Reha­bi­li­ta­ti­on und Lang­zeit­be­treu­ung von Schlag­an­fall­pa­ti­en­ten – Wie­der­her­stel­lung und Erhalt von Funk­tio­nen, Akti­vi­tä­ten und Teilhabe

W. Schupp
Der Schlaganfall hat eine hohe sozialmedizinische Bedeutung, insbesondere hinsichtlich Behinderung und Pflegebedürftigkeit. Durch die heutige Akutbehandlung wachsen die Überlebenschancen, die Rehabilitation muss anschließend die gestörten Funktionen verbessern, die Aktivitäten des Patienten fördern und seine Teilhabe am sozialen Leben ermöglichen. Prognose und Rehabilitationsergebnisse beeinflussen sich wechselseitig – die Gefahr sich selbst erfüllender Prophezeiungen ist dabei allerdings gegeben.

Das Wis­sen um die Neu­ro­plas­ti­zi­tät und ihre Beein­fluss­bar­keit ermög­licht neue Per­spek­ti­ven und Behand­lungs­an­sät­ze. So ent­stan­den Leit­li­ni­en und evi­denz­ba­sier­te reha­bi­li­ta­ti­ve Inter­ven­tio­nen für die obe­re Extre­mi­tät (Arm-/Hand­funk­ti­on), die unte­re Extre­mi­tät (Ste­hen und Gehen, Gleich­ge­wicht), Spas­tik und Schmerz, Ernäh­rung und Schlu­cken, Kom­mu­ni­ka­ti­on (Spra­che und Spre­chen), Kogni­ti­on sowie psy­chi­sche Beglei­ter­kran­kun­gen. Orga­ni­sa­ti­on und Pro­zes­se im Reha­bi­li­ta­ti­ons­team wir­ken sich auf die Ergeb­nis­se aus. Eine Rück­kehr ins Arbeits­le­ben und eine För­de­rung der Teil­ha­be am Leben in der Gemein­schaft bedür­fen eigen­stän­di­ger Interventionen.

Epi­de­mio­lo­gi­sche Ent­wick­lung und sozi­al­me­di­zi­ni­sche Bedeutung

Neu­ro­lo­gi­sche (und neu­ro­chir­ur­gi­sche) Erkran­kun­gen haben in einer älter wer­den­den Bevöl­ke­rung eine immer grö­ße­re Bedeu­tung. Dabei spie­len Schlag­an­fall und Schä­del-Hirn-Trau­ma mit jeweils ca. 250.000 Ereig­nis­sen pro Jahr in Deutsch­land die größ­te Rol­le. Bei den Schlag­an­fäl­len sind es ca. 75 % Erst- und ca. 25 % Wie­der­ho­lungs­er­eig­nis­se 1. Durch die in den letz­ten 30 Jah­ren rasant gewach­se­nen Mög­lich­kei­ten vor allem bei CT und MRT haben sich Dia­gnos­tik und Akut­the­ra­pie des Schlag­an­falls 2 3 kom­plett gewan­delt. Häu­fig wer­den beim kli­ni­schen Erst­ereig­nis auch älte­re „kli­nisch stumm“ ver­lau­fe­ne „klei­ne“ Schlag­an­fäl­le ent­deckt 4. Der Schlag­an­fall ist die häu­figs­te Ursa­che für neu ent­stan­de­ne Behin­de­rung und Pfle­ge­be­dürf­tig­keit ab dem mitt­le­ren Lebens­al­ter 5.

Defi­ni­ti­on, Sym­pto­me, Akut­be­hand­lung und Rezidivprophylaxe

Schlag­an­fäl­le zei­gen sich laut WHO-Defi­ni­ti­on typi­scher­wei­se mit einem neu­ro­lo­gi­schen Defi­zit in wech­seln­der Aus­prä­gung (Tab. 1). Man­che Sym­pto­me tre­ten erst im Ver­lauf auf. Unter­schie­den wer­den ischä­mi­scher Hirn­in­farkt (ca. 80 bis 85 % aller Schlag­an­fäl­le) als Fol­ge einer Durch­blu­tungs­stö­rung des Gehirns und Blu­tun­gen ins Gehirn (intra­ze­re­bra­le Blu­tung, hämor­rha­gi­scher Schlag­an­fall, ca. 10 bis 15 % aller Schlag­an­fäl­le) bzw. ins Schä­del­in­ne­re (vor allem Sub­a­rach­no­idal­blu­tung [SAB], ca. 5 % aller Schlag­an­fäl­le). Die Akut­dia­gnos­tik dient der Erfas­sung der Art und Grö­ße des Hirn­scha­dens, der Ver­mei­dung von Sekun­där­kom­pli­ka­tio­nen und von Wie­der­ho­lungs­er­eig­nis­sen. Bei einer aku­ten Ischä­mie soll rasch die Throm­bo­ly­se ermög­licht wer­den (inner­halb der ers­ten 3, maxi­mal 4,5 Stun­den) 6. Zur Rezi­div­pro­phy­la­xe bei Hirn­in­fark­ten wer­den je nach Ursa­che Throm­bo­zy­ten­ag­gre­ga­ti­ons­hem­mer (TAH) oder ora­le Anti­ko­agu­lan­tien (OAK) ein­ge­setzt und das vasku­lä­re Risi­ko­pro­fil behan­delt 7.

Langzeitprognose(n)

Durch die Akut­ver­sor­gung vor allem in den „Stro­ke Units“ über­le­ben ca. 80 % der Pati­en­ten 8. Von den Über­le­ben­den tra­gen 60 % anhal­ten­de neu­ro­lo­gi­sche Sym­pto­me und ­Defi­zi­te (sie­he Tab. 1) davon, 25 % der Betrof­fe­nen blei­ben in erheb­li­chem Umfang pfle­ge­be­dürf­tig 9.

Auf­grund neu­ro­bio­lo­gi­scher Pro­zes­se sind die Vor­aus­set­zun­gen für die (Wieder-)Herstellung von Funk­tio­nen und/oder das Erler­nen kom­pen­sa­to­ri­scher Stra­te­gien für den All­tag im sub­a­ku­ten Sta­di­um (übli­cher­wei­se < 6 Mona­te nach Ereig­nis) anders als im chro­ni­schen Sta­di­um (> 6 Mona­te). Frü­he­re Aus­sa­gen, wonach ab einem bestimm­ten Zeit­punkt Ver­bes­se­run­gen nicht mehr mög­lich sei­en, sind heu­te nicht mehr gül­tig. Aller­dings ver­än­dern sich mit dem Zeit­ab­stand vom Ereig­nis die Chan­cen für eine spon­ta­ne Erho­lung bzw. für (rasche) Ver­bes­se­run­gen unter sys­te­ma­ti­schen The­ra­pie­maß­nah­men. Dies wird aller­dings oft mit einer Pro­gno­se ver­wech­selt. Wenn dann eine sol­che Ein­schät­zung dazu führt, die wei­te­re Behand­lung wegen feh­len­der Pro­gno­se zu ver­wei­gern, erfüllt sich die­se Prophezeiung.

