Einleitung
In der orthopädietechnischen Versorgung von Patienten mit Fußheberschwäche ist die exakte medizinische Diagnose ein erster Wegweiser für die Auswahl möglicher Hilfsmitteloptionen, wobei die isolierte Peroneusparese in der täglichen Praxis relativ selten auftritt. Vielmehr lassen sich zudem oftmals Schwächen der Plantarflexoren, ein Genu recurvatum oder eine Insuffizienz der Hüftflexoren feststellen.
Zu den Ursachen peripher bedingter Peroneusparesen gehören unter anderem:
- vertebrale Protrusion,
- vertebraler Prolaps,
- Trauma oder
- Implantationen von Knie- und Hüfttotalendoprothesen.
Typisch für das entsprechende Gangbild ist ein plantarflektierter Fuß in oftmals ausgeprägter Supinationsstellung, häufig in Kombination mit vermehrter Flexion in Knie und Hüfte oder einer Zirkumduktion im Hüftgelenk. Diese Kompensation ist zwangsläufig notwendig, soll der Fuß beim Durchschwingen nicht hängenbleiben. Mit Hilfe differenziert wirkender Orthesen kann jedoch Abhilfe geschaffen werden. Dazu ist einerseits die Bestimmung der Kraftgrade von Dorsalextension und Plantarflexion, andererseits aber auch eine präzise Erhebung weiterer Parameter erforderlich.
Dazu gehören unter anderem:
- Stabilität des OSG in M/L‑Richtung,
- Stabilität des Kniegelenks in A/P‑Richtung (Genu recurvatum),
- Stabilität des Kniegelenks in M/L‑Richtung (valgus/varus),
- Status der Knieextensoren sowie
- Status der Hüftflexoren.
Differenzierung orthetischer Optionen
Entsprechend kann zwischen leichter, moderater oder hoher Energierückgabe durch Orthesen unterschieden werden, die somit in der gleichen Klassifizierung zu einer leichten, moderaten oder hohen Unterstützung im Gangzyklus führen (Abb. 1). Jedoch empfinden Patienten bei leichten Problemen der fußhebenden Muskulatur Orthesen mit hohem Materialanteil oftmals als überdimensioniert. Hier können u. a. dünne und leichte Silikonorthesen bereits die optimale Versorgungsoption darstellen 1234.
Weitere Vorteile von Silikonorthesen:
- im Innenbereich Anwendung ohne Schuhe,
- Propriozeption dank dünner Fußsohle und freier Ferse,
- Einsatz im Nassbereich oder beim Schwimmen,
- im Außenbereich freie Wahl des Schuhwerks.
Bedarf es einer intensiveren Unterstützung, kommen wahlweise Orthesen aus Polypropylen, thermoplastischem Material, Carbon, Glas-Carbonfasern oder Carbonfaser-Prepreg zum Einsatz, ganz auf die Bedürfnisse des Patienten zugeschnitten.
Je nach Beschaffenheit und Material bewirken solche Orthesen:
- ein kontrolliertes Aufsetzen und Absenken des Fußes (Abb. 2: IC),
- Stabilität und Kontrolle in der Standphase (Abb. 2: LR, MSt, TSt) sowie
- eine kontrollierte Schwungphasenvorbereitung und Schwungphase (Abb. 2: PSw, ISw, MSw, TSw).
Somit wirken solche Orthesen unmittelbar in allen relevanten Gangphasen. Anders als die Funktionelle Elektrostimulation (FES), die nahezu ausschließlich bei zentralnervösen Diagnosen zum Einsatz kommt, wirken Orthesen auch bei peripheren Ursachen einer Fußheberschwäche und sichern somit den alltagsrelevanten Umgang mit motorischen Beschränkungen (Abb. 3). Neben den peripheren Diagnosen finden sich Orthesen ebenso in der Therapie nach Schlaganfall oder bei Multipler Sklerose.
