Die Nar­be: Kor­rek­tur von Ver­bren­nun­gen aus plas­tisch-rekon­struk­ti­ver Sicht

A. Drago, S.. Lehmann
Die Behandlung von Narben nimmt einen hohen Stellenwert in der plastisch-rekonstruktiven Chirurgie ein. Infolge von Verbrennungen oder Verbrühungen können überschießende Narben entstehen.

Nicht sel­ten gehen Nar­ben mit funk­tio­nel­len und kos­me­ti­schen Ein­schrän­kun­gen ein­her und beein­träch­ti­gen die Lebens­qua­li­tät der Pati­en­ten 1. Zusätz­lich wird das ästhe­ti­sche Bewusst­sein unse­rer Gesell­schaft immer grö­ßer, sodass dies auch direk­te Aus­wir­kun­gen auf die Pati­en­ten­wün­sche und ‑erwar­tun­gen hat. Somit wächst der Wunsch nach kos­me­ti­scher und funk­tio­nel­ler Ver­bes­se­rung und vor allem unauf­fäl­li­gen Nar­ben. Dies stellt trotz Zunah­me der viel­fäl­ti­gen Behand­lungs­op­tio­nen häu­fig eine inter­dis­zi­pli­nä­re the­ra­peu­ti­sche Her­aus­for­de­rung dar.

Anzei­ge

Ana­to­mie der Haut

Die mensch­li­che Haut (Abb. 1) hat eine Gesamt­flä­che von ca. 1,8 m² und eine Dicke von etwa 1 bis 2 mm. Die Haut wird in die Kutis, wel­che sich in Epi­der­mis (Ober­haut) und Der­mis (Leder­haut) glie­dert, und die Sub­ku­tis (Unter­haut) unter­teilt. In die Haut sind Haut­an­hangs­or­ga­ne (Haa­re, Nägel, Schweiß‑, Talg- und Duft­drü­sen), Blut­ge­fä­ße, Ner­ven­endi­gun­gen, Ther­mo- und Berüh­rungs­re­zep­to­ren ein­ge­la­gert. Die Funk­tio­nen der Haut sind viel­fäl­tig. Dazu gehö­ren: Her­stel­lung der kör­per­li­chen Inte­gri­tät, Schutz des Orga­nis­mus vor Umwelt­ein­flüs­sen (z. B. Strah­lung, Che­mi­ka­li­en, Krank­heits­er­re­gern, Aus­trock­nung), mecha­ni­scher Schutz der sub­ku­ta­nen Struk­tu­ren, Wär­me­re­gu­la­ti­on, Ener­gie­re­ser­ven in Form von gespei­cher­tem Fett, Sen­si­bi­li­tät und Syn­the­se von Vit­amin D unter UV-Strahlung.

Defi­ni­ti­on von Verbrennung

Eine Ver­bren­nung als medi­zi­ni­scher Begriff defi­niert eine Schä­di­gung vita­len Gewe­bes durch Hit­ze­ein­wir­kung. Man unter­schei­det Ver­brü­hung durch hei­ße Flüs­sig­keit und Ver­bren­nung durch Flam­men­ein­wir­kung und Explo­sio­nen, Dämp­fe oder Gase, star­ke Son­nen­ein­strah­lung, elek­tri­schen Strom oder Rei­bung 2.

Abhän­gig vom Flä­chen­aus­maß und der Tie­fe der Ver­bren­nung sowie dem Alter und dem Gesund­heits­zu­stand des Ver­letz­ten über­schrei­tet das Aus­maß der gesund­heit­li­chen Schä­di­gung rasch die loka­le der­ma­le Läsi­on und führt zu patho­lo­gi­schen Ver­än­de­run­gen des gesam­ten Orga­nis­mus. Sekun­där kann es zum Kreis­lauf­schock und einer ent­zünd­li­chen All­ge­mein­re­ak­ti­on des Kör­pers (SIRS, Sep­sis) kom­men, die mit einem Funk­ti­ons­ver­lust von Orga­nen ver­bun­den sein kön­nen. Die Gesamt­heit die­ser sys­te­ma­ti­schen Stö­run­gen bezeich­net man als Ver­bren­nungs­krank­heit 3 4 5.

Patho­phy­sio­lo­gie der Verbrennungskrankheit

Der ther­mi­sche Hautscha­den ent­wi­ckelt sich in Abhän­gig­keit von Tem­pe­ra­tur, Wär­me­ein­wirk­zeit und Haut­di­cke. Die Schä­di­gung der ther­misch ver­letz­ten Haut erfolgt kon­zen­trisch: Aus­ge­hend von einer zen­tra­len Regi­on der inten­sivs­ten Hit­ze­ein­wir­kung ver­flüch­tigt sich die Wär­me nach peri­pher, was in jeder Gewe­be­schicht spe­zi­fi­sche Reak­tio­nen aus­löst. Die Ein­tei­lung der ört­li­chen Ver­än­de­run­gen einer Brand­wun­de erfolgt nach Jack­son: die zen­tra­le Koagu­la­ti­ons­zo­ne mit nekro­ti­schem Gewe­be, die vital gefähr­de­te Sta­se­zo­ne und die umge­ben­de ent­zünd­li­che Gewe­be­re­ak­ti­on als Hyper­ämie­zo­ne 6 7 8 9.

