Ein inter­dis­zi­pli­nä­res Kon­zept zur orthe­ti­schen Ver­sor­gung von Gang­stö­run­gen nach einem Schlaganfall

D. Sabbagh, R. Horst, J. Fior, R. Gentz
Nach einem Schlaganfall kommt es infolge neurologisch bedingter Bewegungseinschränkungen zu Kompensationsmechanismen, die ein pathologisches Gangbild hervorrufen. Die N.A.P.® Gait Classification teilt Schlaganfallpatienten anhand ihrer Knie- und Fußstellung während „mid stance“ in vier Gangtypen ein. Eine Berücksichtigung dieser Gangtypen hilft bei der Planung orthetischer und physiotherapeutischer Maßnahmen. Um eine erfolgreiche neurologische Rehabilitation zu gewährleisten, müssen Orthesen bestimmte Anforderungen erfüllen.

Ein­lei­tung

Jähr­lich erlei­den nach WHO-Anga­ben welt­weit rund 15 Mio. Men­schen einen Schlag­an­fall. Ein Drit­tel ist nach dem Ereig­nis funk­tio­nell beein­träch­tigt 1. In Deutsch­land sind pro Jahr ca. 196.000 Men­schen betrof­fen, wobei die Sterb­lich­keits­ra­te inner­halb des ers­ten Jah­res nach einem Schlag­an­fall bei 30 % liegt 2. Häu­fig sind Gehirn­area­le betrof­fen, in denen sich die Pro­gram­me zur Steue­rung des Bewe­gungs­ap­pa­ra­tes befin­den 3.  Je eher ein Schlag­an­fall erkannt und behan­delt wird, des­to bes­ser las­sen sich die Fol­ge­schä­den kon­trol­lie­ren. Des­halb for­dert die Deut­sche Gesell­schaft für Neu­ro­lo­gie (DGN) eine zügi­ge orthe­ti­sche Ver­sor­gung 4. Zahl­rei­che kli­ni­sche Stu­di­en bele­gen die Unent­behr­lich­keit von Unter­schen­kel­orthe­sen (AFOs) in der Reha­bi­li­ta­ti­on nach einem Schlag­an­fall 5. Aller­dings gibt es in der orthe­ti­schen Ver­sor­gung von Schlag­an­fall­pa­ti­en­ten viel unge­nutz­tes Poten­zi­al, da bis­her noch nicht die tech­ni­schen Vor­aus­set­zun­gen vor­la­gen, um alle not­wen­di­gen Anfor­de­run­gen an eine AFO zu rea­li­sie­ren. Außer­dem besteht die Gefahr, das patho­lo­gi­sche Gang­bild durch kon­tra­in­di­zier­te Orthe­sen­ty­pen zu manifestieren.

Damit im Ver­lauf der Reha­bi­li­ta­ti­on Fol­ge­er­schei­nun­gen durch das patho­lo­gi­sche Gang­bild mini­miert wer­den kön­nen, muss das inter­dis­zi­pli­nä­re Team ein gemein­sa­mes The­ra­pie­kon­zept ver­fol­gen. Um das The­ra­pie­ziel, die best­mög­li­che Annä­he­rung an das phy­sio­lo­gi­sche Gang­bild, zu errei­chen, ist eine gemein­sa­me Grund­la­ge zur Beur­tei­lung der unter­schied­li­chen Aus­prä­gun­gen des Schlag­an­fal­les not­wen­dig. Die­se Grund­la­ge kann durch das Ein­stu­fen der Schlag­an­fall­pa­ti­en­ten nach bestimm­ten Kri­te­ri­en – einer Klas­si­fi­ka­ti­on – geschaf­fen werden.

Das vor­lie­gen­de inter­dis­zi­pli­nä­re Kon­zept beschreibt die Gang­ty­pen nach der N.A.P. Gait Clas­si­fi­ca­ti­on und unter­brei­tet Vor­schlä­ge für die Ver­sor­gung mit einer AFO. Fer­ner wer­den Mög­lich­kei­ten auf­ge­zeigt, eine dyna­mi­sche AFO in die Phy­sio­the­ra­pie von Schlag­an­fall­pa­ti­en­ten zu integrieren.

Gang­ty­pen nach der N.A.P. Gait Classification

Eine ver­ständ­li­che und umfas­sen­de Klas­si­fi­ka­ti­on kann die Kom­mu­ni­ka­ti­on mit Phy­sio­the­ra­peu­ten, Ärz­ten, Bio­me­cha­ni­kern und Fach­per­so­nal, aber auch Pati­en­ten und Ange­hö­ri­gen erleich­tern. Die Phy­sio­the­ra­peu­tin Rena­ta Horst hat basie­rend auf ihren Erfah­run­gen in der manu­el­len The­ra­pie und Neu­ro­phy­sio­lo­gie 6 eine Klas­si­fi­ka­ti­on erstellt, die eine ein­fa­che Beur­tei­lung des patho­lo­gi­schen Gang­bil­des ermög­licht. Die Ent­wick­lung eines patho­lo­gi­schen Gang­bil­des beruht dabei auf der Tat­sa­che, dass die in der mensch­li­chen Evo­lu­ti­on zuletzt dif­fe­ren­zier­ten Ever­so­ren, Inver­so­ren und die intrinsi­sche Fuß­mus­ku­la­tur bei einem Schlag­an­fall zuerst betrof­fen sind. In der Zeit nach dem Schlag­an­fall ent­wi­ckeln sich Kom­pen­sa­ti­ons­stra­te­gien, die ent­we­der zu einer Hyper­ex­ten­si­on oder einer Hyper­fle­xi­on im Knie füh­ren. Die N.A.P. Gait Clas­si­fi­ca­ti­on (N.A.P. = Neu­ro­or­tho­pä­di­sche Akti­vi­täts­ab­hän­gi­ge Plas­ti­zi­tät) beschreibt die Knie­stel­lung sowie die Stel­lung des unte­ren Sprung­ge­len­kes (USG) in „mid stance“. Dabei wer­den pri­mär zwei Gang­ty­pen mit Hyper­ex­ten­si­on oder mit Hyper­fle­xi­on des Knies unter­schie­den 7, die jeweils mit einer Inver­si­ons- oder Ever­si­ons­stel­lung des USG ein­her­ge­hen (Abb. 1).