Insbesondere bei Patienten nach Schlaganfall hat sich die gezielte Verwendung von Orthesen inzwischen etabliert und gehört zum „State of the Art“ (Abb. 4). Basierend auf der aktuellen Fassung der „Evidence Reviews“ zu Interventionen für die untere Extremität können Orthesen wesentliche Elemente des hemiplegischen Gangs verbessern 5. Die kanadische Website „Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation“ (ebrsr.com) enthält detaillierte Überprüfungen von weit über 4.500 Studien, darunter über 2.300 randomisierte kontrollierte Studien (RCTs = randomized controlled trials). Ein systematischer Review und eine Meta-Analyse zeigten unter anderem, dass Orthesen zum Erreichen einer komfortablen Gehgeschwindigkeit bei Schlaganfallpatienten hochsignifikant und klinisch relevant wirksam sind.
Die Meta-Studie von Janne Veerbeek et al. 6 war eine der umfangreichsten der vergangenen Jahre; die Suchheuristik bezüglich relevanter RCTs ist in Abbildung 5 dargestellt. Die endgültige Auswahl der RCTs bestand aus 467 Studien mit 25.373 Patienten mit Schlaganfall. 123 RCTs stammten aus einer Suche aus dem Jahr 2004, weitere 344 RCTs aus der aktualisierten Suche im Jahr 2014. Die meisten Studien umfassten Patienten in der frühen Rehabilitationsphase (n = 198) oder der chronischen Phase (n = 202); die Outcomes wurden anhand der ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) 7 bewertet.
Aktuelle Studienergebnisse haben zudem nochmals eindeutig einen Aspekt widerlegt, der insbesondere von Physiotherapeuten immer wieder in den Raum gestellt wird: Selbst bei einer frühzeitigen und langfristigen Orthesenverwendung zeigen sich keinerlei negative Auswirkungen auf den M. tibialis anterior. In einer randomisierten kontrollierten Studie konnte eindeutig gezeigt werden, dass Orthesen diesbezüglich keinerlei negativen Effekt mit sich bringen 8. Vielmehr sichern Orthesen den Therapieerfolg im Alltag und werden in einem individuellen, zielorientierten und patientenzentrierten Setting explizit in den aktualisierten Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurorehabilitation empfohlen 9.Die folgende Liste gibt an, welche Effekte von Orthesenversorgungen infolge eines Schlaganfalls unter anderem nachgewiesen wurden10:
- 12 Studien untersuchten den Effekt auf die Gehgeschwindigkeit und stellten eine durchschnittliche Steigerung um 20,1 % fest (Abb. 6).
- 9 Studien untersuchten die Schrittlänge auf der gelähmten Seite und/oder die Doppelschrittlänge und ermittelten eine durchschnittliche Steigerung um 10,3 % (Abb. 7).
- 5 Studien stellten eine Verbesserung der Gleichgewichtskoordination der Patienten fest, wenn diese mit Orthese gingen (Abb. 8).
- 2 Studien nutzten den Timed-up-and-go-Test als Indikator für die Sturzgefahr und ermittelten eine Verbesserung um 16 % (Abb. 9).
Welche Effekte von Orthesenversorgungen wurden für Patienten mit Multipler Sklerose nachgewiesen? Zum einen kann die speziell an den Patienten adaptierte Orthese zu einer signifikanten Verbesserung der Gangsicherheit sowie zu einer erheblichen Verbesserung der Lebensqualität beitragen 11. Zu vergleichbaren Ergebnissen kommen Swinnen et al.1213, wobei aber auch einige negative Aspekte wie Stigmatisierung, Schwierigkeiten beim An- und Ablegen der Orthese sowie ästhetische Fragestellungen aufgezeigt wurden. Insbesondere die Tatsache, dass einige Patienten sich mehr Informationen zu Handhabung und Gebrauch gewünscht hätten, zeigt potenzielle Verbesserungsmöglichkeiten auf, die jenseits materieller Aspekte einer Orthese stehen. Keinen deutlichen Mehrwert scheinen PPAFOs (Passive or Powered Ankle-Foot Orthoses) zu liefern, Orthesen mit eingebauter motorisierter Unterstützung von Dorsal- und Plantarflexion: Die Ausdauerlaufleistung von MS-Patienten während des 6‑Minuten-Gehtests verbesserte sich nicht signifikant. Dennoch schließen die Autoren mit der Forderung, dass weitere Forschungsarbeiten zeigen sollen, ob und inwieweit ein erweitertes Training oder ein modifiziertes Design einer motorisierten Orthese zur Verbesserung der Laufleistung bei Personen mit Gehbehinderung durch Multiple Sklerose beitragen kann 14.
