Ein Leit­fa­den zu Ver­sor­gungs­op­tio­nen bei Fußheberschwäche

T. Böing
Eine Fußheberschwäche kann zen­tralnervöse oder periphere Ursachen haben. Allein diese Differenzierung führt zu einer ersten Entscheidung auf der Suche nach geeigneten Versorgungsoptionen. Ausgehend von der weiteren körperlichen und sozialen Anamnese ergeben sich zusätzliche Aspekte, die letztendlich zu einer möglichst optimalen, patientenzentrierten und in ihrer Entscheidungsfindung transparenten Versorgung führen sollen, idealerweise vor dem Hintergrund aktueller Evidenz.

Ein­lei­tung

In der ortho­pä­die­tech­ni­schen Ver­sor­gung von Pati­en­ten mit Fuß­he­ber­schwä­che ist die exak­te medi­zi­ni­sche Dia­gno­se ein ers­ter Wegweiser­ für die Aus­wahl mög­li­cher Hilfs­mit­tel­op­tio­nen, wobei die iso­lier­te Peroneusparese­ in der täg­li­chen Pra­xis rela­tiv sel­ten auf­tritt. Viel­mehr las­sen sich zudem oft­mals Schwä­chen der Plan­t­ar­flexoren, ein Genu recur­va­t­um oder eine Insuf­fi­zi­enz der Hüft­flexoren feststellen.

Anzei­ge

Zu den ­Ursa­chen peri­pher beding­ter ­Pero­neu­spa­re­sen gehö­ren unter anderem:

  • ver­te­bra­le Protrusion,
  • ver­te­bra­ler Prolaps,
  • Trau­ma oder
  • Implan­ta­tio­nen von Knie- und Hüfttotalendoprothesen.

Typisch für das ent­spre­chen­de Gang­bild ist ein plan­t­ar­flek­tier­ter Fuß in oft­mals aus­ge­präg­ter Supinations­stellung, häu­fig in Kom­bi­na­ti­on mit ver­mehr­ter Fle­xi­on in Knie und Hüf­te oder einer Zir­kum­duk­ti­on im Hüft­ge­lenk. Die­se Kom­pen­sa­ti­on ist zwangs­läu­fig not­wen­dig, soll der Fuß beim Durch­schwin­gen nicht hän­gen­blei­ben. Mit Hil­fe dif­fe­ren­ziert wir­ken­der Orthe­sen kann jedoch Abhil­fe geschaf­fen wer­den. Dazu ist ­einer­seits die Bestim­mung der Kraft­gra­de von Dor­salex­ten­si­on und Plan­t­ar­fle­xi­on, ande­rer­seits aber auch eine prä­zi­se Erhe­bung wei­te­rer Para­me­ter erforderlich.

Dazu gehö­ren unter anderem:

  • Sta­bi­li­tät des OSG in M/L‑Richtung,
  • Sta­bi­li­tät des Knie­ge­lenks in A/P‑Richtung (Genu recurvatum),
  • Sta­bi­li­tät des Knie­ge­lenks in M/L‑Richtung (valgus/varus),
  • Sta­tus der Knie­ex­ten­so­ren sowie
  • Sta­tus der Hüftflexoren.

Dif­fe­ren­zie­rung orthe­ti­scher Optionen

Ent­spre­chend kann zwi­schen leich­ter,­ mode­ra­ter oder hoher Ener­gie­rück­ga­be durch Orthe­sen unter­schie­den wer­den, die somit in der glei­chen Klas­si­fi­zie­rung zu einer leich­ten, mode­ra­ten oder hohen Unter­stüt­zung im Gang­zy­klus füh­ren (Abb. 1). Jedoch emp­fin­den Pati­en­ten bei leich­ten ­Pro­ble­men der fuß­he­ben­den Mus­ku­la­tur Orthe­sen mit hohem Mate­ri­al­an­teil oft­mals als über­di­men­sio­niert. Hier kön­nen u. a. dün­ne und leich­te Sili­kon­orthe­sen bereits die opti­ma­le Ver­sor­gungs­op­ti­on dar­stel­len 1234.

