Hand­orthe­sen bei hand­ge­lenk­na­hen Frak­tu­ren und Arthrosen

D. Kokegei
Der Artikel vermittelt einen systematischen Überblick über die verschiedenen Typen von Handorthesen, die bei handgelenksnahen Frakturen und Arthrosen eingesetzt werden können. Entsprechend der Einteilung nach Hohmann/Uhlig wird zwischen Kurzzeit- und Langzeit-Orthesen, zwischen, Fertig- und Individualorthesen sowie zwischen statischen und dynamischen Orthesen differenziert. Des Weiteren werden die wesentlichen Grundsätze bei der Anpassung von Handorthesen erörtert, etwa die physiologische Stellung des Handgelenks sowie die freie Beweglichkeit nicht betroffener Gelenke. Wichtig dabei ist, dass die Konstruktionen eine zielgerichtete Wirkung erzeugen und Atrophien oder Kontrakturen nicht begünstigen.

Ein­lei­tung

Eine dista­le Radi­us­frak­tur wird bei etwa einem Vier­tel aller Frak­tu­ren dia­gnos­ti­ziert 1. Dabei kommt es zu einer hand­ge­lenks­na­hen Frak­tur, zum Bruch ein­zel­ner Hand­wur­zel­kno­chen oder zur Rup­tur der Band­struk­tu­ren. Durch Osteo­po­ro­se sind älte­re Men­schen häu­fi­ger betrof­fen, vor allem wenn sie stol­pern und sich beim Fal­len abstüt­zen. Kin­der und Jugend­li­che dage­gen sind vor allem durch ihren Bewe­gungs­drang gefähr­det. Bestimm­te Sport­ar­ten sind ver­mehrt betrof­fen, z. B. Snow­board­fah­ren und Inline­ska­ten 2. Durch einen Sturz sind zwei typi­sche Ver­let­zungs­mus­ter mög­lich: Am häu­figs­ten zeigt sich die Col­les-Frak­tur, ver­ur­sacht durch einen Sturz auf die über­streck­te Hand. Die Smith-Frak­tur kommt dage­gen sel­te­ner vor; hier­bei erfolgt der Sturz auf das gebeug­te Handgelenk.

Klas­si­fi­ka­ti­on der Bruchtypen

Zur Unter­tei­lung der ver­schie­de­nen Bruch­ty­pen an der gelenk­na­hen Spei­che gibt es zahl­rei­che Klas­si­fi­ka­tio­nen. Im deutsch­spra­chi­gen Raum hat sich die Klas­si­fi­ka­ti­on der Arbeits­ge­mein­schaft für Osteo­syn­the­se nach Mül­ler durch­ge­setzt („AO-Klas­si­fi­ka­ti­on“). Die­se unter­teilt die Brü­che wie folgt:

  • A‑Fraktur: Radi­us­frak­tur ohne Handgelenksbeteiligung
  • B‑Fraktur: Radi­us­frak­tur mit teil­wei­ser Handgelenksbeteiligung
  • C‑Fraktur: Radi­us­frak­tur mit Hand­ge­lenks­be­tei­li­gung (arti­ku­lär)

Durch den kom­ple­xen Auf­bau der Hand­wur­zel 3 sind vie­le ver­schie­de­ne Frak­tu­ren und Band­lä­sio­nen mög­lich. Im All­ge­mei­nen kön­nen Frak­tu­ren, die kei­ne Dis­lo­ka­ti­on beinhal­ten, auch kon­ser­va­tiv behan­delt wer­den, d. h. nur durch Ruhig­stel­lung mit einem Gips oder einer Hand­orthe­se. Sind aller­dings die Gelenk­flä­chen betrof­fen oder ste­hen die­se nicht mehr kon­gru­ent, so ist eine ope­ra­ti­ve Kor­rek­tur not­wen­dig, um die Beweg­lich­keit zu erhal­ten und das Arthro­se­ri­si­ko zu begren­zen. In die­sen Fäl­len sind Orthe­sen in der Nach­sor­ge indi­ziert. In der Kli­nik sind die Ergo­the­ra­peu­ten für die ers­te Nach­sor­ge und die beglei­ten­de The­ra­pie zustän­dig. Die Orthe­sen­ver­sor­gung wird in Abhän­gig­keit vom Tra­ge­zeit­raum als Kurz- oder Lang­zeit-Ver­sor­gung defi­niert und ent­spre­chend unter­schied­lich angefertigt.

