AWMF-Leit­li­nie „Reha­bi­li­ta­ti­on nach Majo­ram­pu­ta­ti­on an der unte­ren Extre­mi­tät“ – Grund­zü­ge und Bedeu­tung für die Versorgungspraxis

K. Glapa, B. Greitemann, S. Benner
Leitlinien spielen im medizinischen Alltag eine zunehmend wichtige Rolle. Sowohl in der Akutmedizin als auch in der Rehabilitation werden sie als Richtlinien und Handlungsempfehlungen angewandt. Leitlinien dienen im Allgemeinen der Sicherung und Gewährleistung der Behandlungsqualität. Ein wesentlicher Faktor für die angestrebte Verbesserung besteht darin, dass die entwickelte Leitlinie auch in der breiten Versorgungspraxis eingeführt und gelebt wird. Dies betrifft in hohem Maße auch die Rehabilitation nach Majoramputation an der unteren Extremität. Leitlinien müssen regelmäßig durch aktuelle wissenschaftliche Erkenntnisse und Erfahrungen aktualisiert werden. Dieser Artikel befasst sich mit der im Juni 2019 aktualisierten S2k-Leitlinie zu dieser Thematik. Der Beitrag zeigt auf, wie die Leitlinie inhaltlich aufgebaut ist, insbesondere aber auch, wie man Zugang zur Leitlinie und deren Inhalten erlangen kann. Zudem werden die für die Versorgung wesentlichen Anteile der Leitlinie dargestellt.

Ein­lei­tung

Leit­li­ni­en sind im medi­zi­ni­schen All­tag inzwi­schen all­ge­gen­wär­tig. Sie sind sys­te­ma­tisch ent­wi­ckel­te, wis­sen­schaft­lich begrün­de­te und pra­xis­ori­en­tier­te Ent­schei­dungs­hil­fen für die ange­mes­se­ne ärzt­li­che Vor­ge­hens­wei­se bei spe­zi­el­len gesund­heit­li­chen Pro­ble­men und sol­len die medi­zi­ni­sche Ver­sor­gung ver­bes­sern. Sie sol­len dabei den jeweils best­mög­li­chen gegen­wär­ti­gen Erkennt­nis­stand im Fach wie­der­ge­ben. Sie die­nen als Ori­en­tie­rungs­hil­fe und set­zen die Rah­men­be­din­gun­gen für kli­ni­sche Behand­lun­gen. Grund­la­ge für Leit­li­ni­en sind nicht nur evi­denz­ba­sier­te For­schungs­er­geb­nis­se, son­dern häu­fig auch der in den Fach­ge­sell­schaf­ten erar­bei­te­te Exper­ten­kon­sens. Leit­li­ni­en haben auch eine juris­ti­sche Per­spek­ti­ve: Im Rah­men juris­ti­scher Aus­ein­an­der­set­zun­gen über Behand­lungs­feh­ler wer­den sie von Gerich­ten häu­fig abge­fragt. Ihnen kommt dabei auch ein ent­spre­chen­des Gewicht bei der Beur­tei­lung zu. Den­noch sol­len die Leit­li­ni­en dabei zwar Rah­men­be­din­gun­gen für das kli­ni­sche Han­deln fest­le­gen, stel­len aber kein star­res Kon­strukt dar. In indi­vi­du­ell begrün­de­ten Ein­zel­fäl­len kann – und soll – man von ihnen abwei­chen kön­nen (Tab. 1).

Anzei­ge

Die hier vor­ge­stell­te Leit­li­nie zur Reha­bi­li­ta­ti­on nach Majo­ram­pu­ta­ti­on an der unte­ren Extre­mi­tät wur­de von Grei­te­mann et al. im Juni 2019 aktua­li­siert und hat zum Ziel, den „Pro­zess der Reha­bi­li­ta­ti­on auf­zu­zei­gen und die dabei erfor­der­li­chen Schrit­te zu beschrei­ben“ 1. Die Leit­li­nie wur­de von einem inter­dis­zi­pli­nä­ren Team aus Ärz­ten, Ergo­the­ra­peu­ten, Ortho­pä­die­tech­ni­kern, Phy­sio­the­ra­peu­ten und Psy­cho­lo­gen erar­bei­tet. Dies macht bereits deut­lich, dass das beson­de­re Augen­merk der Exper­ten­run­de auf der „sek­to­ren­über­grei­fen­den reha­bi­li­ta­ti­ven Beglei­tung der Pati­en­ten mit Ampu­ta­ti­on“ lag und hier­bei auch stell­ver­tre­tend für die Adres­sa­ten der Leit­li­nie steht. Ver­an­lasst wur­de die Aktua­li­sie­rung durch die Deut­sche Gesell­schaft für Ortho­pä­die und Ortho­pä­di­sche Chir­ur­gie (DGOOC). Leit­li­ni­en wer­den in der Regel von Fach­ge­sell­schaf­ten ent­wi­ckelt. Der Zugang zu den in den wis­sen­schaft­li­chen Fach­be­rei­chen erar­bei­te­ten Leit­li­ni­en wird über die Arbeits­ge­mein­schaft der Wis­sen­schaft­li­chen Medi­zi­ni­schen Fach­ge­sell­schaf­ten e. V. (AWMF) gewähr­leis­tet; die AWMF unter­stützt die Leit­li­ni­en­ent­wick­lung und ‑ver­brei­tung, zudem führt sie ein Leit­li­ni­en­re­gis­ter (Tab. 1).