Sta­di­en­ein­tei­lung und Schwe­re­gra­de von Verbrennungen

Für die Behand­lung und Pro­gno­se ist die Ein­schät­zung des Schwe­re­gra­des einer Ver­bren­nung von Bedeu­tung. Sie rich­tet sich laut Leit­li­nie der Deut­schen Gesell­schaft für Ver­bren­nungs­me­di­zin (DGV) nach Ver­bren­nungs­tie­fe, Ver­bren­nungs­grö­ße und Loka­li­sa­ti­on der Ver­let­zung sowie dem Alter des Pati­en­ten 10 11. Die Abschät­zung der Ver­bren­nungs­tie­fe nach dem opti­schen Bild der Brand­wun­de gibt Aus­kunft über die zu erwar­ten­de Rege­ne­ra­ti­ons­fä­hig­keit der Wun­de und die Not­wen­dig­keit chir­ur­gi­scher The­ra­pie­maß­nah­men. Die Ein­tei­lung der Tie­fen­aus­deh­nung der Wun­de ori­en­tiert sich an den ana­to­mi­schen Haut­schich­ten und kann in 4 Ver­bren­nungs­gra­de (Tab. 1 und Abb. 2 12 13) unter­teilt wer­den. Wich­tig ist die dyna­mi­sche Ent­wick­lung einer Brand­wun­de. Als Fol­ge der Ver­schlech­te­rung der peri­phe­ren Durch­blu­tung kommt es zum soge­nann­ten Nach­bren­nen, d. h. dem Tie­fer­wer­den der Ver­bren­nungs­wun­de bzw. der Aus­brei­tung der Nekro­se­zo­ne 14 15.

Außer­dem ist wich­tig, die OP-Indi­ka­ti­on eher früh zu stel­len. Denn Ver­bren­nungs­wun­den, die län­ger zur Wund­hei­lung benö­ti­gen, ver­ur­sa­chen Nar­ben und Kon­trak­tu­ren. Außer­dem nimmt die Gefahr der Infek­ti­on der Ver­bren­nungs­wun­de mit mög­li­cher Sep­sis zu. Eine Aus­nah­me stel­len ther­mi­sche Ver­let­zun­gen bei Kin­dern dar. Da bei Kin­dern das Rege­ne­ra­ti­ons­po­ten­zi­al der Haut höher als bei Erwach­se­nen ist, soll­te eine OP-Indi­ka­ti­on deut­lich stren­ger gestellt und damit län­ger gewar­tet werden.

Patho­phy­sio­lo­gie

In neue­ren Ver­öf­fent­li­chun­gen wird der Wund­hei­lungs­pro­zess in drei sich zeit­lich über­lap­pen­de Pha­sen unter­teilt (Abb. 3), indem zuerst eine phy­sio­lo­gi­sche Ent­zün­dung (Exsu­da­ti­ons­pha­se), dann die Gra­nu­la­ti­ons­ge­we­be­bil­dung (Pro­li­fe­ra­ti­ons­pha­se) und abschlie­ßend die Kol­la­gen­syn­the­se mit Wund­mo­du­la­ti­on (Repa­ra­ti­ons­pha­se) erfolgt. Hier­bei schließt sich die Wun­de zu einem Drit­tel durch Schrump­fung, die ande­ren zwei Drit­tel durch Bil­dung von Nar­ben­ge­we­be, das durch eine ver­stärk­te Neu­bil­dung von Kol­la­gen­fa­sern, die sich bün­del­för­mig quer­ver­net­zen, gekenn­zeich­net ist. Dar­an betei­ligt sind unter­schied­li­che Zyto­ki­ne, Media­to­ren, Zel­len und Matrix­mo­le­kü­le 16 17.