Begriffs­be­stim­mung: Kurz­zeit- und Langzeit-Orthesen

Hoh­mann und Uhlig 4 unter­tei­len Hand­orthe­sen in Kurz­zeit-Orthe­sen mit einer Tra­ge­zeit von bis zu 4 Wochen (Abb. 1) und in Lang­zeit-Orthe­sen mit einer Tra­ge­zeit über 4 Wochen (Abb. 2). Hier­bei spie­len die Mate­ri­al­an­for­de­rung und das Ein­satz­ge­biet eine wich­ti­ge Rol­le: In der Kli­nik müs­sen post­ope­ra­ti­ve Kurz­zeit-Orthe­sen schnell für die The­ra­pie zur Ver­fü­gung ste­hen. Daher wer­den hier­bei Mate­ria­li­en ein­ge­setzt, die schnell und direkt auf dem Kör­per zu ver­ar­bei­ten sind, wie z. B. Nied­rig­tem­pe­ra­tur­ther­mo­plas­te. Der Nach­teil die­ser Mate­ria­li­en ist aber ihre gerin­ge Dau­er- und Tem­pe­ra­tur­be­stän­dig­keit. Lang­zeit-Orthe­sen wer­den dage­gen nach indi­vi­du­el­lem Form­ab­druck gefer­tigt und sind durch spe­zi­fi­sche Mate­ri­al­ei­gen­schaf­ten (wie Sili­kon, Car­bon oder Poly­ethy­len) und gründ­li­che­re Ver­ar­bei­tung für eine dau­er­haf­te Nut­zung aus­ge­legt. Hin­zu kom­men eine höhe­re Pass­ge­nau­ig­keit und indi­vi­du­ell ange­pass­te Wirkungsmöglichkeiten.

Für die Ver­sor­gungs­pra­xis ist dar­über hin­aus eine Ein­tei­lung nach der bio­me­cha­ni­schen Wir­kung rele­vant. Hohmann/Uhlig 5 und Mau­de Malick 6 7 unter­schei­den dem­nach sta­tisch und dyna­misch wir­ken­de Orthe­sen sowie Orthe­sen zum Funk­ti­ons­er­satz. Sta­tisch wir­ken­de Orthe­sen fixie­ren min­des­tens ein Gelenk und stel­len es damit ruhig (Abb. 3) – mit dem Nach­teil, dass Mus­keln atro­phie­ren oder Kap­sel­an­tei­le schrump­fen kön­nen. Des­halb müs­sen bei der Immo­bi­li­sie­rung angren­zen­de Gelen­ke zur The­ra­pie oder für eine ein­ge­schränk­te Funk­ti­on mög­lichst frei blei­ben; zudem müs­sen even­tu­ell Stel­lun­gen ein­ge­nom­men wer­den, die Kon­trak­tu­ren ver­mei­den (soge­nann­te Intrinsic-plus-Stel­lung zur Ver­mei­dung einer Schrump­fung der Sei­ten­bän­der in den MCP-Gelenken).

Dyna­mi­sche Orthe­sen (Abb. 4) dage­gen las­sen eine sol­che Beweg­lich­keit zu oder unter­stüt­zen die­se sogar, z. B. nach Seh­nen­näh­ten. Die Seh­nen müs­sen zur Ernäh­rung in der Seh­nen­schei­de bewegt wer­den, dür­fen aber nicht auf Zug belas­tet wer­den. Die Bewe­gung, bei der die Seh­ne belas­tet wer­den wür­de, über­nimmt für eini­ge Zeit ein Gum­mi­zug; somit ist Bewe­gung ohne Belas­tung mög­lich. In einer drit­ten Grup­pe kön­nen die motor­ge­trie­be­nen Orthe­sen sub­su­miert wer­den, die in Zukunft grö­ße­re Bedeu­tung erlan­gen wer­den (Abb. 5), bei den Indi­ka­tio­nen die­ses Arti­kels aber kei­ne Ver­sor­gungs­re­le­vanz aufweisen.