Ein wesent­li­cher Fak­tor im Hin­blick auf die zu errei­chen­de Qua­li­täts­ver­bes­se­rung ist die Umset­zung einer Leit­li­nie in der Pra­xis, das heißt die Leit­li­ni­en-Imple­men­tie­rung. Des­halb ist es wich­tig, dass immer wie­der auf die erstell­ten Leit­li­ni­en, deren Aktua­li­sie­run­gen und auf die Mög­lich­kei­ten des Zugangs zu ihnen hin­ge­wie­sen wird. Dies ist Ziel die­ses Arti­kels. In die­sem Bei­trag wer­den ins­be­son­de­re die für die ortho­pä­die­tech­ni­sche Ver­sor­gung wesent­li­chen Antei­le der Leit­li­nie dargestellt.

Erar­bei­tung der Leitlinie

Die ers­te ver­öf­fent­lich­te Ver­si­on einer S1-Leit­li­nie zur genann­ten The­ma­tik stammt aus dem Jahr 2005. Sie wur­de erst­ma­lig im Jahr 2008, dann im Jahr 2013 als S2k-Leit­li­nie über­ar­bei­tet. Auf­grund des medi­zi­ni­schen Fort­schritts ist eine regel­mä­ßi­ge Anpas­sung der Leit­li­ni­en an die aktu­el­le wis­sen­schaft­li­che Daten­la­ge erfor­der­lich. Dies ist der Grund, war­um Leit­li­ni­en eine „begrenz­te Halt­bar­keit“ haben, das heißt, bereits bei der Erstel­lung der Leit­li­nie wird ein Ablauf­da­tum fest­ge­setzt. Die nun vor­lie­gen­de Fol­ge­leit­li­nie stammt aus dem Jahr 2019. Ihr Ablauf­da­tum ist für das Jahr 2024 festgesetzt.

Zur Erar­bei­tung der Leit­li­nie wur­de die bereits bestehen­de Leit­li­nie im Exper­ten­gre­mi­um dis­ku­tiert und wenn not­wen­dig ergänzt. Eine aktua­li­sier­te Lite­ra­tur­ana­ly­se zur ange­ge­be­nen The­ma­tik wur­de für deut­sche und inter­na­tio­na­le Lite­ra­tur durch­ge­führt und bezog sich auf den Zeit­raum zwi­schen 2013 und 2018. Not­wen­di­ge Ände­rungs- und Ergän­zungs­vor­schlä­ge wur­den im Rah­men meh­re­rer Del­phi-Run­den in die Über­ar­bei­tung ein­ge­bracht. Ergän­zend wur­den Exper­ten zu fol­gen­den Schwer­punk­ten befragt:

  • kli­ni­scher Algorithmus,
  • The­ra­pie­ziel­ori­en­tie­rung,
  • Inter­dis­zi­pli­na­ri­tät sowie
  • Schnitt­stel­len­pro­ble­ma­tik in der aku­ten Nachsorgephase.

Ziel der über­ar­bei­te­ten Leit­li­nie soll­te ein gut erreich­ba­rer und umsetz­ba­rer Behand­lungs­al­go­rith­mus im kli­ni­schen All­tag sein, damit ent­spre­chen­de Mit­ar­bei­ter ver­schie­dens­ter Dis­zi­pli­nen in den Reha­bi­li­ta­ti­ons­ein­rich­tun­gen schnell und mög­lichst unkom­pli­ziert hier­zu Zugang erhalten.

Die Reha­bi­li­ta­ti­on nach Maß­ga­be der UN-Behin­der­ten­rechts­kon­ven­ti­on hat zum Ziel, den Betrof­fe­nen eine mög­lichst voll­stän­di­ge Reinte­gra­ti­on in den pri­va­ten, beruf­li­chen, sozia­len und kul­tu­rel­len Bereich zu ermög­li­chen. Die 2019 über­ar­bei­te­te Leit­li­nie ori­en­tiert sich dem­zu­fol­ge am lang­fris­ti­gen und kon­ti­nu­ier­li­chen Pro­zess der Reha­bi­li­ta­ti­on nach Majo­ram­pu­ta­ti­on an der unte­ren Extre­mi­tät, wie er im Rah­men der DIN-ISO-Norm Nr. 21065 defi­niert ist:

  1. Prä­ope­ra­ti­ve Phase
  2. OP
  3. Post­ope­ra­ti­ve Behandlung
  4. Frü­he Rehabilitation
  5. Spä­te Rehabilitation
  6. Lang­fris­ti­ge, lebens­be­glei­ten­de Rehabilitation

Der Reha­bi­li­ta­ti­ons­pro­zess im Akut­kran­ken­haus umfasst die ers­ten drei Punk­te. Prä­ope­ra­ti­ve Maß­nah­men las­sen sich nur bei elek­ti­ven Ope­ra­tio­nen durch­füh­ren und beinhal­ten bei­spiels­wei­se den Kraft­auf­bau der obe­ren Extre­mi­tät, aber auch Gleichgewichtsübungen.

