg-Spi­ra­len (Abb.  11). Denn die­se erlau­ben es, defi­nier­te Elas­ti­zi­täts­ver­läu­fe, Limi­tie­run­gen und wei­che, abge­stuf­te Mate­ri­al­über­gän­ge her­zu­stel­len, die durch homo­ge­ne Mate­ria­li­en nicht rea­li­sier­bar sind. Ins­be­son­de­re die Kan­ten­be­schaf­fen­heit ist in die­sem Zusam­men­hang von gro­ßem Inter­es­se, denn die Auf­la­ge­flä­chen der Orthe­se ver­än­dern beim Auf­dre­hen der Spi­ra­le ihre Lage gegen­über der Ober­flä­che der Haut und tref­fen nicht mehr voll­flä­chig und par­al­lel auf den Kör­per, son­dern ver­dre­hen sich leicht dage­gen. Har­te Kan­ten wür­den in die Weich­tei­le ein­drü­cken und ggf. Ver­let­zun­gen ver­ur­sa­chen; die­ses Risi­ko gilt es zu vermeiden.

Der Auf­bau einer sol­chen Orthe­se erfolgt meist in Sand­wich-Form: Zur Haut hin besteht eine Pols­ter­schicht, gefolgt von der Spi­ra­le, die abschlie­ßend mit Pols­ter, Tex­til oder Alcan­t­a­ra abge­deckt wird. Alter­na­tiv hat sich für Erwach­se­ne die Ein­bet­tung der Spi­ra­le in Sili­kon als dau­er­haf­te und eine hohe Com­pli­an­ce erzeu­gen­de Lösung erwie­sen. Die Vor­zü­ge eines sol­chen Mate­ri­al­mix lie­gen auf der Hand: Die auf die­se Wei­se gefer­tig­ten Orthe­sen sind haut- und rei­ni­gungs­freund­lich sowie belast­bar bei nahe­zu allen All­tags­tä­tig­kei­ten 20. Die haf­ten­den Ober­flä­chen­ei­gen­schaf­ten des Sili­kons wir­ken zusätz­lich als Migrationsbremse.

Lage­rungs­orthe­sen

Den Funk­ti­ons­orthe­sen ste­hen Orthe­sen zur Lage­rung gegen­über. Das Haupt­au­gen­merk gilt dabei dem Erhalt der vor­han­de­nen Frei­heits­gra­de in span­nungs­frei­er Posi­ti­on; ggf. sind dabei ein­zel­ne dyna­misch redres­sie­ren­de Gelen­ke sinn­voll. Von gan­zen Gelenk­ket­ten mit Redres­si­on ist aller­dings abzu­ra­ten, da dop­pel­ge­len­kig wir­ken­de Mus­kel­par­tien ein Gleich­ge­wicht zwi­schen zwei Gelen­ken her­stel­len und damit die Wir­kung an bei­den Dreh­mo­men­ten erheb­lich redu­zie­ren oder sogar auf­he­ben kön­nen. Frag­los ver­bie­ten sich sta­ti­sche oder „Schnecken“-Gelenke, die tonus­aus­lö­send wir­ken und durch die star­re Füh­rung das „Auf­hän­gen“ der Extre­mi­tät an Gur­ten und Kan­ten­ver­läu­fen und damit die Mus­kel­span­nung fördern.

