Gang­übun­gen mit dem Exo­ske­lett Ekso Bio­nics — Zwei Jah­re Erfah­rung mit Pati­en­ten mit Para‑, Tetra- und Hemiparese

F. Müller, P. Schuurmans, T. Roth, S. Heller
Die technische Entwicklung der letzten Jahre hat den Bau mobiler Exoskelette als Gangtrainer für gelähmte Patienten ermöglicht. Dieser Beitrag berichtet über die Erfahrungen mit dem Exoskelett Ekso Bionics bei Patienten mit Querschnitt- und Halbseitenlähmung. Dieses kommerzielle Gerät ermöglicht pro Therapiesitzung eine deutliche Steigerung der Übungseffizienz durch vermehrte Schritte. Dabei werden neben dem Training von Muskulatur, Gleichgewicht und Haltungskontrolle auch sekundäre Beschwerden wie Spastik, vegetative Symptome oder neuropathische Schmerzen gebessert. Die psychische Wirkung auf die damit behandelten Patienten geht über eine deutliche Motivationssteigerung hinaus. Eine modernen Evidenzkriterien genügende klinische Studie liegt jedoch noch nicht vor.

Ein­lei­tung

Vor 15 Jah­ren kam mit dem Loko­mat der ers­te kli­ni­sche Gangro­bo­ter in die Pati­en­ten­ver­sor­gung. Er ist nur sta­tio­när ein­setz­bar; Pati­en­ten müs­sen auf einem Lauf­band gehen und wer­den dabei zu 30 bis 100 % von ihrem Kör­per­ge­wicht ent­las­tet. Über 500 Exem­pla­re ­sind auf der Welt in Kli­ni­ken instal­liert und wer­den für die The­ra­pie genutzt. Schon die­se ers­te Gang­orthe­se ist mit einer Viel­zahl elek­tro­ni­scher Steu­er­ele­men­te aus­ge­stat­tet, Sen­so­ren mes­sen aus Sicher­heits­grün­den Kräf­te und Bewe­gun­gen. Daher konn­ten neben den initi­al behan­del­ten Quer­schnitt­pa­ti­en­ten auch recht bald Adap­t­atio­nen für das Trai­ning mit Hemi­pa­re­se­pa­ti­en­ten wie z. B. nach Schlag­an­fall 1 ein­ge­führt werden.

Mit der Ent­wick­lung bes­se­rer Bat­te­rie­tech­nik, leis­tungs­star­ker klei­ne­rer Regel­ein­hei­ten und Antriebs­mo­to­ren sowie fili­gra­ne­rer Trä­ger­struk­tu­ren lern­ten auch die Exo­ske­let­te das Gehen. 2013 stan­den mit Ekso Bio­nics, HAL und ReWalk bereits drei zer­ti­fi­zier­te mobi­le Gang­orthe­sen auf dem Markt zur Ver­fü­gung. Die­se Zahl wird rasch wei­ter wach­sen, mit Rex und Inde­go dürf­te die Zahl der „Geschwis­ter“ bis Ende 2015 bereits auf fünf ange­wach­sen sein.

Ein ers­ter Ver­gleich zwi­schen den ers­ten drei Robo­tern wur­de in die­ser Zeit­schrift bereits publi­ziert 2. Dabei zeig­ten sich unter­schied­li­che Vor­tei­le und Ein­satz­be­rei­che. Eines der wesent­li­chen Ent­schei­dungs­kri­te­ri­en besteht in der Benutz­bar­keit für den the­ra­peu­ti­schen Ein­satz in Kli­ni­ken im Gegen­satz zur sta­bi­len Ver­sor­gung eines ein­zel­nen Pati­en­ten. Im kli­ni­schen All­tag spielt hier­bei die The­ra­peu­ten­zeit eine wesent­li­che Rol­le, wes­halb sich die Kli­nik der Ver­fas­ser bei der Anschaf­fung eines Exo­ske­letts für den Ekso Bio­nics ent­schied, der beim Wech­sel zwi­schen ver­schie­de­nen Pati­en­ten die kür­zes­ten Rüst­zei­ten für die Anpas­sung an die Kör­per­grö­ßen und ‑gege­ben­hei­ten in Anspruch nimmt.

