Erkran­kungs­häu­fig­keit und Ver­sor­gungs­si­tua­ti­on von Pati­en­ten mit Ulcus cru­ris in Deutsch­land – aktu­el­ler Stand der Forschung

K. Heyer
Patienten mit einem Ulcus cruris sind in ihrer Lebensqualität sehr eingeschränkt und nehmen das Gesundheitssystem verstärkt in Anspruch. Aktuelle Analysen zeigen eine hohe Erkrankungshäufigkeit des Ulcus cruris in Deutschland. Neben einer deutlichen Unterversorgung mit einer Kompressionstherapie bestehen zudem ein mangelndes Wissen sowie eine defizitäre praktische Anwendung sowohl bei den Versorgern als auch bei den Patienten und deren Angehörigen. Vor dem Hintergrund der zunehmenden Zahl an Gefäßerkrankungen bei älteren Menschen muss mit einem weiteren Zuwachs dieser Erkrankung gerechnet werden. Es besteht weiterer Handlungsbedarf, um die leitliniengerechte Therapie in der Behandlung stärker zu etablieren, damit die defizitäre Versorgungssituation in Deutschland überwunden werden kann.

Hin­ter­grund

Das Ulcus cru­ris (UC) gehört neben dem Deku­bi­tus und dem dia­be­ti­schen Fuß­ul­cus zu den häu­figs­ten chro­ni­schen Wun­den 1 2. Ursäch­lich für das Ulcus cru­ris ist eine chro­ni­sche Gefäß­er­kran­kung. Die schwers­te Form der Grund­er­kran­kung ist die chro­ni­sche venö­se Insuf­fi­zi­enz (CVI) und die peri­phe­re arte­ri­el­le Ver­schluss­krank­heit (pAVK). Je nach Grund­er­kran­kung wird das Ulcus cru­ris am häu­figs­ten in ein venö­ses, arte­ri­el­les oder gemisch­tes Ulcus cru­ris unter­teilt. Unter einem Ulcus cru­ris veno­sum, wor­an mit 37 bis 80 % die Mehr­heit der Ulcus-cru­ris-Pati­en­ten erkrankt, ver­steht man einen Sub­stanz­de­fekt im patho­lo­gisch ver­än­der­ten Gewe­be des Unter­schen­kels infol­ge der CVI 3. Durch die CVI kommt es zur Stö­rung der Makro- und Mikro­zir­ku­la­ti­on und lang­fris­tig zu einer Stö­rung des Venen­sys­tems der unte­ren Extre­mi­tä­ten, gefolgt von einer Erhö­hung des Blut­vo­lu­mens in den Venen. Die­se schä­digt durch erhöh­ten Druck in den Gefä­ßen die End­ge­fä­ße der Haut und bewirkt eine chro­nisch ent­zünd­li­che Reak­ti­on sowie eine Ver­än­de­rung der Haut, was schließ­lich zur Wundent­ste­hung führt 4. Bei ca. 3 % der Pati­en­ten mit einer chro­ni­schen venö­sen Insuf­fi­zi­enz ent­wi­ckelt sich ein Ulcus cru­ris veno­sum 5.

Pati­en­ten mit einem Ulcus cru­ris, unab­hän­gig von der Ätio­lo­gie, sind in ihrer Lebens­qua­li­tät sehr ein­ge­schränkt 6 7 8 9 10 11 und benö­ti­gen einen hohen pfle­ge­ri­schen sowie medi­zi­ni­schen Auf­wand. Somit neh­men die­se Pati­en­ten ver­stärkt Gesund­heits­leis­tun­gen in Anspruch 12 13 14 15 16. Auf­grund des demo­gra­fi­schen Wan­dels und der damit ein­her­ge­hen­den zuneh­men­den Zahl an Gefäß­er­kran­kun­gen bei älte­ren Men­schen 17 18 muss mit einem wei­te­ren Zuwachs die­ser Erkran­kung gerech­net werden.

