Verlag Orthopädie-Technik

360° Orthopädie Technik | Presented by BIV-OT

Fachartikel Peer Review 

Kli­ni­sche Out­co­me Mea­su­res – Mög­lich­kei­ten und Gren­zen der ver­füg­ba­ren Instru­men­te in der Pro­the­tik der unte­ren Extremität

A. Dlugoszek, T. Schmalz, M. Bellmann, W. Potthast
Klinische Outcome Measures (OM) sind einfache Tests, die anhand von Fragebögen oder der Analyse von Bewegungsabläufen eine Einschätzung der Qualität von Alltagsbewegungen, der funktionellen Mobilität, der Balance oder der Lebensqualität zulassen. Neben der Bewertung der funktionellen Möglichkeiten des Patienten können auch der Verlauf von Rehabilitation und Therapie sowie Unterschiede zwischen prothetischen Passteilen untersucht werden. Trotz vieler vorhandener OM scheint deren Anwendung bei Menschen mit Amputation der unteren Extremität („lower limb amputees“, LLA) limitiert und noch nicht ausreichend standardisiert zu sein.
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Potenzieller Einsatzbereich klinischer Outcome Measures.
Potenzieller Einsatzbereich klinischer Outcome Measures: Therapie-/Rehabilitationserfolg.

Ein­lei­tung

Eine pro­the­ti­sche Ver­sor­gung ermög­licht Pati­en­ten, die von einer Ampu­ta­ti­on betrof­fen sind, Mobi­li­tät und somit den Wie­der­ein­stieg in das Berufs­le­ben und das Füh­ren eines weit­ge­hend unbe­ein­träch­tig­ten Pri­vat­le­bens. Durch die gegen­wär­ti­gen ortho­pä­die­tech­ni­schen Kom­po­nen­ten und Sys­tem­lö­sun­gen kön­nen Pro­the­sen­ver­sor­gun­gen mit ver­schie­de­nen Funk­tio­na­li­tä­ten aus­ge­stat­tet wer­den. Vor allem auf­grund des gro­ßen Pass­teil­an­ge­bots und der stei­gen­den Ver­sor­gungs­kos­ten ist die Beant­wor­tung der Fra­ge zwin­gend, mit wel­cher Kon­fi­gu­ra­ti­on die pro­the­ti­sche Extre­mi­tät best­mög­lich an die phy­sio­lo­gi­sch­anato­mi­schen Funk­tio­nen und indi­vi­du­el­len Ansprü­che des Pati­en­ten ange­passt wer­den kann. Dabei spielt die Ver­wen­dung kli­ni­scher OM eine zen­tra­le Rol­le. Im Bei­trag wer­den auf der Basis einer Lite­ra­tur­ana­ly­se und eige­ner Erfah­run­gen Mög­lich­kei­ten und Gren­zen die­ser Instru­men­te auf­ge­zeigt und diskutiert.

Kli­ni­sche Out­co­me Measures

Kate­go­ri­sie­rung

Die Ein­tei­lung kli­ni­scher Out­co­me Mea­su­res kann in ver­schie­de­ne Kate­go­rien erfol­gen (Abb. 1):