In der Öffent­lich­keit bewirkt die Vor­stel­lung, dass quer­schnitt­ge­lähm­te Pati­en­ten mit Hil­fe der Tech­nik wie­der geh­fä­hig wer­den, gro­ßes Inter­es­se und Begeis­te­rung. Es muss des­halb zwi­schen pro­the­ti­scher und the­ra­peu­ti­scher Ver­wen­dung unter­schie­den wer­den. Eine dau­er­haf­te Ver­sor­gung ein­zel­ner Pati­en­ten ist nach den bis­he­ri­gen Erfah­run­gen aller­dings nur im Son­der­fall indi­ziert. Loko­mo­ti­on mit Hil­fe von Gangro­bo­tern ist selbst bei ein­ge­spiel­ten Nut­zern der Roll­stuhl­mo­bi­li­tät meist unter­le­gen, und durch die Not­wen­dig­keit, mit Unter­arm­geh­stüt­zen die Balan­ce zu hal­ten, in der All­tags­taug­lich­keit ein­ge­schränkt. Beim Ekso kommt die Not­wen­dig­keit einer ein­ge­wie­se­nen Begleit­per­son als limi­tie­ren­der Fak­tor hin­zu. Im Fol­gen­den wer­den aber eini­ge deut­lich wer­den­de posi­ti­ve Effek­te der the­ra­peu­ti­schen Nut­zung beschrie­ben. Dar­aus kön­nen sich Situa­tio­nen erge­ben, in denen die „lebens­lan­ge“ Nut­zung der Exoro­bo­ter durch­aus the­ra­peu­tisch indi­ziert ist. Es gibt bereits ers­te Pati­en­ten, bei denen die­ser Effekt so über­zeu­gend war, dass ihnen für die Lang­zeit­an­wen­dung vom Gericht im Haft­pflicht­fall ein Gerät als Teil der Ent­schä­di­gungs­leis­tung zuge­spro­chen wurde.

Ein­satz­mög­lich­kei­ten

Nach zwei Jah­ren Ein­satz am Pati­en­ten ist ein ers­tes Resü­mee erlaubt. In den ers­ten Mona­ten wur­den fast aus­schließ­lich Parapa­re­se-Pati­en­ten, spä­ter auch Tetrapa­re­ti­ker getes­tet. Mit Ein­füh­rung der Adap­tiv­re­ge­lung wur­de das Trai­ning für Hemi­pa­re­sen nach ischä­mi­schem oder hämor­rha­gi­schem Schlag­an­fall, Schä­del-Hirn-Trau­ma oder ande­ren Läsio­nen inter­es­sant. Ers­te Beob­ach­tun­gen für neue Ein­satz­be­rei­che erge­ben sich auch bei Pati­en­ten mit Ata­xie. Häu­fig nach­ge­fragt wird ein Exo­ske­lett inzwi­schen von Pati­en­ten mit neu­ro­mus­ku­lä­ren Erkran­kun­gen oder schwe­ren Poly­ra­di­ku­lit­i­den. Hier dürf­te der Vor­teil des mobi­len Exo­ske­letts gegen­über ande­ren Gang­trai­nings­ro­bo­tern (sta­tio­nä­ren wie dem Loko­mat oder gar End-Effek­tor-Gerä­ten wie GT‑1 oder G‑EO Trai­ner) noch her­aus­zu­ar­bei­ten sein. Der­zeit gibt es noch kei­ne Ergeb­nis­se ran­do­mi­sier­ter kon­trol­lier­ter Stu­di­en zum Ein­satz der mobi­len Exo­ske­let­te, jedoch eine Rei­he ers­ter Erfahrungen.