Im kli­ni­schen All­tag und für die Teil­ha­be ist die Selbst­stän­dig­keit in den basa­len Akti­vi­tä­ten des täg­li­chen Lebens, gemes­sen mit Bart­hel-Index (= BI) 10 oder Func­tio­n­al Inde­pen­dence Mea­su­re (= FIM) 11, von wesent­li­cher Bedeu­tung. Selbst­stän­dig­keit im BI oder FIM nach Anschluss­re­ha­bi­li­ta­ti­on bedingt eine hohe Chan­ce, auch lang­fris­tig im All­tag selbst­stän­dig zu blei­ben 12. ­Die 5‑Jah­res-Sterb­lich­keit kann deut­lich ver­bes­sert wer­den, wenn die Pati­en­ten durch Reha­bi­li­ta­ti­ons­maß­nah­men 6 Mona­te nach Ereig­nis (bedingt) geh­fä­hig sind 13. Aller­dings kann Geh­fä­hig­keit, wenn sie bis dahin noch nicht erreicht ist, unter den übli­chen ambu­lan­ten The­ra­pie­be­din­gun­gen in Deutsch­land (und ande­ren euro­päi­schen Län­dern) im 5‑Jah­res-Ver­lauf kaum mehr erreicht wer­den 14. Eine gute gesund­heits­be­zo­ge­ne Lebens­qua­li­tät nach/durch (Anschluss-)Rehabilitation ist der stärks­te pro­gnos­ti­sche Indi­ka­tor für ein (Weiter-)Leben zu Hau­se > 5 Jah­re nach Ereig­nis 15. Sys­te­ma­ti­sche Über­lei­tungs­maß­nah­men in die häus­li­che pfle­ge­ri­sche Wei­ter­ver­sor­gung ver­rin­gern signi­fi­kant über > 2,5 Jah­re Pfle­ge­heim­ein­wei­sun­gen und Tod 16.

Funk­ti­ons- und akti­vi­täts­be­zo­ge­ne Inter­ven­tio­nen in der Schlaganfallrehabilitation

ICF und wei­te­re Grundlagen

Die ICF der WHO17 und die UN-Behin­der­ten­rechts­kon­ven­ti­on (UN-BRK) in 18 geben recht­li­che und kon­zep­tio­nel­le Stan­dards für die Schlag­an­fall­re­ha­bi­li­ta­ti­on – wie für die (Neuro-)Rehabilitation ins­ge­samt – in Deutsch­land und Mit­tel­eu­ro­pa vor 19 20: Reha­bi­li­ta­ti­on soll Funk­tio­nen wie­der­her­stel­len, Akti­vi­tä­ten för­dern und Teil­ha­be (wie­der) ermög­li­chen. Dabei sind umwelt­be­zo­ge­ne (z. B. Wohn­si­tua­ti­on, Arbeits­plat­z/-umfeld) und per­so­nen­be­zo­ge­ne (z. B. per­sön­li­che Wer­te und Erfah­run­gen) Kon­text­fak­to­ren zu berück­sich­ti­gen 21.

Eine ganz­heit­li­che (holis­ti­sche) Her­an­ge­hens­wei­se mit vor­wie­gend empi­ri­schen Stra­te­gien (vor allem Physiotherapie/Ergotherapie auf soge­nann­ter neu­ro­phy­sio­lo­gi­scher Grund­la­ge, z. B. Bobath-Kon­zept) 22 23 hat sich zur Ver­bes­se­rung von Funk­tio­nen, zur För­de­rung von Akti­vi­tä­ten und zur Ermög­li­chung von Teil­ha­be eta­bliert. Die kli­ni­sche Vor­ge­hens­wei­se rich­tet sich vor allem nach Art und Schwe­re der Sym­ptom­aus­prä­gung und Akti­vi­täts­ein­schrän­kung. Hoch­fre­quen­tes auf­ga­ben­spe­zi­fi­sches und sti­mu­lie­ren­des Trai­ning über einen gewis­sen Zeit­raum ist das wich­tigs­te Para­dig­ma in allen Moda­li­tä­ten. Las­sen sich Funk­tio­nen nicht wie­der­her­stel­len, so kön­nen Kom­pen­sa­ti­ons­stra­te­gien für bestimm­te Akti­vi­tä­ten ein­ge­übt oder Hilfs­mit­tel und Umfeld­an­pas­sun­gen zur Teil­ha­beer­mög­li­chung ein­ge­setzt wer­den 24.

Beein­flusst durch For­schungs­er­geb­nis­se der Neu­ro­wis­sen­schaf­ten sind her­kömm­li­che Behand­lungs­an­sät­ze durch neue evi­denz­ba­sier­te Inter­ven­tio­nen wei­ter­ent­wi­ckelt und ver­bes­sert wor­den. Dies war und ist auch not­wen­dig, um dem gesund­heits­öko­no­mi­schen Druck hin­sicht­lich immer kür­ze­rer und effi­zi­en­te­rer reha­bi­li­ta­ti­ver Maß­nah­men zu begeg­nen. Evi­denz­ba­sier­te Inter­ven­tio­nen betref­fen sowohl funk­ti­ons- und akti­vi­täts­be­zo­ge­ne Maß­nah­men als auch Team-Manage­ment-Kon­zep­te, Anleitung/Schulung und psy­cho­so­zia­le Inter­ven­tio­nen. Hin­zu kom­men geziel­te medi­ka­men­tö­se und/oder neu­ro­phy­sio­lo­gi­sche Maß­nah­men (Letz­te­re bis­her nur expe­ri­men­tell) zur För­de­rung von Neu­ro­re­ge­ne­ra­ti­on und Neu­ro­plas­ti­zi­tät. Eben­so sind bei der Aus­wahl der Medi­ka­men­te in der Akut‑, Postakut- und Lang­zeit­pha­se mög­li­che uner­wünsch­te Neben­wir­kun­gen ver­ord­ne­ter Phar­ma­ka auf Rege­ne­ra­ti­on und Neu­ro­plas­ti­zi­tät zu beach­ten  25.