Für eine kon­trol­lier­te Nar­ben­bil­dung ist ein Gleich­ge­wicht zwi­schen den pro­li­fe­ra­ti­ven Abläu­fen der Exsu­da­ti­ons- und Pro­li­fe­ra­ti­ons­pha­se und den Ab- und Umbau­vor­gän­gen in der Rege­ne­ra­ti­ons­pha­se der Nar­ben­bil­dung von Bedeu­tung. Patho­lo­gi­sche Nar­ben ent­ste­hen auf der Basis eines zur Pro­li­fe­ra­ti­on hin ver­scho­be­nen Gleich­ge­wich­tes. Dabei steht das ver­scho­be­ne Ver­hält­nis zwi­schen den ver­schie­de­nen TGF-β-For­men im Mit­tel­punkt. Expe­ri­men­te mit Zel­len, die aus Keloid­ge­we­be iso­liert wur­den, zeig­ten zahl­rei­che Ver­än­de­run­gen in ihrer Funk­ti­on, z. B. in der Pro­li­fe­ra­ti­on, Apo­pto­se und/oder Expres­si­on von Wachs­tums­fak­to­ren und Matrix­mo­le­kü­len 18. Die bis­her vor­lie­gen­den Nach­wei­se deu­ten stark auf eine ver­län­ger­te ent­zünd­li­che Pha­se mit Immun­zell­in­fil­trat und erhöh­te Spie­gel bestimm­ter Wachs­tums­fak­to­ren hin (z. B. TGF-β‑1 und ‑2) die im Nar­ben­ge­we­be von Keloiden vor­han­den sind und die mög­li­cher­wei­se zur erhöh­ten Akti­vi­tät von Fibro­blas­ten mit stär­ke­rer und län­ger anhal­ten­der EZM-Abla­ge­rung bei­tra­gen. Chro­ni­sche Ent­zün­dungs­zell­in­fil­tra­te bedin­gen wohl die Eigen­schaft von Keloiden, sich über die ursprüng­li­chen Wund­rän­der hin­aus aus­zu­brei­ten, wäh­rend hyper­tro­phe Nar­ben mit ihrer gerin­gen Ent­zün­dungs­ak­ti­vi­tät nur ent­lang der ursprüng­li­chen Ver­let­zung auftreten.

Nar­ben

Die Ein­tei­lung der ver­schie­de­nen Nar­ben­ty­pen basiert auf aktu­el­len Leit­li­ni­en. Rei­fe Nar­ben stel­len sich flach und blass, weich und schmerz­los dar. Dage­gen sind unrei­fe Nar­ben gerö­tet, leicht erha­ben und kön­nen mit leich­tem Juck­reiz und Schmer­zen ein­her­ge­hen. Mit der Zeit gehen sie in rei­fe Nar­ben über.

Linea­re hyper­tro­phe Nar­ben wei­sen eine strang­ar­ti­ge Wulst­bil­dung mit Beschrän­kung auf die ursäch­li­che Ver­let­zung auf. Sie sind häu­fig gerö­tet und mit Schmer­zen und Juck­reiz ver­bun­den. Inner­halb weni­ger Wochen neh­men sie an Grö­ße zu und zei­gen nach einer sta­ti­schen Pha­se einen Größenprogress.

Flä­chi­ge hyper­tro­phe Nar­ben (Abb. 4) ent­ste­hen durch flä­chi­ges Trau­ma, zum Bei­spiel infol­ge von Ver­bren­nun­gen. Sie wei­sen eine unre­gel­mä­ßi­ge, häu­fig stark gerö­te­te Ober­flä­che mit zum Teil deut­li­cher Ver­här­tung und Strang­bil­dung auf.

Keloide respek­tie­ren grund­sätz­lich nicht die Wund­rän­der und über­schrei­ten typi­scher­wei­se die Gren­ze des ursprüng­li­chen Trau­mas (Abb. 5). Sie wach­sen häu­fig lip­pen­för­mig und erschei­nen derb, wuls­tig, stark gerö­tet und ver­ur­sa­chen Juck­reiz oder Schmer­zen. Zudem kön­nen sie enor­me Aus­ma­ße errei­chen. Keloide kön­nen mit ent­spre­chen­der gene­ti­scher Prä­dis­po­si­ti­on auch ohne Trau­ma ent­ste­hen. Häu­fig kommt es nach einer Behand­lung zu Rezi­di­ven. Prä­di­lek­ti­ons­stel­len für Keloide sind Dekol­le­té, Schul­tern und Ohr­läpp­chen. Beson­ders häu­fig tre­ten sie bei Dun­kel­häu­ti­gen auf.

Atro­phe Nar­ben ent­ste­hen infol­ge intra­ku­ta­ner Ent­zün­dungs­pro­zes­se, zum Bei­spiel infol­ge von Akne. Sie tre­ten vor allem im Gesicht und am Rücken auf.

Bei einer hyper­tro­phen Nar­be zei­gen sich his­to­lo­gisch lang­ge­streck­te, wel­len­för­mig und par­al­lel zur Epi­der­mis ange­ord­ne­te, dich­te Kol­la­gen-III-Fasern (im Unter­schied zu den regel­mä­ßig ange­ord­ne­ten Kol­la­gen­bün­deln nor­ma­ler Nar­ben), beim Keloid band­ar­tig ver­dick­te hya­li­ni­sier­te Kol­la­gen­fa­sern (Typ I und III) in unor­ga­ni­sier­ter Anord­nung. Im Zen­trum des Keloids sind nur wenig Zel­len und im Unter­schied zu hyper­tro­phen Nar­ben kei­ne Myo­fi­bro­blas­ten vor­han­den. Wei­ter­hin respek­tie­ren hyper­tro­phe Nar­ben immer die Wundränder.