Wei­te­re Vor­tei­le von Silikonorthesen:

  • im Innen­be­reich Anwen­dung ohne Schuhe,
  • Pro­prio­zep­ti­on dank dün­ner Fuß­soh­le und frei­er Ferse,
  • Ein­satz im Nass­be­reich oder beim Schwimmen,
  • im Außen­be­reich freie Wahl des Schuhwerks.

Bedarf es einer inten­si­ve­ren Unter­stützung, kom­men wahl­wei­se Orthe­sen aus Poly­pro­py­len, ther­mo­plas­ti­schem Mate­ri­al, Car­bon, Glas-­Car­bon­fa­sern oder Car­bon­fa­ser-­Pre­p­reg zum Ein­satz, ganz auf die Bedürf­nis­se des Pati­en­ten zugeschnitten.

Je nach Beschaf­fen­heit und ­Mate­ri­al bewir­ken sol­che Orthesen:

  • ein kon­trol­lier­tes Auf­set­zen und Absen­ken des Fußes (Abb. 2: IC),
  • Sta­bi­li­tät und Kon­trol­le in der Stand­pha­se (Abb. 2: LR, MSt, TSt) sowie
  • eine kon­trol­lier­te Schwung­pha­sen­vor­be­rei­tung und Schwung­pha­se (Abb. 2: PSw, ISw, MSw, TSw).

Somit wir­ken sol­che Orthe­sen unmit­tel­bar in allen rele­van­ten Gang­pha­sen. Anders als die Funk­tio­nel­le Elek­tro­sti­mu­la­ti­on (FES), die nahe­zu aus­schließ­lich bei zen­tral­ner­vö­sen Dia­gno­sen zum Ein­satz kommt, wir­ken ­Orthe­sen auch bei peripheren­ Ursa­chen einer Fuß­he­ber­schwä­che und sichern somit den all­tags­re­le­van­ten Umgang mit moto­ri­schen Beschrän­kun­gen (Abb. 3). Neben den­­ peripheren­ Dia­gno­sen fin­den sich Orthe­sen eben­so in der The­ra­pie nach Schlag­an­fall oder bei Mul­ti­pler Sklerose.

Ins­be­son­de­re bei Pati­en­ten nach Schlag­an­fall hat sich die geziel­te Ver­wen­dung von Orthe­sen inzwi­schen eta­bliert und gehört zum „State­ of the Art“ (Abb. 4). Basie­rend auf der aktu­el­len Fas­sung der „Evi­dence Reviews“ zu Inter­ven­tio­nen für die unte­re Ex­tremität kön­nen Orthe­sen wesent­li­che Ele­men­te des hemi­ple­gi­schen Gangs ver­bes­sern 5. Die kana­di­sche Web­site „Evi­dence-Based Review of Stro­ke Reha­bi­li­ta­ti­on“ (ebrsr.com) ent­hält detail­lier­te Über­prü­fun­gen von weit über 4.500 Stu­di­en, dar­un­ter über 2.300 ran­do­mi­sier­te kon­trol­lier­te Stu­di­en (RCTs = ran­do­mi­zed con­trol­led tri­als). Ein sys­te­ma­ti­scher Review und eine Meta-Ana­ly­se zeig­ten unter ande­rem, dass Orthe­sen zum Errei­chen einer kom­for­ta­blen Geh­ge­schwin­dig­keit bei Schlag­an­fall­pa­ti­en­ten hoch­signifikant und kli­nisch rele­vant wirk­sam sind.

