Erschei­nungs­for­men der ICP und Anfor­de­run­gen an die ortho­pä­die­tech­ni­sche Ver­sor­gung der unte­ren Extremität

Zen­tra­le und peri­phe­re Lähmung

Bei Läh­mun­gen muss zwi­schen peri­phe­rer und zen­tra­ler Läh­mung unter­schie­den wer­den. Bei der infan­ti­len Cere­bral­pa­re­se han­delt es sich um eine cere­bra­le Bewe­gungs­stö­rung, also eine Läh­mung im zen­tra­len Ner­ven­sys­tem an unter­schied­li­chen Loka­li­sa­tio­nen. Die­se kön­nen grund­sätz­lich im Groß­hirn und dort im moto­ri­schen Kor­tex, jedoch auch in den Stamm­gan­gli­en oder im Klein­hirn im Cere­bel­lum ihren Ursprung haben.

Anzei­ge

Die Grün­de für die Ent­ste­hung einer cere­bra­len Läh­mung sind sehr unter­schied­lich. Man unter­schei­det intrau­te­ri­ne, präpar­ta­le Läh­mun­gen von den peripar­ta­len Läh­mun­gen wäh­rend des Geburts­vor­gan­ges sowie von postpar­ta­len Läsio­nen. Intrau­te­ri­ne Schä­di­gun­gen wer­den im Wesent­li­chen durch Infek­ti­ons­krank­hei­ten der Mut­ter gene­riert. Sie füh­ren zur Embryo­pa­thie im Sin­ne einer embryo­na­len Enze­pha­lo­pa­thie. Bei den peripar­ta­len Geburts­schä­di­gun­gen han­delt es sich um Läsio­nen, vor­wie­gend durch venö­se und arte­ri­el­le Zir­ku­la­ti­ons­stö­run­gen oder durch Stau­ungs­blu­tun­gen her­vor­ge­ru­fen. Außer­dem kommt es peripar­tal zu Throm­bo­sen, zu Liquor­zir­ku­la­ti­ons­hin­der­nis­sen oder auch zu direk­ten mecha­ni­schen Einwirkungen.

Nach­ge­burt­li­che Läsio­nen, also die postpar­ta­le Schä­di­gung des Kin­des, wer­den im Wesent­li­chen durch bak­te­ri­el­le Infek­tio­nen des Säug­lings, durch arte­ri­el­le Embo­lien, durch arte­ri­el­le oder venö­se Throm­bo­sen und auch durch Ent­ero­to­xi­ne her­vor­ge­ru­fen. So kommt es etwa bei extre­men Früh­ge­bur­ten bei oft­mals noch sehr unrei­fem Darm zu Schä­di­gun­gen im Ver­dau­ungs­trakt, wodurch Bak­te­ri­en und Toxi­ne in die freie Blut­bahn gelan­gen und so zu Schä­di­gun­gen führen.

Sym­pto­ma­tik der infan­ti­len Cerebralparese

Die Sym­pto­ma­tik der Cere­bral­pa­re­sen ist sehr unter­schied­lich. Man unter­schei­det kli­ni­sche Sym­pto­me wie Spas­tik, Athe­to­se, Ata­xie, Hypo­to­nie und Misch­for­men ¹. Nach der alten Nomen­kla­tur unter­schei­det man je nach kli­ni­schem Schä­di­gungs­bild die spas­ti­sche Mono­pa­re­se, bei der eine Glied­ma­ße (ein Arm oder ein Bein) betrof­fen ist. Von einer spas­ti­schen Dipa­re­se spricht man, wenn im Wesent­li­chen die unte­ren Extre­mi­tä­ten von einer spas­ti­schen Läh­mung betrof­fen sind. Die kli­nisch dia­gnos­ti­zier­te spas­ti­sche Tri­pa­re­se beschreibt die spas­ti­sche Betrof­fen­heit bei­der Bei­ne und eines Armes, wäh­rend es bei einer spas­ti­schen Tetrapa­re­se sowohl zur spas­ti­schen Läh­mung der obe­ren als auch der unte­ren Extre­mi­tä­ten gekom­men ist. Somit sind alle vier Extre­mi­tä­ten in ihrer Moto­rik ein­ge­schränkt. Bei der spas­ti­schen Hemi­pa­re­se schließ­lich han­delt es sich um die Betrof­fen­heit eines Armes und eines Bei­nes der­sel­ben Kör­per­sei­te ².

Bei den Misch­for­men ist die kli­ni­sche Sym­pto­ma­tik sehr unter­schied­lich. Dabei kann die Spas­tik oder auch die dystone/athetoide Kom­po­nen­te im Vor­der­grund ste­hen und zusätz­lich mit einer Betrof­fen­heit des Klein­hirns ver­ge­sell­schaf­tet sein, bei der es zu einer ata­k­ti­schen Stö­rung kommt. Das Krank­heits­bild einer spas­ti­schen Tetrapa­re­se mit athe­to­ti­scher Kom­po­nen­te und ata­k­ti­scher Sym­pto­ma­tik wür­de heu­te als „bila­te­ra­le Cere­bral­pa­re­se“ bezeichnet.