The­ra­pie­op­tio­nen

Es steht eine Viel­zahl von Behand­lungs­op­tio­nen für die The­ra­pie von Ver­bren­nungs­nar­ben zur Ver­fü­gung. Die Behand­lung der Ver­bren­nungs­nar­ben gestal­tet sich jedoch häu­fig schwie­rig, da sie meist rela­tiv groß­flä­chig sind. Die Behand­lungs­be­dürf­tig­keit ergibt sich aus den auf­tre­ten­den Sym­pto­men wie der funk­tio­nel­len Beein­träch­ti­gung durch die mecha­ni­sche Irri­ta­ti­on durch Erha­ben­heit sowie durch Kon­trak­tu­ren und Nar­ben­strän­ge, wel­che die Beweg­lich­keit, vor allem im Gelenk­be­reich, ein­schrän­ken kön­nen. Zudem kom­men ästhe­ti­sche und kos­me­ti­sche Grün­de dazu. Die­se kön­nen zum Teil zu einer hohen Ein­schrän­kung der Lebens­qua­li­tät mit Stig­ma­ti­sie­rung füh­ren 19. Die Haut hat durch die Ver­let­zung die Fähig­keit ver­lo­ren, ihren Fett- und Feuch­tig­keits­ge­halt selbst zu regu­lie­ren. Dies muss mit einer Fett­creme über­nom­men wer­den. Nicht gefet­te­te Nar­ben sehen schup­pig und ris­sig aus, sind leicht ver­letz­bar und schmerz­haft. Häu­fig besteht auch ein Juck­reiz der fri­schen Brand­nar­ben, der mit zuneh­men­der Nar­ben­rei­fung abnimmt. Das mehr­mals täg­li­che Ein­mas­sie­ren der Fett­sal­be unter­stützt die Narbenausreifung.

Bis zur Nar­ben­aus­rei­fung soll­te direk­te Son­nen­be­strah­lung ver­mie­den wer­den, da sich fri­sche Nar­ben dun­kel ver­fär­ben. Die­se Ver­fär­bung ist dau­er­haft und macht die Nar­ben auf­fäl­lig. Außer­dem sind Ver­bren­nungs­nar­ben gegen­über Wär­me und Käl­te emp­find­lich. Zum Schutz kann ein Sun­blo­cker mit sehr hohem Schutz­fak­tor ver­wen­det werden.

Nar­ben­mas­sa­ge und phy­si­ka­li­sche Therapie

Medi­zi­ni­sche Bäder und unter­stüt­zend dazu Rot­licht-Elek­tro­ma­gnet­feldthe­ra­pie beschleu­ni­gen sicht­lich die Wund­hei­lung. Die anschlie­ßen­de Nar­ben­mas­sa­ge mit Unter­druck-Vaku­um-Mas­sa­ge (UVM) macht die Trans­plan­ta­te deut­lich mobi­ler, wei­cher und dehn­fä­hi­ger. Auch die Höhen­un­ter­schie­de im Über­gang zwi­schen nor­ma­len und betrof­fe­nen Gewe­bearea­len wer­den dadurch mini­miert. Da ver­let­zungs­be­dingt auch lympha­ti­sche Abfluss­stö­run­gen auf­tre­ten kön­nen, wirkt eine phy­si­ka­li­sche Ent­stau­ungs­the­ra­pie Öde­men ent­ge­gen. Somit konn­te von Gil­ger und Zie­gen­tha­ler gezeigt wer­den, dass sowohl Nar­ben­mas­sa­ge als auch phy­si­ka­li­sche The­ra­pie in der Sum­me der ein­zel­nen the­ra­peu­ti­schen Maß­nah­men als essen­zi­ell in der Behand­lung brand­ver­letz­ter Pati­en­ten anzu­se­hen sind 20.

Eigen­fett­un­ter­sprit­zung

Bereits seit eini­gen Jah­ren wird die Eigen­fett­un­ter­sprit­zung als Metho­de zur Kor­rek­tur von Ver­bren­nungs­nar­ben ein­ge­setzt. Ins­ge­samt gibt es jedoch nur gerin­ge Erfah­run­gen mit die­sem Ver­fah­ren. Es konn­te gezeigt wer­den, dass die Eigen­fett­un­ter­sprit­zung eine sinn­vol­le Ergän­zung der bis­her vor­han­de­nen Kor­rek­tur­mög­lich­kei­ten nach schwe­ren Ver­bren­nun­gen dar­stellt. Indi­ka­tio­nen waren Nar­ben­auf­brü­che, Span­nungs­ge­fühl, Bewe­gungs­ein­schrän­kun­gen und auch kos­me­ti­sche Defi­zi­te. Ins­ge­samt konn­te eine Ver­bes­se­rung von Erschei­nungs­bild und Funk­ti­on nach­ge­wie­sen wer­den 21.