Gang­typ 1a: Hyper­ex­ten­si­on mit Inversion

In „mid stance“ ist die Belas­tung auf der Fuß­au­ßen­kan­te. Der Vor­fuß kann in der Fron­tal­ebe­ne nicht aktiv pro­niert wer­den, da der M. fibu­la­ris lon­gus, der M. fibu­la­ris bre­vis und die intrinsi­sche Fuß­mus­ku­la­tur zu schwach sind. Das obe­re Sprung­ge­lenk (OSG) bleibt in der gesam­ten Pha­se in Plan­t­ar­fle­xi­on, wodurch das Knie über­streckt wird. Der Ober­kör­per weicht zur Stand­bein­sei­te ab.

Gang­typ 1b: Hyper­ex­ten­si­on mit Eversion

Das media­le Fuß­ge­wöl­be fällt in „mid stance“ nach innen her­ab, da die intrinsi­sche Fuß­mus­ku­la­tur und der M. tibia­lis pos­te­rior zu schwach sind. Das OSG bleibt in der gesam­ten Pha­se in Plan­t­ar­fle­xi­on, das Knie­ge­lenk wird über­streckt. Der M. flexor hal­lu­cis lon­gus bekommt durch die Ever­si­on eine ande­re Zug­rich­tung, wor­aus ein Hal­lux val­gus entsteht.

Gang­typ 2a: Hyper­fle­xi­on mit Inversion

In „mid stance“ ist die Belas­tung auf der Fuß­au­ßen­kan­te. Der Vor­fuß kann in der Fron­tal­ebe­ne nicht aktiv pro­niert wer­den, da der M. fibu­la­ris lon­gus, der M. fibu­la­ris bre­vis und die intrinsi­sche Fuß­mus­ku­la­tur zu schwach sind. Das OSG bleibt in der gesam­ten Pha­se in Dor­salex­ten­si­on, wodurch das Knie in Hyper­fle­xi­on kom­pen­siert. Der Ober­kör­per weicht zur Spiel­bein­sei­te ab.

Gang­typ 2b: Hyper­fle­xi­on mit Eversion

Das media­le Fuß­ge­wöl­be fällt in „mid stance“ nach innen her­ab, da die intrinsi­sche Fuß­mus­ku­la­tur und der M. tibia­lis pos­te­rior zu schwach sind. Das OSG bleibt in der gesam­ten Pha­se in Dor­salex­ten­si­on, das Knie­ge­lenk wird in Hyper­fle­xi­on sta­bi­li­siert. Der M. flexor hal­lu­cis lon­gus bekommt durch die Ever­si­on eine ande­re Zug­rich­tung, wor­aus ein Hal­lux val­gus entsteht.

Orthe­ti­sche Versorgung

Die Ver­sor­gung von Schlag­an­fall­pa­ti­en­ten kann je nach Schwe­re und Aus­prä­gung des Krank­heits­bil­des mit einer Viel­zahl ortho­pä­di­scher Hilfs­mit­tel erfol­gen. Ortho­pä­di­sches Schuh­werk oder Schuh­zu­rich­tun­gen wer­den dabei als Ergän­zung ein­ge­setzt, um deren Wir­kung zusätz­lich zu ver­bes­sern 8. Damit eine orthe­ti­sche Ver­sor­gung einer­seits zur Annä­he­rung an ein phy­sio­lo­gi­sches Gang­bild bei­tra­gen und ande­rer­seits eine phy­sio­the­ra­peu­ti­sche Maß­nah­me sinn­voll unter­stüt­zen kann, muss sie bestimm­te Anfor­de­run­gen erfüllen:

Fuß­he­ben­de Wirkung

Ist infol­ge eines Schlag­an­fal­les die prä­ti­bia­le Mus­ku­la­tur inak­tiv, muss eine AFO über fuß­he­ben­de Eigen­schaf­ten ver­fü­gen, um ein stol­per­frei­es Durch­schwin­gen des Fußes zu ermög­li­chen. Der Fuß wird dabei in einer leich­ten Dor­salex­ten­si­on gehal­ten. Das Fuß­teil trägt in der Schwung­pha­se das Eigen­ge­wicht des Fußes und kon­trol­liert das dadurch im OSG erzeug­te Plan­t­ar­fle­xi­ons­mo­ment. Knö­chel­über­grei­fen­de Ban­da­gen ver­fü­gen meist über eine zu gerin­ge fuß­he­ben­de Wir­kung und kön­nen Fehl­stel­lun­gen des USG nur ein­ge­schränkt korrigieren.