Erkran­kungs­häu­fig­keit

In Deutsch­land lit­ten im Jahr 2012 zwi­schen 0,3 und 0,6 % der Men­schen unter einem Ulcus cru­ris 19 20. Das bedeu­tet, dass bei etwa 520.000 Men­schen eine Wun­de dia­gnos­ti­ziert und bei ca. 210.000 Per­so­nen die dia­gnos­ti­zier­te Wun­de mit einem wund­spe­zi­fi­schen Ver­band­mit­tel behan­delt wur­de, somit ein flo­ri­des (akti­ves) Ulcus cru­ris vor­lag. Von den 210.000 flo­ri­den Ulce­ra lit­ten knapp 74.000 Per­so­nen unter einem venö­sen, 25.000 unter einem arte­ri­el­len und 8.000 Per­so­nen unter einem gemisch­ten Ulcus cru­ris. Da die­se Stu­die auf Abrech­nungs­da­ten der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung (GKV) basiert, wur­de bei der Mehr­heit der Ver­si­cher­ten ein nicht näher bezeich­ne­tes Ulcus cru­ris kodiert (110.000 Per­so­nen). Über einen Zeit­raum von fünf Jah­ren zeig­te sich eine annä­hernd linea­re jähr­li­che Erhö­hung der flo­ri­den Prä­va­lenz um 0,1 % (von 0,2 % auf 0,3 %). In einer Kohor­te von Ver­si­cher­ten einer gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung aus dem Jahr 2010 erkrank­ten 350.000 Per­so­nen neu an einem Ulcus cru­ris über einen Beob­ach­tungs­zeit­raum von drei Jah­ren (Inzi­denz) 21.

Die Prä­va­lenz des venö­sen Ulcus cru­ris kann unter Berück­sich­ti­gung der gemisch­ten Ulce­ra und unter Annah­me eines Anteils von 70 % unter den Ver­si­cher­ten mit einem nicht näher bezeich­ne­ten Ulcus cru­ris auf 160.000 Per­so­nen in Deutsch­land geschätzt wer­den 22. Damit liegt die vor­ge­fun­de­ne flo­ri­de Erkran­kungs­häu­fig­keit des venö­sen Ulcus cru­ris im Jahr 2012 im Ver­gleich zur Bon­ner Venen­stu­die mit 80.000 Per­so­nen aus dem Jahr 2003 deut­lich höher 23.

Im Durch­schnitt lei­den mehr Frau­en (61 %) als Män­ner unter einem Ulcus cru­ris. Zudem steigt die Wahr­schein­lich­keit, an einer Ulzera­ti­on zu erkran­ken, mit höhe­rem Lebens­al­ter an. Der Geschlechts­un­ter­schied lässt sich vor allem in den höhe­ren Alters­grup­pen ab 80 Jah­ren feststellen.

Kos­ten

Die Kos­ten der Ver­sor­gung von Men­schen mit UC, unab­hän­gig von der Ätio­lo­gie, lie­gen im Durch­schnitt pro Pati­ent und Jahr aus Kos­ten­trä­ger­sicht der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung (GKV) zwi­schen 8.000 und 10.000 Euro 24 25. Trotz der unter­schied­li­chen Gesund­heits­sys­te­me kön­nen inter­na­tio­nal ähn­li­che Kos­ten­an­tei­le iden­ti­fi­ziert wer­den. Laut einer Stu­die in den USA ent­ste­hen bei Pati­en­ten mit einem Ulcus cru­ris veno­sum Gesamt­kos­ten in Höhe von 9.000 US-Dol­lar 26. Die höchs­ten Kos­ten ent­fal­len mit knapp 50 % auf die sta­tio­nä­re Ver­sor­gung. Im Durch­schnitt liegt die Ver­weil­dau­er bei einem Ulcus cru­ris jeg­li­cher Gene­se mit 25,4 Tagen deut­lich über der mitt­le­ren Ver­weil­dau­er von 7,7 Tagen 27 28. Die Kos­ten für Res­sour­cen­ver­bräu­che wie wund­re­le­van­te Arz­nei­mit­tel und Wund­pro­duk­te belau­fen sich auf 2.000 und 3.000 Euro 29 30 31. Wund­auf­la­gen neh­men dabei den größ­ten Anteil an den Res­sour­cen­ver­bräu­chen ein. Bei Gesamt­kos­ten im Mit­tel von 9.000 Euro pro Pati­ent und Jahr und bei einer vor­ge­fun­de­nen Prä­va­lenz von 0,3 % (210.000 Pati­en­ten) ent­ste­hen somit geschätz­te Gesamt­kos­ten für die Behand­lung des Ulcus cru­ris aus Sicht der GKV von etwa 2 Mil­li­ar­den Euro pro Jahr.