Als prä­gend für den wei­te­ren Ver­lauf der Reha­bi­li­ta­ti­on sehen die Exper­ten der aktu­el­len Leit­li­nie ins­be­son­de­re die nach höchs­tem Sach­stand durch­ge­führ­te Ampu­ta­ti­on selbst an, die sei­tens des Ope­ra­teurs ein pro­fun­des Fach­wis­sen erfor­dert, das sowohl die Kennt­nis aller mög­li­chen Ampu­ta­ti­ons­hö­hen als auch der Pro­the­sen­ver­sor­gung und der Stumpf­be­las­tun­gen durch eine Pro­the­se bedingt. Ein wei­te­rer wesent­li­cher Fak­tor ist die mög­lichst opti­ma­le Dif­fe­ren­ti­al­in­di­ka­ti­on bei der Aus­wahl der Ampu­ta­ti­ons­hö­he durch den Ope­ra­teur, die einer­seits die zugrun­de­lie­gen­de Ampu­ta­ti­ons­ur­sa­che, die loka­le Situa­ti­on im Ampu­ta­ti­ons­be­reich, den All­ge­mein­zu­stand des Pati­en­ten und even­tu­el­le Komor­bi­di­tä­ten, ande­rer­seits aber auch (bei plan­ba­ren Ope­ra­tio­nen) die Aus­ein­an­der­set­zung mit den Wün­schen und Vor­stel­lun­gen des Pati­en­ten beinhal­tet. Hier­bei wird expli­zit auch auf das soge­nann­te Peer-Coun­se­ling – die Bera­tung durch selbst Betrof­fe­ne – hin­ge­wie­sen. Die Fest­le­gung der Ampu­ta­ti­ons­hö­he und der Qua­li­tät des Stump­fes gel­ten als ent­schei­den­de Fak­to­ren für den Erfolg der spä­te­ren Rehabilitation.

Eine Auf­klä­rung vor einer Ampu­ta­ti­on soll­te – neben den übli­chen chir­ur­gi­schen Aspek­ten – drin­gend fol­gen­de Punk­te beinhalten:

  • Erläu­te­rung des Ein­griffs und mög­li­cher Alternativen,
  • Dar­stel­lung der post­ope­ra­ti­ven Pha­se und der Reha­bi­li­ta­ti­on sowie
  • das Ange­bot einer psy­cho­lo­gi­schen Mitbetreuung.

Heu­te wer­den an die Auf­klä­rung zur Ope­ra­ti­on hohe Anfor­de­run­gen gestellt; es müs­sen nahe­zu sämt­li­che denk­ba­ren Kom­pli­ka­tio­nen auf­ge­führt wer­den, was gera­de älte­re Pati­en­ten teil­wei­se ver­un­si­chert. Dem­entspre­chend muss nach dem ärzt­li­chen Auf­klä­rungs­ge­spräch auch spä­ter ein ent­spre­chen­der Zeit­kor­ri­dor zur Ver­fü­gung gestellt werden.

Die frü­he post­ope­ra­ti­ve Pha­se wird von der Ödem­re­duk­ti­on (Bin­den, Kom­pres­si­ons­strümp­fe und Liner), der Lage­rung des Stump­fes, der Wund­pfle­ge, Pneu­mo­nie-/Throm­bo­se­pro­phy­la­xe und einer Deku­bi­tus­pro­phy­la­xe geprägt. Ziel des­sen ist es, einer­seits das Ödem schnellst­mög­lich zu redu­zie­ren, ande­rer­seits dabei mög­li­che Sekun­där­ver­let­zun­gen zu ver­mei­den (Abb. 1).

Emp­feh­lun­gen aus­ge­hend von der Grund­er­kran­kung lau­ten unter ande­rem wie folgt:

  • Tumo­ren und Trau­ma­ta: Hoch­la­ge­rung
  • pAVK: fla­che Lage­rung, Ver­mei­dung einer straf­fen Wickelung
  • Knie­ex­ar­ti­ku­la­ti­on: drin­gen­der Ver­zicht auf straf­fe Wicke­lung auf­grund der dün­nen und vul­nerablen Weichteildeckung

In der phy­sio­the­ra­peu­ti­schen und ergo­the­ra­peu­ti­schen Beübung wer­den Trans­fer­übun­gen durch­ge­führt, die die Stütz­kraft und das Gleich­ge­wicht des erhal­te­nen Bei­nes trai­nie­ren. Kom­pres­si­ons­be­hand­lun­gen ergän­zen die Therapie.