Grund­sät­ze der Anpas­sung von Handgelenkorthesen

Unter phy­sio­lo­gi­schen Bedin­gun­gen („phy­sio­lo­gi­sche Syn­ki­ne­se“) ergibt die Beu­gung der Fin­ger eine Dor­salex­ten­si­on im Hand­ge­lenk (Abb. 6). Dadurch wird zum einen eine Ent­span­nung der Streck­seh­nen und eine Redu­zie­rung ihres elas­ti­schen Wider­stan­des auf die flek­tie­ren­den Fin­ger­ge­len­ke erreicht; zum ande­ren wer­den so die Fin­ger­beu­ger gespannt, was zur direk­ten Fle­xi­ons­tä­tig­keit der Fin­ger­ge­len­ke führt 8.

Bei Stre­ckung der Fin­ger ent­steht eine leich­te Fle­xi­on im Hand­ge­lenk (Abb. 7). Dadurch wird die Akti­vi­tät der Exten­so­ren auf die Fin­ger­ge­len­ke kon­zen­triert und der elas­ti­sche Wider­stand der ober­fläch­li­chen und tie­fen Fin­ger­beu­ger auf die zu stre­cken­den Fin­ger­ge­len­ke weit­ge­hend besei­tigt. Die­ses phy­sio­lo­gi­sche Ver­hal­ten muss jeweils in einer Orthe­se Berück­sich­ti­gung fin­den, um unnö­ti­ge Span­nun­gen in den Hand­wur­zel­band­struk­tu­ren oder Seh­nen nach hand­ge­lenks­na­hen Frak­tu­ren zu ver­mei­den. Daher wird in den meis­ten Fäl­len eher eine Dor­salex­ten­si­on von 10° im Hand­ge­lenk bei der Frak­tur­be­hand­lung ein­ge­nom­men. Zur Ent­las­tung des Ner­vus medi­a­nus kön­nen auch 0° oder eine leich­te Fle­xi­ons­stel­lung ein­ge­nom­men wer­den 9.

Stur­zen­eg­ger und Boh­li haben aus ihrer kli­ni­schen Sicht all­ge­mein­gül­ti­ge Leit­li­ni­en zur Anpas­sung von Orthe­sen zusam­men­ge­stellt 10. Unter ande­rem for­dern sie, dass jede Orthe­se indi­vi­du­ell anzu­pas­sen sei. Ange­sichts der fort­schrei­ten­den Ent­wick­lung in die­sem Bereich stellt sich aller­dings die Fra­ge, inwie­weit Fer­ti­gorthe­sen ein­ge­setzt wer­den kön­nen. In der prak­ti­schen Anwen­dung gibt es in die­sem Zusam­men­hang ein ent­schei­den­des Kri­te­ri­um: die Pass­form. Indi­vi­du­ell ange­fer­tig­te Orthe­sen pas­sen deut­lich bes­ser und erzeu­gen – fach­kom­pe­tent ange­fer­tigt – kei­ne Druck­stel­len (Abb. 8). Daher gilt: Je bes­ser sich Fer­ti­gorthe­sen anpas­sen oder nach­pas­sen las­sen, umso bes­ser kön­nen sie effi­zi­ent zum Ein­satz kom­men. Wenn die Funk­ti­on gege­ben ist, sind Pass­form­män­gel wie grö­ße­re Abstän­de der Gelen­ke zum Kör­per bei kurz­zei­ti­gem Tra­gen eher zu akzep­tie­ren (Abb. 9).