Bei Schlag­an­fall­pa­ti­en­ten mit einem Hyper­to­nus der Plan­t­ar­flexoren wird häu­fig die Plan­t­ar­fle­xi­on kom­plett ein­ge­schränkt, z.  B. durch star­re AFOs (SAFOs; die Bewe­gung im OSG wird kom­plett ver­hin­dert), Hin­ged AFOs (die Bewe­gung in Plan­t­ar­fle­xi­on wird blo­ckiert) oder soge­nann­te Floor Reac­tion AFOs (FRA­FOs; je nach Aus­füh­rung ist die Bewe­gung im OSG kom­plett ver­hin­dert oder nur die Plan­t­ar­fle­xi­on blo­ckiert). Die­se erzie­len die fuß­he­ben­de Wir­kung jedoch durch das Blo­ckie­ren der Plantarflexion.

Plan­t­ar­fle­xi­on

Die Bewe­gungs­frei­heit in Plan­t­ar­fle­xi­on ver­hin­dert in „loading respon­se“ ein erhöh­tes Fle­xi­ons­mo­ment im Knie und ver­min­dert so die Quadri­ceps­be­las­tung. Durch das Ermög­li­chen der Plan­t­ar­fle­xi­on wer­den Quadri­ceps­be­las­tung und Kniefle­xi­on in „loading respon­se“ redu­ziert und somit eine wich­ti­ge Vor­aus­set­zung für eine phy­sio­lo­gi­sche Fer­sen­kipp­he­bel­funk­ti­on geschaffen.

Fer­sen­kipp­he­bel­funk­ti­on

Eine qua­li­fi­zier­te Phy­sio­the­ra­pie nutzt die Fer­sen­kipp­he­bel­funk­ti­on beim Trai­nie­ren phy­sio­lo­gi­scher Gang­mus­ter. So wer­den zum einen die rich­ti­gen cere­bra­len Ver­knüp­fun­gen durch moto­ri­sche Impul­se her­ge­stellt 9 und zum ande­ren ein­zel­ne Mus­kel­grup­pen durch ein geziel­tes Mus­kel­auf­bau­trai­ning gestärkt. Die Boden­re­ak­ti­ons­kraft erzeugt wäh­rend „initi­al con­ta­ct“ und „loading respon­se“ ein Dreh­mo­ment im OSG. Durch die Dre­hun­gen im OSG und um den Fer­sen­auf­tritts­punkt kommt es zu einer pas­si­ven Plan­t­ar­fle­xi­on. Der M. tibia­lis ante­rior soll exzen­trisch gegen die­se Bewe­gung arbei­ten und somit den Fuß kon­trol­liert absin­ken las­sen. Um eine Fer­sen­kipp­he­bel­funk­ti­on in einer AFO rea­li­sie­ren zu kön­nen, ist neben einem in Plan­t­ar­fle­xi­on ein­stell­ba­ren Wider­stand ein phy­sio­lo­gi­scher Dreh­punkt not­wen­dig. Eine AFO, die über die Fer­sen­kipp­he­bel­funk­ti­on eine kon­trol­lier­te pas­si­ve Plan­t­ar­fle­xi­on zulässt, för­dert beim täg­li­chen Tra­gen die durch die Phy­sio­the­ra­pie zu errei­chen­den Zie­le. Orthe­sen wie DAFOs oder Pos­te­rior-Leaf-Spring AFOs las­sen zwar eine akti­ve Plan­t­ar­fle­xi­on zu, ver­fü­gen aller­dings über kei­nen phy­sio­lo­gi­schen Drehpunkt.

Ein­stell­ba­rer Aufbau

Abhän­gig vom patho­lo­gi­schen Gang­bild des Pati­en­ten muss der Ortho­pä­die-Tech­ni­ker den Orthe­sen­auf­bau so ein­stel­len, dass die gewünsch­te Hebel­wir­kung erzielt wird 10. Für den Bau einer funk­ti­ons­fä­hi­gen Orthe­se muss daher die indi­vi­du­el­le Grund­stel­lung des Pati­en­ten berück­sich­tigt wer­den 11. Die kine­ma­ti­schen und kine­ti­schen Eigen­schaf­ten der AFO kann man einer­seits durch Ver­än­dern des Unter­schen­kel-Fuß-Win­kels, ande­rer­seits durch Ver­än­dern des Unter­schen­kel-Boden-Win­kels beein­flus­sen 12.

Um im The­ra­pie­ver­lauf auf Ver­än­de­run­gen des Gang­bil­des reagie­ren zu kön­nen, soll­te die AFO über ein ein­stell­ba­res Knö­chel­ge­lenk ver­fü­gen, mit dem der Unter­schen­kel-Fuß-Win­kel ver­än­dert wer­den kann 13. Bei SAFOs oder soge­nann­ten FRA­FOs ist eine Ein­stel­lung des Orthe­sen­auf­baus nur bedingt durch Unter­le­gen von Kei­len mög­lich, was zwar den Unter­schen­kel-Boden-Win­kel, nicht aber den Unter­schen­kel-Fuß-Win­kel beeinflusst.