Kon­struk­tiv fol­gen Lage­rungs­orthe­sen dem Gedan­ken, die Extre­mi­tät mit groß­flä­chi­gen Anla­gen in einem mög­lichst geschlos­se­nen Sys­tem auf­zu­neh­men. Gewicht ein­zu­spa­ren ist auch hier ein eher­nes Gebot, trifft man bei Schlag­an­fall­pa­ti­en­ten doch regel­mä­ßig Sub­lu­xa­ti­ons­ten­den­zen unter­schied­li­cher Aus­prä­gung am Schul­ter­ge­lenk an, deren mus­ku­lä­re Füh­rung schon unter dem Eigen­ge­wicht des Armes erheb­lich an Funk­ti­on und Halt ver­liert. Jedes wei­te­re Gewicht gilt es also ein­zu­spa­ren. In der Pra­xis haben sich Poly­pro­py­len und Strei­f­y­dur in die­sem Zusam­men­hang als pro­ba­te Werk­stof­fe erwie­sen: Sie las­sen bei form­treu­er Rück­stel­lung wei­te Öff­nungs­win­kel an Laschen und Füh­run­gen zu, und es bleibt aus­rei­chend Spiel für Tonus­ver­än­de­run­gen, um dann wie­der in ihre Aus­gangs­form zurück­zu­keh­ren. Bei einer Sand­wich-Bau­wei­se (Abb. 12) las­sen sich ver­stei­fen­de Pro­fi­lie­run­gen, Per­fo­ra­tio­nen und Öff­nun­gen ein­ar­bei­ten, und der Auf­bau kann mit­tels Pols­ter und PP-Scha­le um eine außen lie­gen­de Pols­ter­schicht ergänzt wer­den, um in der Nacht bei Kon­takt mit ande­ren Kör­per­par­tien Druck von der Ober­flä­che der Orthe­se zu neh­men und so die Gefahr einer Selbst­ver­let­zung zu ver­rin­gern. Die gän­gi­gen Kom­po­sit-Mate­ria­li­en der Ortho­pä­die­tech­nik gewähr­leis­ten an die­ser Stel­le hohe Form­treue und hygie­ni­sche Unbe­denk­lich­keit bei der Nut­zung im All­tag 21. Bezüg­lich der Hand­ha­bung fol­gen Lage­rungs­orthe­sen mög­lichst dem Prin­zip eines „auto­ad­ap­ti­ven“ Hand­lings. Die Extre­mi­tät fin­det dabei auf­grund von Zuschnitt, Öff­nung und Posi­tio­nie­rung der Orthe­se auto­ma­tisch immer von selbst die kor­rek­te Lage­rungs­po­si­ti­on. Die Kör­per­span­nung erhöht sich dabei in kei­nem Fall, und das Vor­ge­hen ist bes­ten­falls selbst­er­klä­rend. Die­ser Gestal­tungs­an­satz ermög­licht eine mühe­lo­se Nut­zung auch bei wech­seln­der Betreu­ung oder bei Heim­be­woh­nern, da sie kein Spe­zi­al­wis­sen und kei­ne prä­zi­se Ein­ar­bei­tung erfor­dert. Akti­vi­tät kann durch den Ein­satz Funk­tio­nel­ler Elek­tro­sti­mu­la­ti­on seg­men­tiert erzeugt wer­den. Ein Bei­spiel der Fir­ma Bril­lin­ger (Abb. 13), initi­iert von OTM Jochen Steil, kom­bi­niert eine Lage­rungs­orthe­se mit kon­ven­tio­nel­ler Elek­tro­sti­mu­la­ti­on, deren Elek­tro­den in das Orthe­sen­chas­sis inte­griert sind. Aus einer tonus­ar­men Lage­rungs­po­si­ti­on her­aus las­sen sich die Phal­an­gen über die Steue­rung des Gerä­tes im Trai­nings­mo­dus exten­die­ren. Das Prin­zip unter­stützt das eigen­stän­di­ge Trai­ning mit einem – mög­lichst evi­denz­ba­sier­ten – Trai­nings­pro­gramm, das in der jewei­li­gen The­ra­pie abge­stimmt wird.

Bei sol­chen Orthe­sen kann per Funk­tio­nel­ler Elek­tro­sti­mu­la­ti­on (FES) das Öff­nen der Hand in All­tags­hand­lun­gen inte­griert wer­den (Abb. 14). Auf einen Impuls hin wer­den dabei die Mus­kel­grup­pen ange­steu­ert; das Signal wird qua­li­ta­tiv den Anfor­de­run­gen des Nut­zers und der gefor­der­ten Bewe­gungs­qua­li­tät ange­passt. Uner­läss­li­che Vor­aus­set­zung dafür ist aller­dings das Vor­han­den­sein der für die Hand­öff­nung not­wen­di­gen Frei­heits­gra­de, denn eine kon­trak­te und spas­ti­sche Hand wird auf die­se Art und Wei­se nicht erfolg­reich zu ver­sor­gen sein. Ziel ist es, das vor­han­de­ne Bewe­gungs­aus­maß zu erhal­ten und zu ver­bes­sern und die Bewe­gungs­mus­ter güns­tig zu beein­flus­sen, sodass eine ziel­ge­rich­te­te Bewe­gung auch ohne FES mög­lich wird. Mit FES sind prin­zi­pi­ell auch beid­sei­ti­ge Ver­sor­gun­gen mög­lich 22.