Zuneh­mend ist in der kin­der­or­tho­pä­di­schen Pra­xis mit Schwer­punkt auf neu­ro­or­tho­pä­di­schen Krank­heits­bil­dern auch die Sym­pto­ma­tik einer aus­ge­präg­ten mus­ku­lä­ren Hypo­to­nie fest­zu­stel­len, die in aller Regel pri­mär den Rumpf betrifft. Hier­bei gibt es Norm­va­ri­an­ten, die noso­lo­gisch nicht ein­ge­ord­net wer­den kön­nen, aber auch hypo­to­ne Sym­pto­me, die auf eine mus­ku­lä­re oder neu­ro­na­le Schä­di­gung hin­wei­sen. Auch Stoff­wech­sel­stö­run­gen deu­ten sich nicht sel­ten durch hypo­to­ne Grund­span­nung der Mus­ku­la­tur an. Hier ist eine wei­te­re Dia­gnos­tik erfor­der­lich, die die Norm­va­ri­an­te von einer patho­lo­gi­schen Form der mus­ku­lä­ren Hypo­to­nie abgrenzt.

Bei der Ata­xie kommt es zu einer Läsi­on im Klein­hirn, die im Wesent­li­chen zu einer Ver­schlech­te­rung der Gleich­ge­wichts­steue­rung führt, wobei hier je nach Schwe­re­grad leich­te bis schwerst­gra­di­ge Sym­pto­me auf­tre­ten können.

Nomen­kla­tur der WHO

Nach der neu­en Nomen­kla­tur der Welt­ge­sund­heits­or­ga­ni­sa­ti­on (WHO) unter­schei­det man die oben beschrie­be­nen kli­ni­schen Krank­heits­bil­der nicht mehr im Ein­zel­nen anhand der Betrof­fen­heit der Glied­ma­ßen, son­dern man spricht nur noch vom Schä­di­gungs­ort auf einer oder auf bei­den Hirn­he­mi­sphä­ren. Somit wer­den alle oben beschrie­be­nen Krank­heits­bil­der ent­we­der unter „uni­la­te­ra­ler“ oder unter „bila­te­ra­ler Cere­bral­pa­re­se“ zusam­men­ge­fasst. Bei der uni­la­te­ra­len Cere­bral­pa­re­se han­delt es sich streng genom­men ledig­lich um eine Mono­pa­re­se oder um eine Halb­sei­ten­läh­mung im Sin­ne einer Hemiparese.

Die bila­te­ra­le Cere­bral­pa­re­se umfasst sowohl spas­ti­sche Dipa­re­se, Tri­pa­re­se, Tetrapa­re­se, Athe­to­se (Dys­to­nie) als auch Ata­xie. Somit wäre bei allei­ni­ger Doku­men­ta­ti­on einer bila­te­ra­len oder uni­la­te­ra­len Cere­bral­pa­re­se die eigent­li­che Schwe­re der Schä­di­gung kaum her­aus­zu­le­sen, wes­halb zu den neu­en Begrif­fen der uni­la­te­ra­len und der bila­te­ra­len Cere­bral­pa­re­se ein Akti­vi­täts­le­vel hin­zu­ge­fügt wer­den muss, nach dem Gross Motor Func­tion Clas­si­fi­ca­ti­on Sys­tem von Level I bis Level V unter­glie­dert ³.

Die Ver­wen­dung der Begrif­fe „uni­la­te­ra­le“ bzw. „bila­te­ra­le Cere­bral­pa­re­se“ erlaubt es auf­grund ihrer Defi­ni­ti­on nicht, das kli­ni­sche Erschei­nungs­bild der neu­ro­lo­gi­schen Erkran­kung eines Pati­en­ten dar­zu­le­gen. Die alten kli­ni­schen Begrif­fe, die die Betrof­fen­heit der Extre­mi­tä­ten beschrie­ben, lie­ßen zumin­dest eine gro­be Ori­en­tie­rung zu, in wel­cher moto­ri­schen Ver­fas­sung der Pati­ent sein könn­te. Der Begriff der spas­ti­schen Tetrapa­re­se ließ zumin­dest die Ver­mu­tung zu, dass es sich hier­bei um eine schwe­re Betrof­fen­heit aller vier Extre­mi­tä­ten mit Beto­nung der unte­ren Extre­mi­tä­ten han­del­te. Die spas­ti­sche Dipa­re­se beschrieb den Zustand einer moto­ri­schen Betrof­fen­heit der unte­ren Extre­mi­tä­ten, die Tri­pa­re­se zeig­te an, dass der Pati­ent eine Betrof­fen­heit der unte­ren Extre­mi­tä­ten und eines Armes auf­wies. Somit konn­te beim häu­fi­gen Umgang mit die­sen Krank­heits­bil­dern grob ein Bild erwar­tet wer­den, wel­che moto­ri­schen Mög­lich­kei­ten der Pati­ent haben könnte.

Das Gross Motor Func­tion Clas­si­fi­ca­ti­on Sys­tem (GMFCS)

Im Fol­gen­den wer­den die ein­zel­nen Level beschrieben:

GMFCS-Level I bedeu­tet „Gehen ohne Ein­schrän­kung, Ein­schrän­kung der höhe­ren moto­ri­schen Fähig­kei­ten“. Ein sol­cher Pati­ent wird im Nor­mal­kol­lek­tiv nur dadurch auf­fal­len, dass ihm Klet­tern, Hüp­fen, Sprin­gen etc. nur ein­ge­schränkt mög­lich sind. Im All­tag unter nor­ma­len Bedin­gun­gen fällt die­ser Pati­ent im Wesent­li­chen nicht auf.