Feder­kraft

Ein Schlag­an­fall geht mit einer Ver­schlech­te­rung der zeit­lich-räum­li­chen Gang­pa­ra­me­ter und der Gelenk­ki­ne­ma­tik ein­her 14. Mit hohen Feder­kräf­ten kön­nen in „pre swing“ die Ener­gie­rück­ge­win­nung und damit ein­her­ge­hend die zeit­lich-räum­li­chen Para­me­ter ver­bes­sert wer­den 15. Die Wir­kung einer AFO auf das patho­lo­gi­sche Gang­bild von Schlag­an­fall­pa­ti­en­ten lässt sich trotz einer gut geplan­ten Ver­sor­gung meist erst bei der Anpro­be beur­tei­len. Um die AFO opti­mal an die Anfor­de­run­gen, aber auch Ent­wick­lun­gen des patho­lo­gi­schen Gang­bil­des anpas­sen zu kön­nen, muss die Feder­kraft ver­än­der­bar sein. Durch Modi­fi­zie­rung der Feder­stär­ke kann Ein­fluss auf die Knie­stel­lung in der frü­hen Stand­pha­se 16 genom­men, aber auch eine Ver­bes­se­rung der Gelenk­ki­ne­ma­tik in „mid stance“ und „ter­mi­nal stance“ erzielt wer­den 17. Die Feder­ein­hei­ten für Dor­salex­ten­si­on und Plan­t­ar­fle­xi­on müs­sen daher sepa­rat ein­ge­stellt wer­den kön­nen. Bei einer Pos­te­rior-Leaf-Spring AFO ist die­se sepa­ra­te Ein­stel­lung bei­spiels­wei­se nicht mög­lich. Die Knie­stel­lung in der frü­hen Stand­pha­se lässt sich bei die­sen Orthe­sen auf­grund der feh­len­den Fer­sen­kipp­he­bel­funk­ti­on nicht beeinflussen.

Ver­sor­gungs­vor­schlä­ge zu den Gangtypen

Gang­ty­pen mit kom­pen­sa­to­ri­scher Hyper­ex­ten­si­on (1a und 1b)

Als Orthe­se wird eine dyna­mi­sche AFO mit fol­gen­den Merk­ma­len emp­foh­len (Abb. 2):

  • hohe ven­tra­le Scha­le; ca. 10° Unter­schen­kel­vornei­gung im Schuh
  • lan­ges und teil­fle­xi­bles Fuß­teil (rigi­de Soh­le mit defi­nier­ter Abroll­kan­te und fle­xi­blem Zehenbereich)
  • ein­stell­ba­res Sys­tem­knö­chel­ge­lenk mit dor­sa­ler Feder­ein­heit: sehr star­ke Feder­kraft und Bewe­gungs­frei­heit von 10° in PF und ven­tra­ler Feder­ein­heit: sehr star­ke Feder­kraft und Bewe­gungs­frei­heit von 10° in DE
  • sen­so­mo­to­ri­sche Fuß­bet­tung ent­spre­chend der USG-Stel­lung Gang­typ 1a: late­ra­le Cal­ca­neus-Pelot­te zur Toni­sie­rung der Mm. fibu­la­ris lon­gus und bre­vis Gang­typ 1b: media­le Cal­ca­neus-Pelot­te zur Toni­sie­rung der Mm. tibia­lis pos­te­rior und anterior

Soll­ten die knie­stre­cken­den Mus­kel­grup­pen neu­ro­lo­gisch sehr schlecht ange­steu­ert wer­den, kann die orthe­ti­sche Ver­sor­gung mit einer KAFO not­wen­dig sein.

Die dor­sa­le Feder­ein­heit hält den Fuß wäh­rend der Schwung­pha­se in einer leich­ten Dor­salex­ten­si­on, was dem Schlag­an­fall­pa­ti­en­ten zu stol­per­frei­em Gehen ver­hilft (Abb. 3). Außer­dem ermög­licht die AFO den „initi­al con­ta­ct“ mit der Fer­se. Durch die in „loading respon­se“ erziel­te pas­si­ve Plan­t­ar­fle­xi­on wird die Deh­nung des M. tibia­lis ante­rior geför­dert. Die Fer­sen­kipp­he­bel­funk­ti­on ist Grund­la­ge für den erheb­lich ver­bes­ser­ten OSG-Win­kel. Die Unter­schen­kel­vornei­gung von ca. 10° und die sehr hohe Feder­kraft der ven­tra­len Feder­ein­heit ermög­li­chen es dem Pati­en­ten, sei­nen Unter­schen­kel in die hohe ven­tra­le Scha­le zu drü­cken. Die Hyper­ex­ten­si­on im Knie­ge­lenk nimmt dadurch deut­lich ab 18. Die sehr star­ke ven­tra­le Feder­ein­heit wird in „ter­mi­nal stance“ bis zur ein­ge­stell­ten Bewe­gungs­frei­heit vor­ge­spannt, was das Ablö­sen der Fer­se erleich­tert. Die ven­tra­le Feder­ein­heit gibt ab „pre swing“ die gespei­cher­te Ener­gie frei, wodurch sie den Fuß wie­der in die vor­ein­ge­stell­te leich­te Dor­salex­ten­si­on bringt.