Parapa­re­sen

Wesent­li­cher Vor­teil der Gangro­bo­ter ist eine erheb­li­che Ent­las­tung der anstren­gen­den Siche­rungs- und Fazi­li­tie­rungs­ar­beit der The­ra­peu­ten. Gleich­zei­tig wird eine hohe Repe­ti­ti­ons­zahl der Übungs­be­we­gung für den Pati­en­ten erreicht. Die indi­vi­du­el­le Para­me­ter­ein­stel­lung ermög­licht, das Trai­ning geziel­ter an die Fähig­kei­ten des Pati­en­ten anzu­pas­sen. Schritt­wei­te und Geh­ge­schwin­dig­keit kön­nen kon­ti­nu­ier­lich im Gehen ver­än­dert wer­den. Wenn in der frü­hen Pha­se die eige­ne Gleich­ge­wichts­kon­trol­le noch sehr ein­ge­schränkt ist, muss der ers­te Übungs­ab­schnitt mit dem Geh­rah­men begin­nen und der The­ra­peut an den Hand­grif­fen im Rücken noch kräf­ti­gen Hal­te­ein­satz leis­ten. Auch die Dau­er des Geh­trai­nings, d. h. vor allem die Zahl der mög­li­chen Schrit­te, ist zu Beginn durch die indi­vi­du­el­le Leis­tungs­gren­ze des Pati­en­ten redu­ziert und wird im Gehen durch den The­ra­peu­ten ein­ge­schätzt. Auch erfah­re­ne The­ra­peu­ten benö­ti­gen des­halb bei den ers­ten Geh­ver­su­chen eine Hilfs­per­son, die ihnen bei Pro­ble­men eine Siche­rung des Pati­en­ten erlaubt. Die­se Situa­tio­nen sind in der Pra­xis aller­dings nur sehr sel­ten eingetreten.

Wäh­rend die sta­tio­nä­ren Gangro­bo­ter durch den Ein­satz von Vir­tu­al Rea­li­ty den moti­va­tio­na­len Cha­rak­ter der Geh­be­we­gun­gen ver­stär­ken, ist bereits das „regu­lä­re“ Gehen im Ekso hoch­mo­ti­vie­rend, da es rea­les Gehen mit Fort­be­we­gung über die Sta­ti­on dar­stellt. In der Kli­nik der Ver­fas­ser wird in der Regel ein Trai­ning drei­mal pro Woche über meh­re­re Wochen durch­ge­führt. Dabei zeigt sich bei allen Pati­en­ten inner­halb von einer bis zwei Wochen eine Stei­ge­rung der Gangstre­cke als unmit­tel­ba­rer Trai­nings­ef­fekt. Die Tages­leis­tun­gen des Pati­en­ten, die durch den Robo­ter kon­ti­nu­ier­lich auf­ge­zeich­net wer­den, wei­sen im Wochen­ver­lauf aller­dings Schwan­kun­gen im Trai­ning auf, da Ein­schrän­kun­gen durch Infek­te o. Ä. unmit­tel­bar bemerkt wer­den (Abb. 1).

Ziel­set­zun­gen

Bezüg­lich der Effek­ti­vi­tät muss man unter­schei­den zwi­schen dem Trai­ning bei Quer­schnitt­pa­ti­en­ten mit erhal­te­ner moto­ri­scher Rest­funk­ti­on, bei denen eine Chan­ce auf Wie­der­erlan­gen der Geh­funk­ti­on besteht, und Pati­en­ten mit voll­stän­di­ger Läh­mung nach Ablauf des ers­ten Jah­res nach Schä­di­gung. Wenn eine Erho­lung nicht zu erwar­ten ist, besteht die Gefahr, dass die Pati­en­ten trotz Auf­klä­rung zu viel Hoff­nung in das Gang­trai­ning set­zen. Ob hier noch in Kom­bi­na­ti­on mit trans­ku­ta­ner oder epi­du­ra­ler Elek­tro­sti­mu­la­ti­on 3 zukünf­tig ein Zusatz­nut­zen zu erzie­len sein wird, muss die wei­te­re For­schung zeigen.

Auf jeden Fall las­sen sich bei bei­den Quer­schnitt­grup­pen wert­vol­le Sekun­där­ef­fek­te erzie­len. An ers­ter Stel­le ist der hohe moti­va­tio­na­le Fak­tor zu nen­nen, wenn Pati­en­ten sich ohne Roll­stuhl wie­der „auf Augen­hö­he“ bewe­gen kön­nen. Dies strahlt auf zahl­rei­che ande­re Funk­tio­nen aus. Dabei wer­den nicht nur die Bei­ne bewegt und trai­niert, auch Rumpf­mus­keln und Gleich­ge­wichts­re­ak­tio­nen sind stark gefor­dert. Dabei wer­den auch ent­spre­chen­de Mus­kel­ket­ten aktiviert.