Die Meta-Stu­die von Jan­ne Veer­beek et al. 6 war eine der umfang­reichs­ten der ver­gan­ge­nen Jah­re; die Such­heu­ris­tik bezüg­lich rele­van­ter RCTs ist in Abbil­dung 5 dar­ge­stellt. Die end­gül­ti­ge Aus­wahl der RCTs bestand aus 467 Stu­di­en mit 25.373 Pati­en­ten mit Schlag­an­fall. 123 RCTs stamm­ten aus einer Suche aus dem Jahr 2004, wei­te­re 344 RCTs aus der aktua­li­sier­ten ­Suche im Jahr 2014. Die meis­ten ­Stu­di­en umfass­ten Pati­en­ten in der frü­hen Reha­bi­li­ta­ti­ons­pha­se (n = 198) oder der ­chro­ni­schen Phase­ (n = 202); die Out­co­mes wurden­ ­anhand der ICF (Inter­na­tio­nal Clas­si­fi­ca­ti­on of Func­tio­n­ing, Disa­bi­li­ty and Health) 7 bewertet.

Aktu­el­le Stu­di­en­ergeb­nis­se haben zudem noch­mals ein­deu­tig einen ­Aspekt wider­legt, der ins­be­son­de­re von Phy­sio­the­ra­peu­ten immer wie­der in den Raum gestellt wird: Selbst bei einer­ früh­zei­ti­gen und lang­fris­ti­gen Orthe­sen­ver­wen­dung zei­gen sich kei­ner­lei nega­ti­ve Aus­wir­kun­gen auf den M. tibia­lis ante­rior. In einer ran­do­mi­sier­ten kon­trol­lier­ten Studie­ konn­te ein­deu­tig gezeigt wer­den, dass Orthe­sen dies­be­züg­lich kei­ner­lei nega­ti­ven Effekt mit sich brin­gen 8. Viel­mehr sichern Orthe­sen den The­ra­pie­er­folg im All­tag und wer­den in einem indi­vi­du­el­len, ziel­ori­en­tier­ten und pati­en­ten­zen­trier­ten Set­ting expli­zit in den aktua­li­sier­ten Leit­li­ni­en der Deut­schen Gesell­schaft für Neu­ro­reha­bi­li­ta­ti­on emp­foh­len 9.Die fol­gen­de Lis­te gibt an, ­wel­che Effek­te von Orthesenversorgungen­ infol­ge eines Schlag­an­falls unter ­ande­rem nach­ge­wie­sen wur­den10:

  • 12 Stu­di­en unter­such­ten den Effekt auf die Geh­ge­schwin­dig­keit und stell­ten eine durch­schnitt­li­che Stei­ge­rung um 20,1 % fest (Abb. 6).
  • 9 Stu­di­en unter­such­ten die Schritt­län­ge auf der gelähm­ten Sei­te und/oder die Dop­pel­schritt­län­ge und ermit­tel­ten eine durch­schnitt­li­che Stei­ge­rung um 10,3 % (Abb. 7).
  • 5 Stu­di­en stell­ten eine Ver­bes­se­rung der Gleich­ge­wichts­ko­or­di­na­ti­on der Pati­en­ten fest, wenn die­se mit ­Orthe­se gin­gen (Abb. 8).
  • 2 Stu­di­en nutz­ten den Timed-up-and-go-Test als Indi­ka­tor für die Sturz­ge­fahr und ermit­tel­ten eine Ver­bes­se­rung um 16 % (Abb. 9).