Gang­ty­pen mit kom­pen­sa­to­ri­scher Hyper­fle­xi­on (2a und 2b)

Als Orthe­se wird eine dyna­mi­sche AFO mit fol­gen­den Merk­ma­len empfohlen:

  • Auf­bau von Scha­le und Fuß­teil ana­log zu Gang­typ 1a und 1b (sie­he Abb. 2)
  • ein­stell­ba­res Sys­tem­knö­chel­ge­lenk mit dor­sa­ler Feder­ein­heit: mitt­le­re Feder­kraft und Bewe­gungs­frei­heit von 15° in PF und ven­tra­ler Feder­ein­heit: sehr star­ke Feder­kraft und Bewe­gungs­frei­heit von 10° in DE
  • sen­so­mo­to­ri­sche Fuß­bet­tung ent­spre­chend der USG-Stel­lung Gang­typ 2a: late­ra­le Cal­ca­neus-Pelot­te zur Toni­sie­rung der Mm. fibu­la­ris lon­gus und bre­vis Gang­typ 2b: media­le Cal­ca­neus-Pelot­te zur Toni­sie­rung der Mm. tibia­lis pos­te­rior und anterior

Soll­ten die knie­stre­cken­den Mus­kel­grup­pen neu­ro­lo­gisch sehr schlecht ange­steu­ert wer­den, kann die orthe­ti­sche Ver­sor­gung mit einer KAFO not­wen­dig sein.

Der phy­sio­lo­gi­sche Dreh­punkt und die ein­stell­ba­re Bewe­gungs­frei­heit ermög­li­chen bzw. ver­bes­sern in „loading respon­se“ die pas­si­ve Plan­t­ar­fle­xi­on. Der Fuß wird kon­trol­liert gegen die mitt­le­re Feder­kraft der dor­sa­len Feder­ein­heit abge­senkt und die exzen­tri­sche Arbeit der prä­ti­bia­len Mus­ku­la­tur zuge­las­sen. Somit wird die Fer­sen­kipp­he­bel­funk­ti­on aktiv unter­stützt und kein über­trie­be­nes Fle­xi­ons­mo­ment in das Knie gelei­tet (Abb. 4). Durch die sehr star­ke ven­tra­le Feder­ein­heit ent­steht zusam­men mit der ven­tra­len Scha­le ein knie­stre­cken­des Moment, das in „mid stance“ die Hyper­fle­xi­on im Knie redu­ziert. Ab „late mid stance“ wird die ven­tra­le Feder­ein­heit bis zur ein­ge­stell­ten Bewe­gungs­frei­heit vor­ge­spannt und spei­chert so die durch das Kör­per­ge­wicht ein­ge­brach­te Ener­gie. Sowohl Orthe­sen­scha­le als auch ven­tra­le Feder­ein­heit bewir­ken eine ver­bes­ser­te Fer­sen­ab­lö­sung. In „pre swing“ gibt die ven­tra­le Feder­ein­heit die gespei­cher­te Ener­gie wie­der frei, wodurch sie den „push off“ unter­stützt. Sowohl die Bau­wei­se der Orthe­se als auch die Unter­stüt­zung durch die sehr star­ke Feder­kraft ver­bes­sern den Ener­gie­ver­brauch beim Gehen 19. Die dor­sa­le Feder­ein­heit hält den Fuß wäh­rend der Schwung­pha­se in einer leich­ten Dor­salex­ten­si­on und ver­hilft dem Schlag­an­fall­pa­ti­en­ten so zu stol­per­frei­em Gehen.

Phy­sio­the­ra­peu­ti­sche Übun­gen nach N.A.P.

Im Fol­gen­den stellt die Phy­sio­the­ra­peu­tin Rena­ta Horst Übun­gen vor, die auf der N.A.P.-Therapie basie­ren. Jede Übung beinhal­tet sowohl eine eigen­in­iti­ier­te Akti­vi­tät des Pati­en­ten als auch die Unter­stüt­zung des The­ra­peu­ten 20. Zunächst wirkt der The­ra­peut ziel­ge­rich­tet auf das vor­lie­gen­de Pro­blem ein. Der Pati­ent trägt dabei noch kei­ne Orthe­se, da nur so der Talus manu­ell kor­ri­giert wer­den kann und der Pati­ent ein ver­bes­ser­tes pro­prio­zep­ti­ves Feed­back erhält. Mit einer AFO kön­nen alle Übun­gen auch selbst­stän­dig durch­ge­führt wer­den. Im Text und auf den Fotos wird auf die häu­figs­ten Feh­ler und die not­wen­di­gen Kor­rek­tu­ren eingegangen.

Alle vor­ge­stell­ten Übungs­bei­spie­le haben das Ziel, die best­mög­li­che bio­me­cha­ni­sche und neu­ro­mus­ku­lä­re Situa­ti­on für den Pati­en­ten her­zu­stel­len, damit die für den auf­rech­ten Gang benö­tig­ten Mus­keln ange­steu­ert wer­den kön­nen. Unab­hän­gig vom Gang­typ und der orthe­ti­schen Ver­sor­gung des Pati­en­ten wer­den die Übun­gen nach die­sem grund­le­gen­den Prin­zip gestal­tet. Aller­dings muss der Phy­sio­the­ra­peut je nach Gang­typ unter­schei­den, ob er bei den Übun­gen den Talus nach innen oder nach außen korrigiert.