Die auf­rech­te Kör­per­hal­tung wird eben­falls auto­ma­tisch geför­dert, und der Ent­wick­lung von Kon­trak­tu­ren wird vor­ge­beugt. Wäh­rend Spas­tik­re­duk­ti­on und Kon­trak­tur­pro­phy­la­xe der Bei­ne auch durch Trai­ning am ange­trie­be­nen Sitz­fahr­rad statt­fin­den kön­nen, ermög­licht das Robo­ter­trai­ning eine sehr viel stär­ke­re Beein­flus­sung aller wesent­li­chen Mus­keln. Hier­durch wer­den auch Herz und Kreis­lauf trai­niert. Dies wird deut­lich wäh­rend der ers­ten Gang­ein­hei­ten, in denen die Pati­en­ten recht früh erschöpft sind. Rasch stei­gert sich aber die kör­per­li­che Belast­bar­keit (sie­he Abb. 1).

Nach weni­gen The­ra­pie­ein­hei­ten kann meist vom First-Step-Modus, in dem der Robo­ter die Bewe­gung kom­plett steu­ert, in den Pro-Step-Modus gewech­selt wer­den. Hier­bei initi­iert der Pati­ent den jewei­li­gen Schritt selbst durch eine leich­te Gewichts­ver­la­ge­rung, die von den Sen­so­ren detek­tiert wird. Dadurch wird ein selbst­ge­steu­er­tes Gehen über län­ge­re Stre­cken mög­lich. Gleich­zei­tig erwirbt der Pati­ent eine bes­se­re Wahr­neh­mung sei­ner Gleich­ge­wichts­funk­ti­on, wel­che sich auch durch Ver­bes­se­run­gen beim frei­en Sitz auf der Bett­kan­te beob­ach­ten lässt. Ein Sche­ma der Behand­lung ist in Abbil­dung 2 dargestellt.

Eine phy­sio­lo­gi­sche Bewe­gung der gro­ßen Gelen­ke bewirkt eine Min­de­rung spas­ti­kas­so­zi­ier­ter Pro­ble­me wie ein­schie­ßen­der schmerz­haf­ter Spas­men. Dane­ben spie­len zen­tra­le neu­ro­pa­thi­sche Schmer­zen, die mit eini­gen Mona­ten Latenz nach einer Läsi­on im zen­tra­len Ner­ven­sys­tem auf­tre­ten, für man­che Pati­en­ten nach Rücken­marks­ver­let­zung eine ungüns­ti­ge Rol­le, da sie nur schwer medi­ka­men­tös zu kon­trol­lie­ren sind. Ein­zel­be­ob­ach­tun­gen durch die Ver­fas­ser, aber auch in ande­ren Kli­ni­ken deu­ten an, dass das Gang­trai­ning im mobi­len Gangro­bo­ter hier eine sehr stark schmerz­lin­dern­de Wir­kung haben kann. Dies dürf­te durch die Akti­vie­rung von Gelenks­pro­prio­zep­to­ren bewirkt wer­den, da die­ser Effekt nur bei mobi­len Gangro­bo­tern beob­ach­tet wer­den konn­te, bei denen der Pati­ent ja das vol­le Kör­per­ge­wicht auf den Bei­nen trägt.

Vor­aus­set­zun­gen

Nicht alle Pati­en­ten kön­nen mit dem Ekso behan­delt wer­den. Ins­be­son­de­re Kör­per­ma­ße (Becken­brei­te, Ober­schen­kel-Län­gen­dif­fe­renz), Kör­per­ge­wicht (maxi­mal 100 kg) und Gelenk­fehl­stel­lun­gen kön­nen limi­tie­rend sein. In der Kli­nik der Ver­fas­ser hat es sich bewährt, vor einer Robo­ter­the­ra­pie eine aus­rei­chen­de Kreis­lauf­funk­ti­on durch min­des­tens 30 Minu­ten mög­li­ches Ste­hen im Steh­tisch vor­aus­zu­set­zen, da bei einem Kol­laps eine rasche Aus­lö­sung des Pati­en­ten schwie­rig sein kann.