Reor­ga­ni­sa­ti­on und Rege­ne­ra­ti­on im ZNS – Neuroplastizität

Wie die neu­ro­bio­lo­gi­sche Grund­la­gen­for­schung gezeigt hat, kommt es ins­be­son­de­re nach Schlag­an­fall zu einem unter­schied­li­chen Akti­vi­täts­ni­veau zwi­schen betrof­fe­ner und nicht betrof­fe­ner Hemi­sphä­re, zumin­dest im sub­a­ku­ten Sta­di­um. Die betrof­fe­ne Hemi­sphä­re ist deut­lich her­un­ter­re­gu­liert, die nicht betrof­fe­ne akti­viert. Die­ses Ungleich­ge­wicht kann sich durch zusätz­li­che hem­men­de Rück­kop­pe­lung zwi­schen den Groß­hirn­hälf­ten wei­ter ver­schlim­mern 26. Über­wie­gend noch expe­ri­men­tell wird mit elek­tro­phy­sio­lo­gi­schen Metho­den 27 ver­sucht, die­ses Ungleich­ge­wicht mög­lichst aus­zu­glei­chen: Unter­sucht wer­den repe­ti­ti­ve trans­kra­ni­elle Magnet­sti­mu­la­ti­on (rTMS) 28 29 und trans­kra­ni­elle Gleich­strom­sti­mu­la­ti­on (tDCS) 30 31, vor allem zur Ver­bes­se­rung der Hand­mo­to­rik, inzwi­schen auch inva­si­ve Neu­ro­sti­mu­la­ti­on 32.

Seit 2001 gibt es gute Evi­denz für posi­ti­ve und nega­ti­ve phar­ma­ko­lo­gi­sche Ein­flüs­se auf Rege­ne­ra­ti­on und Neu­ro­plas­ti­zi­tät: Akti­vie­rung von Dopa­min, Sero­to­nin (und Nor­ad­re­na­lin?) för­dern, deren Blo­cka­de oder GABA-Akti­vie­rung hem­men 33 34 35 36.

Obe­re Extre­mi­tät (OE), Arm-/Hand­funk­ti­on

Ein sys­te­ma­ti­sches Review dazu haben Platz und Rosch­ka 37 im Rah­men der Leitlinien-(LL-)Initiative der DGNR (Deut­sche Gesell­schaft für Neu­ro­reha­bi­li­ta­ti­on) vor­ge­legt, das der­zeit aktua­li­siert wird. Eine wei­te­re aktu­el­le Leit­li­nie legen ver­schie­de­ne US-ame­ri­ka­ni­sche Fach­ge­sell­schaf­ten vor 38. In bei­den Leit­li­ni­en wer­den unter­schied­li­che The­ra­pie­stra­te­gien für a) die noch hoch­gra­dig gelähm­te OE mit ggf. ers­ten erkenn­ba­ren moto­ri­schen Funk­tio­nen und b) die bereits Hand- und Fin­ger­mo­to­rik zei­gen­de OE zuge­ord­net und empfohlen.

a) (noch) hoch­gra­dig gelähmt

Bei hoch­gra­dig ein­ge­schränk­ter oder nicht vor­han­de­ner Hand­funk­ti­on kön­nen zur Bewe­gungs­an­bah­nung in der obe­ren Extre­mi­tät die fol­gen­den The­ra­pien ein­ge­setzt wer­den: Arm­ba­sis­trai­ning 39, repe­ti­ti­ves Üben, (funk­tio­nel­le) Elek­tro­sti­mu­la­ti­on der Hand­stre­cker, robot­as­sis­tier­tes Trai­ning 40, Spie­gel­the­ra­pie 41, ­Bewe­gungs­vor­stel­lung oder ‑beob­ach­tung im Sin­ne eines men­ta­len Trai­nings 42. Die Metho­den wer­den zur Behand­lung von Läh­mun­gen 43 bzw. auch bei neu­ro­pa­thi­schen und kom­ple­xen regio­na­len Schmerz­syn­dro­men 44 ein­ge­setzt. Die Akti­vie­rung von Spie­gel­neu­ro­nen dürf­te dabei 45 wesent­lich sein, wie auch bei Videobe­trach­tun­gen ent­we­der des eige­nen Bewe­gungs­ver­hal­tens oder das einer Ide­al­per­son 46. Bestehen­de sen­si­ble Defi­zi­te erschwe­ren The­ra­pie­er­fol­ge bei die­sen Metho­den 47. Spie­gel­the­ra­pie und men­ta­les Trai­ning erfor­dern auch gute kogni­ti­ve Fähig­kei­ten, was bei vie­len Pati­en­ten in der Posta­kut­pha­se oft nur bedingt gege­ben ist; die­se Metho­den fin­den ihre Anwen­dung daher öfter auch in einer spä­te­ren Reha-Phase.

b) teil­wei­se (wie­der) funktionsfähig

Am bes­ten unter­sucht ist hier­für die Cons­traint-Indu­ced-Move­ment-The­ra­pie (CIMT) 4849. Aller­dings muss­ten in der prak­ti­schen Umset­zung die Vor­ga­ben aus der Erst­ver­öf­fent­li­chung 50 modi­fi­ziert wer­den, sodass heu­te fast nur eine modi­fi­zier­te CIMT durch­ge­führt wird 51. Die Modi­fi­ka­tio­nen betref­fen vor allem die Zeit­dau­er pro Tag der Fixa­ti­on („cons­traint“) der nicht betrof­fe­nen Hand und die Übungs­in­hal­te mit der (teil-) gelähm­ten Hand. Eine schmerz­freie Schul­ter­funk­ti­on muss gege­ben sein. Eine wei­te­re evi­denz­ba­sier­te Metho­de zur Ver­bes­se­rung der Hand­funk­ti­on ist das Arm­fä­hig­keits­trai­ning 52. Bei­den Metho­den gemein­sam ist auf­ga­ben­spe­zi­fi­sches Üben. Die­ses Prin­zip ist auch Grund­la­ge für kom­ple­xe (IT-)technische Lösun­gen, z. T. unter Ein­satz vir­tu­el­ler Rea­li­tät 53 oder von Akze­l­e­ro­me­trie 54. Wie neue sys­te­ma­ti­sche Reviews dazu fest­stel­len, müs­sen die­se Gerä­te und Ver­fah­ren für die kli­ni­sche Pra­xis noch eva­lu­iert wer­den 55, sie soll­ten all­tags­na­he Bewe­gungs­ab­läu­fe trai­nie­ren 56 und mög­lichst auch im häus­li­chen Umfeld durch­zu­füh­ren sein 57 58. Eine Über­le­gen­heit eines die­ser Sys­te­me hat sich bis­her nicht erge­ben 59 60. Ein­fa­che Orthe­sen sind im Hin­blick auf funk­tio­nel­len Zuge­winn nicht sys­te­ma­tisch unter­sucht, sie kön­nen aber beim Manage­ment von Spas­tik und Schmerz nut­zen (sie­he dort).