Ver­sor­gungs­si­tua­ti­on

Vor dem Hin­ter­grund der hohen Krank­heits­last und des hohen pfle­ge­ri­schen sowie medi­zi­ni­schen Auf­wands kommt einer leit­li­ni­en­ge­rech­ten, qua­li­fi­zier­ten und zeit­ge­rech­ten Ver­sor­gung von Pati­en­ten mit einem Ulcus cru­ris eine hohe Bedeu­tung zu. Die Ver­sor­gung und der Hei­lungs­ver­lauf von Pati­en­ten mit chro­ni­schen Wun­den unter­schei­den sich je nach Ätio­lo­gie 32 und zeich­nen sich durch eine hohe Kom­ple­xi­tät und meh­re­re par­al­lel anzu­wen­den­de The­ra­pien aus 33. Die Behand­lungs­stra­te­gien rei­chen von der Dia­gnos­tik über loka­le The­ra­pie­ver­fah­ren bis hin zu ope­ra­ti­ven, phy­si­ka­li­schen sowie sys­te­mi­schen Ver­fah­ren. Die Erkran­kungs­häu­fig­keit, die Behand­lungs­zeit sowie das Wie­der­auf­tre­ten einer Ulzera­ti­on kön­nen durch eine früh­zei­ti­ge leit­li­ni­en­ge­rech­te Behand­lung ver­rin­gert wer­den. Auch pati­en­ten­sei­tig trägt eine adäqua­te Ver­sor­gung zur Ver­bes­se­rung der Lebens­qua­li­tät bei.

Vie­le kon­trol­lier­te Stu­di­en zei­gen, dass die Kom­pres­si­ons­the­ra­pie die Hei­lungs­zeit ver­kürzt und Rezi­di­ve redu­ziert 34 35 36. Daher stellt die Kom­pres­si­ons­the­ra­pie bei Pati­en­ten mit einem Ulcus cru­ris eine wich­ti­ge Säu­le der kau­sa­len Behand­lung dar. Eine Kom­pres­si­on (in der Regel in Form von medi­zi­ni­schen Kom­pres­si­ons­strümp­fen, MKS) soll­te, wenn kei­ne chir­ur­gi­sche Wie­der­her­stel­lung des Venen­sys­tems mög­lich ist, dau­er­haft zur Rezi­div­pro­phy­la­xe getra­gen wer­den 37.

Eine Stu­die auf der Basis von GKV-Rou­ti­ne­da­ten zeigt, dass die Ver­sor­gung von Pati­en­ten mit einem Ulcus cru­ris veno­sum in Deutsch­land defi­zi­tär ist 38. Dabei erhal­ten knapp 60 % der Ver­si­cher­ten mit einem inzi­den­ten flo­ri­den venö­sen Ulcus jeweils ein Jahr vor und nach Wund­be­ginn eine Kom­pres­si­ons­the­ra­pie. Ähn­li­che Ver­tei­lun­gen konn­ten eben­falls in einer bun­des­wei­ten Befra­gung bei Pati­en­ten mit einem Ulcus cru­ris veno­sum gezeigt wer­den 39. Hier gaben 31 % der befrag­ten Pati­en­ten an, kei­ne Kom­pres­si­ons­the­ra­pie zu erhal­ten, obwohl die Wun­de im Mit­tel bereits seit über einem Jahr bestand. Auch in ande­ren euro­päi­schen Län­dern konn­ten die­se Ver­sor­gungs­de­fi­zi­te auf­ge­zeigt wer­den 40 41 42.

Regio­nal zeig­ten sich in Deutsch­land eini­ge Ver­sor­gungs­dis­pa­ri­tä­ten 43. Der Anteil der Pati­en­ten mit Kom­pres­si­ons­the­ra­pie ist mit 33 % im Saar­land am gerings­ten. In Bre­men und Ham­burg wur­de hin­ge­gen die Hälf­te der betrof­fe­nen Ver­si­cher­ten mit einer Kom­pres­si­ons­the­ra­pie ver­sorgt. Die­se Ergeb­nis­se spie­geln sich eben­falls in den Zah­len einer Stu­die bei Wund­ver­sor­gern im Raum Ham­burg wider 44.