Funktionelle Elektrostimulation
Eine inzwischen etablierte Alternative zu Orthesen stellt die Funktionelle Elektrostimulation (FES) dar (Abb. 10). Damit diese jedoch optimal wirken kann, ist als erstes Selektionsmerkmal die Indikation relevant. FES funktioniert ideal bei folgenden Indikationen:
- Schlaganfall,
- Multiple Sklerose,
- Schädel-Hirn-Trauma,
- inkomplette Rückenmarkverletzungen sowie
- Infantile Zerebralparese.
-
Howlett et al. konnten in einem systematischen Review und einer Meta-Analyse eindrucksvoll das gesteigerte Aktivitätsniveau von Schlaganfallpatienten nachweisen (Abb. 11) 15; Prenton et al. ermittelten zudem sehr positive Effekte hinsichtlich Gehgeschwindigkeit, Gangausdauer und Mobilität 16. Weitere signifikante Vorteile der FES bestehen in folgenden Aspekten:
- in der Verbesserung von Gang, Gleichgewicht und Bewegungsausmaß 17,
- in einer bis zu 40 % verbesserten Gehgeschwindigkeit 18,
- in einem verminderten Sturzrisiko und einer Verbesserung wichtiger Gleichgewichtsparameter von bis zu 15 % 19,
- in einer Verbesserung von bis zu 20 % bezüglich der zurückgelegten Gehstrecke 20 sowie
- in einer Verbesserung therapeutischer Aspekte21.
Speziell bei Patienten mit Multipler Sklerose konnten Khurana et al. eine signifikante Reduktion der wahrgenommen Anstrengung beim Gehen nachweisen 22, während Downing et al. für diese Patientengruppe feststellen konnten, dass die Verwendung von FES nicht nur die Gehfähigkeit, sondern insbesondere die Lebensqualität (QoL) deutlich verbessert23.
In der Literatur findet sich zunehmend der Hinweis auf das sogenannte „Patient Reported Outcome“, das Hilfsmittel in ihrer Alltagstauglichkeit aus der Patientenperspektive und im Kontext der ICF-Domäne „Teilhabe“ beurteilt. Speziell unter diesem Aspekt besticht die Funktionelle Elektrostimulation und bietet für einen Großteil der MS- und Schlaganfallpatienten einen deutlichen Mehrwert im Vergleich zur klassischen AFO 2425. Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass sowohl Orthesen als auch Funktionelle Elektrostimulation eine ideale Versorgungsoption darstellen können.
Erster Selektionsaspekt für ein geeignetes Hilfsmittel ist somit die Diagnose, denn die FES kann ihre Stärken ausschließlich bei zentralnervösen Indikationen zeigen. Ob sie jedoch tatsächlich zum Einsatz kommt, bleibt neben „harten“ Kontraindikationen ebenso den etwas weicheren, im täglichen Umgang jedoch äußerst relevanten Aspekten vorbehalten.
Dazu gehören:
- kognitive Einschränkungen in Umgang und Anwendung,
- Schwierigkeiten bei der Repositionierung,
- Hautirritationen unterhalb der Elektroden sowie
- Stimulationshypersensitivität.
-
Potenziell geeignete Patienten sollten unter diesen Aspekten kritisch betrachtet und beurteilt werden, bevor man ihnen diese Versorgungsoption tatsächlich zukommen lassen will. Bei peripheren Indikationen ist von FES-Versorgungen grundsätzlich zunächst Abstand zu nehmen.
Der zweite Selektionsaspekt ist die exakte Befundung: Zeigt sich neben der Fußheberschwäche zusätzlich eine Knie-Instabilität in Form eines Genu recurvatum, könnte bei FES-Versorgung zusätzlich zur Unterschenkelmanschette ein Oberschenkelmodul zum Einsatz kommen, mit dessen Hilfe die Hyperextension des Kniegelenks u. U. verhindert werden kann (Abb. 12). Ist eine angemessene FES-Lösung dennoch nicht möglich, stehen vielfältige AFO- und KAFO-Optionen für eine adäquate Versorgung zur Verfügung.
Fazit
Zur optimalen Hilfsmittelversorgung bei Fußheberschwäche bedarf es einer detaillierten Anamnese zu körperlichen und sozialen Komponenten. Daraus abgeleitet ergeben sich Versorgungsoptionen mittels Orthesen oder Funktioneller Elektrostimulation, die konkret überprüft und hinsichtlich ihres Mehrwerts dokumentiert werden sollten.