Anwen­dungs­be­ob­ach­tung an 10 Patienten

In einer ers­ten Serie von 10 Pati­en­ten, davon 8 Pati­en­ten mit tho­ra­ka­ler Läsi­ons­hö­he (6 ASIA C, 1 ASIA B, 1 ASIA A) und 2 Pati­en­ten mit zer­vi­ka­ler Läsi­ons­hö­he (ASIA C) wur­den die Effek­te anhand ver­schie­de­ner Fak­to­ren durch ein­fa­ches Arzt- und The­ra­peu­ten­ra­ting beobachtet.

Neben den drei wöchent­li­chen The­ra­pie­ein­hei­ten mit dem Ekso erhiel­ten die Pati­en­ten wei­te­re The­ra­pie mit Stütz‑, Kraft- und Beweg­lich­keits­trai­ning. Die Dau­er einer The­ra­pie­ein­heit betrug 60 Minu­ten, davon wur­de eine maxi­ma­le Geh­zeit von 40 Minu­ten genutzt.

Ent­spre­chend den Anwen­dungs­be­din­gun­gen war eine Beglei­tung durch einen ein­ge­wie­se­nen Phy­sio­the­ra­peu­ten, der gleich­zei­tig auch die Sturz­si­che­rung durch Hal­ten an den Hand­grif­fen der Steu­er­ein­heit über­nahm, sowie eine Hilfs­per­son erfor­der­lich. Rele­van­te Pro­ble­me, Stür­ze oder Haut­ab­schür­fun­gen wur­den nicht beob­ach­tet. Auch ein Ein­grei­fen der Hilfs­per­son war nur sel­ten erfor­der­lich. Von Pati­en­ten, The­ra­peu­ten und betreu­en­den Ärz­ten wur­den die Aus­wir­kun­gen des Ekso-Trai­nings als äußerst posi­tiv bewer­tet. Eine Zusam­men­stel­lung der Ergeb­nis­se zeigt Tabel­le 1.

Funk­ti­ons­stei­ge­rung

Bei Pati­en­ten mit erhal­te­ner Rest­funk­ti­on besteht neben den oben erwähn­ten all­ge­mei­nen vege­ta­ti­ven und mus­ku­lä­ren Zie­len als Haupt­ziel eine Stei­ge­rung der Funk­ti­on in den pare­ti­schen Bei­nen. Ein­deu­ti­ge evo­zier­ba­re Will­kür­mo­to­rik (z. B. Knie­stre­ckung) konn­te bei eini­gen Pati­en­ten ins­be­son­de­re nach län­ge­rem Ekso-Trai­ning oft eini­ge Stun­den anhal­tend beob­ach­tet wer­den. Bei stark aus­ge­präg­ten Pare­sen dage­gen konn­te ein Wie­der­erlan­gen der Gang­funk­ti­on wäh­rend der uns mög­li­chen Beob­ach­tungs­dau­er nicht gese­hen wer­den. Eine Stei­ge­rung der Mus­kel­kraft konn­te durch Fremdra­ter jedoch mehr­fach beob­ach­tet wer­den. Als Bei­spiel kann ein Pati­ent die­nen, der nach einem zwei Jah­re zuvor erlit­te­nen Ver­kehrs­un­fall mit LWK-1-Frak­tur und einem ASIA-C-Wert eine spür­ba­re Ver­bes­se­rung der Kraft­gra­de nach MRC in den durch Ekso trai­nier­ten Mus­keln erreich­te, wäh­rend die nicht spe­zi­fisch ange­spro­che­nen dista­len Bein­mus­keln nicht pro­fi­tier­ten (Tab. 2). Auch Pati­en­ten mit zer­vi­ka­len Läsio­nen kön­nen im Ekso trai­nie­ren, wenn eine aus­rei­chen­de Stütz­kraft im Tri­ceps bra­chii ent­wi­ckelt wer­den kann.