Fast alle die­ser Ver­fah­ren kön­nen auch in einer the­ra­peu­tisch ange­lei­te­ten Klein­grup­pe durch­ge­führt wer­den, Ein­zel­the­ra­pie kann für die ers­ten Ein­füh­run­gen (noch) nötig sein. Von Stör­rei­zen abge­schirm­te Übungs­räu­me sind sicher­lich sinn­voll bei kogni­tiv oder kom­mu­ni­ka­tiv stär­ker ein­ge­schränk­ten Pati­en­ten. Die bis­he­ri­gen Behand­lungs­kon­zep­te in Phy­sio­the­ra­pie und Ergo­the­ra­pie (auf neu­ro­phy­sio­lo­gi­scher Grund­la­ge, vor allem Bobath) haben in den Stu­di­en kei­ne Über­le­gen­heit und kei­ne dif­fe­ren­zi­el­le Indi­ka­ti­on gegen­über den neue­ren evi­denz­ba­sier­ten Ver­fah­ren gezeigt 61 62. Umge­kehrt konn­ten aber auch neu­es­te Reviews 63 64 und Leit­li­ni­en 65 robot­as­sis­tier­ten Trai­nings­ver­fah­ren kei­ne Über­le­gen­heit gegen­über den her­kömm­li­chen Ver­fah­ren beschei­ni­gen, zusätz­li­che Kräf­ti­gungs­übun­gen wer­den dabei sogar emp­foh­len. Alle Ver­fah­ren kön­nen sowohl im sub­a­ku­ten als auch im chro­ni­schen Sta­di­um ein­ge­setzt werden.

Unte­re Extre­mi­tät (UE), Ste­hen und Gehen

Die Leit­li­nie der DGNR zur Wie­der­her­stel­lung von Ste­hen und Gehen wird in Kür­ze ver­öf­fent­licht 68 69) eben­so wie in neue­ren Reviews 70 71 72 wer­den die Emp­feh­lun­gen nach a) „(noch) nicht geh­fä­hig“ und b) „(bedingt) geh­fä­hig“ getrennt. Als wei­te­re Kom­po­nen­te kom­men noch Gleich­ge­wicht und Koor­di­na­ti­on hin­zu. Beim Gehen kommt es ins­be­son­de­re auf freie Geh­stre­cke (ohne Pau­se) und Geh­ge­schwin­dig­keit an. Zur Teil­ha­be am Stra­ßen­ver­kehr, z. B. zum Über­que­ren einer Stra­ße an einer Ampel, ist eine Geh­ge­schwin­dig­keit von > 0,8 m/s (= 2,8 km/h) not­wen­dig 74 75 76 77. Für Ers­te­res kön­nen Hilfs­mit­tel (vor­über­ge­hend oder dau­er­haft) ange­bracht sein: zum einen Stüt­zen und Stö­cke, zum ande­ren das Sprung­ge­lenk sta­bi­li­sie­ren­de und/oder die Fuß­he­bung unter­stüt­zen­de Orthe­sen (eng­lisch: „ankle-foot ortho­sis“, AFO). Die Aus­wahl muss indi­vi­du­ell unter (physio-)therapeutischen Gesichts­punk­ten erfol­gen. Stüt­zen und Stö­cke soll­ten eine bereits vor­han­de­ne Ten­denz zur ein­sei­ti­gen Belas­tung der nicht­ge­lähm­ten Kör­per­sei­te nicht för­dern, wie es vor allem Vier- bzw. Fünf­punkt­stö­cke tun. AFOs soll­ten so kon­stru­iert und ange­passt sein, dass sie weder schmer­zen noch die Spas­tik trig­gern, was eine Neben­wir­kung der meis­ten ein­fa­chen Fuß­he­ber­or­the­sen sein kann, die nur bei schlaf­fen Läh­mun­gen indi­ziert sind. Dies sind kli­ni­sche Emp­feh­lun­gen, Stu­di­en höhe­rer Evi­denz­klas­sen gibt es dazu nicht 78. Es gibt Ansät­ze, die Aus­wir­kun­gen bestimm­ter AFOs auf Gang­ge­schwin­dig­keit und Schritt­ka­denz im direk­ten Ver­gleich mit und ohne instru­men­tel­le Gang­ana­ly­se zu objektivieren.

Eine Über­le­gen­heit der robot­as­sis­tier­ten The­ra­pie konn­te nicht belegt wer­den; auch konn­te kein Unter­schied zwi­schen den ver­schie­de­nen auf dem Markt ver­füg­ba­ren Gerä­ten für robot­as­sis­tier­tes Gehen fest­ge­stellt wer­den, auch nicht für die neu­en Exo­ske­lett-Lösun­gen 79 80.

b) (bedingt) gehfähig

Neben phy­sio­the­ra­peu­ti­schem Geh­trai­ning ist hier Lauf­band­the­ra­pie mit oder ohne Kör­per­ge­wichts­ent­las­tung ein­deu­tig zu emp­feh­len 81 82. Ent­schei­dend sind auch Fre­quenz und Inten­si­tät bei bei­den Vor­ge­hens­wei­sen 83 84 85 86; nur wie­der­hol­tes hoch­fre­quen­tes, in den Anfor­de­run­gen sich (lang­sam) stei­gern­des Trai­ning bringt rele­van­te und sta­bi­le Ver­bes­se­run­gen. Bei Pati­en­ten mit anhal­ten­der Fuß­he­ber­läh­mung kön­nen Sys­te­me mit funk­tio­nel­ler Elek­tro­sti­mu­la­ti­on (FES) eine zusätz­li­che Hil­fe beim Gehen sein 87 88 89. Zu Stüt­zen, Stö­cken und mecha­ni­schen Fuß­he­ber­or­the­sen sei auf die Aus­füh­run­gen im vor­he­ri­gen Abschnitt verwiesen.

c) Gleich­ge­wicht und Koordination

Wie schon seit Län­ge­rem bekannt ist 90 91 92, ist Lauf­band­the­ra­pie effek­ti­ver, wenn bereits über eine klas­si­sche phy­sio­the­ra­peu­ti­sche Her­an­ge­hens­wei­se die basa­le Rumpf- und Kör­per­sta­bi­li­tät beim Ste­hen und bei Geh­ver­su­chen wie­der­her­ge­stellt ist. Die robot­as­sis­tier­ten Ver­fah­ren trai­nie­ren die­sen Aspekt nicht 93 94 95. Ande­re gerä­te­ge­stütz­te Trai­nings­maß­nah­men mit die­sen Schwer­punk­ten (z. B. Pos­tur­o­gra­phie/-metrie in Ver­bin­dung mit Wii-Kon­so­len, Bio­feed­back-Ansät­zen, Video­spie­len) kön­nen von zusätz­li­chem Nut­zen sein  96.