Der Autor:
Dr. Thorsten Böing
Fachleiter NeuroRehabilitation
Otto Bock HealthCare Deutschland GmbH
Max-Näder-Straße 15
37115 Duderstadt
thorsten.boeing@ottobock.com
Begutachteter Beitrag/reviewed paper
T. Böing Ein Leitfaden zu Versorgungsoptionen bei Fußheberschwäche. Orthopädie Technik. 2019; 70 (3): 16–22
- 2‑Schalen-Orthese mit Kondylenabstützung in Carbontechnik zur orthopädischen Schuhversorgung — 4. Oktober 2024
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- Rekonstruktion der ersten „Eisernen Hand“ des fränkischen Reichsritters Gottfried (Götz) von Berlichingen (1480 – 1562) — 4. Oktober 2024
- Hughes M. Die Unterschenkelorthese in Silikontechnik (SAFO) – Silikon im Orthesenbau. MOT, 2008; 128 (2): 77–80
- Bianco J, Fatone S. Comparison of Silicone and posterior leaf spring ankle foot orthoses in a subject with Charcot-Marie-Tooth disorders. Journal of Prosthetics and Orthotics, 2008; 20 (4): 155–162
- McLachlan P. Comparison of Silicon-Ankle-Foot Orthoses vs. Plastic Ankle Foot Orthoses in subjects with lower motor neuron lesion using the CODA mypx30 gait analysis system. Paper presented at the 11th World Congress of the International Society for Prosthetics & Orthotics, Hong Kong, August 1–6, 2005
- Wright PA, Morant S, Watts R, Swain ID. The effect of a silicone boot orthosis on the speed and effort in walking in patients with lower motor neuron lesions. Paper presented at the International Society for Prosthetics and Orthotics, 10th World Congress, Glasgow, UK, July 1–6, 2001
- 5. Wiener J, Foley N, Peireira S, Cotoi A, Chow J, Janssen S, Dukelow S, Miller T, Lee A, Teasell R. Lower Extremity Interventions. EBRSR.com 2018, http://www.ebrsr.com/sites/default/files/v18-SREBR-CH9-NET‑1.pdf. (Zugriff am 29. Januar 2019)
- 6. Veerbeek JM, van Wegen E, van Peppen R, van der Wees PJ, Hendriks E, Rietberg M, Kwakkel G. What Is the Evidence for Physical Therapy Poststroke? A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2014 Feb 4;9(2):e87987.
- World Health Organization. International Classification of Functioning, Disability, and Health (ICF). http://www.who.int/classifications/icf/en/. (Zugriff am 15. Dezember 2018)
- 8. Nikamp C, Buurke J, Schaake L, van der Palen J, Rietman J, Hermens H. Effect of long-term use of ankle-foot orthoses on tibialis anterior muscle electromyography in patients with sub-acute stroke: A randomized controlled trial. J Rehabil Med 2018, doi: 10.2340/16501977–2498. [Epub ahead of print]
- 9. Deutsche Gesellschaft für Neurorehabilitation. S2e-Leitlinie: Rehabilitation der Mobilität nach Schlaganfall (ReMoS). dgnr.de 2015, https://www.dgnr.de/images/pdf/leitlinien/S2e_Leit-linie_Rehabilitation_der_Mobilitaet_nach_Schlaganfall.pdf (Zugriff am 11. Dezember 2018)
- 10. Tyson SF, Kent R. Effects of an Ankle-Foot Orthosis on Balance and Walking After Stroke: A Systematic Review and Pooled Meta-Analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2013 Jul;94(7):1377–85.
- 11. Stevens V, Goodman K, Rough K, Kraft GH. Gait impairment and optimizing mobility in multiple sclerosis. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2013 Nov; 24(4):573–92
- 12. Swinnen E, Deliens T, Dewulf E, Van Overstraeten S, Lefeber N, Van Nieuwenhoven J, Ilsbroukx S, Kerckhofs E. What is the opinion of patients with multiple sclerosis and their healthcare professionals about lower limb orthoses? A qualitative study using focus group discussions. NeuroRehabilitation. 2018; 42(1):81–92.