Wel­che Effek­te von Orthe­sen­ver­sor­gun­gen wur­den für Pati­en­ten mit Mul­ti­pler Skle­ro­se nach­ge­wie­sen? Zum einen kann die spe­zi­ell an den Pati­en­ten adap­tier­te Orthe­se zu einer­ signi­fi­kan­ten Ver­bes­se­rung der Gang­si­cher­heit sowie zu einer erheb­li­chen Ver­bes­se­rung der Lebens­qua­li­tät bei­tra­gen 11. Zu ver­gleich­ba­ren Ergeb­nis­sen kom­men Swin­nen et al.1213, wobei aber auch eini­ge ­nega­ti­ve Aspek­te wie Stig­ma­ti­sie­rung, Schwie­rig­kei­ten beim An- und ­Able­gen der Orthe­se sowie ästhe­ti­sche Fra­ge­stel­lun­gen auf­ge­zeigt wur­den. Ins­be­son­de­re die Tat­sa­che, dass eini­ge Pati­en­ten sich mehr Infor­ma­tio­nen zu Hand­ha­bung und Gebrauch gewünscht hät­ten, zeigt poten­zi­el­le Ver­bes­se­rungs­mög­lich­kei­ten auf, die jen­seits mate­ri­el­ler Aspek­te einer Orthe­se ste­hen. Kei­nen deut­li­chen Mehr­wert schei­nen PPA­FOs (Pas­si­ve or Powe­red Ankle-Foot Ortho­ses) zu lie­fern, Orthe­sen mit ein­ge­bau­ter moto­ri­sier­ter Unter­stüt­zung von Dor­sal- und Plan­t­ar­fle­xi­on: Die Aus­dau­er­lauf­leis­tung von MS-Pati­en­ten wäh­rend des 6‑Mi­nu­ten-Geh­tests ver­bes­ser­te sich nicht signi­fi­kant. Den­noch schlie­ßen die Autoren mit der For­de­rung, dass wei­te­re For­schungs­ar­bei­ten zei­gen sol­len, ob und inwie­weit ein erwei­ter­tes Trai­ning oder ein modi­fi­zier­tes Design ­einer moto­ri­sier­ten Orthe­se zur Ver­bes­se­rung der Lauf­leis­tung bei Per­so­nen mit Geh­be­hin­de­rung durch Mul­ti­ple Skle­ro­se bei­tra­gen kann 14.

Funk­tio­nel­le Elektrostimulation

Eine inzwi­schen eta­blier­te Alternative­ zu Orthe­sen stellt die Funktionelle­ Elek­tro­sti­mu­la­ti­on (FES) dar (Abb. 10). Damit die­se jedoch opti­mal wir­ken kann, ist als ers­tes Selek­ti­ons­merk­mal die Indi­ka­ti­on rele­vant. FES funk­tio­niert ide­al bei fol­gen­den Indikationen:

  • Schlag­an­fall,
  • Mul­ti­ple Sklerose,
  • Schä­del-Hirn-Trau­ma,
  • inkom­plet­te Rücken­mark­ver­let­zun­gen sowie
  • Infan­ti­le Zerebralparese.

How­lett et al. konn­ten in einem sys­te­ma­ti­schen Review und einer Meta-­Ana­ly­se ein­drucks­voll das gestei­ger­te Akti­vi­täts­ni­veau von Schlag­an­fall­pa­ti­en­ten nach­wei­sen (Abb. 11) 15; Pren­ton et al. ermit­tel­ten zudem sehr posi­ti­ve Effek­te hin­sicht­lich Geh­ge­schwin­dig­keit, Gangausdauer­ ­und Mobi­li­tät 16. Wei­te­re signi­fi­kan­te Vor­tei­le der FES bestehen in ­fol­gen­den Aspekten:

  • in der Ver­bes­se­rung von Gang, Gleich­ge­wicht und Bewegungs­ausmaß 17,
  • in einer bis zu 40 % ver­bes­ser­ten Geh­ge­schwin­dig­keit 18,
  • in einem ver­min­der­ten Sturz­ri­si­ko und einer Ver­bes­se­rung wich­ti­ger Gleich­ge­wichts­pa­ra­me­ter von bis zu 15 % 19,
  • in einer Ver­bes­se­rung von bis zu 20 % bezüg­lich der zurück­ge­leg­ten Geh­stre­cke 20 sowie
  • in einer Ver­bes­se­rung the­ra­peu­ti­scher Aspek­te21.

Spe­zi­ell bei Pati­en­ten mit Mul­ti­pler Skle­ro­se konn­ten Khurana et al. eine signi­fi­kan­te Reduk­ti­on der wahr­ge­nom­men Anstren­gung beim Gehen nach­wei­sen 22, wäh­rend Dow­ning et al. für die­se Pati­en­ten­grup­pe fest­stel­len konn­ten, dass die Ver­wen­dung von FES nicht nur die Geh­fä­hig­keit, son­dern ins­be­son­de­re die Lebens­qua­li­tät (QoL) deut­lich ver­bes­sert23.