Motor­ge­trie­be­ne Bewe­gungs­trai­ner zur Bewe­gung der Bei­ne sind eine zusätz­li­che Mög­lich­keit sowohl bei noch hoch­gra­dig gelähm­tem Bein als auch bei bereits wie­der Geh­fä­hi­gen, wobei im letz­te­ren Fall das soge­nann­te Sym­me­trie­trai­ning im Vor­der­grund ste­hen soll 97. Zur För­de­rung von Akti­vi­tä­ten und Teil­ha­be im außer­häus­li­chen Bereich kann zudem ein ergo­the­ra­peu­ti­sches Ver­kehrs­trai­ning 98 99 sinn­voll sein.

All die­se Maß­nah­men müs­sen eher in Ein­zel­the­ra­pie bzw. Ein­zel­be­treu­ung durch­ge­führt wer­den. Ste­hen meh­re­re gleich­ar­ti­ge oder sich sinn­voll zu einem Par­cours ergän­zen­de Trai­nings­ge­rä­te zur Ver­fü­gung, sind Klein­grup­pen­the­ra­pien mög­lich. Das Wie­der­her­stel­len von Ste­hen und Gehen spielt in der Sub­a­kut­pha­se eine wich­ti­ge Rol­le, wei­te­re Ver­bes­se­run­gen von Geh­stre­cke, Geh­tem­po und Gang­si­cher­heit sind auch in der Lang­zeit­be­treu­ung von größ­ter Wich­tig­keit. Sport- und bewe­gungs­the­ra­peu­ti­sche Ange­bo­te kön­nen hier die klas­si­sche Phy­sio­the­ra­pie ergän­zen 100. Eben­so kön­nen gerä­te­ge­stütz­te häus­li­che Trai­nings­mög­lich­kei­ten die Nach­hal­tig­keit der reha­bi­li­ta­tiv erziel­ten Steh- und Geh­fä­hig­keit verbessern.

Manage­ment von Spas­tik und Schmerz

Spas­tik

Nach Wis­sel et al. 101 sowie Win­ter und Wis­sel 102 ent­wi­ckeln gut 25 % der Pati­en­ten mit erst­ma­li­gem Schlag­an­fall im wei­te­ren Ver­lauf ein spas­ti­sches Syn­drom. Bei Hirn­in­farkt-Rezi­di­ven steigt die Quo­te der sich ent­wi­ckeln­den spas­ti­schen Syn­dro­me auf bis zu 50 % 103. Spas­tik ist das Ergeb­nis einer neu­ro­na­len Fehl­an­pas­sung nach ZNS-Läsi­on 104 105. Phy­sio­the­ra­pie auf neu­ro­phy­sio­lo­gi­scher Grund­la­ge und auf­ga­ben­spe­zi­fi­sches moto­ri­sches Trai­ning bil­den die Grund­la­ge jeder nicht­me­di­ka­men­tö­sen Spas­tik-Behand­lung 106 107 108 109. Aus kli­ni­scher Erfah­rung ist auch Ste­hen in phy­sio­lo­gisch auf­rech­ter Posi­ti­on, evtl. auch gehal­ten in ent­spre­chen­den Steh­ge­rä­ten, eine wei­te­re wich­ti­ge tonus­re­gu­lie­ren­de Maß­nah­me für die untere(n) Extremität(en), Glei­ches gilt für pas­si­ves Deh­nen an der obe­ren Extre­mi­tät 110. Letz­te­res kann durch ent­spre­chen­de Orthe­sen unter­stützt wer­den, die evtl. auch nur zur Nacht ange­legt wer­den, da Lie­gen, ins­be­son­de­re in Rücken­la­ge, spas­ti­schen Tonus­auf­bau, spas­tisch beding­te unwill­kür­li­che Mus­kel­be­we­gun­gen (Myo­k­lo­ni­en) und/oder Fehl­hal­tun­gen för­dert. Antis­pas­tisch dage­gen wir­ken motor­ge­trie­be­ne Bewe­gungs­trai­ner (sie­he auch Abschnitt UE), robot­as­sis­tier­tes Geh­trai­ning und bei geh­fä­hi­gen Pati­en­ten Lauf­band­the­ra­pie 111 112 113. Auch ver­schie­de­ne Ver­fah­ren der Elek­tro­sti­mu­la­ti­on (FES, Ant­ago­nis­ten­sti­mu­la­ti­on, Sti­mu­la­ti­on Mus­kel-Seh­nen-Ansatz, TENS) sind zu emp­feh­len 114.

Gemäß ver­schie­de­nen aktu­el­len Leit­li­ni­en 115 116 ist ora­le Phar­ma­ko­the­ra­pie bei foka­ler oder Hemi­spas­tik nur noch eine ergän­zen­de The­ra­pie, indi­ziert vor allem bei immo­bi­len Pati­en­ten 117. Wich­ti­ge Sub­stan­zen sind Baclo­fen, Tiza­ni­din, Ben­zo­dia­ze­pi­ne und Tol­per­i­son. Bei loka­ler Spas­tik, ins­be­son­de­re an der obe­ren Extre­mi­tät, spielt die Injek­ti­on von Botu­li­num­to­xin A (BoNT A) die wich­tigs­te Rol­le 118 119 120 121. Kom­bi­na­tio­nen von BoNT A mit moto­ri­scher Übungs­be­hand­lung und ggf. wei­te­ren phy­si­ka­li­schen Ver­fah­ren haben die bes­ten Effek­te 122 123. Implan­tier­te intra­the­ka­le Pum­pen, befüllt mit Baclo­fen oder Opi­aten, haben nur bei gene­ra­li­sier­ten spas­ti­schen Syn­dro­men nach Mit­tel­hirn­schä­di­gung eine Indi­ka­ti­on, vor allem wenn die­se mit Schmerz ver­bun­den sind 124 125. Da Spas­tik und Schmerz nach erwor­be­nen Hirn­schä­di­gun­gen eng gekop­pelt sind, ist ein gutes Schmerz­ma­nage­ment zusätz­lich notwendig.