- 13. Swinnen E, Lefeber N, Werbrouck A, Gesthuizen Y, Ceulemans L, Christiaens S, De Wael L, Buyl R, Ilsbroukx S, Van Nieuwenhoven J, Michielsen M, Lafosse C, Kerckhofs E. Male and female opinions about orthotic devices of the lower limb: A multicentre, observational study in patients with central neurological movement disorders. NeuroRehabilitation. 2018; 42(1):121–130.
- 14. Boes MK, Bollaert RE, Kesler RM, Learmonth YC, Islam M, Petrucci MN, Motl RW, Hsiao-Wecksler ET.Six-Minute Walk Test Performance in Persons With Multiple Sclerosis While Using Passive or Powered Ankle-Foot Orthoses. Arch Phys Med Rehabil. 2018; 99(3):484–490.
- 15. Howlett OA, Lannin NA, Ada L, McKinstry C. Functional Electrical Stimulation Improves Activity After Stroke: A Systematic Review With Meta-Analysis. Arch Phys Med Rehabil 2015; 96:934–43
- 16. Prenton S, Hollands KL, Kenney LPJ. Functional electrical stimulation versus ankle footortheses for foot-drop: A meta-analysis of orthotic effects. J Rehabil Med. 2016; 48:646–656.
- 17. O’Dell MW, Dunning K, Kluding P, Wu SS, Feld J, Ginosian J, McBride K. Response and predic-tion of improvement in gait speed from functional electrical stimulation in persons with poststroke drop foot. PM & R. 2014; 6(7):587–601.
- 18. Bethoux F, Rogers HL, Nolan KJ, Abrams GM, Annaswamy TM, Brandstater M, Browne B, Burn-field JM, Feng W, Freed MJ, Geis C, Greenberg J, Gudesblatt M, Ikramuddin F, Jayaraman A, Kautz SA, Lutsep HL, Madhavan S, Meilahn J, Pease WS, Rao N, Seetharama S, Sethi P, Turk MA, Wallis RA, Kufta C. The effects of peroneal nerve functional electrical stimulation versus an-kle-foot orthosis in patients with chronic stroke: a randomized controlled trial. Neurorehabil Neural Repair. 2014; 28(7):688–97.
- 19. Kluding P, Dunning K, O’Dell M, Wu S, Ginosian J, Feld J, McBride K. Foot Drop Stimulation Versus Ankle Foot Orthosis After Stroke: 30 weeks outcome. Stroke. 2013; 44(6):1660–9
- 20. Everaert D, Stein R, Abrams G, Dromerick A, Francisco G, Hafner B, Huskey T, Munin M, Nolan K, Kufta V. Effect of a Foot-Drop Stimulator and Ankle-Foot Orthosis on Walking Performance After Stroke : A Multicenter Randomized Controlled Trial. Neurorehabil Neural Repair. 2013; 27(7):579–91.
- 21. Dunning K, O’Dell M, Kluding P, Wu SS, Feld J, Ginosian J, McBride K. The Functional Ambula-tion: Standard Treatment versus Electrical Stimulation Therapy (FASTEST) trial for stroke: study design and protocol. Open Access Journal of Clinical Trials, 2013; 5:39-49.
- 22. Khurana SR, Beranger AG, Felix ER. Perceived Exertion Is Lower When Using a Functional Elec-trical Stimulation Neuroprosthesis Compared With an Ankle-Foot Orthosis in Persons With Multi-ple Sclerosis: A Preliminary Study. Am J Phys Med Rehabil. 2017;96(3):133–139.
- 23. Downing A, Van Ryn D, Fecko A, Aiken C, McGowan S, Sawers S, McInerny T, Moore K, Pas-sariello L, Rogers H.Effect of a 2‑week trial of functional electrical stimulation on gait function and quality of life in people with multiple sclerosis. Int J MS Care. 2014;16(3):146–52.
- 3rd European Congress of NeuroRehabilitation, 1.–4.12.2015, European Federation of Neu-roRehabilitation Societies ‚Wien
- 25. Böing T. Funktionelle Elektrostimulation in Therapie und Alltag. In: Schupp W., Elsner B. (Hrsg.), Sensomotorische Neurorehabilitation – Therapieoptionen und Versorgungsalltag. Erfahrungen zwischen Evidenz und Praxis. Hippocampus-Verlag, Bad Honnef 2017; 85–89