Hemi­pa­re­se­pa­ti­en­ten

Für Pati­en­ten mit schwe­ren Hemi­pa­re­sen nach Schlag­an­fall und ande­ren Hirn­lä­sio­nen wie Schä­del-Hirn-Trau­ma stellt das Wie­der­erlan­gen des Gehens durch inten­si­ve Reha­bi­li­ta­ti­on ein auch heu­te noch in har­ter und lang­wie­ri­ger Arbeit zu erlan­gen­des Ziel dar. Dabei gelingt es nach einer Über­sicht von Pao­luc­ci 4 auch nach meh­re­ren Mona­ten in sta­tio­nä­rer Reha­bi­li­ta­ti­on bis zu 45 % der Pati­en­ten nicht, das freie Gehen zu erlan­gen. Wei­te­re Pati­en­ten blei­ben abhän­gig von Geh­hil­fen. Auch hier haben die sta­tio­nä­ren Gang­trai­nings­ge­rä­te (wie Loko­mat, G‑EO oder GT‑1) ins­be­son­de­re für die Phy­sio­the­ra­peu­ten eine Ent­las­tung und Ver­bes­se­rung der Trai­nings­ef­fi­zi­enz durch Erhö­hung der Schritt­zah­len pro The­ra­pie­ein­heit ermöglicht.

Nach wie vor blei­ben jedoch schwer betrof­fe­ne Pati­en­ten eine erheb­li­che Her­aus­for­de­rung, ins­be­son­de­re da der Trans­fer der Gang­be­we­gun­gen vom sta­tio­nä­ren Gang­trai­nings­ge­rät zum Gehen im Raum eine erheb­li­che Hür­de dar­stellt. Sturz­si­cher­heit beim Gehen durch aus­rei­chen­de Gleich­ge­wichts­kon­trol­le ist dabei wesent­lich. Für Pati­en­ten mit aus­rei­chen­der Koope­ra­ti­ons­fä­hig­keit ist daher auch im Ekso ein effi­zi­en­tes Gang­trai­ning mög­lich. Die neue Soft­ware ermög­licht es, im Adap­tiv­mo­dus die Füh­rungs­kraft des Robo­ters im Bein an die Rest­funk­ti­on bzw. an die erhal­te­ne Funk­ti­on im gesun­den Bein anzu­pas­sen. Der The­ra­peut muss dabei die Siche­rung der Balan­ce über­neh­men. Er hat aber nicht die Auf­ga­be, dem Pati­en­ten beim Vor­set­zen des Bei­nes durch Schie­ben oder ande­re Inter­ven­tio­nen zu assis­tie­ren. Daher ist zwar ver­lang­sam­tes, aber doch flüs­si­ges Gehen mög­lich. Die Ent­las­tung des Pati­en­ten ist oft auch dar­an zu erken­nen, dass er dabei nicht aus­schließ­lich auf das Gehen fixiert ist, son­dern noch Bli­cke in die Umge­bung und auch ein Gespräch mit dem The­ra­peu­ten mög­lich sind.

Es lie­gen auch für die­se Pati­en­ten­grup­pe noch kei­ne sys­te­ma­ti­schen Unter­su­chun­gen vor. Die bis­he­ri­gen Erfah­run­gen in der Kli­nik der Ver­fas­ser unter­strei­chen jedoch auch hier, dass die Gleich­ge­wichts­funk­ti­on durch den Ekso nicht nur im Gehen, son­dern auch im Stand gebes­sert wird. Ein tonus­re­gu­lie­ren­der Effekt sowie eine Bes­se­rung von Auf­merk­sam­keit, Neglect, Aus­dau­er und Kraft konn­ten beob­ach­tet wer­den. Die all­ge­mei­ne Wir­kung von Bewe­gung mit Stim­mungs­ver­bes­se­rung, Sta­bi­li­sie­rung vege­ta­ti­ver Funk­tio­nen bis hin zur Bla­sen- und Darm­funk­ti­on kommt auch hier zum Tra­gen. Eine Zusam­men­stel­lung des The­ra­pie­ver­laufs im Ekso zeigt Tabel­le 3.