Schmerz

Unab­hän­gig von der Tonu­s­er­hö­hung erge­ben sich auch ande­re Schmerz­pro­ble­me nach Schlag­an­fall (mind. 30 % der Pati­en­ten) 126 127. Für ein effek­ti­ves Manage­ment und eine erfolg­rei­che The­ra­pie müs­sen die Schmerz­pro­ble­me nach den Kate­go­rien „myo­fas­zi­al“, „nozi­zep­tiv“, „neu­ro­pa­thisch“ oder „reflex­dys­troph“ kli­nisch dif­fe­ren­ziert wer­den 128. Die­se Ein­ord­nung ist für eine leit­li­ni­en­ge­rech­te Behand­lung (gemein­sa­me Leit­li­ni­en von DGN und DSG [Deut­sche Schmerz­ge­sell­schaft] not­wen­dig 129 130, wobei meist eine Kom­bi­na­ti­on von phar­ma­ko­lo­gi­schen und phy­si­ka­li­schen Maß­nah­men zum Ein­satz kom­men soll­te. Sehr gut eva­lu­iert ist (funk­tio­nel­le) Elek­tro­sti­mu­la­ti­on der die Schul­ter umge­ben­den Mus­ku­la­tur, vor allem Del­to­ide­us 131.

Zur Ver­mei­dung des häu­fi­gen Schul­ter­schmer­zes an der gelähm­ten OE (oft in Ver­bin­dung mit Sub­lu­xa­ti­on) sind sta­bi­li­sie­ren­de Orthe­sen und ent­spre­chen­des Taping wich­ti­ge nicht­me­di­ka­men­tö­se Behand­lungs­stra­te­gien 132.

Beim reflex­dys­tro­phen Schul­ter-Hand-Syn­drom, das als kom­ple­xes regio­na­les Schmerz­syn­drom zu wer­ten ist, ist eine Cor­ti­son-Stoß­the­ra­pie initi­al indi­ziert  133, bevor phy­sio­the­ra­peu­tisch und ergo­the­ra­peu­tisch wie­der mit die­sem Arm gear­bei­tet wer­den kann. Bei neu­ro­pa­thi­schen Schmerz­syn­dro­men emp­fiehlt sich eine früh­zei­ti­ge Kom­bi­na­ti­on von zen­tral wirk­sa­men Analge­ti­ka mit anti­neu­ro­pa­thisch wirk­sa­men Anti­epi­lep­ti­ka oder Anti­de­pres­si­va (Vor­ge­hens­wei­se gemäß den Leit­li­ni­en der DGN bzw. der DSG 134).

Nah­rungs­auf­nah­me, Schlucken

50 % der Schlag­an­fall­pa­ti­en­ten haben in der Akut­pha­se eine Schluck­stö­rung, bei der Hälf­te von ihnen bil­det sich die­se in den fol­gen­den Tagen spon­tan zurück 135. Als Scree­ning hat sich bewährt, den Pati­en­ten por­ti­ons­wei­se 50 ml Was­ser trin­ken zu las­sen. Man ach­tet dabei auf Räus­pern, Hus­ten oder eine feucht klin­gen­de Stim­me („wet voice“) danach. Für die wei­ter­ge­hen­de Dia­gnos­tik hat sich inzwi­schen die trans­na­sa­le Schlu­cken­do­sko­pie (FEES) in Deutsch­land weit­ge­hend durch­ge­setzt, für spe­zi­el­le Fra­ge­stel­lun­gen wird noch die radio­lo­gi­sche Video­fluo­ro­sko­pie (VFSS, soge­nann­ter Breisch­luck) durch­ge­führt. Bei bei­den Ver­fah­ren tes­tet man ver­schie­de­ne Kon­sis­ten­zen. Besteht eine behand­lungs­be­dürf­ti­ge Schluck­stö­rung, so soll­te eine leit­li­ni­en­ge­rech­te 136 kom­ple­xe Schluck­the­ra­pie durch­ge­führt wer­den. Bei der Nah­rungs­auf­nah­me sind bestimm­te Kon­sis­ten­zen zu ver­mei­den, Geträn­ke müs­sen oft ange­dickt wer­den. Ein inten­si­ves Schluck­trai­ning, min­des­tens 5‑mal pro Woche durch­ge­führt, erhöht die Rate für nor­ma­les Essen und Trin­ken nach 6 Wochen 137.

Kom­mu­ni­ka­ti­on, Spra­che und Sprechen

Es exis­tiert eine gemein­sa­me Leit­li­nie zur Reha­bi­li­ta­ti­on zen­tra­ler sprach­sys­te­ma­ti­scher Stö­run­gen (Apha­sie) der DGN und der GAB (Gesell­schaft für Apha­sie­for­schung und ‑behand­lung) 138. Ähn­lich wie für das moto­ri­sche Sys­tem wei­ter oben beschrie­ben, konn­ten auch im Bereich der geschä­dig­ten Sprach­zen­tren im Zeit­ver­lauf ver­än­der­te Stoff­wech­sel­ak­ti­vi­tä­ten nach­ge­wie­sen wer­den. Ein frü­he­rer Beginn der Sprach­the­ra­pie ist effek­ti­ver. Je nach Stö­rungs­pro­fil wer­den mehr lin­gu­is­tisch oder mehr kom­mu­ni­ka­tiv ori­en­tier­te Metho­den ein­ge­setzt  139. Signi­fi­kan­te Ver­bes­se­run­gen las­sen sich nur bei 5 bis 10 Stun­den The­ra­pie und Trai­ning pro Woche erzie­len, Behand­lungs- und Trai­nings­zei­ten von weni­ger als 2 Stun­den pro Woche sind inef­fek­tiv 140. Ver­gleich­bar mit der CIMT am Arm wur­de das Kon­zept einer Cons­traint-Indu­ced-Sprach­the­ra­pie 141 ent­wi­ckelt. Eine Erhö­hung von The­ra­pie­in­ten­si­tät und Trai­nings­fre­quenz kann sich auch durch PC-gestütz­te Ver­fah­ren und tele­me­di­zi­ni­sche Appli­ka­tio­nen erge­ben 142. Gute Effek­te inten­si­ver Sprach­the­ra­pie (mind. 3 Wochen mit je 10 Stun­den sys­te­ma­ti­scher Sprach­the­ra­pie und sys­te­ma­ti­schem Sprach­trai­ning) sind jüngst in einer vom BMBF geför­der­ten Mul­ti­cen­ter­stu­die bei chro­ni­schen Apha­s­ikern bestä­tigt wor­den  143. Die Nut­zung von Bild­sym­bo­len oder elek­tro­ni­schen Kom­mu­ni­ka­ti­ons­hil­fen kann bei chro­ni­scher Sprach-/Sprech­stö­rung die Ver­stän­di­gung im All­tag unter­stüt­zen 144.