GMFCS-Level II steht für „frei­es Gehen ohne Geh­hil­fen, Ein­schrän­kun­gen beim Gehen außer­halb der Woh­nung, auf der Stra­ße“. Dabei han­delt es sich um Pati­en­ten, die grund­sätz­lich ohne Geh­hil­fen mobil sind und für die das Über­win­den von Trep­pen mög­lich ist, z. B. unter Zuhil­fe­nah­me eines Hand­lau­fes. Die Geh­ge­schwin­dig­keit ist im Maxi­mum sicher­lich redu­ziert, ins­ge­samt sind die Pati­en­ten jedoch in ihrem häus­li­chen Umfeld frei gehfähig.

GMFCS-Level III hat die Bedeu­tung „Gehen mit Geh­hil­fen, Ein­schrän­kun­gen beim Gehen außer­halb der Woh­nung, auf der Stra­ße, Nut­zung eines Roll­stuhls außer­halb der Woh­nung“. Dabei han­delt es sich um Pati­en­ten, die unter Zuhil­fe­nah­me von Unter­arm­geh­stüt­zen, 4‑Punkt-Stüt­zen, Rol­la­to­ren etc. in der Lage sind, alter­nie­rend zu gehen und kur­ze Weg­stre­cken zu über­win­den. Außer­halb des Wohn­um­fel­des sind die Akti­ons­ra­di­en begrenzt und kön­nen nur dadurch erwei­tert wer­den, dass ent­spre­chen­de reha­tech­ni­sche Ver­sor­gun­gen wie Roll­stüh­le etc. genutzt werden.

GMFCS-Level IV: „Selbst­stän­di­ge Fort­be­we­gung ein­ge­schränkt, Kin­der wer­den im Roll­stuhl gescho­ben oder benut­zen E‑Rollstühle auf der Stra­ße“. Hier­bei han­delt es sich um Pati­en­ten, die auf­grund ihrer höher­gra­di­gen Schä­di­gung ohne direk­te Kon­trol­le nicht mehr zu einem Trans­fer in der Lage sind. Die Geh­stre­cken unter Nut­zung eines Rol­la­tors sind deut­lich limi­tiert und in aller Regel nur mit Hil­fe einer Begleit­per­son oder eines The­ra­peu­ten mög­lich. In der Lite­ra­tur wer­den die­se Pati­en­ten als „the­ra­py wal­ker“ bezeich­net. In schu­li­schen Ein­rich­tun­gen und außer­halb geschlos­se­ner Räu­me sind die Pati­en­ten im Wesent­li­chen auf die Nut­zung von Elek­tro­roll­stüh­len ange­wie­sen, da sie nur so „selbst­be­stimmt“ in der Lage sind, Zie­le im unmit­tel­ba­ren Umfeld zu erreichen.

GMFCS-Level V schließ­lich beschreibt Pati­en­ten mit schwerst­gra­di­gen Ein­schrän­kun­gen ihrer moto­ri­schen Mög­lich­kei­ten: „Selbst­stän­di­ge Fort­be­we­gung selbst mit elek­tri­schen Hilfs­mit­teln ist stark ein­ge­schränkt.“ Die­se Pati­en­ten sind in der Regel kom­plett abhän­gig von der Hil­fe Drit­ter und oft­mals nicht in der Lage, die-Joy­stick-Steue­rung eines Elek­tro­roll­stuhls zu bedie­nen ⁴.

Tonus­qua­li­tä­ten

Im Zusam­men­hang mit der Sym­pto­ma­tik der Cere­bral­pa­re­se sind meh­re­re Begrif­fe von Belang. Man unter­schei­det bei der Cere­bral­pa­re­se Spas­tik, Athetose/Dystonie, Ata­xie, Hypo­to­nie und Misch­for­men die­ser Sym­pto­ma­ti­ken. Im Fol­gen­den wird auf­ge­zeigt, was dar­un­ter jeweils zu ver­ste­hen ist.

Das Sym­ptom der Spas­tik beschreibt eine deut­li­che Toni­sie­rung der betrof­fe­nen Mus­ku­la­tur, die die Gelenk­be­weg­lich­keit z. B. bei pas­si­ver Bewe­gungs­prü­fung nur gegen einen Wider­stand ermög­licht. Dabei über­wiegt in der Regel ein Beu­ge­wi­der­stand, der die Streck­be­we­gung der Gelen­ke erschwert. Bei der Spas­tik sind in der Regel Becken und Bei­ne mehr betrof­fen als Kopf und Schultergürtel.