Ent­lass­ma­nage­ment

Im Rah­men des Ent­las­sungs­ma­nage­ments ist sicher­zu­stel­len, dass der Pati­ent mit allen not­wen­di­gen Mate­ria­li­en und Infor­ma­tio­nen für die anste­hen­de Reha­bi­li­ta­ti­on aus­ge­stat­tet wird. Dazu zäh­len bei­spiels­wei­se der OP-Bericht, wesent­li­che Vor­dia­gnos­tik­be­fun­de, Hin­wei­se zur OP-Nach­be­hand­lung und ein post­ope­ra­ti­ves Rönt­gen­bild. Die­ses fehlt lei­der in den aller­meis­ten Fäl­len, ist aber für die spä­te­re Reha­bi­li­ta­ti­on und Pro­the­sen­ver­sor­gung von Bedeu­tung (knö­cher­ne Situa­ti­on im Stumpf-End­be­reich, Weichteildeckung).

Immer wie­der gibt es Dis­kus­sio­nen um die Fra­ge der Ver­le­gung. Dabei spie­len Fra­gen der Kos­ten­trä­ger­schaft eine gro­ße Rol­le. Vor­aus­set­zun­gen für die Geneh­mi­gung eines Reha­bi­li­ta­ti­ons­ver­fah­rens sind dabei:

  • Reha­bi­li­ta­ti­ons­be­darf
  • Reha­bi­li­ta­ti­ons­fä­hig­keit
  • posi­ti­ve Rehabilitationsprognose
  • Reha­bi­li­ta­ti­ons­mo­ti­va­ti­on

Zur Erläu­te­rung:

  • Reha­bi­li­ta­ti­ons­be­darf liegt vor, wenn vor­aus­sicht­lich nicht nur vor­über­ge­hend all­tags­re­le­van­te Beein­träch­ti­gun­gen der Akti­vi­tä­ten bestehen, durch die in abseh­ba­rer Zeit eine Beein­träch­ti­gung der Teil­ha­be droht und die­se über die kura­ti­ve Ver­sor­gung hin­aus des mehr­di­men­sio­na­len und inter­dis­zi­pli­nä­ren Ansat­zes der medi­zi­ni­schen Reha­bi­li­ta­ti­on bedürfen.
  • Reha­bi­li­ta­ti­ons­fä­hig­keit liegt vor, wenn ein Pati­ent auf­grund sei­ner soma­ti­schen und psy­chi­schen Ver­fas­sung die für die Durch­füh­rung und Mit­wir­kung bei der Leis­tung zur medi­zi­ni­schen Reha­bi­li­ta­ti­on not­wen­di­ge Belast­bar­keit und Moti­va­ti­on oder Moti­vier­bar­keit besitzt. Die­ser Punkt ist im Hin­blick auf den Pati­en­ten in der Reha­bi­li­ta­ti­on nach Ampu­ta­tio­nen immer wie­der ein strit­ti­ger Punkt mit den Kos­ten­trä­gern, da in der Früh­pha­se eine eige­ne Mobi­li­tät auf Sta­ti­ons­ebe­ne, die teil­wei­se gefor­dert wird, in der Regel nicht gege­ben ist (außer mit Roll­stuhl). In die­ser Hin­sicht gibt es der­zeit Bestre­bun­gen sei­tens der Deut­schen Gesell­schaft für Ortho­pä­die und Unfall­chir­ur­gie (DGOU) zur Ein­füh­rung einer frü­hen Reha­bi­li­ta­ti­ons­pha­se („Pha­se C“).
  • Eine posi­ti­ve Reha­bi­li­ta­ti­ons­pro­gno­se und eine erkenn­ba­re Moti­va­ti­on zur Mit­ar­beit wer­den sei­tens der Kos­ten­trä­ger gefordert.

Zudem geht es dabei häu­fig um die Fra­ge, in wel­chem Zustand eine Ver­le­gung des Pati­en­ten in die Reha­bi­li­ta­ti­on mög­lich ist. Hier­zu hat sich die Leit­li­ni­en­grup­pe inso­fern expli­zit geäu­ßert, als eine frü­he Reha­bi­li­ta­ti­on mit allen Mög­lich­kei­ten eines Reha­bi­li­ta­ti­ons­teams sinn­voll ist. Eine Ver­le­gung scheint dann mög­lich zu sein, wenn die Wund­si­tua­ti­on erken­nen lässt, dass in abseh­ba­rer Zeit eine Belas­tungs­fä­hig­keit des Stump­fen­des besteht. Das heißt auch expli­zit, dass eine Reha­bi­li­ta­ti­ons­ein­rich­tung über ein ent­spre­chen­des Wund­ma­nage­ment ver­fü­gen muss. Die Reha­bi­li­ta­ti­on nach Majo­ram­pu­ta­ti­on an der unte­ren Extre­mi­tät wird übli­cher­wei­se im Rah­men einer sta­tio­nä­ren Reha­bi­li­ta­ti­on erfol­gen müs­sen. Dies ist bedingt durch die Tat­sa­che, dass der über­wie­gen­de Teil der Pati­en­ten älter und mul­ti­mor­bi­de ist; aber selbst bei jün­ge­ren Pati­en­ten nach Trau­ma­ta oder Tumor­ope­ra­tio­nen ist meist die sta­tio­nä­re Reha­bi­li­ta­ti­on auf­grund der eng­ma­schi­gen Ver­sor­gung und der bes­se­ren Anbin­dung der bes­se­re Weg. Hin­zu kom­men bei den Pati­en­ten nach der Ampu­ta­ti­on oft eine unzu­rei­chen­de häus­li­che Ver­sor­gung und eine man­geln­de sozia­le Unter­stüt­zung. Soll­te dies der Fall sein, wird emp­foh­len, den oder die Betrof­fe­ne schnell und ohne Pro­the­sen­ver­sor­gung in die anschlie­ßen­de Reha­bi­li­ta­ti­on zu ent­las­sen. Auf eine früh­zei­ti­ge Pro­the­sen­ver­sor­gung wird dabei expli­zit ver­zich­tet, da erst „nach Ödem­re­duk­ti­on und Wund­kon­so­li­die­rung“ eine ent­spre­chen­de Anpas­sung der Inte­rims­pro­the­se als sinn­voll erach­tet wird.