Trans­fer Sit­zen – Stehen

Die­se Übung dient zur Sta­bi­li­sie­rung des Fußes und des Stand­bei­nes (Abb. 5). Beim Auf­ste­hen kann die Pati­en­tin ihr Knie nicht sta­bi­li­sie­ren. Es knickt nach innen weg (1). Zunächst soll die Pati­en­tin ihren Fuß sta­bi­li­sie­ren. Hier­für posi­tio­niert die The­ra­peu­tin ihn unter dem Stuhl und stellt die kor­rek­te bio­me­cha­ni­sche Situa­ti­on her, indem sie mit ihrer rech­ten Hand den Talus abhän­gig vom Gang­typ nach innen oder außen rotiert. Um die not­wen­di­ge Elas­ti­zi­tät der Waden­mus­ku­la­tur zu errei­chen, wird mit der ande­ren Hand ein Längs­zug von distal nach pro­xi­mal aus­ge­übt (2). Wäh­rend des Auf­ste­hens sta­bi­li­siert die The­ra­peu­tin den Fuß und unter­stützt die Bewe­gung der Tibia nach vor­ne, damit im Anschluss die Hüft­stre­ckung erfol­gen kann. Hier­durch wer­den der M. pero­neus lon­gus und der M. quadri­ceps exzen­trisch akti­viert. Die Akti­vi­tät der Hüft­stre­cker und ‑außen­ro­ta­to­ren für die Becken­auf­rich­tung nach dor­sal wird durch den am Seh­nen­an­satz an der Fos­sa tro­chan­te­ri­ca aus­ge­üb­ten Druck erreicht (3). Mit einer dyna­mi­schen Orthe­se kann die Pati­en­tin üben, ihre Tibia selbst­stän­dig nach vor­ne zu brin­gen und ihre Hüf­te zu stre­cken, damit ihr Knie kon­trol­liert gestreckt wer­den kann (4).

Seit­li­cher Treppenaufstieg

Die­se Übung dient zur Vor­fuß­sta­bi­li­sie­rung wäh­rend des Über­gan­ges von „ear­ly mid stance“ zu „late mid stance“ (Abb. 6). Die Pati­en­tin steht fron­tal zum Hand­lauf und stellt ihren betrof­fe­nen Fuß auf die nächst­hö­he­re Trep­pen­stu­fe. Durch das vor­de­re Über­kreu­zen ist sie gezwun­gen, ihren Vor­fuß zu sta­bi­li­sie­ren. So gelingt es ihr, die Tibia nach vor­ne über den Vor­fuß zu brin­gen (1). Die Sta­bi­li­tät des Fußes ermög­licht es ihr nun, beim Hoch­stei­gen ihre Hüf­te zu stre­cken. Die­se Akti­vi­tät sowie die Ver­län­ge­rung der Plan­t­ar­flexoren üben einen Zug in der Knie­keh­le aus, sodass ihr Knie kon­trol­liert gestreckt wer­den kann (2).

Seit­li­cher Treppenabstieg

Die­se Übung dient zur Vor­fuß­sta­bi­li­sie­rung wäh­rend des „push off“ (Abb. 7). Der betrof­fe­ne Fuß steht hin­ten, und die Pati­en­tin steigt durch vor­de­res Über­kreu­zen mit ihrem ande­ren Bein die Trep­pen­stu­fe hin­un­ter. Die­se Situa­ti­on zwingt sie, das Knie in der Ach­se zu sta­bi­li­sie­ren. Die The­ra­peu­tin sorgt dafür, dass die Fer­se ange­ho­ben und das Becken zen­triert bleibt, um die Mus­ku­la­tur opti­mal zu akti­vie­ren (1). Beim erneu­ten Hin­auf­stei­gen wird dem Gehirn durch die geziel­te Griff­tech­nik der The­ra­peu­tin Rück­mel­dung gege­ben, wie die Vor­fuß­sta­bi­li­tät sowie die kon­trol­lier­te Knie- und Hüft­stre­ckung orga­ni­siert wer­den kann (2).

Tret­rol­ler

Die­se Übung dient zur Ver­bes­se­rung der exzen­tri­schen Kon­trol­le der Exten­so­ren­syn­er­gie sowie des „push off“ (Abb. 8). Das betrof­fe­ne Bein steht auf dem Rol­ler. Beim „push off“ des lin­ken Bei­nes wird die exzen­tri­sche Akti­vi­tät der Exten­so­ren­syn­er­gie des rech­ten Bei­nes geför­dert (1). In einer ande­ren Aus­füh­rung steht das kräf­ti­ge­re Bein auf dem Rol­ler. Mit dem betrof­fe­nen Fuß ver­sucht die Pati­en­tin, sich nach vor­ne abzu­sto­ßen (2). Im Anschluss an die geführ­ten Bewe­gungs­ab­läu­fe übt die Pati­en­tin das Tret­rol­ler­fah­ren, wäh­rend die Phy­sio­the­ra­peu­tin sie am Len­ker unter­stützt (3).

Inter­dis­zi­pli­nä­rer Ansatz

Schlag­an­fall­pa­ti­en­ten wei­sen cha­rak­te­ris­ti­sche Bewe­gungs­ein­schrän­kun­gen auf. Der soge­nann­te „drop foot“ ist ein Merk­mal, wel­ches sich nur schwer durch manu­el­le Tech­ni­ken kon­trol­lie­ren lässt und daher die fuß­he­ben­de Wir­kung einer AFO benö­tigt. Der „push off“ wird hin­ge­gen weni­ger durch eine Orthe­se, son­dern viel­mehr durch den rich­ti­gen the­ra­peu­ti­schen Ansatz ver­bes­sert. Beim „seit­li­chen Trep­pen­ab­stieg“ sowie beim „Tret­rol­ler“ nutzt man die Kom­bi­na­ti­on aus AFO und Phy­sio­the­ra­pie, um eine im All­tag anwend­ba­re Situa­ti­on zu schaf­fen. Durch die­se Kom­bi­na­ti­on wird sowohl der Fuß in der Schwung­pha­se in einer leich­ten Dor­salex­ten­si­on gehal­ten als auch in „pre swing“ stabilisiert.