Die Athe­to­se beschreibt eine schwerg­ra­di­ge Dys­to­nie, bei der der Span­nungs­zu­stand der Mus­ku­la­tur hoch­va­ria­bel ist. Es han­delt sich dabei um Pati­en­ten, die nicht in der Lage sind, eine bestimm­te Kör­per­po­si­ti­on ein­zu­neh­men oder die­se zu hal­ten. Sie sind dadurch gekenn­zeich­net, dass ihnen jede Hal­tungs- und Bewe­gungs­kon­trol­le fehlt. Jeder Wil­le zur Bewe­gung lässt die­sel­be kom­plett ent­glei­sen, was bedeu­tet, dass kei­ne geziel­te moto­ri­sche Bewe­gung mög­lich ist. Bei der Athe­to­se sind in der Regel Kopf und Schul­ter mehr betrof­fen als Becken und Beine.

Das Sym­ptom der Hypo­to­nie betrifft in aller Regel den zen­tra­len Rumpf. Die hypo­to­ne Grund­span­nung des Rump­fes wird häu­fig durch eine Hyper­to­nie der obe­ren und unte­ren Extre­mi­tä­ten „kom­pen­siert“. Die feh­len­de Mög­lich­keit, sich gegen die Schwer­kraft auf­zu­rich­ten und den Rumpf zu sta­bi­li­sie­ren, ver­su­chen die Pati­en­ten durch die Spas­tik der Extre­mi­tä­ten aus­zu­glei­chen, wes­halb in der The­ra­pie der Rumpf im Fokus steht. Eine Toni­sie­rung des Rump­fes führt zu einer Deto­ni­sie­rung der Peri­phe­rie, sodass die Extre­mi­tä­ten in ihrer Span­nung nach­las­sen kön­nen. Die­ses wie­der­um bedeu­tet mehr Kon­trol­le und eine ver­bes­ser­te moto­ri­sche Akti­vi­tät ⁵.

Die Ata­xie beschreibt wie bereits oben erwähnt eine Läsi­on im Klein­hirn, die auf­grund der beein­träch­tig­ten Gleich­ge­wichts­steue­rung zu Gleich­ge­wichts­stö­run­gen führt. Die Ata­xie kann sehr dis­kret bis schwerst­gra­dig sein, je nach Aus­prä­gung der Schä­di­gung im Klein­hirn (Cere­bel­lum) ⁶.

Mög­li­che Hilfs­mit­tel­ver­sor­gun­gen in Anleh­nung an das GMFCS

Aus den oben auf­ge­führ­ten Dia­gno­sen und ihren kli­ni­schen Beschrei­bun­gen lässt sich nicht unmit­tel­bar der jewei­li­ge Bedarf an ortho­pä­di­schen Hilfs­mit­teln able­sen. Die Ver­sor­gung mit ortho­pä­di­schen Hilfs­mit­teln ist in ers­ter Linie von den Funk­ti­ons­de­fi­zi­ten des Pati­en­ten abhän­gig. Durch eine umfas­sen­de und ganz­heit­li­che ortho­pä­di­sche Unter­su­chung wer­den zunächst die funk­tio­nel­len und sta­ti­schen Defi­zi­te des Pati­en­ten dia­gnos­ti­ziert, die Funk­ti­ons­de­fi­zi­te beschrie­ben und das the­ra­peu­ti­sche Ziel for­mu­liert. Ent­spre­chend der the­ra­peu­ti­schen Ziel­vor­ga­be muss dann für das jeweils geeig­ne­te Hilfs­mit­tel die Indi­ka­ti­on gestellt wer­den. Dabei ist „geeig­net“ so defi­niert, dass das Hilfs­mit­tel medi­zi­nisch not­wen­dig, aus­rei­chend und wirt­schaft­lich sein muss. Das Maß des Not­wen­di­gen soll­te dabei nicht über­schrit­ten wer­den. Somit ist die ortho­pä­di­sche Unter­su­chung von ent­schei­den­der Bedeu­tung, damit die Funk­ti­ons­de­fi­zi­te, die durch das Hilfs­mit­tel aus­ge­gli­chen wer­den sol­len, exakt her­aus­ge­ar­bei­tet wer­den können.