  • Eine ers­te zen­tra­le Kate­go­rie umfasst soge­nann­te „per­for­mance­ba­sed out­co­me mea­su­res“, mit denen anhand eines Scores 1. Die Aus­füh­rungs­qua­li­tät einer oder meh­re­rer moto­ri­scher Bewe­gungs­auf­ga­ben, 2. die zurück­ge­leg­te Distanz oder 3. die benö­tig­te Zeit zur Durch­füh­rung bewer­tet wird 1 2. Die aus­zu­füh­ren­den Bewe­gungs­ab­läu­fe reprä­sen­tie­ren wich­ti­ge All­tags­be­we­gun­gen wie z. B. Trans­fers, Auf­ste­hen und Hin­set­zen, Trep­pen­stei­gen oder das Gehen mit ver­schie­de­nen Geschwin­dig­kei­ten sowie Rich­tungs­wech­sel. Dabei kön­nen Dimen­sio­nen wie die funk­tio­nel­le Mobi­li­tät, die Balan­ce, das Sturz­ri­si­ko und die Aus­dau­er­fä­hig­keit bewer­tet wer­den. Das Scoring wird vom kli­ni­schen Per­so­nal bzw. vom Unter­su­cher durchgeführt.
  • Eine zwei­te Kate­go­rie stel­len „self­re­por­ted out­co­me mea­su­res“ dar, die in Form von Fra­ge­bö­gen weit­ge­hend die sub­jek­ti­ve Ein­schät­zung der Pati­en­ten bezüg­lich Lebens­qua­li­tät, Zufrie­den­heit mit ortho­pä­di­schen Hilfs­mit­teln, Schmerz sowie funk­tio­nel­ler Mobi­li­tät wider­spie­geln. Die Fra­ge­bö­gen kön­nen sowohl vom Pati­en­ten selbst als auch vom Unter­su­chungs­per­so­nal oder von drit­ten Per­so­nen wie Ange­hö­ri­gen aus­ge­füllt werden.

Die gegen­wär­tig ange­wen­de­ten OM wei­sen unter­schied­li­che Ursprün­ge auf. Wie in Abbil­dung 1 dar­ge­stellt, sind eini­ge OM spe­zi­ell für die Anwen­dung bei Men­schen mit Ampu­ta­ti­on (der unte­ren Extre­mi­tät) kon­zi­piert (blaue Mar­kie­rung); eine Viel­zahl der OM stammt jedoch aus ande­ren medi­zi­ni­schen Berei­chen und wur­de bei­spiels­wei­se für die Anwen­dung bei neu­ro­lo­gi­schen Krank­heits­bil­dern ent­wor­fen. Dies führt ins­ge­samt zu einer hohen Anzahl an ver­füg­ba­ren bzw. ver­wen­de­ten OM 3.

Ein­satz­be­rei­che in der Prothetik

Gene­rell kön­nen sowohl die Ein­satz­be­rei­che von OM als auch deren Ver­wen­dungs­zwe­cke viel­fäl­tig sein und die OM im kli­ni­schen Set­ting oder in der For­schung ange­wen­det wer­den. Als klas­si­sches Anwen­dungs­feld ist die Doku­men­ta­ti­on der Effek­ti­vi­tät von Inter­ven­tio­nen zu nen­nen 4 5. Durch eine wie­der­hol­te Ermitt­lung des jeweils aktu­el­len phy­si­schen und funk­tio­nel­len Bewe­gungs­ni­veaus und der Lebens­qua­li­tät kön­nen die Aus­wir­kun­gen von The­ra­pie- oder Reha­bi­li­ta­ti­ons­maß­nah­men im Sin­ne einer Vor­her-nach­her-Betrach­tung erho­ben wer­den (Abb. 2a).