Phy­sio­the­ra­pie und orthe­ti­sche Ver­sor­gung soll­ten sich also so weit ergän­zen, dass die nicht durch eine the­ra­peu­ti­sche Maß­nah­me beein­fluss­ba­ren Bewe­gungs­mus­ter von einer AFO kor­ri­giert wer­den. In der Übung „Seit­li­cher Trep­pen­auf­stieg“ wer­den z. B. Hüft­stre­cker und Knie­beu­ger aktiv und unter Mit­hil­fe der The­ra­peu­tin trai­niert, wäh­rend die ven­tra­le Feder­ein­heit der dyna­mi­schen AFO die Plan­t­ar­flexoren kon­trol­liert. Bei­de Inter­ven­tio­nen kön­nen nur einen opti­ma­len Effekt am Pati­en­ten erzie­len, wenn sie sich nicht gegen­sei­tig blo­ckie­ren. Ermög­licht wird die­se Anfor­de­rung durch die dyna­mi­schen Eigen­schaf­ten des ver­wen­de­ten ein­stell­ba­ren Knöchelgelenkes.

Die Übun­gen nach N.A.P. sind dar­auf aus­ge­legt, sowohl in einem inten­si­ven Trai­ning mit erfah­re­nen The­ra­peu­ten als auch in Form von Eigen­übun­gen zu Hau­se durch­ge­führt zu wer­den. Eine AFO, die alle in den Übun­gen erfor­der­li­chen Bewe­gun­gen zulässt, kann somit den Pati­en­ten bei sei­nen Eigen­übun­gen unter­stüt­zen. Dar­über hin­aus steht eine sol­che AFO den im Trai­ning zu errei­chen­den Zie­len nicht durch das Blo­ckie­ren wich­ti­ger Bewe­gun­gen wie zum Bei­spiel der pas­si­ven Plan­t­ar­fle­xi­on im Wege.

Fazit

Mit einer Klas­si­fi­zie­rung des patho­lo­gi­schen Gang­bil­des lässt sich die orthe­ti­sche Ver­sor­gung von Schlag­an­fall­pa­ti­en­ten pla­nen. Die N.A.P. Gait Clas­si­fi­ca­ti­on bewährt sich für die ziel­ge­rich­te­te Arbeit im inter­dis­zi­pli­nä­ren Team. Eine dyna­mi­sche, ein­stell­ba­re AFO ist dar­auf aus­ge­legt, opti­mal an das patho­lo­gi­sche Gang­bild ange­passt zu wer­den. So wer­den nicht nur die Knie­stel­lung in „mid stance“, son­dern auch vie­le wei­te­re Gang­pa­ra­me­ter ent­schei­dend ver­bes­sert 21. Eben­falls bie­tet eine sol­che AFO Mög­lich­kei­ten, die manu­el­le The­ra­pie zu unter­stüt­zen. Durch eine geziel­te Kom­bi­na­ti­on aus ortho­pä­die­tech­ni­schen und phy­sio­the­ra­peu­ti­schen Maß­nah­men kön­nen im Rah­men einer neu­ro­lo­gi­schen Reha­bi­li­ta­ti­on die rich­ti­gen cere­bra­len Ver­knüp­fun­gen durch moto­ri­sche Impul­se her­ge­stellt 22 und dadurch ein phy­sio­lo­gi­sche­res Gang­bild rea­li­siert werden.