In bestimm­ten Fäl­len ist es eben­so mög­lich, den Pati­en­ten für eine Kon­di­tio­nie­rungs­pha­se nach Hau­se zu ent­las­sen. Aller­dings ist es nach einer Majo­ram­pu­ta­ti­on an der unte­ren Extre­mi­tät nur sel­ten der Fall, dass ein Pati­ent in eine ambu­lan­te Reha­bi­li­ta­ti­on ent­las­sen wer­den kann (es han­delt sich ja häu­fig um älte­re, mul­ti­mor­bi­de Pati­en­ten). In den Fäl­len, in denen dies mög­lich erscheint, bedingt dies aber, dass der Pati­ent einer­seits sozi­al unter­stützt wer­den muss und dass eine Ver­sor­gung zu Hau­se mög­lich ist, ande­rer­seits aber auch, dass dann sei­tens des ent­las­sen­den Akut­kran­ken­hau­ses dafür Sor­ge zu tra­gen ist, dass der Stumpf geschützt wird. Mög­lich­kei­ten hier­zu sind ein indi­vi­du­ell ange­fer­tig­ter Stumpf­la­ge­rungs­gips oder auch auf dem Markt erhält­li­che Lage­rungs­orthe­sen. Häu­fi­ger kommt es näm­lich dazu, dass der Pati­ent in der Früh­pha­se nach der Ampu­ta­ti­on stürzt (unter ande­rem im Rah­men von Ereig­nis­sen, bei denen er ver­ges­sen hat, dass ein Bein fehlt). Um das Weich­tei­len­de des Stump­fes zu schüt­zen und zu ver­mei­den, dass lang­wie­ri­ge Ver­zö­ge­run­gen durch Häma­tom­aus­schwem­mun­gen ver­ur­sacht wer­den, ist ein ent­spre­chen­der Schutz erfor­der­lich. Die Ver­le­gung des Pati­en­ten in eine Kurz­zeit­pfle­ge hal­ten die Leit­li­ni­en­au­toren dage­gen für eine schlech­te­re Lösung.

Die Exper­ten haben sich auch mit dem Reiz­the­ma aus­ein­an­der­ge­setzt, ob ein Pati­ent mit oder ohne Pro­the­se in die Reha­bi­li­ta­ti­on ver­legt wird. Eine zu früh post­ope­ra­tiv ange­leg­te Pro­the­se bedingt auf­grund des noch nicht abge­schwol­le­nen Ödems in der Reha­bi­li­ta­ti­on eine man­geln­de Pass­form und Reha­bi­li­ta­ti­ons­fä­hig­keit. Nach­pas­sun­gen wäh­rend der Reha­bi­li­ta­ti­on sind aus bekann­ten Grün­den wegen der Pro­dukt­haf­tung schwie­rig. In den Fäl­len, in denen eine kon­ti­nu­ier­li­che ortho­pä­die­tech­ni­sche Betreu­ung gege­ben ist, kann die Inte­rims­pro­the­se gege­be­nen­falls bereits im Akut­kran­ken­haus ange­legt wer­den (wenn genü­gend Ödem­re­duk­ti­on gege­ben ist).

Eine wei­te­re Aus­nah­me bil­det eine an das Akut­haus ange­glie­der­te Reha­bi­li­ta­ti­ons­ein­rich­tung. Dort kann bereits früh­zei­tig eine Pro­the­sen­an­pas­sung erfol­gen, da der ver­sor­gen­de Ortho­pä­die­tech­nik­be­trieb meist der­sel­be bleibt. Falls dies nicht der Fall ist, ist es in der Regel bes­ser, dass der Pati­ent pri­mär ohne Pro­the­se ver­legt und in der Reha­bi­li­ta­ti­ons­ein­rich­tung mit einer Inte­rims­pro­the­se ver­sorgt wird und dass die defi­ni­ti­ve Pro­the­se dann spä­ter am Hei­mat­ort erstellt wird.