Ver­sor­gungs­bei­spie­le bei hand­ge­lenks­na­hen Frakturen

Für den Ein­satz von Hand­orthe­sen gibt es zwei Berei­che: a) die kon­ser­va­ti­ve The­ra­pie (als Pri­märthe­ra­pie) 11 sowie b) die post­ope­ra­ti­ve Pha­se zum Schutz der Ope­ra­ti­ons­er­geb­nis­se, zur Schmerz­re­du­zie­rung und zur Ödemkontrolle.

Zu a): Eine Ruhig­stel­lung ohne ope­ra­ti­ve Kor­rek­tur ist nur bei sta­bi­len A‑Radiusfrakturen sinn­voll. Hier wer­den klas­sisch sta­bi­li­sie­ren­de Gip­se in der Kli­nik ange­legt. Aber auch Orthe­sen kom­men ver­mehrt zum Ein­satz. Kon­fek­tio­nier­te Orthe­sen sind in ver­schie­de­nen Grö­ßen schnell ein­setz­bar (Abb. 10) und gewähr­leis­ten die Rei­ni­gung der Hand. Wich­tig hier­bei ist eine dif­fe­ren­zier­te Anpass­bar­keit, um Druck­stel­len zu ver­mei­den und eine aus­rei­chen­de Fixie­rung zu gewähr­leis­ten. Die­se Orthe­sen kön­nen z. B. aus einem mit Stoff kaschier­ten Nied­rig- bzw. Tief­tem­pe­ra­tur-Ther­mo­plast (NTT bzw. TTT) bestehen 12. Das TTT-Mate­ri­al kann auf 60 bis 80° C erwärmt wer­den und geht dabei in einen plas­ti­schen Zustand über, in dem die indi­vi­du­el­le Anfor­mung durch­ge­führt wer­den kann. Klei­ne Kor­rek­tu­ren, z. B. am Rand­ver­lauf, kön­nen durch­ge­führt wer­den. Dies wird not­wen­dig, wenn z. B. die Fin­ger in den MCP-Gelen­ken nicht genü­gend frei­lie­gen. Par­ti­el­le Druck­stel­len auf Kno­chen­vor­sprün­gen wie dem Pro­ces­sus sty­lo­id­e­us ulnae kön­nen auch mit einem Heiß­luft­ge­blä­se frei­ge­legt wer­den. Alle Ver­schluss­tei­le sind bereits ange­bracht; somit ist eine schnel­le Ein­setz­bar­keit gewähr­leis­tet. Soll­ten unge­wöhn­li­che For­men durch Schwel­lun­gen vor­han­den sein, wird die indi­vi­du­el­le Her­stel­lung einer fixie­ren­den Orthe­se not­wen­dig sein (Abb. 11).

Zu b): Sind Gelen­ke betei­ligt und dis­lo­ziert, wird in der Regel eine ope­ra­ti­ve Kor­rek­tur zum Funk­ti­ons­er­halt und zur Ver­mei­dung einer spä­te­ren Arthro­se durch­ge­führt. Hier­bei wer­den Orthe­sen zur Schmerz­re­du­zie­rung durch Ruhig­stel­lung ein­ge­setzt. Die Ulnar- oder Radi­al­de­via­ti­on muss durch den Arzt bestimmt wer­den, um ungüns­ti­gen Zug auf Frak­tur­be­rei­che zu ver­mei­den. Die­se Orthe­sen kön­nen auch bei All­tags­be­las­tun­gen getra­gen werden.

Ver­sor­gungs­bei­spie­le bei Arthrose

Das Hand­ge­lenk mit sei­nen vie­len gelen­ki­gen Ver­bin­dun­gen ist prä­de­sti­niert für Arthro­sen, beson­ders nach Ver­let­zun­gen durch Stür­ze oder Über­las­tun­gen durch ein­sei­ti­ge Tätig­kei­ten mit der moder­nen Medi­en­hard­ware; hier­bei ist beson­ders das Dau­men­sat­tel­ge­lenk belas­tet (Rhi­z­ar­thro­se). Es gibt kei­ne kau­sa­le The­ra­pie der Arthro­se. Somit liegt das Haupt­ge­wicht auf dem Erhalt der Beweg­lich­keit und der Schmerz­re­du­zie­rung, die zunächst durch Ruhig­stel­lung erreicht wird.