Kogni­ti­on

Für alle wich­ti­gen kogni­ti­ven Funk­ti­ons­be­rei­che gibt es ent­spre­chen­de gemein­sa­me Leit­li­ni­en von DGN und GNP (Gesell­schaft für Neu­ro­psy­cho­lo­gie). Bei der The­ra­pie von Auf­merk­sam­keits­stö­run­gen 145  146 147 domi­nie­ren PC-gestütz­te Trai­nings­ver­fah­ren, die auf­ga­ben- bzw. akti­vi­täts­spe­zi­fisch sein müs­sen und zeit­lich ver­dich­tet mit hoher Trai­nings­fre­quenz über einen gewis­sen Zeit­raum durch­ge­führt wer­den müs­sen. Bei der The­ra­pie von Gedächt­nis­stö­run­gen 148 hat sich ein Auswendiglernen(lassen) als inef­fek­tiv erwie­sen. Dage­gen sind ein Trai­ning spe­zi­fi­scher Gedächt­nis­stra­te­gien, das Ein­üben von Kom­pen­sa­ti­ons­tech­ni­ken oder das Nut­zen elek­tro­ni­scher Gedächt­nis­hil­fen sehr sinn­voll und spe­zi­fisch 149. In der The­ra­pie von exe­ku­ti­ven Dys­funk­tio­nen 150 wer­den spe­zi­fi­sche üben­de Ver­fah­ren für vor­aus­schau­en­des Pla­nen und Han­deln ein­ge­setzt. Bei ent­spre­chen­den Auf­fäl­lig­kei­ten sind zudem ver­hal­tens­mo­di­fi­zie­ren­de Ver­fah­ren ange­bracht. Auch die Arbeit mit Ange­hö­ri­gen hat einen hohen Stel­len­wert. Bei der Reha­bi­li­ta­ti­on von Stö­run­gen der Raum­ko­gni­ti­on 151 wie Neglect, Pusher-Ver­hal­ten, Stö­run­gen der Raum-Zeit-Wahr­neh­mung und ‑ver­ar­bei­tung sind ver­schie­de­ne Ver­fah­ren etwa gleich gut unter­sucht und haben sich (teil­wei­se) als effek­tiv erwie­sen 152.

Cir­ca 20 % der Schlag­an­fall­be­trof­fe­nen lei­den auch an zere­bra­len Seh­stö­run­gen, am häu­figs­ten homo­ny­me Gesichts­feld­de­fek­te, meist ein Halb­feld oder einen Qua­dran­ten betref­fend. Hier wer­den ver­schie­de­ne, meist PC-gestütz­te resti­tu­ti­ve und/ oder kom­pen­sa­to­ri­sche Ver­fah­ren in der kli­ni­schen Pra­xis ein­ge­setzt. Eine Über­le­gen­heit eines bestimm­ten Ver­fah­rens hat sich dabei aber noch nicht gezeigt 153. Zu die­sem Bereich exis­tie­ren auch kei­ne eige­nen Leit­li­ni­en. Völ­lig offen und bis­her nicht sys­te­ma­tisch unter­sucht ist die reha­bi­li­ta­ti­ve Behand­lung kom­ple­xer Augen­be­we­gungs­stö­run­gen, oft ver­bun­den mit Doppelbildern.

Psy­che

Depres­si­on und Angst sind die häu­figs­ten beglei­ten­den psy­chi­schen Stö­run­gen bei Schlag­an­fall, sie ste­hen in einer kom­ple­xen Wech­sel­be­zie­hung 154. Wie meh­re­re Stu­di­en, auch eine euro­päi­sche Mul­ti­cen­ter­stu­die 155, zeig­ten, bestehen Depres­si­on und Angst­stö­run­gen bei zusam­men 30 bis 50 % der Schlag­an­fall­be­trof­fe­nen von den ers­ten 6 Mona­ten bis über 5 Jah­re danach 156. Sie kön­nen andau­ernd oder nur zeit­wei­se vor­han­den sein 157, neh­men im Lang­zeit­ver­lauf eher zu 158 und ver­schlech­tern Sterb­lich­keit, Lang­zeit-Out­co­me und Lebens­qua­li­tät 159 160. In der Behand­lung sind medi­ka­men­tö­se und psy­cho­the­ra­peu­ti­sche Maß­nah­men vom Effekt her gleich­wer­tig 161, medi­ka­men­tö­se Maß­nah­men wer­den aber viel häu­fi­ger ange­wandt, da leicht und über­all ver­füg­bar. Einen güns­ti­gen Ein­fluss haben auch kör­per­li­che Akti­vi­tät und Sport 162163 164 165. Ein Coch­ra­ne­Re­view 166 betont zudem akti­ve Infor­ma­ti­ons­ver­mitt­lung, Schu­lung und Anlei­tung für Pati­en­ten und betreu­en­de Angehörige.

Struk­tu­ren und Pro­zes­se in Reha­bi­li­ta­ti­on, Nach­sor­ge und Langzeitbetreuung

Obwohl das Arbei­ten im the­ra­peu­ti­schen Team um und mit dem Pati­en­ten als wesent­li­ches Merk­mal jeder Reha­bi­li­ta­ti­on fest­ge­schrie­ben ist, gibt es nur weni­ge Stu­di­en, die sich wis­sen­schaft­lich mit Effek­ten der Team­or­ga­ni­sa­ti­on, der Struk­tu­ren und Pro­zes­se im Team aus­ein­an­der­set­zen. In der ambu­lan­ten ver­trags­ärzt­li­chen Ver­sor­gung exis­tie­ren sol­che Team­struk­tu­ren nicht, sie wer­den auch von den Rah­men­be­din­gun­gen nicht unter­stützt 167.