Des Wei­te­ren wird als Anwen­dungs­mög­lich­keit die Bewer­tung der Ver­sor­gungs­qua­li­tät genannt (Abb. 2b). Inwie­fern dabei die Aus­wahl der kon­kre­ten pro­the­ti­schen Pass­tei­le oder ande­re Ver­sor­gungs­ef­fek­te, bei­spiels­wei­se die des jewei­li­gen Pro­the­sen­auf­baus, wider­ge­spie­gelt wer­den kön­nen, ist bis­lang unklar. Neben einem intra­in­di­vi­du­el­len Ver­gleich zu ver­schie­de­nen Zeit­punk­ten bzw. inner­halb des Ver­sor­gungs­ver­lau­fes die­nen OM auch zum Ver­gleich ver­schie­de­ner Pati­en­ten oder Pati­en­ten­grup­pen (bei­spiels­wei­se bezüg­lich der Mobi­li­täts­gra­de oder der Ätio­lo­gie). Da neben dem phy­si­schen Sta­tus des Pati­en­ten, der Ver­traut­heit des Pati­en­ten mit dem jewei­li­gen Pass­teil sowie der Ver­sor­gungs­qua­li­tät auch die Pass­teil­ei­gen­schaf­ten selbst maß­geb­lich am Ergeb­nis des OM-Scoring betei­ligt sind, erhofft man sich von OM ein wei­te­res Anwen­dungs­feld. Die­ses bezieht sich auf die Dif­fe­ren­zie­rung von Pass­tei­len wie bei­spiels­wei­se Pro­the­senknie­ge­len­ken oder pro­the­ti­schen Füßen, wobei im Ide­al­fall das Auf­zei­gen des Mehr­wer­tes eines bestimm­ten Pass­teils mög­lich ist (Abb. 2c). Sol­che Infor­ma­tio­nen kön­nen eine ent­schei­den­de Rol­le spie­len, wenn bei­spiels­wei­se der Nut­zen einer bestimm­ten Ver­sor­gungs­op­ti­on für den Pati­en­ten gegen­über Kos­ten­trä­gern begrün­det wer­den muss.

Limi­ta­tio­nen von OM

In den ver­gan­ge­nen Jah­ren wur­den wie­der­holt Lite­ra­tur-Reviews über OM in der Pro­the­tik der unte­ren Extre­mi­tät publi­ziert. Mit unter­schied­li­chem Fokus wur­den dabei Über­bli­cke über ver­füg­ba­re Instru­men­te, deren Eigen­schaf­ten und den benö­tig­ten zeit­li­chen und mate­ri­el­len Auf­wand erstellt. Zudem wur­den die Eig­nung von OM zur Anwen­dung im kli­ni­schen Set­ting sowie in der For­schung ein­ge­schätzt und Anmer­kun­gen zu Limi­tie­run­gen vorgenommen.

Viel­falt von OM und feh­len­der Konsens

In den Reviews zu den ver­wen­de­ten Instru­men­ten wird die gro­ße Anzahl der ver­füg­ba­ren OM her­vor­ge­ho­ben, gleich­zei­tig aber auch der hohe Anteil von OM ange­merkt, die ursprüng­lich für ande­re Dis­zi­pli­nen kon­zi­piert wur­den 6 789. Ange­sichts der viel­fäl­ti­gen Ein­satz­be­rei­che und unter­schied­li­chen Zwe­cke erscheint die hohe Anzahl an ver­schie­de­nen OM zunächst vor­teil­haft, um jeweils ein mög­lichst gut geeig­ne­tes Instru­ment aus­wäh­len und ein­set­zen zu kön­nen 10. Aller­dings fehlt bis dato ein Gold­stan­dard im Sin­ne kla­rer, stan­dar­di­sier­ter Leit­li­ni­en zum Ein­satz bestimm­ter OM für spe­zi­fi­sche Zwe­cke. Die Aus­wahl an bis­her genutz­ten Instru­men­ten ist daher sehr hete­ro­gen 11 12 13 14 15. Dies macht sich auch in Über­blicks­ar­bei­ten bemerk­bar, in denen auf­ge­zeigt wird, wie sel­ten die­sel­ben Instru­men­te in ver­schie­de­nen ähn­lich fokus­sier­ten Stu­di­en benutzt wur­den 16 17. Durch die­se hete­ro­ge­ne Aus­wahl und ein sehr dif­fe­ren­tes Scoring inner­halb der Instru­men­te wird die Ver­gleich­bar­keit von Stu­di­en­ergeb­nis­sen deut­lich erschwert und ein Trans­fer von For­schungs­re­sul­ta­ten hin zur kli­ni­schen Pra­xis limi­tiert 18 19 20 21 22.