Abbil­dung 3 zeigt einen Pati­en­ten, bei dem erst durch das vor­aus­ge­hen­de Gang­trai­ning im Ekso eini­ge Schrit­te mit mas­si­ver phy­sio­the­ra­peu­ti­scher Unter­stüt­zung mög­lich wur­den. Eine Stei­ge­rung von Gang­ge­schwin­dig­keit und Gleich­ge­wichts­re­ak­tio­nen (z. B. anhand der Berg Balan­ce Sca­le) nach Trai­ning mit Ekso lässt sich nach­wei­sen, wenn es über meh­re­re Mona­te durch­ge­führt wer­den konnte.

Zusam­men­fas­sung

Die Ent­wick­lung der mobi­len Gangro­bo­ter eröff­net neue Mög­lich­kei­ten des Gang­trai­nings für Pati­en­ten mit Parapa­re­sen, Tetrapa­re­sen und Hemi­pa­re­sen. Sys­te­ma­ti­sche Unter­su­chun­gen zum Ver­gleich der Effek­ti­vi­tät zwi­schen robo­ter­ge­stütz­tem Trai­ning und The­ra­pie mit phy­sio­the­ra­peu­ti­scher Füh­rung allei­ne lie­gen zwar noch nicht vor. Eine Ent­las­tung der Phy­sio­the­ra­peu­ten von erheb­li­chem kör­per­li­chem Ein­satz ist jedoch offen­sicht­lich. Es besteht die Aus­sicht, dass bei inkom­plet­tem Quer­schnitt der inten­si­ve Ein­satz der Gangro­bo­ter das Erho­lungs­po­ten­zi­al bis hin zum frei­en Gang ver­bes­sern kann. Auch bei kom­plet­ten Quer­schnit­ten kann der Ein­satz auf­grund der Ver­bes­se­rung zahl­rei­cher sekun­dä­rer Beschwer­den gerecht­fer­tigt wer­den. Bei Hemi­pa­re­se-Pati­en­ten mit schwe­rer Gang­stö­rung, die mit nor­ma­ler Phy­sio­the­ra­pie allei­ne nicht geh­fä­hig wer­den, besteht die Hoff­nung auf eine Ver­bes­se­rung der Effek­ti­vi­tät des Gang­trai­nings. Ran­do­mi­sier­te kon­trol­lier­te Stu­di­en sind drin­gend erfor­der­lich, um die­se Mög­lich­kei­ten ein­schät­zen zu kön­nen. Bis zum Vor­lie­gen sol­cher Stu­di­en sind aber auch kon­trol­lier­te Anwen­dungs­be­ob­ach­tun­gen eine wich­ti­ge Informationsquelle.

Für die Autoren:
Dr. med. Dipl.-Psych. Frie­de­mann Mül­ler Chefarzt
Arzt für Neu­ro­lo­gie, Phy­si­ka­li­sche The­ra­pie und Rehabilitationswesen
Schön Kli­nik Bad Aibling
Kol­ber­moo­rer Str. 72
83043 Bad Aibling
fmueller@schoen-kliniken.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
Mül­ler F, Schu­ur­mans P, Roth T, Hel­ler S. Gang­übun­gen mit dem Exo­ske­lett Ekso Bio­nics — Zwei Jah­re Erfah­rung mit Pati­en­ten mit Para‑, Tetra- und Hemi­pa­re­se. Ortho­pä­die Tech­nik, 2015; 66 (10): 20–25

 

15 min.Anpas­sen des Gerä­tes nach erho­be­ner Erstaus­mes­sung (pROM, Ashworth, Kör­per­ma­ße) Trans­fer Pati­ent: Stuhl – Ekso Aufstehmodus
20 – 40 min.First-Step-Modus mit Geh­rah­men, 100 % FührungPro-Step-Modus mit Geh­rah­men oder Unter­arm-Geh­stüt­zen, adap­ti­ve Führung
8 min.

  • Aus­span­nen des Pati­en­ten aus dem Ekso 3 min.

  • Rück­trans­fer 2 min.

  • Doku­men­ta­ti­on (Geh­stre­cke, Gesamt­zeit, Stand­zeit, Gesamt­schrit­te, Füh­rungs­kraft — falls Adap­tiv­mo­dus) 2 – 3 min.