Unstrit­tig ist, dass eine Reha­bi­li­ta­ti­on nach Ampu­ta­tio­nen an der unte­ren Extre­mi­tät auf­grund der kom­ple­xen Situa­ti­on und der hohen Ansprü­che an das the­ra­peu­ti­sche Team nur dann erfolg­reich sein kann, wenn das Behand­lungs­team über genü­gend the­ra­peu­ti­sche Erfah­rung mit sol­chen Pati­en­ten ver­fügt. Hier­zu hat sich die Exper­ten­grup­pe klar posi­tio­niert: „Das Team und die Reha­bi­li­ta­ti­ons­ein­rich­tung soll­ten mög­lichst kon­stant zusam­men­ar­bei­ten und jähr­lich min­des­tens 50 Ampu­ta­ti­ons­pa­ti­en­ten zur Gewähr­leis­tung eines hohen Qua­li­täts­ni­veaus behan­deln“, so die Mei­nung des Exper­ten­gre­mi­ums. Es ist dar­auf hin­zu­wei­sen, dass es sich dabei um eine geschätz­te Zahl han­delt. Es hat sich in der Endo­pro­the­tik­ver­sor­gung aller­dings bereits sehr deut­lich gezeigt, dass Min­dest­zah­len im Hin­blick auf die Ver­bes­se­rung der Qua­li­tät ein wesent­li­cher Fak­tor sind.

Zudem müs­sen die Ein­rich­tun­gen ein Min­dest­maß an räum­li­chen Vor­aus­set­zun­gen auf­wei­sen, um die Pati­en­ten adäquat betreu­en zu kön­nen. Die­se wer­den in der Leit­li­nie wie folgt festgelegt:

  • gene­rell bar­rie­re­frei­er Zugang zur und in der Klinik,
  • behin­der­ten­ge­rech­te Zimmer,
  • aus­rei­chen­de Roll­stuhl­ver­sor­gung (um mög­lichst eine indi­vi­du­el­le Anpas­sung und Erpro­bung zu gewährleisten),
  • Pro­the­sen­gang­schu­le (innen/außen),
  • Sport- und Schwimmhalle,
  • die Mög­lich­keit einer medi­zi­ni­schen Trai­nings­the­ra­pie mit Geräten,
  • ADL-Trai­nings­ein­rich­tun­gen,
  • eine aus­rei­chen­de Anzahl an Ein­zel- und Grup­pen­the­ra­pie­räu­men für Phy­sio- und Ergotherapie,
  • ein Unter­su­chungs­zim­mer für den Ärzt­li­chen Dienst,
  • ggf. arbeits­platz­spe­zi­fi­sche Trainingsräume,
  • ggf. eine Ganganalyse.

Ein suf­fi­zi­en­tes Hygie­nema­nage­ment, Wund­ma­nage­ment sowie eine funk­tio­nie­ren­de Sturz­pro­phy­la­xe inklu­si­ve Doku­men­ta­ti­on und Aus­wer­tung (Risi­ko­be­rei­che) sind eben­falls vor­aus­zu­set­zen (Abb. 2–4).

Bereits in der frü­hen Reha­bi­li­ta­ti­ons­pha­se soll­te anfangs geklärt wer­den, ob eine Pro­the­sen­ver­sor­gung „sinn­voll und mög­lich“ ist. Dazu wird im Reha­bi­li­ta­ti­ons­team anhand der in der Leit­li­nie defi­nier­ten Kri­te­ri­en (Tab. 3) und nach Bespre­chung im Team und mit dem Pati­en­ten die Beur­tei­lung erstellt. Fällt die Ent­schei­dung zuguns­ten einer Pro­the­sen­ver­sor­gung, kann mit der Anpas­sung einer Inte­rims­pro­the­se begon­nen werden.

In der aktu­el­len Leit­li­nie wer­den über­dies die Min­dest­zie­le einer Reha­bi­li­ta­ti­on festgelegt:

  • eigen­stän­di­ges Aus-/An­zie­hen der Prothese
  • eigen­stän­di­ge Stumpfpflege
  • form­schlüs­si­ger, schmerz­frei sit­zen­der Prothesenschaft
  • Beherr­schen des Transfers
  • siche­re Mobi­li­sa­ti­on mit ent­spre­chen­den Hilfsmitteln
  • Errei­chen einer selbst­stän­di­gen Mobi­li­tät im häus­li­chen Umfeld

Grund­sätz­lich soll­ten Reha­bi­li­ta­ti­ons­zie­le laut Leit­li­nie rea­lis­tisch mit dem Pati­en­ten und des­sen Ange­hö­ri­gen bespro­chen und anhand kon­kre­ter, mög­lichst mess­ba­rer Para­me­ter fest­ge­legt wer­den. Abhän­gig sind sie vom Akti­vi­täts­grad, von der Ampu­ta­ti­ons­hö­he und von Beglei­ter­kran­kun­gen des Patienten.