OM aus fach­frem­den Disziplinen

Als eine wei­te­re Limi­tie­rung, die zwar nicht zwangs­läu­fig, aber den­noch häu­fig rele­vant ist, wird der oft fach­frem­de Ursprung der Instru­men­te genannt 23 24. Eine pau­scha­le Anwen­dung fach­frem­der Instru­men­te im pro­the­ti­schen Bereich wird kri­tisch betrach­tet und es wird auf die Not­wen­dig­keit einer Über­prü­fung der jewei­li­gen Eig­nung hin­ge­wie­sen, da zunächst anzu­neh­men ist, dass die bekann­ten fach­frem­den OM die beson­de­ren Anfor­de­run­gen und indi­vi­du­el­len Bedürf­nis­se von Men­schen mit Bein­am­pu­ta­ti­on nicht aus­rei­chend wider­spie­geln 25 26. Zwar fin­den sich in den Reviews Ein­schät­zun­gen und Emp­feh­lun­gen zur Eig­nung die­ser OM für kli­ni­sche Appli­ka­tio­nen und für die For­schung; bis­lang feh­len jedoch kon­kre­te Hand­lungs­an­wei­sun­gen zur Selek­ti­on der opti­ma­len Instru­men­te für die spe­zi­fi­schen Zwe­cke für den Ein­satz bei LLA 27 28 29 30 31.

Psy­cho­me­tri­sche Eigen­schaf­ten von OM

Neben den inhalt­li­chen Kri­te­ri­en der kli­ni­schen OM sind auch deren psy­cho­me­tri­sche Eigen­schaf­ten zu beden­ken. Damit sind im Beson­de­ren fol­gen­de Aspek­te gemeint:

  • Vali­di­tät (mes­sen die OM, was sie vor­ge­ben zu messen?),
  • Relia­bi­li­tät (Wie­der­hol­bar­keit von Stu­di­en­ergeb­nis­sen) sowie
  • Sen­si­ti­vi­tät (sind OM aus­rei­chend sen­si­tiv, um bedeut­sa­me Unter­schie­de bei der Mes­sung aufzudecken?).

In der Lite­ra­tur wird dar­auf hin­ge­wie­sen, dass die psy­cho­me­tri­schen Eigen­schaf­ten der ver­füg­ba­ren Instru­men­te nicht durch­gän­gig und teil­wei­se nicht aktu­ell unter­sucht wor­den sind 32 33. Die Ergeb­nis­se von Unter­su­chun­gen an Popu­la­tio­nen von Men­schen mit Ampu­ta­ti­on sind bis­lang zu begrenzt, um ent­spre­chen­de Emp­feh­lun­gen für die Aus­wahl geeig­ne­ter OM zu for­mu­lie­ren und die zukünf­ti­ge Ver­wen­dung von Instru­men­ten mit aus­rei­chen­der Qua­li­tät der psy­cho­me­tri­schen Eigen­schaf­ten zu sichern 34 35. Die Beach­tung rele­van­ter psy­cho­me­tri­scher Eigen­schaf­ten ist dabei nicht nur im For­schungs­kon­text, son­dern auch im kli­ni­schen Kon­text uner­läss­lich, um Infor­ma­tio­nen zum Ein­gangs­sta­tus des Pati­en­ten sowie des­sen Fort­schritt zu eva­lu­ie­ren und wei­te­re Ver­sor­gungs­schrit­te adäquat zu pla­nen36.