Ist das the­ra­peu­ti­sche Ziel fest­ge­legt, so ist zu klä­ren, ob die­ses Ziel ortho­pä­die­schuh­tech­nisch oder ortho­pä­die­tech­nisch erreicht wer­den kann. Besteht eine ortho­pä­die­schuh­tech­ni­sche Ver­sor­gungs­mög­lich­keit, die z. B. auch durch eine ortho­pä­die­tech­ni­sche Ver­sor­gung (Orthe­sen) rea­li­siert wer­den kann, so muss die Wirt­schaft­lich­keit abge­wo­gen wer­den. Nicht sel­ten sind ortho­pä­die­tech­ni­sche Ver­sor­gun­gen kos­ten­auf­wen­di­ger als ortho­pä­die­schuh­tech­ni­sche. Auch ist die Fra­ge zu klä­ren, inwie­weit Druck­spit­zen im Bereich der unte­ren Extre­mi­tä­ten ver­mie­den wer­den müs­sen, da evtl. die Haut­ver­hält­nis­se grö­ße­ren Druck nicht tole­rie­ren (Spi­na bifi­da, Asen­si­bi­li­tät). Ortho­pä­die­schuh­tech­ni­sche Ver­sor­gun­gen zei­gen oft­mals pri­mär einen höhe­ren Tra­ge­kom­fort, haben aber nicht die Form­schlüs­sig­keit und die Kor­rek­tur­sta­bi­li­tät einer Orthe­se. Bei spas­ti­schen Fuß­de­for­mi­tä­ten vor allem bei älte­ren Pati­en­ten hat der indi­vi­du­el­le ortho­pä­di­sche Schuh einen beson­de­ren Stel­len­wert. Bei der Ent­schei­dung zwi­schen ortho­pä­die­schuh­tech­ni­scher und ortho­pä­die­tech­ni­scher Ver­sor­gung ist ins­be­son­de­re bei Kin­dern und Jugend­li­chen das zu errei­chen­de Kor­rek­tur­er­geb­nis und die not­wen­di­ge Kor­rek­tur­kraft zu ana­ly­sie­ren und die Akzep­tanz in Bezug auf das Hilfs­mit­tel zu beach­ten. Kos­ten­güns­ti­ge­re knö­chel­über­grei­fen­de ortho­pä­di­sche Maß­schu­he wer­den häu­fig auf­grund unzu­rei­chen­der Hebel­ver­hält­nis­se oder aus kos­me­ti­schen Grün­den weni­ger gut akzep­tiert als z. B. orthe­ti­sche Ver­sor­gun­gen, die in Kon­fek­ti­ons­schu­hen genutzt wer­den kön­nen. Hier­bei gilt, dass jedes Hilfs­mit­tel, das vom Pati­en­ten nicht genutzt wird, gleich­sam eine Bank­rott­erklä­rung dar­stellt, da die finan­zi­el­len Mit­tel, die zur Erstel­lung der Hilfs­mit­tel vom Kos­ten­trä­ger bewil­ligt wur­den, dann nicht beim Pati­en­ten ange­kom­men sind. Somit sind Unter‑, Über- und Fehl­ver­sor­gun­gen drin­gend zu vermeiden.

Aus dem Gross Motor Func­tion Clas­si­fi­ca­ti­on Sys­tem (GMFCS) las­sen sich zumin­dest grob die Anfor­de­run­gen an die ortho­pä­di­sche Ver­sor­gung ablei­ten, da sie den jewei­li­gen Akti­vi­täts­grad des Pati­en­ten grund­sätz­lich beschrei­ben. Aus den moto­ri­schen Fähig­kei­ten lässt sich zumin­dest grob ablei­ten, wel­chen Bedarf der Pati­ent an Hilfs­mit­teln haben könn­te. Den­noch sind die Ver­sor­gungs­mög­lich­kei­ten auch inner­halb der ein­zel­nen GMFCS-Level unter­schied­lich und indi­vi­du­ell auf den aktu­el­len Befund und auf das the­ra­peu­ti­sche Ziel auszurichten.

Der GMFCS-Level-I-Pati­ent kommt in aller Regel mit plantaren Ver­sor­gun­gen aus, z. B. mit kor­ri­gie­ren­den, bet­ten­den, akti­vie­ren­den, sti­mu­lie­ren­den Ein­la­gen­ver­sor­gun­gen oder plantaren Fuß­or­the­sen ⁷. Auch Schuh­zu­rich­tun­gen im Sin­ne einer medialen/lateralen Schuh­bo­den­ver­brei­te­rung, Rich­tungs­rol­len und Abroll­soh­len kön­nen in Kom­bi­na­ti­on oder allei­ne zu einer Ver­bes­se­rung der funk­tio­nel­len Fähig­kei­ten bei­tra­gen ⁸.

Der GMFCS-Level-II-Pati­ent wird in aller Regel auf­grund sei­ner stär­ke­ren moto­ri­schen Beein­träch­ti­gung einen höhe­ren Bedarf an Hilfs­mit­teln haben, z. B. mit knö­chel­über­grei­fen­den Ver­sor­gun­gen (ortho­pä­di­sche Maß­schu­he, ortho­pä­di­scher Innen­schuh, Sprung­ge­lenks­or­the­sen), da hier auf­grund der neu­ro­lo­gi­schen Schä­di­gung die Tonus­ver­hält­nis­se häu­fig eine stär­ke­re Kor­rek­tur und Sta­bi­li­sie­rung benö­ti­gen, um unter Belas­tung den Kor­rek­tur­be­fund sichern zu kön­nen. Auch höher­grei­fen­de Ver­sor­gun­gen z. B. im Sin­ne von Unter­schen­kel­or­the­sen sind im Ein­zel­fall not­wen­dig (Abb. 1). Nicht sel­ten tra­gen die­se höher­grei­fen­den Ver­sor­gun­gen zu einer höhe­ren sta­to­mo­to­ri­schen Kon­trol­le bei, die sich in einer ver­bes­ser­ten Gang­qua­li­tät und Gang­si­cher­heit wider­spie­gelt. Häu­fig sind bei den Level-II-Pati­en­ten hoch­dy­na­mi­sche Ver­sor­gun­gen mit einer sehr gut aus­ge­form­ten indi­vi­du­el­len plantaren Fuß­ge­wöl­be­aus­for­mung mit indi­vi­du­el­lem Kor­rek­tur­zo­nen und ach­sen­ge­rech­ter Ein­stel­lung des Rück­fu­ßes ange­zeigt. In aller Regel soll­te es gelin­gen, durch die Aus­wahl moder­ner Mate­ria­li­en und die kör­per­na­he Bau­wei­se das Orthe­sen­vo­lu­men so zu mini­mie­ren, dass kon­fek­tio­nier­tes Schuh­werk getra­gen wer­den kann. Dies wird die Hilfs­mit­tel­ak­zep­tanz erhö­hen, die Tra­ge­zeit ver­län­gern und so den Kor­rek­tur­ef­fekt ver­bes­sern. Die Schuh­ver­sor­gung ist eine wich­ti­ge Kom­po­nen­te, die zum einen die Orthe­se sicher auf­neh­men muss und zum ande­ren die Boden­re­ak­ti­ons­kräf­te in die unte­ren Extre­mi­tä­ten und in den gesam­ten Kör­per ein­lei­tet. Daher ist auch hier eine genaue kli­ni­sche Kon­trol­le des Gang­bil­des not­wen­dig, um even­tu­ell mit einer Schuh­zu­rich­tung das Gang­bild zu sta­bi­li­sie­ren. Nicht sel­ten tra­gen die­se höher­grei­fen­den Ver­sor­gun­gen zu einer höhe­ren sta­to­mo­to­ri­schen Kon­trol­le bei, die sich in einer ver­bes­ser­ten Gang­qua­li­tät und Gang­si­cher­heit widerspiegelt.