Ein­satz von Hautexpandern

Zu den wich­tigs­ten Werk­zeu­gen in der rekon­struk­ti­ven Ver­bren­nungschir­ur­gie zählt die Haut­ex­pan­si­on, die vor allem bei groß­flä­chi­gen Kor­rek­tu­ren von Ver­bren­nungs­nar­ben Anwen­dung fin­det. Die Vor­tei­le sind eine hohe Qua­li­tät der Rekon­struk­ti­on und die mini­ma­le Hebe­mor­bi­di­tät. Aller­dings wird dies durch eine hohe Kom­pli­ka­ti­ons­ra­te von bis zu 48 % beglei­tet. Zu den Kom­pli­ka­tio­nen zäh­len vor allem Dehis­zenz, Infek­ti­on, Häma­tom, Serom, Gewe­be­ne­kro­sen und Lecka­ge. Es fällt auf, dass Frau­en gegen­über Män­nern ein deut­lich erhöh­tes Risi­ko für Kom­pli­ka­tio­nen auf­wei­sen. Als Grund dafür wur­de die laut Lite­ra­tur schlech­te­re Dehn­bar­keit der weib­li­chen Haut ange­ge­ben. Den­noch stellt der Ein­satz von Haut­ex­pan­dern ein wich­ti­ges Werk­zeug vor allem bei einer Rekon­struk­ti­on der behaar­ten Kopf­haut dar 22.

Nar­ben­mas­sa­ge mit medi­zi­ni­schen Silikonen

Hoch­tem­pe­ra­tur­ver­netz­te Sili­kon­ver­bin­dun­gen (Abb. 6) haben viel­fäl­ti­ge Eigen­schaf­ten, die sich auch in der Medi­zin und spe­zi­ell zur Nar­ben­nach­be­hand­lung ein­set­zen las­sen. Hier­bei wer­den die beson­de­ren Eigen­schaf­ten des Mate­ri­als genutzt: es ist gas­durch­läs­sig, was­ser- und flüs­sig­keits­ab­wei­send, rück­fet­tend, hoch­tem­pe­riert zu rei­ni­gen und geruch­los. Deckt man eine Nar­be mit einer Sili­kon­pe­lot­te oder ‑plat­te ab, bil­det sich dar­un­ter nach Mög­lich­keit ein luft­dich­ter Raum. Wenn das Sili­kon kor­rekt auf der Nar­be liegt, wirkt es rück­fet­tend. Über der Nar­be wird so ein gas­durch­läs­si­ger, aber was­ser­un­durch­läs­si­ger Schutz­film gebil­det. Somit ist gewähr­leis­tet, dass Gas, das sich in den Schweiß­drü­sen bil­det, vor der Feuch­tig­keits­bil­dung nach außen gelei­tet wird. Soll­ten den­noch Feuch­tig­keits­kam­mern ent­ste­hen, sitzt das Sili­kon nicht kor­rekt, und der zusätz­li­che Druck von außen durch die Kom­pres­si­ons­klei­dung ist nicht ausreichend.

Sili­kon­fo­li­en bzw. ‑pflas­ter müs­sen täg­lich gründ­lich gerei­nigt wer­den, um die Creme­res­te und Haut­schüpp­chen zu ent­fer­nen und dadurch Infek­tio­nen zu ver­hin­dern. Rei­zun­gen tre­ten vor allem dann auf, wenn das betrof­fe­ne Haut­are­al und des­sen Auf­la­gen nicht regel­mä­ßig gerei­nigt werden.

Wenn die Sili­kon­fo­lie gut sitzt und der Druck der Kom­pres­si­ons­klei­dung opti­mal ist, bil­den sich weni­ger Kol­la­gen­fa­sern, die sich nicht „ver­knäu­eln“, son­dern par­al­lel zuein­an­der aus­ge­rich­tet sind. Somit wer­den die Nar­ben fla­cher bzw. flach gehal­ten und sind durch die Rück­fet­tung auch wei­cher und ins­ge­samt weni­ger auf­fäl­lig. Rote und dunk­le Nar­ben wer­den blas­ser. Juck­reiz und Span­nungs­ge­fühl las­sen schon nach weni­gen Tagen nach. Die­se Effek­te wer­den auch bei älte­ren Nar­ben beob­ach­tet. Ob als Pflas­ter, Folie oder Gel – Sili­kon kann allei­ne oder in Kom­bi­na­ti­on mit ande­ren Metho­den der Nar­ben­be­hand­lung, z. B. der Kom­pres­si­ons­the­ra­pie, ange­wandt wer­den. Da es sehr gut ver­träg­lich ist, kann es pro­blem­los auch bei Kin­dern ein­ge­setzt wer­den 23 24.