Im Rah­men der gesam­ten Reha­bi­li­ta­ti­on soll­te das soge­nann­te Reha­bi­li­ta­ti­ons­po­ten­zi­al unter Zuhil­fe­nah­me von Indi­ces und Scores reeva­lu­iert wer­den. Das Reha­bi­li­ta­ti­ons­po­ten­zi­al wird vom bio­lo­gi­schen Alter, von Grund- und Neben­er­kran­kun­gen und von wei­te­ren sozia­len Kon­text­fak­to­ren geprägt und kann bei­spiels­wei­se mit kli­ni­schen Assess­ments (s. Tab. 3), aber auch stan­dar­di­sier­ten Assess­ments wie dem Bart­hel-Index, dem SF-36 oder dem Funk­tio­na­len Selbst­stän­dig­keits­in­dex (FIM) erfasst werden.

In der Leit­li­nie wer­den die jewei­li­gen Haupt­auf­ga­ben der an der Reha­bi­li­ta­ti­on betei­lig­ten Behand­ler expli­zit skiz­ziert. Erfor­der­li­che an der Behand­lung zu betei­li­gen­de Berufs­grup­pen sind dabei:

  • Ärzt­li­cher Dienst (inklu­si­ve brei­tem Konsiliarangebot)
  • Pfle­ge
  • Psy­cho­lo­gie
  • Sozi­al­be­ra­tung
  • Bewe­gungs­the­ra­pie (Phy­sio­the­ra­pie, Sporttherapie)
  • Ergo­the­ra­pie
  • Diät­be­ra­tung
  • Phy­si­ka­li­sche Therapie

Der Ärzt­li­che Dienst ist ver­ant­wort­lich für „Ver­ord­nung, Beglei­tung der Ver­sor­gung und Abnah­me der Pro­the­se“. Als Abnah­me­kri­te­ri­en wer­den die fol­gen­den genannt:

  • Stumpf­zu­stand (gibt es Druckstellen?)
  • Pass­form des Schafts
  • sta­ti­scher Aufbau
  • Kos­me­tik
  • Sicher­heit beim Laufen
  • Qua­li­tät in der Schwungphase

Funk­tio­nie­ren Pro­the­sen­ver­sor­gung und Früh­re­ha­bi­li­ta­ti­on, wird in der wei­te­ren Pha­se der Nach­be­hand­lung das Trai­ning von All­tags­ak­ti­vi­tä­ten emp­foh­len. Selbst­stän­di­ges Gehen, Sturz­trai­ning und auch eine mög­li­che beruf­li­che Reinte­gra­ti­on soll­ten auf dem Stun­den­plan der spä­ten Reha­bi­li­ta­ti­ons­pha­se stehen.

Die aktu­el­le Leit­li­nie betont wie­der­um, dass vor allem die inter­dis­zi­pli­nä­re Zusam­men­ar­beit und der Aus­tausch ent­schei­dend für den Reha­bi­li­ta­ti­ons­er­folg sind. Ärz­te, Pfle­ge­dienst, The­ra­peu­ten und Ortho­pä­die­tech­ni­ker soll­ten in engem Kon­takt ste­hen und gemein­sam Ent­schei­dun­gen für und mit dem Pati­en­ten fäl­len. Als hilf­reich wird nach Mei­nung des Exper­ten­gre­mi­ums eine regel­mä­ßig durch­ge­führ­te Ampu­ta­ti­ons­sprech­stun­de erach­tet. Dabei soll­ten idea­ler­wei­se Ange­hö­ri­ge einer jeden Pro­fes­si­on anwe­send sein. Zudem soll­ten im Rah­men der Reha­bi­li­ta­ti­on wöchent­li­che Zusam­men­künf­te im Team zur Bespre­chung des Reha­bi­li­ta­ti­ons­pro­zes­ses stattfinden.

Zum Abschluss der Reha­bi­li­ta­ti­ons­maß­nah­me soll­ten die fest­ge­leg­ten Zie­le erreicht wor­den sein oder eine Ver­län­ge­rung bean­tragt wer­den. Ein früh­zei­ti­ger Reha­bi­li­ta­ti­ons­ab­bruch wird emp­foh­len, soll­te sich der kör­per­li­che Zustand des Pati­en­ten im Rah­men der Maß­nah­me zum Nega­ti­ven ver­än­dern oder soll­te sich zei­gen, dass der vor­han­de­ne Ampu­ta­ti­ons­stumpf eine chir­ur­gi­sche Revi­si­on benö­tigt. Bei anspruchs­vol­len Pati­en­ten ver­läuft die Reha­bi­li­ta­ti­on meist nicht line­ar; Rück­schlä­ge sind zu erwar­ten. Eine bereits ein­ge­lei­te­te Pro­the­sen­ver­sor­gung soll­te auch bei Auf­tre­ten von Pro­ble­men aller­dings nicht zu früh abge­bro­chen werden.