Auch der GMFCS-Level-III-Pati­ent benö­tigt in aller Regel höher­grei­fen­de Ver­sor­gun­gen wie Unter­schen­kel­or­the­sen, wobei hier sowohl sta­ti­sche als auch dyna­mi­sche Ver­sor­gun­gen denk­bar sind, die jedoch nach dem Akti­vi­täts­grad inner­halb des GMFCS-Levels III unter­schied­lich sein kön­nen. Ein Pati­ent, der z. B. mit Unter­arm­geh­stüt­zen mobil ist, benö­tigt ggf. eine dyna­mi­sche­re Ver­sor­gung als ein Pati­ent, der per Rol­la­tor oder Geh­wa­gen mobi­li­siert ist ⁹ (Abb. 2). Zur medio­la­te­ra­len und sagit­ta­len Sta­bi­li­sie­rung des Knie­ge­len­kes könn­te auch eine mono­la­te­ra­le Ober­schen­kel­füh­rung mit rück­ver­la­ger­tem Knie­ge­lenk not­wen­dig wer­den. Eben­so kann ein zurück­ver­la­ger­tes Knie­ge­lenk oder aber auch eine leich­te Exten­si­ons­hil­fe einer mus­ku­lä­ren Dys­ba­lan­ce im Sin­ne einer nicht aus­rei­chen­den Knie­stre­ckung ent­ge­gen­wir­ken. Auch hier­bei ist, wie bei allen Ver­sor­gun­gen, die Schuh­zu­rich­tung ein wich­ti­ger Bau­stein im Versorgungskonzept.

Von ent­schei­den­der Bedeu­tung ist hier­bei die kla­re Fest­le­gung des nächst­ge­le­ge­nen moto­ri­schen Zie­les, wonach sich auch in aller Regel der Umfang der ortho­pä­die­tech­ni­schen Ver­sor­gung rich­tet. Nicht alles, was mög­lich ist, ist für den Pati­en­ten auch wün­schens­wert bzw. rea­lis­tisch zu errei­chen und im Ein­zel­nen all­tags­re­le­vant. Die All­tags­re­le­vanz in Bezug auf die Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung ist für die Akzep­tanz des Pati­en­ten von ent­schei­den­der Bedeu­tung. Bei der Ver­sor­gung mit ortho­pä­di­schen Hilfs­mit­teln muss das medi­zi­ni­sche Behand­lungs­ziel für den Pati­en­ten erreich­bar, rea­lis­tisch und all­tags­re­le­vant sein, da ansons­ten eher die Vor­stel­lun­gen des The­ra­peu­ten bzw. des Ver­ord­ners ver­folgt wer­den, was jedoch nicht ziel­füh­rend in Bezug auf die moto­ri­sche Wei­ter­ent­wick­lung des Pati­en­ten ist.