Kli­ni­sche OM zur Dif­fe­ren­zie­rung von Prothesenkniegelenken

Sowohl bei der Erst­ver­sor­gung als auch im wei­te­ren Reha­bi­li­ta­ti­ons­ver­lauf ist ein mög­lichst opti­ma­les Inter­agie­ren von pro­the­ti­scher Kom­po­nen­te und funk­tio­nel­lem Sta­tus des Pati­en­ten anzu­stre­ben, um eine opti­ma­le phy­si­sche Leis­tungs­fä­hig­keit und Lebens­qua­li­tät zu rea­li­sie­ren 37 38 39. Durch die enorm hohe Zahl der zur Ver­sor­gung ver­füg­ba­ren pro­the­ti­schen Kom­po­nen­ten stellt die Aus­wahl des jeweils best­mög­li­chen Pass­teils eine Her­aus­for­de­rung für den Ortho­pä­die­tech­ni­ker dar  40 41. Eine all­ge­mei­ne Erfah­rung ist dabei, dass bei der Ver­sor­gung von Men­schen mit einer Ober­schen­kel­am­pu­ta­ti­on das glei­che pro­the­ti­sche Knie­ge­lenk nicht für jeden Pati­en­ten die opti­ma­le Ver­sor­gung dar­stellt, son­dern dass eine indi­vi­du­el­le Betrach­tung erfor­der­lich ist 42.

Beson­ders im ame­ri­ka­ni­schen Raum wer­den nach der Ein­tei­lung der Pati­en­ten in Mobi­li­täts­klas­sen bestimm­te Kate­go­rien an Knie­ge­len­ken qua­si zuge­wie­sen (bspw. mikro­pro­zes­sor­ge­steu­er­te Knie­ge­len­ke – MPK – ab MFCL 3 oder höher) und somit sehr strin­gen­te Emp­feh­lun­gen für die Pass­teil­aus­wahl for­mu­liert 43 44. In Stu­di­en zeig­te sich aller­dings, dass auch Pati­en­ten nied­ri­ge­rer Mobi­li­täts­klas­sen einen gro­ßen Nut­zen durch als „höher­klas­sig“ klas­si­fi­zier­te Kom­po­nen­ten haben und dadurch Bewe­gungs­ab­läu­fe durch­füh­ren kön­nen, die eigent­lich höhe­ren Mobi­li­täts­gra­den zuge­schrie­ben wer­den 45 46 47. Aus die­sem Grund erscheint die Vor­auswahl der zur Ver­fü­gung ste­hen­den Pass­tei­le anhand von Mobi­li­täts­gra­den unge­nü­gend und die Anwen­dung objek­ti­ver und eva­lu­ier­ter kli­ni­scher Mess­me­tho­den zum Funk­ti­ons- und Nut­zen­nach­weis sinn­voll 48. Inwie­fern sich hier­zu die vor­han­de­nen ein­fach zu ver­wen­den­den kli­ni­schen OM eig­nen (s. Abb. 1), ist beim gegen­wär­ti­gen Stand zu hin­ter­fra­gen. In der vor­han­de­nen Lite­ra­tur, die den Mehr­wert mikro­pro­zes­sor­ge­steu­er­ter Knie­ge­len­ke gegen­über bei­spiels­wei­se mecha­ni­schen, nicht mikro­pro­zes­sor­ge­steu­er­ten Knie­ge­len­ken (NMPK) oder auch gegen­über ande­ren MPK unter­sucht, wer­den neben bio­me­cha­ni­schen Grö­ßen häu­fig Para­me­ter wie die selbst­ge­wähl­te Geh­ge­schwin­dig­keit auf ebe­nen und unebe­nen Unter­grün­den sowie beim Ram­pe- oder Trep­pen­ge­hen, die berich­te­te Häu­fig­keit von Stol­pern und Stür­zen, die sub­jek­ti­ve Bewer­tung der funk­tio­nel­len Mobi­li­tät und Balan­ce oder Zufrie­den­heit und Prä­fe­renz erfasst 49 50 51 52.