Medi­cal Needling

Alter­na­tiv kann ver­sucht wer­den, mit einem Nadel­rol­ler („Medi­cal Need­ling“, Abb. 8) das Nar­ben­bild zu ver­bes­sern. Expe­ri­men­tel­le For­schung und kli­ni­sche Stu­di­en haben gezeigt, dass Medi­cal Need­ling signi­fi­kant die Qua­li­tät von Ver­bren­nungs­nar­ben bezüg­lich Haut­elas­ti­zi­tät und ‑feuch­tig­keit, Rötung und tran­s­epi­der­ma­len Was­ser­ver­lus­tes ver­bes­sert. Dies kann mit ver­gleichs­wei­se gerin­gen Risi­ken und Stress für den Pati­en­ten erreicht wer­den. In einer im Janu­ar 2016 ver­öf­fent­lich­ten Stu­die konn­te gezeigt wer­den, dass die Kom­bi­na­ti­on von Medi­cal Need­ling und ReCell (nicht­kul­ti­vier­te auto­lo­ge Haut­zell­sus­pen­si­on) eine viel­ver­spre­chen­de Alter­na­ti­ve in der Behand­lung von hypo­pig­men­tier­ten Ver­bren­nungs­nar­ben dar­stellt 25.

CO2-Laser

Neu­er­dings ver­wen­det man zuneh­mend spe­zi­el­le frak­tio­nier­te CO2-Laser, die punk­tu­ell zum einen über­schie­ßen­des Nar­ben­ge­we­be abtra­gen und zum ande­ren durch Mikro­ver­let­zun­gen in der Tie­fe zu einem Umbau des Nar­ben­ge­we­bes füh­ren. Hier­mit kön­nen laut ver­schie­de­nen Stu­di­en auch bei älte­ren Ver­bren­nungs­nar­ben Ver­bes­se­ru­nen erzielt wer­den. Die Nar­ben wer­den dadurch wei­cher, glat­ter, und die Span­nung lässt nach. Da bei die­ser Behand­lung das Risi­ko bak­te­ri­el­ler oder vira­ler (Herpes-)Infektionen gege­ben ist, soll­ten die­se Behand­lun­gen immer unter ste­ri­len Bedin­gun­gen erfol­gen. Oft­mals sind eine Anti­bio­ti­ka­ga­be und eine Her­pes­pro­phy­la­xe vor, wäh­rend und nach der Behand­lung sinn­voll. Die Betäu­bung des zu behan­deln­den Are­als erfolgt mit einer lokal­an­äs­the­ti­ka­hal­ti­gen Creme und kal­ter Luft. Das Are­al ist nach der Lase­rung ca. eine Woche rot, geschwol­len und schuppt und soll­te nicht der Son­ne aus­ge­setzt wer­den, da bei fast allen Laser­be­hand­lun­gen die Gefahr von Pig­ment­ver­schie­bun­gen exis­tiert. Auch die­ser neue The­ra­pie­an­satz muss meh­re­re Male wie­der­holt wer­den; die fina­len Ergeb­nis­se sind oft erst nach meh­re­ren Mona­ten zu erwarten.

Kom­pres­si­ons­the­ra­pie

Die gesun­de, intak­te Haut ver­fügt immer über einen bestimm­ten phy­sio­lo­gi­schen Druck. Sind jedoch die obe­ren Haut­schich­ten durch Ver­bren­nun­gen beschä­digt, fehlt die­ser natür­li­che Druck. Die neu­ge­bil­de­ten Kol­la­gen­fa­sern rich­ten sich unge­ord­net aus, ver­knäu­eln und kön­nen sich zu einer hyper­tro­phen oder keloiden Nar­be entwickeln.

Druck­ver­bän­de wer­den pro­phy­lak­tisch vor allem nach groß­flä­chi­gen Brand­ver­let­zun­gen ver­wen­det und sind auch nach Haut­trans­plan­ta­tio­nen indi­ziert. Sie soll­ten über meh­re­re Mona­te bis zu zwei Jah­ren täg­lich bis zu 24 Stun­den getra­gen wer­den, um eine mög­lichst ästhe­ti­sche Nar­ben­ab­hei­lung ohne funk­tio­nel­le Ein­schrän­kun­gen zu erzie­len. Zum Wech­sel der Kom­pres­si­ons­klei­dung, zur Kör­per­hy­gie­ne und zur Nar­ben­pfle­ge kön­nen Betrof­fe­ne die Kom­pres­si­ons­be­hand­lung kurz­zei­tig unter­bre­chen. Die Dau­er der Kom­pres­si­ons­the­ra­pie ist von ver­schie­de­nen Fak­to­ren abhän­gig: Dazu gehö­ren Schwe­re­grad, Loka­li­sa­ti­on und Aus­deh­nung der Nar­ben, unter­schied­li­che Hei­lungs­re­ak­ti­on, The­ra­pie­be­reit­schaft und Geduld des Pati­en­ten. Der kon­ti­nu­ier­li­che Druck von 15 bis 40 mmHg bewirkt eine loka­le Hypo­xie und somit eine Abnah­me der Fibro­blas­ten­zahl sowie eine Zunah­me der Kol­la­ge­na­se­ak­ti­vi­tät. Wäh­rend des Remo­del­ling wird durch den kon­ti­nu­ier­li­chen Druck eine par­al­le­le Anord­nung kol­la­ge­ner Fasern gefördert.