Der GMFCS-Level-IV-Pati­ent wird auf­grund sei­ner stark ein­ge­schränk­ten moto­ri­schen Mög­lich­kei­ten für die Ver­ti­ka­li­sie­rung z. B. in einem Steh­trai­ner eine rela­tiv star­re Ver­sor­gung benö­ti­gen, z. B. Unter­schen­kel­or­the­sen mit Poly­pro­py­len- oder Gieß­harz­ver­stär­kung, Unter­schen­kel­or­the­sen mit mono- oder bila­te­ra­lem Knö­chel­ge­lenk in Gieß­harz- oder Pre­preg­tech­nik oder Ver­gleich­ba­res. Auch dyna­mi­sche Unter­schen­kel­or­the­sen in Pre­preg­tech­nik kön­nen ange­zeigt sein, wenn es dar­um geht, mit einer rück­he­beln­den Kraft und somit einer fes­ten „dyna­mi­schen“ Feder das Knie­ge­lenk zu sta­bi­li­sie­ren und mit oder ohne Ober­schen­kel­hül­se die Siche­rung der unte­ren Extre­mi­tä­ten und der damit ver­bun­de­nen Gelenk­ket­te ein­zu­lei­ten. Somit wer­den eine pri­mä­re Siche­rung des Sprung­ge­len­kes und eine sekun­dä­re Siche­rung des Knie- und Hüft­ge­len­kes erreicht. Ein wich­ti­ger Aspekt bei der Ver­sor­gung mit Ober­schen­kel­or­the­sen ist die Mate­ri­al­kom­bi­na­ti­on. Hier­bei ist zu beach­ten, dass der Tech­ni­ker ein geeig­ne­tes Mate­ri­al für eine mög­lichst leich­te Kon­struk­ti­on aus­wählt, um dem soge­nann­ten The­ra­pie­wal­ker nicht durch ein zu hohes Gewicht der Orthe­se die Freu­de am Gehen zu neh­men. Durch den Ein­satz moder­ner Mate­ria­li­en kann es gelin­gen, sehr leich­te, aber trotz­dem ver­wrin­gungs­sta­bi­le und/oder hoch­dy­na­mi­sche Kon­struk­tio­nen in ver­schie­de­nen Gelen­kebe­nen zu erstel­len (Ober­schen­kel­or­the­sen mit Schwei­zer Sper­re, rück­ver­la­ger­ten Knie­ge­len­ken, Knie­ex­ten­si­ons­hil­fen etc.) (Abb. 3).

Der GMFCS-Level-V-Pati­ent schließ­lich benö­tigt in der Regel orthe­ti­sche Ver­sor­gun­gen für ein Ste­hen oder Gehen im Sin­ne eines Trans­fers, wobei hier reha­tech­ni­sche Ver­sor­gun­gen in Kom­bi­na­ti­on mit ortho­pä­die­tech­ni­schen kör­per­na­hen Hilfs­mit­teln not­wen­dig wer­den. Dabei kommt es auf die Sta­bi­li­sie­rung der Gelen­ke an, die unter Belas­tung in der Ver­ti­ka­len ansons­ten nicht aus­rei­chend kon­trol­liert wer­den kön­nen, sodass nur mit einer äuße­ren Sta­bi­li­sie­rung und Kor­rek­tur eine Gewicht­über­nah­me mög­lich wird.

Bei GMFCS-Level-V-Pati­en­ten kann eben­so wie in Ein­zel­fäl­len auch bei Level-IV-Pati­en­ten eine Unter­schen­kel­or­the­sen­ver­sor­gung not­wen­dig wer­den, um ver­lo­ren gegan­ge­nen oder nicht aus­rei­chen­den sen­so­ri­schen Input zu kom­pen­sie­ren. Dies gelingt zum einen durch die Ein­stel­lung der Gelen­ke mög­lichst in Mit­tel­stel­lung, zum ande­ren durch die zir­ku­lä­re, groß­flä­chi­ge Umfas­sung der unte­ren Extre­mi­tät. Somit wird durch eine mög­lichst tonus­hem­men­de Gelenk­ein­stel­lung eine Tonus­re­gu­la­ti­on ein­ge­lei­tet (Abb. 4, 5). Häu­fig ist dies bei Schä­del-Hirn-Ver­let­zun­gen, bei Fol­gen intra­ce­re­bra­ler Blu­tun­gen oder bei Schä­di­gun­gen des Gehirns durch Sau­er­stoff­man­gel notwendig.

Bei der Erstel­lung von Orthe­sen ist es beson­ders wich­tig, dass wei­che Über­gän­ge geschaf­fen wer­den und dass zir­ku­lär umfas­send gear­bei­tet wird, um nicht noch zusätz­li­che Rei­ze aus­zu­lö­sen, die sich nega­tiv auf den Mus­kel­to­nus aus­wir­ken kön­nen. Durch die Kom­bi­na­ti­on mit einer spe­zi­ell auf den Tonus abge­stimm­ten indi­vi­du­el­len Pre­preg­fe­der kann einer ein­schie­ßen­den Spas­tik dosiert begeg­net wer­den. Somit kön­nen Spit­zen­drü­cke ver­mie­den, der Tra­ge­kom­fort gestei­gert und die Tra­ge­dau­er deut­lich ver­län­gert wer­den, ohne das Risi­ko für einen Kor­rek­tur­ver­lust zu erhöhen.

Das The­ma der pas­si­ven Orthe­tik im Sin­ne von z. B. Quen­gel­or­the­sen soll hier nicht wei­ter ver­tieft wer­den, bie­tet jedoch zusätz­lich erheb­li­che Mög­lich­kei­ten, auf die durch die Spas­tik ent­ste­hen­den Fehl­stel­lun­gen kor­ri­gie­rend ein­zu­wir­ken. Auch die orthe­ti­schen Ver­sor­gun­gen im Bereich des Beckens und des Rump­fes sol­len hier nicht wei­ter the­ma­ti­siert wer­den, da dies den Rah­men des Bei­tra­ges spren­gen wür­de. Auch hier haben sich in den letz­ten Jah­ren die Ver­sor­gungs­mög­lich­kei­ten diver­si­fi­ziert. Es sind fein abge­stimm­te Sta­bi­li­sie­rungs­mög­lich­kei­ten für den Rumpf im Gebrauch, die je nach Aus­prä­gung der ein­ge­schränk­ten Rumpf­kon­trol­le ver­wen­det wer­den kön­nen (Stütz- und Kor­rek­tur­mie­der, Neo­pren­mie­der, Soft­bo­dy­kor­sett, Poly­ethy­len-Rumpfor­the­se etc.) ¹⁰.