Abb. 2 Sche­ma­ti­scher Ablauf einer typi­schen 60-minü­ti­gen Therapieeinheit.
EffektPati­en­ten­an­zahlKom­men­tar
Bla­sen-Darm-Manage­ment10/10Befra­gung von Ärz­ten und Therapeuten
Spas­tik­re­duk­ti­on
3/10bis zu 3 h nach der Therapie
Stim­mung + Motivation
10/10
Stim­mung der Patienten
Gelenk­be­weg­lich­keit
5/10
pas­si­ver ROM im Hüftgelenk
➝ dyna­mi­scher Gang
Gleich­ge­wicht
7/10
allei­ni­ger Sitz an Bett­kan­te + Bodenkontakt
Kraft/Ausdauer
10/10Geh­stre­cke vervielfacht
Tab. 1 Ein­schät­zung der posi­ti­ven Effek­te des Ekso-Trai­nings auf 10 Pati­en­ten mit Querschnittlähmung.
 Beginnnach 2 Monaten
linksrechtslinksrechts
Hüf­teFle­xi­on2434 +
Exten­si­on1212
Abduk­ti­on2323
Adduk­ti­on3333 +
KnieFle­xi­on1222 +
Exten­si­on2434 +
OSGPlan­t­ar­funk­ti­on0000
Dor­salex­ten­si­on0000
Zehenalle Bewe­gun­gen0000
Tab. 2 Kraft­gra­de nach MRC eines Pati­en­ten mit inkom­plet­ter Quer­schnitt­läh­mung nach zwei Mona­ten Ekso-Training.
Pati­enAnfang Schrit­teEnde Schrit­teMini­ma­le Unter­stüt­zungMaxi­ma­le Unter­stüt­zungEkso-Ein­hei­ten
AD (SHT)41082517807
AB (SAB)853104271816
AM (KHblu­tung)8731538768322
EL (Hemi)261800607314
AL (Hemi)300935kein adap­ti­ver Modus24
AH‑S (Hemi)3941008748316
Tab. 3 Ent­wick­lung von Hemi­pa­re­se­pa­ti­en­ten im Ekso-Trai­ning bezüg­lich Schritt­zahl und Unter­stüt­zung durch die Moto­ren (in will­kür­li­chen Einheiten).
  1. Huse­mann B, Mül­ler F, Kre­wer C, Hel­ler S, Koenig E. Effects of Loco­mo­ti­on Trai­ning with Assi­s­tance of a Robot-Dri­ven Gait Ortho­sis in Hemi­pa­re­tic Pati­ents After Stro­ke. A Ran­do­mi­zed Con­trol­led Pilot Stu­dy. Stro­ke, 2007; 38: 349–354
  2. Nit­sch­ke J, Kuhn D, Fischer K, Röhl K. Ver­gleich zur kli­ni­schen Nutz­bar­keit der Exo­ske­let­te ReWalk, Ekso und HAL. Ortho­pä­die Tech­nik, 2014; 65 (9): 22–27
  3. Gerasi­men­ko YP, Lu D, Moda­ber M, Zdunow­ski S, Gad P, Say­en­ko DG, Mori­ka­wa E, Haa­ka­na P, Fer­gu­son AR, Roy RR, Edgerton VR. Noninvas­ ive Reac­ti­va­ti­on of Motor Descen­ding Con­trol after Para­ly­sis. J Neu­ro­t­rau­ma, 2015. Epub ahead of print. doi: 10.1089/neu.2015.4008 (Zugriff am 15.8.2015)
  4. Pao­luc­ci S, Bra­go­ni M, Coi­ro P, De Ange­lis D, Fus­co FR, Morel­li D, Ven­tu­rie­ro V, Pra­te­si L. Quan­ti­fi­ca­ti­on of the Pro­ba­bi­li­ty of Reaching Mobi­li­ty Inde­pen­dence at Dischar­ge from a Reha­bi­li­ta­ti­on Hos­pi­tal in Non­wal­king Ear­ly Ischemic Stro­ke Pati­ents: A Mul­ti­va­ria­te Stu­dy. Cere­bro­vasc Dis, 2008; 26: 16–22
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