Der kon­stan­te Ober­flä­chen­druck der Kom­pres­si­ons­klei­dung lässt das Nar­ben­are­al schnel­ler hei­len (sie­he Abb. 7a u. b). Bereits nach kur­zer Zeit ver­än­dert sich die Kon­sis­tenz der erha­be­nen Nar­be; das Nar­ben­ge­we­be wird wei­cher. Das röt­li­che Nar­ben­ge­we­be ver­blasst, und die Nar­ben­di­cke ver­rin­gert sich. Zudem min­dert die Kom­pres­si­on Nar­ben­schrump­fun­gen und dar­aus resul­tie­ren­de Gelenk­ver­stei­fun­gen sowie läs­ti­gen Juck­reiz. Auch bereits län­ger bestehen­de Nar­ben kön­nen durch eine nach­träg­li­che Kom­pres­si­ons­be­hand­lung güns­tig beein­flusst werden.

Sobald der Wund­ver­schluss beim Pati­en­ten sta­bil ist, kann mit der Kom­pres­si­ons­the­ra­pie begon­nen wer­den. Dazu wird der Pati­ent im Fach­han­del exakt abge­mes­sen, und es wird fest­ge­legt, ob z. B. das Ein­set­zen von Druck­pols­tern (Pelot­ten) not­wen­dig ist. Die Kom­pres­si­ons­klei­dung wird dann indi­vi­du­ell nach den abge­mes­se­nen Kör­per­ma­ßen angefertigt.

Lang­jäh­ri­ge Erfah­run­gen haben gezeigt, dass sich für Pati­en­ten im Kin­des­al­ter ein per­ma­nen­ter Druck in Kom­pres­si­ons­klas­se 1 eig­net. Für Jugend­li­che und Erwach­se­ne wird bei den obe­ren Extre­mi­tä­ten vor­zugs­wei­se Kom­pres­si­ons­klas­se 1, für die unte­ren Extre­mi­tä­ten Kom­pres­si­ons­klas­se 2 emp­foh­len. Die Nacht­ver­sor­gung soll­te gene­rell in Kom­pres­si­ons­klas­se 1 erfol­gen. Die Anwen­dungs­dau­er soll­te mit den behan­deln­den Ärz­ten im Rah­men der Nach­sor­ge abge­stimmt wer­den. Dazu sind vier­tel­jähr­li­che Nach­kon­trol­len sinn­voll. Kli­ni­sche Erfah­run­gen bestä­ti­gen gute Lang­zeit­er­geb­nis­se bei regel­mä­ßi­ger Anwen­dung pass­form­ge­rech­ter Kom­pres­si­ons­klei­dung. So konn­te die Zahl der spä­ter not­wen­di­gen, gera­de für Kin­der sehr belas­ten­den ope­ra­ti­ven Nar­ben­kor­rek­tu­ren auf etwa ein Drit­tel redu­ziert wer­den. Kor­rekt sit­zen­de Kom­pres­si­ons­klei­dung, die über einen län­ge­ren Zeit­raum getra­gen wird, lin­dert die Fol­gen einer Ver­bren­nung oder Ver­brü­hung in kos­me­tisch-ästhe­ti­scher, vor allem aber in funk­tio­nel­ler Hinsicht.

Chir­ur­gi­sche Korrektur

Für die chir­ur­gi­sche Kor­rek­tur unkom­pli­zier­ter hyper­tro­pher Nar­ben gilt wegen der häu­fi­gen spon­ta­nen Rück­bil­dung grund­sätz­lich die Emp­feh­lung, frü­hes­tens ein Jahr nach der Nar­ben­ent­ste­hung zu ope­rie­ren. Aus­ge­nom­men davon sind Kon­trak­tu­ren mit funk­tio­nel­ler Beein­träch­ti­gung (z. B. ein­ge­schränk­te Mund­öff­nung, Kopf­he­bung, Fin­ger­streck­hem­mung etc.) oder eine ent­stel­len­de Nar­be an kos­me­tisch wich­ti­ger Loka­li­sa­ti­on. Für Keloide kommt die War­te­frist in der Regel nicht zum Tra­gen, weil die Ope­ra­ti­on in der Regel ohne­hin erst nach Ver­sa­gen der kon­ser­va­ti­ven Behand­lungs­mög­lich­kei­ten erfolgt.