Für die Autoren:
Dipl.-Ing. (FH) Dani­el Sabbagh
Fior & Gentz Gesell­schaft für Ent­wick­lung und Ver­trieb von ortho­pä­die­tech­ni­schen Sys­te­men mbH
Wis­sen­schaft­li­che Redaktion
Doret­te-von-Stern-Stra­ße 5
21337 Lüne­burg
daniel.sabbagh@fior-gentz.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
Sab­bagh D, Horst R, Fior J, Gentz R. Ein inter­dis­zi­pli­nä­res Kon­zept zur orthe­ti­schen Ver­sor­gung von Gang­stö­run­gen nach einem Schlag­an­fall. Ortho­pä­die Tech­nik, 2015; 66 (7): 44–49
  1. MacK­ay J, Men­sah GA. Glo­bal bur­den of stro­ke. In: World Health Orga­niz­a­ti­on (Hrsg.). The Atlas of Heart Dise­a­se and Stro­ke. Brighton: Myri­ad Edi­ti­ons, 2004: 50–51
  2. Diede­richs C, Müh­len­bruch K, Lincke HO, Heu­sch­mann PU et al. Prä­dik­to­ren für eine spä­te­re Pfle­ge­be­dürf­tig­keit nach einem Schlag­an­fall. Deut­sches Ärz­te­blatt, 2011; 108 (36): 592–599
  3. Cors­ten T. Die neu­ro­lo­gi­sche Früh­re­ha­bi­li­ta­ti­on am Bei­spiel Schlag­an­fall – Ana­ly­sen zur Ent­wick­lung einer Qua­li­täts­si­che­rung. Dis­ser­ta­ti­on: Uni­ver­si­tät Ham­burg, 2010
  4. Hes­se S. Tech­ni­sche Hilfs­mit­tel. In: Die­ner HC et al. (Hrsg.). Leit­li­ni­en für Dia­gnos­tik und The­ra­pie in der Neu­ro­lo­gie. 5. Auf­la­ge. Stutt­gart: Thie­me, 2012: 1150–1160
  5. Bowers RJ. Non-Arti­cu­la­ted Ankle-Foot Ortho­ses. In: Con­die E et al. (Hrsg.). Report of a Con­sen­sus Con­fe­rence on the Ortho­tic Manage­ment of Stro­ke Pati­ents. Copen­ha­gen: ISPO, 2004: 87–94
  6. Horst R. N.A.P. – The­ra­pie­ren in der Neu­ro­or­tho­pä­die. Thie­me: Stutt­gart, 2011
  7. Sab­bagh D, Fior J, Gentz R. Klas­si­fi­zie­rung von Gang­ty­pen bei Schlag­an­fall zur Stan­dar­di­sie­rung der orthe­ti­schen Ver­sor­gung. Ortho­pä­die Tech­nik, 2015; 66 (3): 52–57
  8. Fato­ne S. Ortho­tic Manage­ment in Stro­ke. In: Stein J et al. (Hrsg.). Stro­ke Reco­very and Reha­bi­li­ta­ti­on. New York: Demos, 2009: 515–530
  9. Horst R. Moto­ri­sches Stra­te­gie­trai­ning und PNF. Stutt­gart: Thie­me, 2009
  10. Fato­ne S. Ortho­tic Manage­ment in Stro­ke. In: Stein J et al. (Hrsg.). Stro­ke Reco­very and Reha­bi­li­ta­ti­on. New York: Demos, 2009: 515–530
  11. Dünn­wald A, Sab­bagh D, Fior J, Gentz R. Ein­fluss­fak­to­ren auf die Gelenk­win­kel der unte­ren Extre­mi­tä­ten in der Orthe­tik. Ortho­pä­die Tech­nik, 2015; 66 (3): 42–46
  12. Owen E. The Impor­t­ance of Being Ear­nest about Shank and Thigh Kine­ma­tics Espe­cial­ly When Using Ankle-Foot Ortho­ses. Prost­he­tics and Ortho­tics Inter­na­tio­nal, 2010; 34 (3): 254–269
  13. Gentz R, Frie­bus F. Das Neu­ro Swing Sys­tem­knö­chel­ge­lenk – Sei­ne Ver­wen­dung in der Orthe­sen­ver­sor­gung für Pati­en­ten mit Cere­bral­pa­re­se. Ortho­pä­die Tech­nik, 2012; 63 (8): 35–41
  14. Sab­bagh D, Fior J, Gentz R. Klas­si­fi­zie­rung von Gang­ty­pen bei Schlag­an­fall zur Stan­dar­di­sie­rung der orthe­ti­schen Ver­sor­gung. Ortho­pä­die Tech­nik, 2015; 66 (3): 52–57
  15. Des­loo­ve­re K, Mole­naers G, Van Ges­tel L, Huen­aerts C et al. How can push-off be pre­ser­ved during use of an ankle foot ortho­sis in child­ren with hemi­ple­gia? A pro­spec­ti­ve con­trol­led stu­dy. Gait & Pos­tu­re, 2006; 24 (2): 142–151
  16. Koba­ya­shi T, Leung AKL, Aka­ze­wa Y, Hut­chins SW. The effect of vary­ing the plan­t­ar­fle­xi­on resis­tance of an ankle-foot ortho­sis on knee joint kine­ma­tics in pati­ents with stro­ke. Gait & Pos­tu­re, 2013; 37 (3): 457–459
  17. Sab­bagh D, Fior J, Gentz R. Die N.A.P. Gait Clas­si­fi­ca­ti­on als Werk­zeug zur Qua­li­täts­si­che­rung und Stan­dar­di­sie­rung der orthe­ti­schen Ver­sor­gung bei Schlag­an­fall­pa­ti­en­ten. Neu­ro­lo­gie & Reha­bi­li­ta­ti­on, 2014; 20 (6): 339
  18. Sab­bagh D, Fior J, Gentz R. Die N.A.P. Gait Clas­si­fi­ca­ti­on als Werk­zeug zur Qua­li­täts­si­che­rung und Stan­dar­di­sie­rung der orthe­ti­schen Ver­sor­gung bei Schlag­an­fall­pa­ti­en­ten. Neu­ro­lo­gie & Reha­bi­li­ta­ti­on, 2014; 20 (6): 339
  19. Brehm MA. The Cli­ni­cal Assess­ment of Ener­gy Expen­dit­u­re in Patho­lo­gi­cal Gait. Dis­ser­ta­ti­on: Uni­ver­si­tät Ams­ter­dam, 2007
  20. Horst R. N.A.P. – The­ra­pie­ren in der Neu­ro­or­tho­pä­die. Thie­me: Stutt­gart, 2011
  21. Sab­bagh D, Fior J, Gentz R. Die N.A.P. Gait Clas­si­fi­ca­ti­on als Werk­zeug zur Qua­li­täts­si­che­rung und Stan­dar­di­sie­rung der orthe­ti­schen Ver­sor­gung bei Schlag­an­fall­pa­ti­en­ten. Neu­ro­lo­gie & Reha­bi­li­ta­ti­on, 2014; 20 (6): 339
  22. Horst R. Moto­ri­sches Stra­te­gie­trai­ning und PNF. Stutt­gart: Thie­me, 2009
Tei­len Sie die­sen Inhalt
Anzeige