Die DGN-Leit­li­nie „Mul­ti­pro­fes­sio­nel­le neu­ro­lo­gi­sche Reha­bi­li­ta­ti­on“ 168 für­dert ein mul­ti­dis­zi­pli­nä­res Reha-Assess­ment, ori­en­tiert an der ICF 169, und davon abge­lei­te­te Reha­bi­li­ta­ti­ons­zie­le und ‑inter­ven­tio­nen. In der mul­ti­na­tio­na­len CERI­SE-Stu­die zur Schlag­an­fall­re­ha­bi­li­ta­ti­on 170 171 172 173 wur­de nach­ge­wie­sen, dass eine gut struk­tu­rier­te Team­ar­beit mit mehr for­mal gere­gel­ten Abläu­fen eine höhe­re per­sön­li­che Inter­ak­ti­on zwi­schen Pati­ent und The­ra­peut zur Fol­ge hat. Die unter sol­chen Rah­men­be­din­gun­gen behan­del­ten Pati­en­ten zeig­ten 6 Mona­te nach Ereig­nis bei sta­tis­tisch gleich­ge­stell­ter Aus­gangs­la­ge ein bes­se­res Out­co­me, sowohl moto­risch-funk­tio­nell (River­mead Motor Assess­ment = RMA) als auch in den erwei­ter­ten All­tags­ak­ti­vi­tä­ten (Not­ting­ham Exten­ded Acti­vi­ties of Dai­ly Living = NEADL) 174. Die­ser Effekt beein­flusst auch im Lang­zeit­ver­lauf (> 5 Jah­re) Mor­ta­li­tät, Selbst­stän­dig­keit im All­tag und Lebens­qua­li­tät 175 176 177. In der ver­trags­ärzt­li­chen Nach­sor­ge und Lang­zeit­ver­sor­gung wird Schlag­an­fall­pa­ti­en­ten vor­wie­gend Phy­sio­the­ra­pie ver­ord­net (ca. 60 % nach 6 Mona­ten und ca. 40 % nach 5 Jah­ren) 178 179 180. Die­se ambu­lan­te Wei­ter­be­hand­lung kann aber bei moto­risch schwe­rer ein­ge­schränk­ten Pati­en­ten eine Ver­schlech­te­rung der All­tags­kom­pe­tenz und Mobi­li­tät nicht ver­hin­dern 181-

Teil­ha­be am Arbeitsleben

Selbst­stän­dig­keit im All­tag ist pro­gnos­tisch am wich­tigs­ten für eine beruf­li­che Wie­der­ein­glie­de­rung. Kogni­ti­ve, kom­mu­ni­ka­ti­ve und/oder psy­chi­sche Beein­träch­ti­gun­gen wie­gen schwe­rer als sen­so­mo­to­risch-koor­di­na­ti­ve Stö­run­gen. Ein bestehen­des Arbeits­ver­hält­nis ist der wich­tigs­te posi­ti­ve berufs­be­zo­ge­ne Kon­text­fak­tor, güns­tig sind auch höhe­re Aus­bil­dung, qua­li­fi­zier­te Tätig­keit und sozia­le Wert­schät­zung und Unter­stüt­zung am Arbeits­platz. Stu­fen­wei­se Wie­der­ein­glie­de­rung und Leis­tun­gen zur Teil­ha­be am Arbeits­le­ben sind die wich­tigs­ten sozi­al­me­di­zi­nisch und gesetz­lich vor­ge­ge­be­nen Maß­nah­men 182.

Teil­ha­be am Leben in der Gemein­schaft, Fahrtauglichkeit

Teil­ha­be am Leben in der Gemein­schaft, Lebensqualität

Wäh­rend frü­her kör­per­li­che Scho­nung emp­foh­len wur­de, muss heu­te, auf­bau­end auf Erkennt­nis­sen der Neu­ro­bio­lo­gie und auch zuneh­men­der Daten aus Stu­di­en, ein kör­per­lich akti­ve­rer Lebens­stil 183 184 gefor­dert wer­den. Nach Schlag­an­fall wird ein regel­mä­ßi­ges Aus­dau­er­trai­ning mode­ra­ter Inten­si­tät 2- bis 3‑mal pro Woche mit je 30 bis 45 Minu­ten Zeit­auf­wand drin­gend emp­foh­len. Bei den Inhal­ten sind Gang­trai­ning, Lauf­band­trai­ning, Kraft­trai­ning und Kom­bi­na­tio­nen aus den vor­ge­nann­ten am bes­ten unter­sucht 185. Die­se Inhal­te kön­nen auch im Rah­men eines über­wach­ten häus­li­chen Eigen­trai­nings durch­ge­führt wer­den 186  und wir­ken sich güns­tig auf Mobi­li­tät, Selbst­stän­dig­keit bei All­tags­ak­ti­vi­tä­ten und Psy­che aus.

Fahr­taug­lich­keit

Für sehr vie­le Schlag­an­fall­pa­ti­en­ten ist die Wie­der­her­stel­lung der Fahr­taug­lich­keit sehr wesent­lich, einer­seits für die Teil­ha­be am Arbeits­le­ben, ande­rer­seits aber auch für die Teil­ha­be am Leben in der Gemein­schaft. Die „Begut­ach­tungs­leit­li­ni­en für die Kraft­fah­rer­eig­nung“ 187 für­dern hier­für eine erfolg­rei­che The­ra­pie der schlag­an­fall­be­ding­ten kogni­ti­ven und kom­mu­ni­ka­ti­ven Defi­zi­te und des Rezi­di­v­ri­si­kos. Sen­so­mo­to­ri­sche Defi­zi­te kön­nen auch durch tech­ni­sche Umrüs­tun­gen kom­pen­siert wer­den. Nach neue­ren Stu­di­en sind ein Trai­ning an einem Fahr­si­mu­la­tor und/oder prak­ti­sche Fahr­pro­ben mit einem spe­zi­ell geschul­ten Fahr­leh­rer der bis­he­ri­gen Vor­ge­hens­wei­se über­le­gen 188 189 190.

Inter­es­sen­kon­flikt

W. Schupp ist Chef­arzt der Abt. Neurologie/Neuropsychologie an der m&i Fach­kli­nik Her­zo­gen­au­rach und inzwi­schen fast 30 Jah­re im Bereich Neu­ro­reha­bi­li­ta­ti­on tätig. Er ist Mit­glied ver­schie­de­ner Fach­ge­sell­schaf­ten und Gre­mi­en im Bereich Neu­ro­reha­bi­li­ta­ti­on auf Lan­des- und Bun­des­ebe­ne. Er hat an ver­schie­de­nen der zitier­ten Stu­di­en mit­ge­wirkt. Es bestehen sonst kei­ne Interessenkonflikte.

Der Autor:
Dr. med. Wil­fried Schupp
Chef­arzt Abt. Neurologie/
Neu­ro­psy­cho­lo­gie
Fach­kli­nik Herzogenaurach
In der Reuth 1
91074 Her­zo­gen­au­rach
neurologie@fachklinik-herzogenaurach.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
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    a) (noch) nicht gehfähig

    Phy­sio­the­ra­peu­ti­sches Steh-/Geh­trai­ning und robot­as­sis­tier­tes Gang­trai­ning ste­hen in die­ser Pha­se im Vor­der­grund 73Depart­ment of Vete­rans Affairs, Depart­ment of Defen­se, Ame­ri­can Heart Asso­cia­ti­on, Ame­ri­can Stro­ke Asso­cia­ti­on. Cli­ni­cal prac­ti­ce gui­de­li­ne for the manage­ment of stro­ke reha­bi­li­ta­ti­on. Ver­si­on 2.0, 2010. http://www.healthquality.va.gov

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