Kraft­un­ter­stüt­zen­de Orthesen

Bei kraft­un­ter­stüt­zen­den Orthe­sen (Abb. 15) wird die Greif­be­we­gung rein pas­siv mit­tels exter­ner Moto­ren geför­dert. Mini­ma­le Greif­be­we­gun­gen wer­den über Sen­so­ren an den Fin­ger­kup­pen auf­ge­nom­men und durch ein außen­lie­gen­des Sys­tem, bestehend aus Motor und Seh­nen, in Greif­rich­tung ver­stärkt. Mit Auf­lö­sen der Initi­al­be­we­gung endet das Mus­ter. Der Ein­satz des Sys­tems setzt jedoch eine rela­tiv nor­ma­le Phy­sio­lo­gie und eine rela­ti­ve Spas­tik­frei­heit voraus.

Ins­ge­samt bie­tet die Ortho­pä­die­tech­nik auf­grund des hohen Gra­des an gefor­der­ter Indi­vi­dua­li­sie­rung eine ent­spre­chen­de Band­brei­te an Varia­tio­nen – sowohl hin­sicht­lich der tech­ni­schen Umset­zung als auch der Mate­ri­al­aus­füh­rung. Die ange­führ­ten Vari­an­ten stel­len dar­aus nur einen klei­nen Aus­schnitt dar, der ange­sichts der Inno­va­ti­ons­freu­dig­keit des Faches nicht alle tech­ni­schen Ansät­ze abschlie­ßend beschrei­ben kann.

Fazit

Wie gezeigt wur­de, las­sen sich hin­sicht­lich der Anwen­dung von Orthe­sen für die obe­re Extre­mi­tät nach einem Schlag­an­fall viel­fäl­ti­ge Spiel­ar­ten ent­spre­chend dem indi­vi­du­el­len Pro­blem­bild erar­bei­ten. Jedoch kann nur eine adäqua­te Ein­zel­be­trach­tung zu einem posi­ti­ven Ergeb­nis füh­ren, das zudem zum frü­hest­mög­li­chen Zeit­punkt ver­füg­bar sein soll­te und so zu einer funk­tio­nel­len Reor­ga­ni­sa­ti­on der obe­ren Extre­mi­tät bei­trägt 23. Pro­prio­zep­ti­on und Akti­vi­tät sind der Schlüs­sel für hoch­wer­ti­ge Ver­sor­gungs­er­geb­nis­se, die über den Erhalt der Funk­ti­on hin­aus die Mobi­li­tät för­dern und aus­bau­fä­hig machen 24. Eine hohe Inten­si­tät und Kon­ti­nui­tät in der Beübung der obe­ren Extre­mi­tät nach einem Schlag­an­fall sorgt mit zuneh­men­dem Fort­schritt für eine Beschleu­ni­gung geziel­ter Bewe­gun­gen 25.

Orthe­sen sind auf die­se Wei­se wert­vol­le und gewinn­brin­gen­de Hilfs­mit­tel zur Unter­stüt­zung und Siche­rung des the­ra­peu­ti­schen Ergeb­nis­ses und koor­di­na­ti­ver Fähig­kei­ten. Ent­spre­chend den the­ra­peu­ti­schen Fort­schrit­ten bedarf es aber inner­halb des Ver­sor­gungs­pro­zes­ses einer ste­ten Nach­pas­sung an allen Sys­te­men. Ziel des­sen ist es, die Kli­en­ten zu mehr und bes­se­rer Akti­vi­tät zu ver­an­las­sen. An der Not­wen­dig­keit sol­cher Ver­än­de­run­gen muss sich jede Orthe­sen­ver­sor­gung mes­sen las­sen – jeder Fort­schritt des Kli­en­ten führt zwangs­läu­fig zu einer not­wen­di­gen Modi­fi­ka­ti­on der Orthe­se 26.

Unge­ach­tet die­ser tech­ni­schen Erfor­der­nis­se und unge­ach­tet aller volks­wirt­schaft­li­chen Vor­tei­le des Erhalts der Selbst­stän­dig­keit eines Schlag­an­fall­pa­ti­en­ten 27 soll­te nicht ver­ges­sen wer­den, dass Teil­ha­be auch bedeu­tet, gesell­schaft­lich inte­griert zu sein, und dass kör­per­li­che Akti­vi­tät zu erhöh­ter geis­ti­ger Leis­tungs­fä­hig­keit führt 28.

Der Autor:
Jochen Schi­ckert
Team­lei­ter Orthe­tik / Lei­ter For­schung und Entwicklung
Ortho­vi­tal GmbH
Mag­de­bor­ner Str. 19
04416 Mark­klee­berg
schickert@orthovital.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
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