Geeig­ne­te und spe­zi­fi­sche­re Assess­ments zur Beur­tei­lung des Reha­bi­li­ta­ti­ons­er­fol­ges nach Majo­ram­pu­ta­ti­on an der unte­ren Extre­mi­tät sind laut Leit­li­nie bei­spiel­haft der Score „Prost­he­tic Pro­fi­le of the Ampu­tee“ (PPA), der „Func­tio­n­al Mea­su­re for Ampu­tees Ques­ti­onn­aire“ (FMA) sowie der „AmpuPro“-Score.

Schließ­lich ver­mit­telt die Leit­li­nie ergän­zen­de Hin­wei­se zur sozi­al­me­di­zi­ni­schen Beur­tei­lung ver­schie­de­ner Ampu­ta­ti­ons­hö­hen an der unte­ren Extre­mi­tät auch nach Abschluss der Reha­bi­li­ta­ti­ons­maß­nah­me. Hier wer­den Emp­feh­lun­gen zum Grad der Geh­be­hin­de­rung und zu mög­li­chen Tätig­keits­pro­fi­len ausgesprochen.

Fazit

Die 2019 erar­bei­te­te und aktua­li­sier­te S2k-Leit­li­nie zur Reha­bi­li­ta­ti­on nach Majo­ram­pu­ta­ti­on an der unte­ren Extre­mi­tät gewähr­leis­tet einen adäqua­ten Über­blick über die ent­schei­den­den Maß­nah­men im Rah­men einer Reha­bi­li­ta­ti­on von Men­schen mit Ampu­ta­ti­on (Abb. 5). Dar­in wer­den die ent­schei­den­den Fak­to­ren zusam­men­ge­fasst, die zu einer Qua­li­täts­si­che­rung der so wich­ti­gen Nach­be­hand­lung nach einem in das Pati­en­ten­le­ben ein­schnei­den­den Ereig­nis bei­tra­gen kön­nen. Die Exper­ten­grup­pe hat bei der Über­ar­bei­tung der Fol­ge­leit­li­nie nicht nur auf die aktu­el­le Lite­ra­tur zur The­ma­tik zurück­ge­grif­fen, son­dern auch ver­schie­de­ne Posi­tio­nen dis­ku­tiert und beschlos­sen, bei­spiels­wei­se bezüg­lich der Pro­the­sen­ver­sor­gung im Akut­kran­ken­haus und der emp­foh­le­nen Anzahl an Reha­bi­li­tan­den pro Jahr zur Gewähr­leis­tun­gen einer adäqua­ten Expertise.

Bei den hier ange­spro­che­nen Punk­ten han­delt es sich um Emp­feh­lun­gen und einen Exper­ten­kon­sens, nicht aber um evi­denz­ba­sier­te Fak­ten (wie es für Leit­li­ni­en der Stu­fen S2e und S3 gilt). Nichts­des­to­trotz bil­den auch die­se Aspek­te hilf­rei­che Richt­li­ni­en bei einer aktu­ell nur mar­gi­nal vor­han­de­nen Stu­di­en­la­ge. Es ist von gro­ßer Bedeu­tung, dass die Inhal­te der Leit­li­ni­en mög­lichst breit in der Ver­sor­gungs­pra­xis umge­setzt wer­den, um die der­zeit noch nicht opti­ma­le Ergeb­nis­si­tua­ti­on der Reha­bi­li­ta­ti­on nach Ampu­ta­ti­on in Deutsch­land zu ver­bes­sern. Ein mög­li­cher wei­te­rer Schritt könn­te die Erstel­lung eines Ampu­ta­ti­ons­re­gis­ters in Deutsch­land nach dem Vor­bild der skan­di­na­vi­schen Län­der sein.

Für die Autoren:
Dr. med. Kim Glapa
Assis­tenz­ärz­tin
BG-Unfall­kli­nik Frankfurt
Fried­ber­ger Land­stra­ße 430
60389 Frank­furt am Main

Prof. Dr. med. Bern­hard Greitemann
Chef­arzt und Ärzt­li­cher Direktor
Kli­nik Münsterland
Auf der Stöw­we 11
49214 Bad Rothenfelde

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
Gla­pa K, Grei­te­mann B, Ben­ner S. AWMF-Leit­li­nie „Reha­bi­li­ta­ti­on nach Majo­ram­pu­ta­ti­on an der unte­ren Extre­mi­tät“ – Grund­zü­ge und Bedeu­tung für die Ver­sor­gungs­pra­xis. Ortho­pä­die Tech­nik, 2021; 72 (5): 30–37
  1. Deut­sche Gesell­schaft für Ortho­pä­die und Ortho­pä­di­sche Chir­ur­gie e. V. (DGOOC) (Hrsg.). S2k-Leit­li­nie „Reha­bi­li­ta­ti­on nach Majo­ram­pu­ta­ti­on an der unte­ren Extre­mi­tät (pro­xi­mal des Fußes)“ (AWM­FLeit­li­ni­en­re­gis­ter Nr. 033–044). Stand: 24.06.2019, gül­tig bis 23.06.2024. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/033–044l_S2k_Rehabilitation_Majoramputation-untere_Extremitaet_2019-09.pdf (Zugriff am 23.03.2021)
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