Nach etwa drei bis vier Wochen, bei nor­ma­lem Ver­lauf und nach Been­di­gung der Ent­stau­ungs­pha­se, soll­te die Kom­pres­si­ons­ban­da­gie­rung auf Ulcus-Strumpf­sys­te­me umge­stellt wer­den. Die­se Umstel­lung wird emp­foh­len, da Strümp­fe den Druck bes­ser hal­ten, weni­ger ver­rut­schen sowie auf­tra­gen und somit zur Stei­ge­rung der Lebens­qua­li­tät des Pati­en­ten bei­tra­gen. Den­noch wer­den Kom­pres­si­ons­bin­den durch­schnitt­lich 41 Wochen lang getra­gen 45. Somit wer­den sie zehn­mal län­ger getra­gen als im opti­ma­len Behand­lungs­ver­lauf vorgesehen.

Anhand von GKV-Rou­ti­ne­da­ten konn­te gezeigt wer­den, dass bei 32 % der Ver­si­cher­ten medi­zi­ni­sche Kom­pres­si­ons­trümp­fe (MKS) und bei 14 % der Ver­si­cher­ten Ver­bän­de mit Kurz­zug­bin­den ver­ord­net wer­den 46. Mehr­kom­po­nen­ten­sys­te­me dage­gen wur­den bei nur 2 % der Ver­si­cher­ten ver­ord­net. Die­ser man­geln­de Wis­sen­stand der Anwen­der (Ärz­te, Pfle­ge­fach­kräf­te und medi­zi­ni­sche Fach­an­ge­stell­te) über Mehr­kom­po­nen­ten­sys­te­me zeig­te sich auch in einer bun­des­wei­ten Erhe­bung im Rah­men einer Fort­bil­dung zur Kom­pres­si­ons­the­ra­pie 47. 85 bis 90 % der Teil­neh­mer kann­ten die ver­schie­de­nen Kom­pres­si­ons­ma­te­ria­li­en wie Mehr­kom­po­nen­ten­sys­te­me, Ulcus-Strumpf­sys­te­me und das Prin­zip der Unter­pols­te­rung nicht. Die­se Erkennt­nis­se konn­ten in einer bun­des­wei­ten Pati­en­ten­be­fra­gung zur Ver­sor­gungs­pra­xis bestä­tigt wer­den 48 : Nur ein gerin­ger Teil der Pati­en­ten gab an, bei einer Kom­pres­si­ons­ban­da­gie­rung eine Unter­pols­te­rung zu erhalten.

Trotz guter wis­sen­schaft­li­cher Daten­la­ge deu­tet der gerin­ge Ver­ord­nungs­an­teil an Mehr­kom­po­nen­ten­sys­te­men dar­auf hin, dass die­se Sys­te­me, obwohl sie seit dem Jahr 2000 in Deutsch­land ver­füg­bar sind, vie­len Anwen­dern noch nicht bekannt sind oder deren Nut­zen nicht hin­rei­chend gegen­wär­tig ist. Die­ser gerin­ge Ver­ord­nungs­an­teil kann ggf. auch dar­auf zurück­ge­führt wer­den, dass Ver­ord­ner die Ein­mal­ma­te­ria­li­en als kost­spie­li­ger empfinden.

Neben der gerin­gen Ver­ord­nungs­zahl ist beson­ders der defi­zi­tä­re Wis­sen­stand über Mate­ria­li­en, Ver­band­sys­te­me und das prak­ti­sche Anle­gen einer Kom­pres­si­ons­ban­da­gie­rung inner­halb einer bestimm­ten Druck­wert­span­ne (50–60 mmHg) zu erken­nen. Ein hoher Kom­pres­si­ons­druck beim phle­bo­lo­gi­schen Kom­pres­si­ons­ver­band wird emp­foh­len 49 50. Jedoch wei­sen Kom­pres­si­ons­wick­lun­gen mit Kurz­zug­bin­den inner­halb kur­zer Zeit einen erheb­li­chen Druck­ab­fall auf 51 52. Dabei ist ein hoher Kom­pres­si­ons­druck dazu geeig­net, die Druck­über­las­tung im Venen­sys­tem zu redu­zie­ren 53. Etwa 10 % der Teil­neh­mer konn­ten den zu errei­chen­den Druck­be­reich anle­gen 54. Auch in die­ser Stu­die konn­te ein signi­fi­kan­ter Druck­ab­fall (6,7 mmHg) nach vier­ma­li­ger Dor­sal­fle­xi­on durch Nach­ge­ben des Bin­de­ma­te­ri­als oder Ver­rut­schen der Bin­den fest­ge­stellt werden.