Fazit und Ausblick

Jeder Ver­such, eine „Rezep­tur“ der Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung fest­zu­le­gen, ist bei der Varia­bi­li­tät der neu­ro­lo­gi­schen Defi­zi­te bei einer Cere­bral­pa­re­se zum Schei­tern ver­ur­teilt. Trotz gleich­lau­ten­der Dia­gno­sen, z. B. „spas­ti­sche Tetrapa­re­se“, kann das moto­ri­sche Ver­mö­gen des jewei­li­gen Pati­en­ten sehr unter­schied­lich sein.

Die zusätz­li­che Infor­ma­ti­on über das Gross Motor Func­tion Clas­si­fi­ca­ti­on Sys­tem (GMFCS) lässt zumin­dest einen ori­en­tie­ren­den Ein­druck über die moto­ri­schen Fähig­kei­ten des Pati­en­ten zu, sodass die befund- und ziel­orientierte Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung exak­ter kon­zi­piert wer­den kann. Den­noch muss fest­ge­hal­ten wer­den, dass orthe­ti­sche Ver­sor­gun­gen meist hoch­in­di­vi­du­ell gestal­tet wer­den müs­sen, um das the­ra­peu­ti­sche Ziel der Ver­bes­se­rung der moto­ri­schen Mög­lich­kei­ten des jewei­li­gen Pati­en­ten zu errei­chen. Eine „Ver­ord­nung von der Stan­ge“ wird nur im Ein­zel­fall erfolg­reich sein, die Viel­zahl der Pati­en­ten wird davon jedoch nicht pro­fi­tie­ren. Über- und Unter­ver­sor­gun­gen soll­ten auf jeden Fall ver­mie­den werden.

Für die Autoren:
Dr. med. Ulrich Hafkemeyer
SPZ West­müns­ter­land
Müns­ter­stra­ße 40
48653 Coes­feld
drulihafkemeyer@aol.com

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

1. Haf­ke­mey­er U, Baum­gart­ner R. Zere­bra­le Bewe­gungs­stö­run­gen. In: Baum­gart­ner R, Möl­ler M, Sti­nus H (Hrsg.). Ortho­pä­die­schuh­tech­nik. Geis­lin­gen: Mau­rer, 2010: 256–265
2. Döder­lein L. Infan­ti­le Zere­bral­pa­re­se. Dia­gnos­tik, kon­ser­va­ti­ve und ope­ra­ti­ve The­ra­pie. Hei­del­berg: Stein­kopff, 2007
3. Can­Child Cent­re for Child­hood Disa­bi­li­ty Rese­arch. Insti­tu­te for Appli­ed Health Sci­en­ces, McMas­ter Uni­ver­si­ty, Hamil­ton, Onta­rio (Cana­da). http://www.canchild.ca
4. Can­Child Cent­re for Child­hood Disa­bi­li­ty Rese­arch. Insti­tu­te for Appli­ed Health Sci­en­ces, McMas­ter Uni­ver­si­ty, Hamil­ton, Onta­rio (Cana­da). http://www.canchild.ca
5. Haf­ke­mey­er U, Kra­mer C. Die orthe­ti­sche Behand­lung der hypo­to­nie­be­ding­ten Sprung­ge­lenks­in­sta­bi­li­tät. MOT, 2010; 130 (6): 43–46
6. Haf­ke­mey­er U, Baum­gart­ner R. Zere­bra­le Bewe­gungs­stö­run­gen. In: Baum­gart­ner R, Möl­ler M, Sti­nus H (Hrsg.). Ortho­pä­die­schuh­tech­nik. Geis­lin­gen: Mau­rer, 2010: 256–265
7. Haf­ke­mey­er U, Pop­pen­borg D, Mül­ler-Gli­e­mann C, Drer­up B, Möl­ler M, Wetz HH. Affe­renz­ver­stär­ken­de (pro­prio­zep­ti­ve) Ein­la­gen zur Behand­lung des funk­tio­nel­len Spitz­fu­ßes bei Kin­dern mit infan­ti­ler Cere­bral­pa­re­se (ICP). MOT, 2003; 123 (4): 18–23
8. Haf­ke­mey­er U, Baum­gart­ner R. Zere­bra­le Bewe­gungs­stö­run­gen. In: Baum­gart­ner R, Möl­ler M, Sti­nus H (Hrsg.). Ortho­pä­die­schuh­tech­nik. Geis­lin­gen: Mau­rer, 2010: 256–265
9. Haf­ke­mey­er U, Gäher C, Kra­mer C. Dyna­mi­sche ver­sus star­re Unter­schen­kel­or­the­sen­ver­sor­gung bei Hemi­ple­gie und Dia­pa­re­se. MOT, 2010; 130 (6): 57–62
10. Haf­ke­mey­er U. Die infan­ti­le Cere­bral­pa­re­se – eine Her­aus­for­de­rung für den Arzt und Ortho­pä­die-Tech­ni­ker. MOT, 2010; 130 (1): 100–102