Die chir­ur­gi­schen Tech­ni­ken für bei­de Nar­ben­ar­ten stim­men grund­sätz­lich über­ein. Aller­dings kom­men fast nur bei hyper­tro­phen Nar­ben Z- und W‑Plastiken zur Anwen­dung. Mit Exzi­si­on und pri­mä­rem Wund­ver­schluss kön­nen u. a. klei­ne­re hyper­tro­phe Nar­ben sowie klei­ne Keloide ent­fernt und pri­mär ver­schlos­sen wer­den 26. Die Zug­rich­tung hyper­tro­pher Nar­ben wird durch eine Z- oder W‑Plastik um bis zu 90° ver­la­gert und ver­län­gert dadurch die Nar­be. Die dar­aus resul­tie­ren­de Zug­ent­las­tung kann Rezi­div­frei­heit bewir­ken. Gele­gent­lich kom­men Nahl­ap­pen­plas­ti­ken, Fern­lap­pen­plas­ti­ken und Tis­sue-Expan­der – vor allem bei brei­ten Nar­ben­strän­gen – zur Anwen­dung. Es soll­te immer dar­auf hin­ge­wie­sen wer­den, dass auf­grund der gene­ti­schen Prä­dis­po­si­ti­on bei der chir­ur­gi­schen Ent­fer­nung von Keloiden mit einem Rezi­div gerech­net wer­den muss.

Zusam­men­fas­sung

Zu den Nar­ben zählt man eine Viel­zahl von Enti­tä­ten. Für alle Unter­ty­pen steht heut­zu­ta­ge eine Viel­zahl von Ver­fah­ren zur Ver­fü­gung, die neben kos­me­ti­scher und funk­tio­nel­ler Ver­bes­se­rung auch zu einer Ver­min­de­rung der Sym­pto­me füh­ren sollen.

Es wird emp­foh­len, hyper­tro­phe Nar­ben und Keloide pri­mär kon­ser­va­tiv zu behan­deln, da die ope­ra­ti­ve Inter­ven­ti­on, ins­be­son­de­re bei Keloiden, mit einem hohen Risi­ko für Rezi­di­ve belas­tet ist. Sind Exzi­sio­nen den­noch geplant, so soll­ten gleich­zei­tig geeig­ne­te The­ra­pien wie Kor­ti­ko­id­in­jek­ti­on in Schnitt­rän­der, Kryo­the­ra­pie oder post­ope­ra­ti­ve Rönt­gen­be­strah­lung zum Ein­satz kom­men, da ansons­ten die Rezi­div­ra­te bei 55 bis 99 % liegt 27. Den­noch feh­len bei vie­len Behand­lungs­op­tio­nen Stu­di­en, die die Effek­ti­vi­tät der ver­schie­de­nen The­ra­pie­an­sät­ze objek­tiv eva­lu­ie­ren. Daher muss bis dahin die Prä­ven­ti­on über­schie­ßen­der Nar­ben in den Vor­der­grund rücken.

Für die Autoren:
Priv.-Doz. Dr. med. habil. Adri­an Dragu
Chef­arzt der Kli­nik für Plas­ti­sche und Hand­chir­ur­gie mit Schwer­brand­ver­letz­ten­zen­trum im Kli­ni­kum St. Georg Leipzig
Delitz­scher Str. 141, 04129 Leipzig
adrian.dragu@sanktgeorg.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
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 Betrof­fe­ne Haut­schichtKli­nikHeilung/NarbenbildungOP-Indi­ka­ti­on
Grad 1Epi­der­mistro­cke­ne Rötung, Schmerzennar­ben­lo­se Abheilung
kei­ne
Grad 2 aEpi­der­mis + ober­fläch­li­che Antei­le der Dermisfeuch­te Rötung, Bla­sen­bil­dung, SchmerzenAbhei­lung ohne NarbenbildungReepi­the­li­sie­rung im Normalfall
Grad 2 bEpi­der­mis + über­wie­gen­de Antei­le der Der­mis, Haut­an­hangs­ge­bil­de nur teil­wei­se erhaltennicht weg­drück­ba­re Rötung, Bla­sen­bil­dung weiß­lich, tro­cke­ne Wun­den, Schmer­zen vermindertang­sa­me Abhei­lung unter NarbenbildungOP-pflich­tig, Nek­rek­to­mie (tan­gen­ti­al oder epi­fas­zi­al) + Spalthauttransplantation
Grad 3Epi­der­mis + Dermistro­cke­ne Blasenreste
auf wei­ßem Wund­grund, kei­ne Schmerzen
OP-pflich­tig
Grad 14voll­stän­di­ge Schä­di­gung von Haut, Sub­kutan­ge­we­be, Mus­ku­la­tur, Seh­nen, Knochen
ver­kohl­te Area­le, schmerzfreiOP-pflich­tig, ggf. Lappenplastik
Tab. 1 Verbrennungsgrade
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