In der Lite­ra­tur fin­det sich zuneh­mend der Hin­weis auf das soge­nann­te „Pati­ent Repor­ted Out­co­me“, das Hilfs­mit­tel in ihrer All­tags­taug­lich­keit aus der Pati­en­ten­per­spek­ti­ve und im Kon­text der ICF-Domä­ne „Teil­ha­be“ beur­teilt. Spe­zi­ell unter die­sem Aspekt besticht die Funk­tio­nel­le Elek­tro­sti­mu­la­ti­on und bie­tet für einen Groß­teil der MS- und Schlag­an­fall­pa­ti­en­ten einen deut­li­chen Mehr­wert im Ver­gleich zur klas­si­schen AFO 2425. Zusam­men­fas­send lässt sich fest­hal­ten, dass sowohl Orthe­sen als auch Funk­tio­nel­le Elek­tro­sti­mu­la­ti­on eine idea­le Ver­sor­gungs­op­ti­on dar­stel­len können.

Ers­ter Selek­ti­ons­aspekt für ein geeig­ne­tes Hilfs­mit­tel ist somit die ­Dia­gno­se, denn die FES kann ihre Stär­ken aus­schließ­lich bei zen­tral­ner­vö­sen Indi­ka­tio­nen zei­gen. Ob sie jedoch tat­säch­lich zum Ein­satz kommt, bleibt neben „har­ten“ Kon­tra­in­di­ka­tio­nen eben­so den etwas wei­che­ren, im täg­li­chen Umgang jedoch äußerst ­rele­van­ten Aspek­ten vorbehalten.

Dazu gehö­ren:

  • kogni­ti­ve Ein­schrän­kun­gen ­in Umgang und Anwendung,
  • Schwie­rig­kei­ten bei der Repositionierung,
  • Haut­ir­ri­ta­tio­nen unter­halb der Elek­tro­den sowie
  • Sti­mu­la­ti­ons­hy­per­sen­si­ti­vi­tät.

Poten­zi­ell geeig­ne­te Pati­en­ten soll­ten unter die­sen Aspek­ten kri­tisch betrach­tet und beur­teilt wer­den, bevor man ihnen die­se Ver­sor­gungs­op­ti­on tat­säch­lich zukom­men las­sen will. Bei peri­phe­ren Indi­ka­tio­nen ist von FES-Ver­sor­gun­gen grund­sätz­lich zunächst Abstand zu nehmen.

Der zwei­te Selek­ti­ons­aspekt ist die exak­te Befun­dung: Zeigt sich neben­ der Fuß­he­ber­schwä­che zusätz­lich eine Knie-Insta­bi­li­tät in Form eines Genu recur­va­t­um, könn­te bei FES-Ver­sor­gung zusätz­lich zur Unter­schen­kel­man­schet­te ein Ober­schen­kel­mo­dul zum Ein­satz kom­men, mit des­sen Hil­fe die Hyper­ex­ten­si­on des Knie­ge­lenks u. U. ver­hin­dert wer­den kann (Abb. 12). Ist eine ange­mes­se­ne FES-Lösung den­noch nicht mög­lich, ste­hen viel­fäl­ti­ge AFO- und KAFO-Optio­nen für eine adäqua­te Ver­sor­gung zur Verfügung.

Fazit

Zur opti­ma­len Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung bei Fuß­he­ber­schwä­che bedarf es einer detail­lier­ten Ana­mne­se zu kör­per­li­chen und sozia­len Kom­po­nen­ten. Dar­aus abge­lei­tet erge­ben sich Ver­sor­gungs­op­tio­nen mit­tels Orthe­sen oder Funk­tio­nel­ler Elek­tro­sti­mu­la­ti­on, die­­ kon­kret über­prüft und hin­sicht­lich ihres Mehr­werts doku­men­tiert ­wer­den sollten.

Der Autor:
Dr. Thors­ten Böing
Fach­lei­ter NeuroRehabilitation
Otto Bock Health­Ca­re Deutsch­land GmbH
Max-Näder-Stra­ße 15
37115 Duder­stadt
thorsten.boeing@ottobock.com

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

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