Bei iso­lier­ter Arthro­se im Dau­men­sat­tel­ge­lenk rei­chen die han­dels­üb­li­chen Rhi­z­ar­thro­se-Orthe­sen meis­tens aus (Abb. 12). Je nach Schwe­re­grad und Schmer­zen wer­den leich­te Span­gen bis hin zu hand­werk­lich her­ge­stell­ten Orthe­sen aus Sili­kon (Abb. 13) ein­ge­setzt 13, Letz­te­re vor allem bei dyna­mi­schen Anfor­de­run­gen, aus­ge­präg­ten Fäl­len bzw. unge­wöhn­li­chen Dimen­sio­nen, z. B. bei kräf­ti­ger Then­ar­mus­ku­la­tur oder brei­ter Hand und sehr schlan­ken Dau­men­glie­dern. Die elas­ti­schen Eigen­schaf­ten des Werk­stof­fes kom­men hier­bei beson­ders zum Tra­gen, da die Trim­li­nes der Orthe­se deut­lich län­ger gehal­ten wer­den kön­nen und die Orthe­sen den­noch ein Mehr an Bewe­gung zulas­sen. Hier kön­nen vor­ge­fer­tig­te Orthe­sen an ihre Funk­ti­ons- und Pass­form­gren­zen gelangen.

Sind die Hand­wur­zel­ge­len­ke mit betrof­fen, so muss die Orthe­se zur Sta­bi­li­sie­rung des Hand­ge­len­kes auf den Dau­men erwei­tert wer­den (Abb. 14). Die­se Immo­bi­li­sie­rung muss bis zur Kon­so­li­die­rung bzw. Hei­lung der Kno­chen oder Bän­der erfol­gen. Zur Nach­sor­ge, zur Abschu­lung von der Orthe­se, zum all­ge­mei­nen Schutz und zur wei­te­ren Schmerz­re­du­zie­rung kön­nen danach auch Hand­ge­lenks­ban­da­gen ver­schie­de­ner Her­stel­ler mit und ohne Sta­bi­li­sie­rung ein­ge­setzt wer­den. Die Fixie­rung ist in den Ban­da­gen nicht so wir­kungs­voll, hält die Öde­me unter Kon­trol­le und redu­ziert die Schmerzen.

Dis­kus­si­on

Bei der Ver­sor­gung mit Orthe­sen im All­ge­mei­nen und der obe­ren Extre­mi­tät im Beson­de­ren muss stets die medi­zi­nisch­tech­ni­sche Anfor­de­rung durch den Arzt spe­zi­fi­ziert wer­den. Die Indi­ka­ti­ons­lis­te für einen bestimm­ten Hand­orthe­sen­typ erscheint recht lang. Ist aber die kon­struk­ti­ve Wir­kung fest­ge­legt, kann sowohl eine indi­vi­du­el­le als auch eine indus­tri­el­le Orthe­se ange­passt und deren Wir­kung kli­nisch geprüft wer­den. Um die Com­pli­an­ce der Betrof­fe­nen zu erhö­hen, müs­sen zudem die Erfor­der­nis­se und Bedürf­nis­se der Pati­en­ten umge­setzt wer­den, soweit sie die Wir­kung nicht einschränken.

Der Autor:
Det­lef Koke­gei, OTM
Bun­des­fach­schu­le für Orthopädie-Technik
Schliep­stra­ße 6–8
44135 Dort­mund
D.Kokegei@bufa-ot.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
Koke­gei D. Hand­orthe­sen bei hand­ge­lenks­na­hen Frak­tu­ren und Arthro­sen. Ortho­pä­die Tech­nik, 2016; 67 (1): 26–31
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  9. Mer­le M, Reh­art S. Chir­ur­gie der Hand. Rheu­ma – Arthro­se – Ner­ven­eng­päs­se. Stutt­gart: Thie­me Ver­lag, 2009
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