Eine ein­heit­li­che und stan­dar­di­sier­te Ver­wen­dung der in Abbil­dung 1 auf­ge­führ­ten kli­ni­schen OM scheint für die­sen Zweck bis­lang aus­zu­blei­ben bzw. nur teil­wei­se aus­sa­ge­kräf­ti­ge Ergeb­nis­se zu lie­fern. Dies mag über­ra­schen, da die Ver­glei­che der im Labor ermit­tel­ten bio­me­cha­ni­schen Para­me­ter oft­mals eine kla­re Dif­fe­ren­zie­rung zulas­sen 53 54 55. Der Ein­satz kli­ni­scher OM gegen­über auf­wen­di­gen bio­me­cha­ni­schen Unter­su­chun­gen wäre jedoch vor­teil­haft und wür­de eine weit­aus brei­te­re Anwen­dung gera­de in Ver­sor­gungs­zen­tren mit beschränk­tem Platz und limi­tier­ter tech­ni­scher Aus­stat­tung mit sich bringen.

Aus die­sen Über­le­gun­gen kann gefol­gert wer­den, dass für eine Dif­fe­ren­zie­rung von Pro­the­senknie­ge­len­ken neue oder spe­zi­fi­scher ange­pass­te Instru­men­te mit Items ent­wi­ckelt wer­den soll­ten, die dar­auf aus­ge­legt sind, die funk­tio­nell bedeut­sa­men Unter­schie­de zwi­schen mög­li­chen geeig­ne­ten Ver­sor­gun­gen aufzudecken.

Fazit

Mög­li­che Ver­wen­dungs­zwe­cke von OM bei Men­schen mit Ampu­ta­ti­on bestehen in der Bewer­tung der Fähig­kei­ten und der Wahr­neh­mung von Pati­en­ten bezüg­lich funk­tio­nel­ler Mobi­li­tät, Balan­ce und Lebens­qua­li­tät und kön­nen somit zur Doku­men­ta­ti­on von Reha­bi­li­ta­ti­ons­er­fol­gen oder zum Auf­zei­gen der Aus­wir­kun­gen unter­schied­li­cher Inter­ven­tio­nen genutzt wer­den. OM stel­len daher einen rele­van­ten Zuge­winn bei der Bewer­tung der pro­the­ti­schen Ver­sor­gung dar.

Limi­tiert wird die durch­gän­gi­ge und nach­voll­zieh­ba­re Ver­wen­dung von OM bis­her jedoch durch einen feh­len­den Kon­sens bezüg­lich der Nutz­bar­keit bezie­hungs­wei­se das Vor­han­den­sein von nur weni­gen spe­zi­ell für die Anfor­de­run­gen der Pro­the­tik spe­zi­fi­zier­ten OM. Die­se soll­ten opti­ma­ler auf die spe­zi­el­len Bedürf­nis­se von Men­schen mit Ampu­ta­ti­on aus­ge­rich­tet und aus­rei­chend sen­si­tiv sein, um eine objek­ti­ve Ver­gleich­bar­keit funk­tio­nell dif­fe­ren­ter Pass­tei­le und die Dar­stel­lung des Mehr­wer­tes einer pro­the­ti­schen Ver­sor­gung gegen­über ande­ren Pass­tei­len zu ermög­li­chen. Für die­sen Anwen­dungs­be­reich von OM erschei­nen wei­te­re ziel­ge­rich­te­te Unter­su­chun­gen erforderlich.

Für die Autoren:
Anni­ka Dlug­o­szek, M. Sc.
Rese­arch Associate
Rese­arch Biomechanics,
Cli­ni­cal Rese­arch & Services
Otto Bock SE & Co. KGaA
Her­mann-Rein-Str. 2a
37075 Göt­tin­gen
annika.dlugoszek@ottobock.com

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
Dlug­o­szek A, Schmalz T, Bell­mann M, Pott­hast W. Kli­ni­sche Out­co­me Mea­su­res – Mög­lich­kei­ten und Gren­zen der ver­füg­ba­ren Instru­men­te in der Pro­the­tik der unte­ren Extre­mi­tät. Ortho­pä­die Tech­nik, 2021; 72 (5): 38–43
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