Fazit

Durch eine leit­li­ni­en­ge­rech­te Behand­lung, die unter ande­rem ein adäqua­tes Wund­ma­nage­ment beinhal­tet, kön­nen Prä­va­lenz und Inzi­denz, die Rezi­div­ra­te sowie die Behand­lungs­zeit des Ulcus cru­ris ver­kürzt und Fol­ge­kos­ten ver­rin­gert wer­den 55 56. Fer­ner kann dies erheb­lich zur Ver­bes­se­rung der Lebens­qua­li­tät bei­tra­gen und die gesam­te Wund­ver­sor­gung posi­tiv beeinflussen.

Trotz der wis­sen­schaft­lich gut beleg­ten Wirk­sam­keit besteht bis heu­te in Deutsch­land eine Unter- oder auch Fehl­ver­sor­gung der Pati­en­ten mit einem Ulcus cru­ris veno­sum mit Blick auf eine leit­li­ni­en­ge­rech­te medi­zi­ni­sche Kom­pres­si­ons­the­ra­pie. Neben der man­geln­den Umset­zung gibt es zudem ein gro­ßes Defi­zit beim Wis­sen und dem rich­ti­gen Umgang mit der Kom­pres­si­ons­the­ra­pie in Deutsch­land. Es besteht daher wei­te­rer Hand­lungs­be­darf, um die leit­li­ni­en­ge­rech­te Kom­pres­si­ons­the­ra­pie bes­ser in der täg­li­chen Pra­xis zu eta­blie­ren. Eine Wis­sens­stei­ge­rung über Mate­ri­al und Umgang sowohl bei den Behand­lern als auch bei den Pati­en­ten kann die Abhei­lungs­zei­ten ver­kür­zen, Kos­ten ein­spa­ren und die Lebens­qua­li­tät steigern.

Um kurz­fris­tig eine Stei­ge­rung der Effi­zi­enz und der Kos­ten­struk­tur bei gleich­zei­tig hoher Leis­tung und eine Qua­li­täts­stei­ge­rung unse­res Gesund­heits­sys­tems zu errei­chen, wie es bereits im Jahr 2000 im Sach­ver­stän­di­gen­rat gefor­dert wur­de (Sach­ver­stän­di­gen­rat für die Kon­zer­tier­te Akti­on im Gesund­heits­we­sen 57), legen die Ergeb­nis­se nahe, dass es einer Über­win­dung die­ser defi­zi­tä­ren Ver­sor­gungs­si­tua­ti­on bedarf. Die­ses Ziel kann jedoch nur erreicht wer­den, wenn die Hin­der­nis­se feh­len­der Leit­li­ni­en­im­ple­men­tie­rung erkannt und Stra­te­gien ent­wi­ckelt wer­den, um die­se ziel­ge­rich­tet zu über­win­den. Grün­de für eine feh­len­de Imple­men­tie­rung von medi­zi­ni­schen Leit­li­ni­en sind zum Bei­spiel feh­len­des Wis­sen über den Leit­li­ni­en­in­halt, das Feh­len einer ver­ständ­li­chen und pra­xis­ori­en­tier­ten Emp­feh­lung für den Behan­deln­den oder unzu­rei­chen­de Ver­gü­tungs­struk­tu­ren 58 59. Eine stan­dar­di­sier­te Schu­lung aller betei­lig­ten Ver­sor­ger über die Effi­zi­enz und Anwen­dung der Kom­pres­si­ons­the­ra­pie wäre vor die­sem Hin­ter­grund erstre­bens­wert. Eine opti­mier­te Pati­en­ten­auf­klä­rung, bei­spiels­wei­se in Form von spe­zi­fi­schen Pati­en­ten­bro­schü­ren, für die Unter­stüt­zung der Pati­en­tene­du­ka­ti­on ist hier­für eine sinn­vol­le Ergänzung.

Die Autorin:
Dr. P. H. Kris­ti­na Heyer, M. Sc.
Com­pe­tenz­zen­tum Ver­sor­gungs­for­schung in der Der­ma­to­lo­gie (CVderm), Insti­tut für Ver­sor­gungs­for­schung in der Der­ma­to­lo­gie und bei Pfle­ge­be­ru­fen (IVDP), Universitätsklinikum
Ham­burg-Eppen­dorf (UKE)
Mar­ti­ni­stra­ße 52, 20246 Hamburg
k.heyer@uke.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
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